医院感染管理制度
一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4)
1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4)
2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5)
3、护士长在医院感染管理中的职责 (5)
4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6)
5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6)
6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6)
二、医院感染培训制度 (7)
三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8)
四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10)
五、抗菌药物合理应用管理制度 (12)
六、消毒隔离制度 (13)
七、无菌技术操作规范 (14)
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15)
九、消毒药械管理制度 (16)
十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17)
十一、手卫生管理制度 (18)
十二、医疗废物管理制度 (19)
十三、医务人员职业卫生防护制度 (20)
十四、生物安全管理制度 (21)
十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23)
（一）重点部门医院感染管理制度 (23)
01、普通病房医院感染管理制度 (23)
02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24)
（二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25)
01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25)
02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25)
03、手术部位感染预防与控制制度 (26)
04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28)
05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29)
十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30)
十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)
医院感染预防与控制标准操作规程
一、医务人员手卫生操作规程 (33)
二、导管相关血流感染预防与控制操作规程 (36)
三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程 (37)
四、外科手术部位感染预防与控制操作规程 (39)
五、医院内肺炎预防与控制操作规程 (40)
六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程 (41)
七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程 (42)
八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程 (44)
九、医院感染监测与报告操作规程 (46)
十、病区环境清洁消毒操作规程 (47)
十一、医疗废物管理操作规程 (49)
十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程 (52)
医院感染管理组织建设及其责任制
一、建立健全医院感染管理组织和责任制
1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。
一级网络组织：医院感染管理委员会
二级网络组织：医院感染管理办公室
三级网络组织：临床科室监控小组
2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。
二、医院感染管理组织组成及其责任
9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。
附：医院感染监控网络组织及人员职责
1、临床科室医院感染管理小组职责
由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：
①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。
②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。
④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。
⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。
⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。
2、临床科主任在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。
②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。
③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。
④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。
3、护士长在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。
②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。
③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。
④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。
⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。
⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。
4、监控医师在医院感染管理中的职责
①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。
②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。
③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。
④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。
⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。
⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。
5、监控护士在医院感染管理中的职责
①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。
②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。
③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。
④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。
⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。
⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。
6、医务人员在医院感染管理中的职责
①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送
标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。
⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。
⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
医院感染培训制度
一、目的与形式
为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。
二、医院感染知识培训的对象与要求
1、医院感染管理人员
认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。
2、医院感染专职人员
①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。
②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。
③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专
业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。
④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。
⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。
3、医护人员
①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职人员讲课）。
②、每季度编发《医院感染通讯》，介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。
③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。
④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册。
⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。
4、工勤人员
学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；临床服务中心进行日常工作指导与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。
5、新上岗的医生护士及其他人员
对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。
三、评价
通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。
医院感染病例监测、报告与控制制度
一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。
二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％。楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。出院时将调查表填写完整，随病历归档。
三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实施全程医院感染监控。当住院患者发生医院感染时，需及时留取标本送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。
四、院感办通过信息系统实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医院感染病例。
五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。
六、每年开展医院感染现患率一次，与安徽省医院感染质控中心同时进行调查工作，调查实查率≥96％，做好现患率调查总结与上报工作。
七、每年开展目标性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，保存相关资料。
九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度”）。
医院感染暴发及医院感染突发事件
的监测上报与控制制度
一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，落实相应职责。
二、科室监测与上报
1、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报告”字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。
2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，采取初步控制措施。必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。
三、医院报告程序
1、医院经调查证实发生以下两种情形时①、5例以上疑似医院感染暴发；②、3例以上医院感染暴发，应于12小时内上报淮北市卫计委，并同时报告淮北市疾病预防控制中心。市级卫生行政部门接到报告经调查证实后，应当于24小时内上报至安徽省卫计委。
省卫计委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报国家卫计委：①、5例以上医院感染暴发；②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2、医院经调查证实发生以下三种情形：①、10例以上的医院感染暴发；②、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在2小时内上报市卫计委，并同时报告市疾病预防控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内上报省卫计委。省卫计委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫计委。
四、控制措施
1、证实暴发或突发：院感办应立即开展流行病学调查，分析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平，则证实有暴发或突发事件。
2、查找感染源：院感办和医学检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查，包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构，以确定感染源。
3、制定和组织落实有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施。临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位，以切断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大。随着调查的深入而不断获得新发现，及时调整控制措施，包括调整病人救治方案，正确消毒措施，隔离病人或保护易感人群，甚至暂停接收新病人等。
4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。
5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作，指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持，积极妥善救治患者，降低医院感染对患者的危害。
6、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。
五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。
抗菌药物合理应用管理制度
一、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件精神和要求。
二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立多学科专家组成的抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。
三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。
四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物处方权限。
五、重视病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。定期向临床科室公布医院微生物监测数据及耐药警示信息。
六、注重综合措施，预防医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。
七、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。
八、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。
九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适症明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应，必要时向床位医生报告。
十、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用情况开展的调查，评估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。
二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。
三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。
四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。
五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品，使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。
六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁，不得与其它物品混放。
七、严格执行标准预防，根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一。
八、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。
九、配备齐全职业防护用品，并正确穿戴，做好职业防护工作。
十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放。
无菌技术操作规范
一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。
二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖，修剪指甲并洗手。
三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。
四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。
五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑。
六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。
七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。
八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。
九、一套（件）无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。
十、无菌物品保存原则：
1、无菌物品放置专柜，标识清楚；柜内保持洁净、干燥，不得与非无菌物品混放。
2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整齐。
3、定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70％时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间。
5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。
6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每4－8小时更换。
7、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h，注明开瓶日期及时间。
8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。
三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于
内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。
四、紫外线灯管应进行日常使用监测和辐照强度监测。
日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行辐照强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测强度一次，不合格及时更换。指示卡有效期内使用。
五、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。
消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。
二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验相应证件,应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案。
三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类消毒药械；
四、医学装备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次。
五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产品安全评价报告。同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。
六、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒
灭菌药剂的使用浓度、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素等等，发现问题，及时报告院感办予以解决。
七、医务人员应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。开启使用的碘伏（500ml瓶装）、酒精（桶装）、新洁尔灭等应注明开启时间，有效期30天。
八、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元包装的消毒液经活化后应立即使用。采用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留。不应使用过期、失效的消毒剂。
九、紫外线灯管、动态空气净化装置等空气净化设备日常使用、维护保养符合要求。
十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由淮北市卫计委指定采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。
二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口）。
三、医学装备科必须对每次购置产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款回寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及失效期；进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医学装备科专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。
五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的
货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医学装备科和院感办，由医学装备科报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。
七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药学部和医学装备科及时处理。
八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用。
九、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由消毒供应室从医学装备科领取后全院统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化处置。
十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、备案证件、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次，确保使用安全。
手卫生管理制度
一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。
二、医务人员应遵循手卫生指征，正确、规范进行手卫生。
三、医务人员根据岗位不同熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。
四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织清洁。
五、配备的非手触式水龙头，医务人员应正确使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。
六、快速手消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。手消毒剂开启使用时应注明时间，有效期30天。
七、科室根据需要配备合适的干手设施，包括干手纸巾、烘手机或无菌巾。干手纸巾应数量充足，保证使用。烘手机应保持清洁，保证正常运行。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，
应一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。
八、根据不同操作需要，选择合适种类和规格的手套。脱去手套后应当洗手。一次性手套不得重复使用。
九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等。
十、根据要求开展手卫生消毒效果的监测，结果符合要求。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行目标菌监测。
十一、做好病人及家属的手卫生知识健康教育宣教工作。
十二、医学装备科和临床服务中心购入的手卫生用品应证件齐全，存放符合要求，不得向科室发放变质、过期产品。水工班做好洗手设施的巡查维修保障工作，以保证正常使用。
医疗废物管理制度
一、加强对医院医疗废物的管理，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
二、院感办对全院医疗废物处置工作实施监督管理，负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及培训。
三、临床服务中心负责医疗废物的收集、交接记录、运送、贮存及无害化处理等日常管理工作。
四、医务处和护理部负责指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装交接工作。
五、各科室应按照医疗废物的分类要求，先行分类收集，再由医疗废物回收人员按指定时间和路线进行收集、交接和运送，日产日清。
六、严格区分生活垃圾和医疗垃圾，严禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。非利器类医疗废物存放于黄色袋中；具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。
七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、器具应作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器用后立即放入符合规定的锐器盒内。产妇放弃或捐赠给医院处置的以及血源性传播疾病病人的胎盘按照医疗废物处理。16周以内的胎儿
按照医疗废物处置，委托医院处置的16周以上的胎儿、病死婴儿尸体，交由殡葬部门进行处理，不得按照医疗废物处置。
八、盛放医疗废物的黄色包装袋或锐器盒使用前须认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷，每个包装物、容器外表面应当有警示标识。
九、配备各种规格医疗废物容器、包装物。当盛装达到3/4满应采用有效的封口方式妥善封口并粘贴标签。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。
十、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做好相应的消毒处理。破损后的包装容器应与医疗废物一同处置，不得做为生活垃圾处理。
十一、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行高压灭菌处理，再按感染性废物收集处理。
十二、从事医疗废物收集、运送、暂存等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。使用后的防护物品不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。
十三、做好医疗废物的交接登记工作，严格履行交接登记手续，资料保存三年。
十四、如发生医疗废物泄漏污染时，应及时报告院感办。院感办按照应急处置方案及时采取有效控制措施，被污染人员进行必要的医学观察，必要时对环境和有关人员进行监测，同时向主管院长及上级相关部门报告。
医务人员职业卫生防护制度
一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵循标准预防的原则。
二、医务人员必须严格遵循各项诊疗操作规程，正确操作，减少各种职业暴露的机会。
三、科室应根据岗位、工作需要配备相应职业防护用品，包括：（普通、医用防护或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙（或罩袍）、防护鞋、隔热手套、洗眼装置等。
四、在进行有可能接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时，必须按程序
院感控制管理制度 院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3，乙型链球菌不得超过 20个／m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m2。 二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/ m3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。 三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。 四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m2。 院内感染监测制度 一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
医院感染管理制度 一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4) 1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4) 2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5) 3、护士长在医院感染管理中的职责 (5) 4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6) 5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6) 6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6) 二、医院感染培训制度 (7) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8) 四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10) 五、抗菌药物合理应用管理制度 (12) 六、消毒隔离制度 (13) 七、无菌技术操作规范 (14) 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15) 九、消毒药械管理制度 (16) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17) 十一、手卫生管理制度 (18) 十二、医疗废物管理制度 (19)
十三、医务人员职业卫生防护制度 (20) 十四、生物安全管理制度 (21) 十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23) （一）重点部门医院感染管理制度 (23) 01、普通病房医院感染管理制度 (23) 02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24) （二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25) 01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25) 02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25) 03、手术部位感染预防与控制制度 (26) 04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28) 05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29) 十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30) 十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)
医院感染专职人员知识培训制度 一、培训要求： 1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。 2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。 二、分阶段培训： 1.第一阶段（基础培训） 新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 2.第二阶段（实践培训） 从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。3.第三阶段（提高培训） 对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。 三、培训方式 1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。 2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。 3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。 4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。 四、培训内容 （一）第一阶段（基础培训） 1.法律法规 （1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则 （2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件 （3）《医疗机构管理条例》及其实施细则 （4）《医院感染管理办法》 （5）《消毒管理办法》 （6）其它法规等 2.基础理论与基本知识 （1）医院感染管理的组织构架 （2）医院重点部门医院感染管理 （3）医院感染的概念及其分类 （4）医院感染常见病原体 （5）医院感染的判定与防治措施 （6）清洁、消毒与灭菌的概念 （7）其它相关理论知识等 3.基础技能
各科室院感管理制度 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民 __传染病防治法》、《中华人民 __传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度
心血管内科医院感染组织建设及责任制 一、心内科医院感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;
医院感染管理监测制度 1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发 病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染 控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月 对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和 反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不 少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感 染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医 疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》 8. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血 医院感染的消毒隔离制度 1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应
先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和 物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先 经消毒或灭菌处理。 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭 菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移 植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方 法。 3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消 毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或 消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和 婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿 化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通 气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。 消毒药械管理制度 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行 监督、检查和指导 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
中山市黄圃人民医院中西医结合科 感染管理职责制度目录 职责 (1) 一、医院感染管理组织 (3) 二、医院感染管理委员会职责 (4) 三、医院感染管理科职责 (5) 四、医院感染管理小组职责 (6) 五、医务人员在医院感染管理中的职责 (7) 六、护理部医院感染管理工作职责 (8) 七、医务科医院感染管理工作职责 (8) 八、总务科感染管理工作职责 (8) 九、设备科院感管理工作职责 (9) 十、信息科院感管理工作职责 (9) 十一、药剂科医院感染管理工作职责 (9) 十二、检验科医院感染管理工作职责 (9) 制度 (10) 一、医院感染科工作制度 (10) 二、医院感染病例报告制度 (10) 三、无菌操作制度 (11) 四、消毒隔离制度 (12)
六、病房消毒隔离制度 (14) 七、病区卫生员消毒隔离制度 (16) 八、病房医院感染管理制度 (16) 九、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 (19) 十、手术室消毒隔离制度 (20) 十一、麻醉科的感染管理制度 (24) 十二、胃镜室医院感染管理制度 (27) 十三、供应室医院感染管理制度 (28) 十四、门诊医院感染管理制度 (30) 十五、急诊室医院感染管理制度 (31) 十六、放射科医院感染管理制度 (33) 十七、皮肤科医院感染管理制度 (36) 十八、性病门诊医院感染管理制度 (36) 十九、注射室医院感染管理制度 (37) 二十、针灸科医院感染制度 (38) 二十一、换药室医院感染制度 (39) 二十二、超声诊断室医院感染管理制度 (40) 二十三、中西药房医院感染管理制度 (41) 二十四、肠道门诊消毒隔离制度 (41) 二十五、发热门诊工作制度 (43) 二十六、工作人员的防护 (44) 二十七、发热门诊穿戴防护服流程 (44)
【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染管理十七项核心制度 一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 二、医院感染培训制度 1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。 2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。 3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。 三、医院感染病例监测制度
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，
一、院内感染管理小组工作制度 一、院内感染管理小组组织形式 １.为了规范本院医护人员的操作程序,严格执行医疗与护理系 列的规章制度,建立医院感染管理小组,在副院长领导下开展工作,由护 士长、科主任及部份业务骨干组成。 ２.除各科室日常业务工作外,医院感染管理小组定期组织实施 并开展检查、督导工作。 ３.小组采取现场自查与她查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。 二、院内感染管理小组主要工作任务: 1.草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。 2.组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。 3.研究院内感染现状及存在的主要问题,提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。 4.负责对控制感染管理人员、医生与护理人员的培训与宣传教育工作。 三、预防院内感染措施: 1.各科室加强对院内感染的控制,提高医疗卫生人员的认识,从 思想上重视消毒工作,防止院内交叉感染。 2.负责对全院的消毒技术指导与监督工作,按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测,对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒,按规定表格填写并做好记录。 3.严格执行各项技术操作规程,各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置,无菌物品应有明显标记,并注明消毒日期;供应室每日 用指示带对高压灭菌效果进行监测,并做好记录。 4.注射必须一人一针一管,用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理;凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。 5.做好终末消毒,凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。 6.严格执行手术室工作制度与管理制度,树立无菌观念,严格执 行无菌操作规程,严格无菌技术,操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素,早期发现及时处理各种并发感染。 7.各科室如出现院内感染,应当及时向院内感染管理小组报告; 院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查,发现问题及时研究
【最新整理，下载后即可编辑】 一、医院感染管理制度 （一）医院感染管理制度 1．建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2．根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3．制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4．加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手术室、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5．医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7．医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 （二）医院感染管理委员会成员及职责 1.医院感染管理委员会成员 主任委员*** 副主任：*** 委员*** *** ***等 秘书***
2.医院感染管理委员会职责 2.1.依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，负责督促、协助医院相关职能部门做好院内感染控制管理规划、方案制订、制度建设和工作计划，并负责审核和监督实施。 2.2.逐步组织构建和制定我院院内感染控制评价体系，负责制定、修改和完善我院院内感染控制评价标准和方法。 2.3.加强院内感染预防和控制教育培训，负责全院性院内感染预防和控制教育培训的规划，并督促感染管理科组织实施。 2.4.负责审核我院院内感染性疾病预防和控制相关流程和规章制度,并监督实施；研究并制订医院感染暴发、不明原因传染性疾病和特殊病原体感染等事件的防控预案。 2.5.根据预防医院感染和卫生学要求，负责对医院整体布局、科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 2.6.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 2.7.协助药事管理组和药剂科做好安全和合理用药管理工作，根据我院病原体特点和耐药现状，提出合理使用抗菌药物的指导意见。 2.8.协助做好医院和临床医技科室清洗剂消毒剂、消毒灭菌器械、器具、一次性耗材产品的资质审核工作。 2.9.负责院内感染事件的调查、取证意见，并形成处理意见。2.10.协助做好医院综合目标管理工作，负责院内感染控制考核标准和办法的实施与完善。 3.会议制度 3.1.每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开（参加会议人员根据需解决问题来确定）。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。 3.2.全体会议至少4/5的委员应参会，扩大会议邀请相关人员参
血液透析室院十项核心制度试题 姓名：分数： 一、填空题 1、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具 应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。 2、医院内感染的发生必须具备感染源、传播途径和易感宿主 3 个基本条件。 3、无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm ～25cm，离墙5cm ～10cm，距天花板50cm。 4、无菌物品存放的环境达到温度低于24℃，湿度低于70 ％的条件时，使用纺织品材料包装的 无菌物品有效期宜为14d ；未达到环境标准时，有效期为7d 。医用一次性纸袋包装的无菌物品， 有效期宜为 1 个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为 6个月。 4、感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室 感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。 5、紫外线消毒适用于无人状态下室内空气的消毒，循环风紫外线空气消毒器适用于有人状态下室内空气的消毒。 6、紫外线灯应保持表面清洁，每周用乙醇棉球擦拭一次，消毒室内空气时，房间应保持清洁干燥。 7、循环风紫外线空气消毒器是由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物。 8、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 9、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切 断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 10、消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 11、灭菌指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细 菌芽胞和真菌孢子。 12 、医疗废物共分 5 类,感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 13 、标准预防是指：认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论 是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。 14 、暂居菌是指：指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。接触患者或被污染的物 体表面时可获得，可随时通过手传播。 15、常驻菌是指：指能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居者。
-------------- 时需Sr彳---- --- --- - 医院感染监测制度 一、对住院病人进行全部监测。 1、医院感染现患率的监测。 2、感染部位的监测。 3、医院感染漏报监测。 4、无菌手术切口感染率的调查。 二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、 残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、 注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、 医院感染管理专职人员抽查）。 三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学 监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。 四、目标性监测：妇科病房。 1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。 2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。 3、每季度进行监测资料总分析。 五、医院感染微生物学监测 1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。 2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结 果）发至临床各科室。 六、使用中消毒液监测
1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂， 时需Sr彳---------- ------------------- ----- ---- 每周更换两次；并同时更换消毒容器。 2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每 周监测一次。每月进行生物监测1次。 3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒 液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监 测1次。 七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。 1、新灯管用前测强度不低于100uw/c m2o 2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c m2o 3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。 4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒 效果。 抗菌药物使用管理制度 、坚持合理应用抗菌药物的原则: 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药 理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师 报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部＜抗菌药物临床应用指导原则＞相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按＜传染病防治法＞的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1) 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2) 四、医院感染培训制度 (2) 五、医院感染质量控制与考评制度 (2) 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2) 七、医疗废物、医院污水管理制度 (3) 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3) 九、消毒隔离制度 (3) 十、消毒管理制度 (4) 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4) 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4) 十三、手卫生管理制度 (4) 十四、无菌技术操作规范 (5) 十五、安全注射 (5) 十六、普通病区感染预防与控制制度 (5) 一医院感染管理组织建设及管理责任制度 (一)组织建设 1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 住院医生、临床护士
↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。
医院感染监测制度 一、对住院病人进行全部监测。 1、医院感染现患率的监测。 2、感染部位的监测。 3、医院感染漏报监测。 4、无菌手术切口感染率的调查。 二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、 残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。 三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学 监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。 四、目标性监测：妇科病房。 1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。 2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。 3、每季度进行监测资料总分析。 五、医院感染微生物学监测 1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。 2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验 结果）发至临床各科室。 六、使用中消毒液监测 1、临床常用%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂，
每周更换两次；并同时更换消毒容器。 2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每 周监测一次。每月进行生物监测1次。 3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒 液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监 测1次。 七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。 1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。 2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c㎡。 3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。 4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证 消毒效果。 抗菌药物使用管理制度 一、坚持合理应用抗菌药物的原则： 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。 4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药
医院感染管理核心制度试题 科室姓名分数 、单选题 1. 科室医疗废物管理第一责任人是 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2. 卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3 .下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A 只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B 黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C 黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D 黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A 使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B 使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D 使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A. 感染性废物 B.病理性废物C损伤性废物D.化学性废物 6 黄色为传播的隔离。 A. 接触 B.空气C飞沫D严密隔离 7 .多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B.标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8. 近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A. 纱布口罩 B.—次性医用口罩 C.夕卜科口罩D医用防护口罩 9. 当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂B清水C液体皂液D含酒精的手消毒剂 10. 卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于B A 、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2 D 、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注紧急报告”字样。
1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》8. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血
1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。