精确麻醉的研究进展

精确麻醉的研究进展

精确麻醉,是相对于传统经验麻醉而言,即通过对病人脑电信号进行监测、使用精确给药技术等,术中保持病人处于适宜的镇静深度、合适的肌肉松弛状态、稳定的血流动力学及良好的镇痛,从而减少术中及术后并发症,提高麻醉质量及病人舒适度,最终降低麻醉相关死亡率。本文将就精确麻醉的必要性、要点等相关研究进展作一综述。

一、精确麻醉的必要性

目前,国内麻醉相关死亡率介于1/1 万~1/5 万之间,而部分国外先进国家麻醉相关死亡率已降低到

1/20 万以下。传统麻醉中,麻醉医师往往术中通过血压、心率判断麻醉的深浅,而受手术刺激等因素影响,病人的血压、心率并不能准确反映麻醉深度。且麻醉药物的个体差异性较为明显,即使是同样体重的病人,他们对同一麻醉药物同等剂量的反应也可能存在很大差异。因此,根据临床经验调节麻醉深度,极易导致麻醉过深或麻醉过浅的发生。麻醉过浅,病人术中可能会出现术中知晓,术后甚至发生创伤后应激障碍等严重并发症[1]。麻醉过深,则可能对病人中枢神经系统产生永久后遗症,甚至危及生命。有报道称,在实施精确麻醉后,麻醉相关死亡率可以降低将近50%,安全系数大大提高。精确麻醉的实施,将促进临床麻醉从安全性向舒适化转型,从模糊麻醉向数字麻醉,从心电监测向脑电监测,从简单麻醉向简洁麻醉发展。

二、精确麻醉的要点

精确麻醉的实施,包括镇静深度的监测、精确的给药技术、稳定的血流动力学、多模式镇痛、可视化

技术的应用等方面。

1.镇静深度监测

脑电双频指数和Narcotrend 指数是目前得到美国FDA 批准应用于临床进行镇静深度评估的脑电监测

技术。

1.1 脑电双频指数(BIS)

Barnett等于1971年提出了脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)分析方法。在功率谱分析的基础上复

合脑电相关函数谱分析技术,既测定脑电图的线性(包括频率和功率)部分,又分析其非线性部分(包括位相和谐波),提高了EEG分析的完整性。1996年,BIS作为监测药物镇静及催眠作用的技术得到美国FDA批准。

研究表明,目前临床上广泛应用的OAA/S评分与BIS值及血中催眠药浓度有高度相关性。通过监测病人BIS

值的变化,可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。一般认为BIS值为85~100 为正常清醒状态,60~85为镇静状态,40~60为临床麻醉状态,低于40可能呈现爆发抑制。

Ibraheim 等[2]研究发现,与未用BIS组比较,使用BIS指导七氟烷麻醉可降低药物用量,缩短苏醒时间。澳大利亚Myles等进行的一项前瞻性随机双盲多中心试验,对象为术中知晓高危病人(剖宫产手术、高危心脏手术、创伤手术或硬质气管镜检查),通过手术后评估病人术中知晓,与对照组(n =1 238,l1例知晓)

相比,BIS指导麻醉可使术中知晓的危险下降82%(n =1 227,2例知晓)[3]。Lindholm 等[4]认为BIS<45是

术后1年、2年死亡率的独立危险因素,危险度分别是1.13(1.01~1.27)和1.18(1.08~1.29)。采用BIS 监

测麻醉深度和避免BIS值持续5 min以上低于40,有助于提高病人术后生存率和降低死亡率[5]。

1.2 Narcotrend指数

麻醉意识深度监测仪Narcotrend(MonitorTechnik,Bad Bramstedt,Germany)是由德国Hannover医科

大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统。Narcotrend(NT)能将原始脑电图进行自动分析分级(Narcotrend Stage,NTS),应用Kugler多参数统计分析方法[6],将EEG分为从字母A(清醒)到F(伴

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