的临床实践指南（K/DOQI）各期要求，将PTH定于不同目标。
2.4贫血主要与肾脏合成的促红细胞生成素（EPO）有关，导致正常细胞正常色素性贫血，应用EPO治疗。
2.5生长落后CKD患者普遍存在身高增长速度降低，青春期延迟和生长加速度降低，原因为多因素，包括营养不良、严重脱水、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症、贫血、肾性骨营养不良和生长激素抵抗。要积极纠正以上影响因素，必要时使用生长激素。
3肾脏替代治疗的准备
肾脏替代治疗需要充分准备，通常患儿和家长需要6～12个月来为透析或者肾移植做充分准备。
3.1感染筛查和免疫接种感染筛查包括HIV、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、麻疹、水痘等。一般使用灭活或成分疫苗是安全的；活病毒疫苗对于CRF或透析儿童安全有效，肾移植后一般不宜使用。
3.2知情选择和家庭评估提供不同模式的治疗信息给家长，并加以解释。这将帮助家长更好理解他们的选择，并评估不同治疗模式是否适合，包括透析所需的腹膜和血管通路的可用性以及移植时泌尿系统是否匹配；评估潜在活体捐献者，包括医学条件和心理适应性。对即将实施慢性肾脏替代治疗地患儿和家庭，要给与极大的关心和帮助，评估是否适合家中透析、家长的长期心理准备，并为他们积极寻求社会资源的援助。
参考文献：
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2011-04-30收稿本文编辑：王利鹏
作者单位：上海交通大学附属儿童医院，上海市儿童医院肾脏风湿科，上海200040
通讯作者：黄文彦，电子信箱：hwy65@https://www.doczj.com/doc/0c4116476.html,
文章编号：1005-2224（2011）06-0411-04
儿童慢性肾脏病
钙磷代谢问题
王平，黄文彦
中图分类号：Ｒ72文献标志码：B
黄文彦，教授，主任医师，博士研究
生导师。从事小儿肾脏病临床、科研和
教学工作20余年。研究方向为肾脏病
慢性进展分子机制。《国际儿科学杂志》
等杂志编委。主持国家、省市级课题多
项。发表专业文章40余篇。
关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢；血管钙化；儿童
Keywords：chronic kidney disease（CKD）；calcium
and phosphorus metabolism；vascular
calcification；child
钙磷代谢紊乱是儿童慢性肾脏病（chronic kidney dis-ease，CKD）的重要并发症之一。2005年提高全球肾脏病预后国际组织（kidney disease：improving Global Outcomes，KDIGO）明确提出“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD mineral and bone disorder，CKD-MBD）”这一概念，将其定义为：CKD进展过程中由于肾功能损害导致机体钙磷代谢紊乱有关的全身性系统性疾病，可表现：（1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；（3）血管或其他软组织钙化［1］。儿童正处于骨骼、心血管系统发育的关键时期，可以说CKD-MBD严重影响着CKD患儿未来的生活质量和预后。本文旨在对儿童CKD的钙磷代谢紊乱情况及其对血管钙化及心血管疾病、骨代谢的影响和防治策略的相关进展作简要概述。
1CKD的钙磷代谢紊乱
钙磷平衡是肾、骨骼及肠道共同参与的复杂过程，主要依靠甲状旁腺激素、维生素D及降钙素共同调节。皮肤内的7-脱羟胆固醇经过紫外线（波长280～305nm）照射转化为维生素D3，进而经过肝脏25-羟化酶转化为25-羟维生素D，再被转运至肾脏近端肾小管上皮细胞，通过1-α羟化酶转化为具有生物学活性的1，25二羟维生素D3
（即
骨化三醇），最终促进肠道吸收钙磷。资料表明，CKD早期尽管血清钙、磷及血清甲状旁腺素（PTH）尚维持在正常水平，但已经出现骨化三醇合成抑制。随着肾功能的下降，肠道吸收钙逐渐减少，引起血PTH升高，此时血磷水平正常甚至偏低。CKD晚期，残余肾功能下降造成磷排泄减少，开始出现高磷血症。后者进一步抑制1-α羟化酶活性，加大刺激PTH的释放，进而导致难以逆转的甲状旁腺细胞增殖，PTH大量释放［2］。因此，当肾小球滤过率低于60mL/（min·1.73m2）时，往往具有低钙、继发性甲状旁腺亢进等特点，此时应开始定期监测血清钙、磷、PTH浓度。
值得注意的是，在终末期肾病（ESRD）接受长期血透的患者中，相当部分患者的血钙往往正常甚至偏高。这与患者长期口服含钙磷结合剂、活性维生素D或使用高钙透析液相关［3］。
2钙磷代谢紊乱对全身的影响
2.1血管钙化及心血管疾病证据表明，钙磷代谢紊乱主要通过促进血管钙化，在儿童心血管疾病发生发展过程中起关键性作用［4］。来自德国、澳大利亚、荷兰等多个国家的研究均显示50%以上CKD儿童死于心血管或脑血管事件，维持血液透析患者甚至更高；心血管疾病是CKD儿童中首位死亡原因［5-7］。值得一提的是，来自2007年肾脏疾病早期评估计划（KEEP）结果发现，CKD患者发生致死或非致死心血管事件的危险远远超过肾病本身进展的危险［8］。因此，血管钙化作为导致CKD患者的高病残率及死亡率的“隐形杀手”，引起了人们的持续关注。
研究证实，CKD早期即存在血管钙化、血管和心脏结构功能异常（如颈动脉中膜厚度增加、左室质量指数升高、心室舒张功能等）。但往往症状隐匿，难以及早发现。而在接受维持血液透析患儿中，甚至还出现动脉硬度增加，提示心血管病变的进展平行于CKD的进程［8］。鉴于血管钙化的隐匿性和进展性，选择合适的手段以及早发现、动态监测血管钙化是临床医生面临的重要问题。目前评估小儿血管钙化主要通过B超测定颈动脉内膜中层厚度的方法［6］。近年来，电子束CT（EBCT）以其快速、低辐射、高灵敏性得到医师们的青睐，用其来检测冠状动脉钙化积分已较广泛应用于成人CKD患者中。EBCT尽管已被较广泛应用于先天性心血管疾病、心外科手术等领域，但用于CKD儿童检测血管钙化的报道少见，这与尚无相关统一的诊断及分级标准有关。未来EBCT在CKD儿童中检测血管钙化领域中的应用前景值得关注。
成人资料表明，不同于高血压、吸烟、年龄等传统危险因素导致的动脉粥样硬化时主要发生内膜钙化，CKD患者血管钙化主要发生在动脉中膜。钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、高水平成纤维细胞成长因子23（FGF-23）、钙化抑制因子紊乱、慢性炎症，以及其他因素（如医源性的正钙平衡状态）等CKD特有危险因素也参与其中［3］。其中高钙、高磷血症及高钙磷乘积的作用较为受
到重视［9-10］。
目前，CKD患者血管钙化的具体机制尚未阐明，是当前研究中的重点和热点问题。近年来研究认为，血管钙化是一个受多因素调控的、与骨组织发生类似的主动可调节过程，其中心环节是血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化［11］。一方面，促进转分化的因素增强，如动脉的弹性蛋白被基质金属蛋白降解，与血管平滑肌细胞表面的受体结合，诱生转录因子核心结合因子α-1/Runt相关基因2（Cb-fa1/Runx2），从而启动间充质细胞向成骨细胞转化。而另一方面，抑制钙化的因子包括：胎球蛋白A（fetuin A）、基质γ-羧基谷氨酸蛋白（matrix Gla protein）、骨保护素、骨桥蛋白等受到抑制。如此构成了血管钙化的恶性循环［12］。另外，成纤维细胞生长因子（FGF-23）的发现是近年来的重要进展。CKDⅢ期时血磷升高，刺激骨细胞生成FGF-23进入血循环。FGF-23与辅受体Klotho、FGF-23受体结合后抑制钠-磷共转运体促进肾排泄磷，使血磷降至正常。因此，血清FGF-23升高是CKD患者的最早期表现。同时作为维生素D的反调节因子，促进钙化［12］。
2.2骨代谢异常骨代谢异常可分为高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病。双四环素标记的骨活检是确定骨转化状态异常的金标准。KDIGO建议，下列情况下需要考虑骨活检：（1）无法解释的骨折或骨痛；（2）怀疑铝相关的肾病；（3）无法解释的高钙血症；（4）严重、进行性血管钙化等［1］。
生长迟缓是儿童CKD的显著特点之一。这与蛋白和热量摄入不足、代谢性酸中毒、对生长激素的抵抗、肾性骨病等诸多因素有关［13］。有研究指出：当肾小球滤过率（GFR）为50～70mL/（min·1.73m2）时，CKD患儿的平均身高低于同龄儿1个标准差；GFR25～49mL/（min·1.73m2）时，则低于1.5个标准差；当进入透析替代治疗时，则低于1.8个标准差，提示生长迟缓随着肾功能下降而加重［14］。
骨畸形也是儿童CKD的常见表现，主要源于骨重建紊乱。婴儿中以骨骺端增宽，尤其是手腕、脚踝、肋软骨交接处（佝偻病性串珠）常见。骨骺滑脱、膝外翻、股骨及手腕畸形等则在青少年中常见。另外，还可由于骨质疏松导致股骨头缺血性坏死、四肢末端病理性骨折、脊椎压缩性骨折等。
3针对钙磷代谢紊乱的防治策略
鉴于钙磷代谢紊乱在CKD早期就已开始出现，并一直伴随肾功能进行性丢失的整个病程。因此，预防及早期处理十分重要。2008年日本的JSDT指南根据各指标对死亡率的影响程度，着重强调了控制血钙、血磷水平要优先于血PTH水平［15］。KDIGO也同样提出“以减低过高血磷，维持正常血钙”为目标［1］。
3.1血钙磷的治疗目标值美国NKF K/DOQI临床实践指南［16］建议：CKDⅢ～Ⅳ期［eGFR15～<60mL/（min·1.73m2）］的患者，血校正钙、磷水平应维持在正常范围内；
CKDⅤ期［eGFR<15mL/（min·1.73m2），或行透析治疗］的患者，血校正钙应维持在正常低值：8.4～95.0mg/L（2.10～2.37mmol/L），血磷靶目标应维持在35～55mg/L（1.13～1.78mmol/L），血校正钙>102mg/L应予以纠正。同时各期钙磷乘积均应<5500mg2/L2（4.52mmol2/L2）。
3.2血PTH治疗目标值K/DOQI指南建议：当GFR30～<60mL/（min·1.73m2）时，血PTH应维持在35～70pg/mL；GFR15～<30mL/（min·1.73m2）时，血PTH应维持在70～110pg/mL；当GFR<15mL/（min·1.73m2）或透析的患者，血PTH应维持在150～300pg/mL。
3.3具体防治措施
3.3.1调整血钙在目标值范围K/DOQI指南指出：当血清总钙水平低于实验室正常值低限（2.10mmol/L）且伴有低钙血症症状，或血浆中全段PTH（iPTH）水平高于各分期目标范围时，应给予钙盐：如餐中服用碳酸钙（含钙40%），补充钙剂的同时，可以降低血磷；或使用活性维生素D制剂。对于透析患者，K/DOQI指南建议钙离子浓度为1.25mmol/ L，且应注意透析液含钙处方的个体化调整。
3.3.2限制磷的摄入应予低磷饮食。磷的每日摄入量应小于800mg。食物中每克蛋白质含磷约12～16mg，如乳、鱼、肝、蛋黄、豆类、马铃薯等含磷丰富，CKD儿童在摄入高生物价蛋白时，应注意磷的摄入量。
3.3.3使用磷结合剂如果通过饮食限制不能将血磷控制在目标值，则应使用磷结合剂。血钙正常或低血钙患儿中，可选用含钙的磷结合剂如碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）；高钙血症时，应使用不含钙的磷结合剂，如司维拉姆（sevelamer）及碳酸镧（Lantthanum Carbonate），它们能有效降低血磷，而高钙血症发生率低。此外，近年来的研究表明，sevelamar还有降低血脂的作用，可以控制血管钙化的发生及进展［17］。
3.3.4活性维生素D的应用适合于CKDⅢ期以上，同时血浆中iPTH高于各分期目标范围的患者。注意治疗前应先纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积<5500mg2/L2（
4.52 mmol2/L2）。常用药物：骨化三醇、帕立骨化醇等。目前常用的方法有：（1）小剂量持续疗法：主要适用于CKDⅢ、Ⅳ期、轻度继发性甲旁亢，或CKDⅤ期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：起始剂量：0.25μg/d，或2岁以内：0.01～0.10μg/（kg·d），夜间睡眠前肠道钙负荷最低时口服。（2）大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于CKDⅤ期，中重度继发性甲旁亢患者。目前国内专家共识推荐的成人剂量：iPTH为300～500pg/mL时，每次1.0～2.0μg；500～1000pg/mL时，每次2.0～4.0μg；>1000pg/mL时，每次4.0～6.0μg。均为每周2次，睡前服用。但有关儿童剂量尚无共识，有待明确。（3）剂量调整：治疗4～8周后，iPTH水平无明显下降，则剂量增加25%～50%；一旦iPTH 降到目标范围，减少原剂量的25%～50%，或隔日服用。应用过程中应注意监测iPTH水平，据其结果及时调整剂量。
原则上以最小的活性维生素D剂量，维持血钙、磷、PTH在合适的目标范围。如若应用不当，会导致PTH过度抑制，发生骨再生不良；血钙磷过高、钙磷乘积升高，发生转移性钙化。
3.3.5应用钙模拟剂盐酸西那卡塞是治疗钙磷代谢紊乱方面的新突破。与维生素D类似物通过活化维生素D受体，提高肾小管重吸收钙和磷来抑制甲状旁腺素分泌不同，盐酸西那卡塞通过增强钙敏感受体对血流中钙水平的敏感性，降低甲状旁腺激素的同时也降低了血钙、血磷的水平［18］。这在众多CKD透析患者的临床观察中得到了很好的证明。现在更多的研究着眼于盐酸西那卡塞和小剂量维生素D类似物的联合治疗。但联合使用此两类药物的时机、是否可以改善CKD患者的预后、如何与其他治疗方案配合等诸多问题，都需要更多临床试验的验证［19］。
3.3.6充分透析增加透析频率和时间。可采用每日透析或每日夜间透析方式［20］，增加磷及潜在的促进血管钙化的尿毒素的清除。
3.3.7其他对于严重的继发性甲旁亢，行甲状旁腺部分切除可降低周围血管疾病所致的病死率；纠正脂质代谢紊乱及慢性炎症状态等。
综上所述，CKD-MDB是影响CKD儿童生活质量和预后的严重并发症。越来越多的研究表明，钙磷代谢紊乱引起病死率增加主要与血管钙化有关，而非骨代谢异常［21-22］。因此，及早发现血管钙化，充分认识其发病机制，有助于寻找有效的预防、治疗措施来预防心血管事件的发生，从而降低CKD患者的死亡率。这其中还有众多未知领域，尤其儿童CKD钙磷代谢问题以及机制，儿童与成人钙磷代谢临床处理的时机、用药剂量等如何掌握，影响儿童CKD预后的关键因素等等，尚需要进一步探讨与研究。
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2011-04-18收稿本文编辑：王利鹏
文章编号：1005-2224（2011）06-0414-04
慢性肾脏病儿童预防接种
仇佳晶，魏珉
中图分类号：Ｒ72文献标志码：B
魏珉，教授，主任医生，博士研究生
导师。现工作于北京协和医院儿科。任
中华医学会儿科专业委员会常委，北京
儿科分会主任委员等职。主要研究方
向：小儿肾脏病，小儿风湿免疫病。
关键词：慢性肾脏病；预防接种；儿童
Keywords：chronic kidney disease（CKD）；vac-
cincvtion；child
1免疫接种的必要性
来自成人的研究显示，感染是导致终末期肾病（ESRD）患者的第二位死亡原因，也是导致依赖透析和保守治疗的慢性肾脏病（CKD）患者住院的主要原因［1-2］。CKD患者存在免疫功能受损，成人研究显示，CKD患者T淋巴细胞活化、增殖功能受损，抗体依赖细胞介导的细胞毒作用减低，淋巴因子产生减低，B淋巴细胞数量减低，吞噬细胞功能损害，增加了感染的风险［3-4］。某些儿童CKD的原发疾病，如原发性肾病综合征和系统性红斑狼疮，本身可合并免疫功能损害，此外，治疗中免疫抑制剂的应用，使其对一些致病原的易感性增加。原发性肾病综合征患儿对肺炎链球菌感染尤为易感。依赖透析的CKD患者，存在皮肤黏膜屏障的破坏；接受血液透析的患儿，因暴露于血液制品或通过污染
作者单位：北京协和医院儿科，北京100730
电子信箱：
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[推荐]公考法律知识专题之二十大经典例题及解析Post By：2008-3-18 15:00:00 1. 财产所有权的权能包括( )。 A.占有、使用、收益、处分权 B.占有、利用、收益、处分权 C.占有、使用、收益、转让权 D.控制、使用、收益、处分权 2. 下列事实中，哪一种事实能发生不当得利之债( )。 A.债务人清偿未到期的债务 B.接受赠与的财产 C.养子女给其生父母的赡养费 D.顾客多付售货员货款 3. 依据我国现行婚姻法的规定，下列属于可撤销的婚姻是( )。 A.有禁止结婚的亲属关系的 B.未到法定婚龄的 C.一方或双方当事人患有医学上认为不应当结婚的疾病的 D.因胁迫而结婚的 4. 丧偶儿媳对公婆、丧偶女婿对岳父母尽了主要赡养义务的( )。 A.不能作为继承人，除非被继承人没有其他任何继承人 B.可以作为第一顺序继承人 C.可以作为第二顺序继承人 D.不能作为继承人，但可分得适量财产 5. 在我国，10岁以上的未成年人属于( )。 A.完全民事行为能力人 B.限制民事行为能力人 C.无民事行为能力人 D.民事代理人 6. 继承法规定，继承自被继承人（）开始 A.出生时 B.死亡时 C.立遗嘱时 D.遗产分割时 7. 甲乙两人分别出资4万元合伙经营一饭店，后因经营管理不善，用合伙财产清偿全部债务后，还欠丙4万元。现甲已经无力偿还该债务，丙对乙提出请求，乙只同意偿还2万元，为此引发纠纷。甲乙对所欠丙的债务负何种责任? A.无限按份责任 B.有限按份责任 C.无限连带责任 D.有限连带责任 8. 债权人向债务人表示同意延期履行拖欠的债务，这将在法律上引起( )。 A.诉讼时效的中止 B.诉讼时效的中断 C.诉讼时效的延长 D.诉讼时效的开始 9. 张某因下落不明被宣告死亡，其一间私房被其配偶李某继承。李某与王某再婚，并将该房出租。后张某回来，要求李某返还房屋，引发纠纷。经查，李某共收租金2万元。下列表述正确的是( )。 A.张某与李某的婚姻关系继续有效 B.李某应返还房屋，但无需返还租金 C.李某和王某离婚后，与张某的婚姻关系继续有效
的临床实践指南（K/DOQI）各期要求，将PTH定于不同目标。 2.4贫血主要与肾脏合成的促红细胞生成素（EPO）有关，导致正常细胞正常色素性贫血，应用EPO治疗。 2.5生长落后CKD患者普遍存在身高增长速度降低，青春期延迟和生长加速度降低，原因为多因素，包括营养不良、严重脱水、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症、贫血、肾性骨营养不良和生长激素抵抗。要积极纠正以上影响因素，必要时使用生长激素。 3肾脏替代治疗的准备 肾脏替代治疗需要充分准备，通常患儿和家长需要6～12个月来为透析或者肾移植做充分准备。 3.1感染筛查和免疫接种感染筛查包括HIV、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、麻疹、水痘等。一般使用灭活或成分疫苗是安全的；活病毒疫苗对于CRF或透析儿童安全有效，肾移植后一般不宜使用。 3.2知情选择和家庭评估提供不同模式的治疗信息给家长，并加以解释。这将帮助家长更好理解他们的选择，并评估不同治疗模式是否适合，包括透析所需的腹膜和血管通路的可用性以及移植时泌尿系统是否匹配；评估潜在活体捐献者，包括医学条件和心理适应性。对即将实施慢性肾脏替代治疗地患儿和家庭，要给与极大的关心和帮助，评估是否适合家中透析、家长的长期心理准备，并为他们积极寻求社会资源的援助。 参考文献： ［1］Tse NK-C，Chiu M-C.Pre-renal replacement programme：con-servative management of chronic kidney disease［A］.Chiu MC， YAP HK.Practical paediatric nephrology［M］.Hong Kong： Medcom，2005：247-252. ［2］Rees L，Webb NJA，Brogan PA.Chronic renal disease［A］.Pe-diatric nephrology［M］.Oxford University Press，2006： 393-441. ［3］张俊，曹琦，徐虹.应用Swatch公式和99Tcm DTPA肾动态显像评估肾小球滤过率的一致性研究［J］.中国循证儿科杂 志，2010，5（3）：207-211. ［4］Schwartz GJ，Mu?oz A，Schneider MF，et al.New equations to estimate eGFR in children with CKD［J］.J Am Soc Nephrol， 2009，20（3）：629-637. ［5］Tidman M，Sj?str?m P，Jones I.A comparison of eGFR estimat-ing formulae based upon s-cystatin C and s-creatinine and a combination of the two［J］.Nephrol Dial Transplant，2008，23 （1）：154-160. ［6］孟群，沈颖.慢性肾脏病患儿营养临床实践指南介绍［J］.中华儿科杂志，2010，48（5）：368-370. 2011-04-30收稿本文编辑：王利鹏 作者单位：上海交通大学附属儿童医院，上海市儿童医院肾脏风湿科，上海200040 通讯作者：黄文彦，电子信箱：hwy65@https://www.doczj.com/doc/0c4116476.html, 文章编号：1005-2224（2011）06-0411-04 儿童慢性肾脏病 钙磷代谢问题 王平，黄文彦 中图分类号：Ｒ72文献标志码：B 黄文彦，教授，主任医师，博士研究 生导师。从事小儿肾脏病临床、科研和 教学工作20余年。研究方向为肾脏病 慢性进展分子机制。《国际儿科学杂志》 等杂志编委。主持国家、省市级课题多 项。发表专业文章40余篇。 关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢；血管钙化；儿童 Keywords：chronic kidney disease（CKD）；calcium and phosphorus metabolism；vascular calcification；child 钙磷代谢紊乱是儿童慢性肾脏病（chronic kidney dis-ease，CKD）的重要并发症之一。2005年提高全球肾脏病预后国际组织（kidney disease：improving Global Outcomes，KDIGO）明确提出“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD mineral and bone disorder，CKD-MBD）”这一概念，将其定义为：CKD进展过程中由于肾功能损害导致机体钙磷代谢紊乱有关的全身性系统性疾病，可表现：（1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；（3）血管或其他软组织钙化［1］。儿童正处于骨骼、心血管系统发育的关键时期，可以说CKD-MBD严重影响着CKD患儿未来的生活质量和预后。本文旨在对儿童CKD的钙磷代谢紊乱情况及其对血管钙化及心血管疾病、骨代谢的影响和防治策略的相关进展作简要概述。 1CKD的钙磷代谢紊乱 钙磷平衡是肾、骨骼及肠道共同参与的复杂过程，主要依靠甲状旁腺激素、维生素D及降钙素共同调节。皮肤内的7-脱羟胆固醇经过紫外线（波长280～305nm）照射转化为维生素D3，进而经过肝脏25-羟化酶转化为25-羟维生素D，再被转运至肾脏近端肾小管上皮细胞，通过1-α羟化酶转化为具有生物学活性的1，25二羟维生素D3 （即
钙磷代谢 一、含量与分布 人体内钙、磷含量相当丰富，正常成人体内钙总量约为700~1400g，磷总量约为400~800g。其中99%以上的钙和86%左右的磷以羟基磷灰石的形式构成骨盐，存在于骨骼及牙齿中，其余部分存在于体液及软组织中表13—1 人体内钙磷分布情况 钙磷 部位 含量（g）占总钙(%)含量（g）占总磷(%) 骨及牙120099．360085．7 细胞内液60．610014．0 细胞外液10．16．20．3 二、生理功用 钙磷是构成骨骼和牙齿的主要原料。此外，分布于各种体液及软组织中的钙和磷，虽然含量只占其总量的极小部分，但却具有重要的生理功用。 1．Ca2+的生理作用①可降低神经肌肉的应激性，当血浆Ca2+浓度降低时，可造成神经肌肉的应激性增高，以致发生抽搐；②能降低毛细血管及细胞膜的通透性，临床上常用钙制剂治疗荨麻疹等过敏性疾病以减轻组织的渗出性病变；③能增强心肌收缩力，与促进心肌舒张的K+相拮抗，维持心肌的正常收缩与舒张；④是凝血因子之一，参与血液凝固过程；⑤是体内许多酶（如脂肪酶、ATP酶等）的激活剂，同时也是体内某些酶如 1，25—羟维生素D3—1α—羟化酶等的抑制剂，对物质代谢起调节作用；⑥作为激素的第二信使，在细胞的信息传递中起重要作用。（Ca：能增强心肌兴奋性，又能降低神经肌肉兴奋性，k：既能增强神经肌肉兴奋性，又能降低心肌兴奋性） 2．磷的生理作用①是体内许多重要化合物如核苷酸、核酸、磷蛋白、磷脂及多种辅酶重要组成成份；②以磷酸基的形式参与体内糖、脂类、蛋白质、核酸等物质代谢及能量代谢；③参与物质代谢的调节，蛋白质磷酸化和脱磷酸化是酶共价修饰调节最重要、最普遍的调节方式，以此改变酶的
For personal use only in study and research; not for commercial u s e 欧阳光明（2021.03.07） 慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期 尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期
注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、 高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的 “缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。 1 营养治疗对CKD 的意义 限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。 (2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。 2 营养治疗的实施方案 2. 1 透析前非糖尿病肾病病人 2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min?1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min?1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。从CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min?1. 73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0. 6 g/ ( kg ?d ) , 并可补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg?d) 。若GFR 已重度下降[ < 25
甲状旁腺激素【升血钙，降血磷】 分泌：甲状旁腺主细胞 降解： 作用：1、骨：持续作用：先）快速效应，激活骨细胞钙通道、钙泵，将非结晶磷酸钙运至 细胞外液，血钙升高；后）延迟效应，刺激成骨细胞分泌细胞因子， 使破骨细胞变“强悍”，骨吸收增强，血钙血磷升高 小剂量间歇作用：成骨细胞分泌生长因子，骨祖细胞分化成成骨细胞 抑制成骨细胞凋亡 表达PTH受体 2、肾：促进远曲小管和集合管重吸收钙 抑制近曲和远曲小管重吸收Pi 激活肾近端小管1-羟化酶，生成钙三醇——促进小肠吸收钙磷 钙三醇【升血钙，升血磷】 分泌：皮肤【7-羟胆固醇—维生素D3—25羟维生素D3—1,25羟维生素D3】/胎盘/巨噬细胞灭活：靶细胞内氧化或羟化成钙化酸；维生素及其衍生物和葡萄糖酸结合随胆汁酸盐排出，一部分被吸收，形成肠—肝循环。 作用：1、小肠：促进钙结合蛋白、钙通道和钙泵形成，通透性增加，吸收增加。 Na+—Pi转运体，促进Pi吸收 2、骨：促进骨祖细胞分化成成骨细胞，破骨加强 前者又促进成骨细胞成骨作用加强 总效果是血液中钙磷增加 3、肾：与甲状旁腺激素作用，促进远曲小管重吸收钙磷 临床：缺乏维生素D，儿童佝偻病，成人软骨症（骨痛甚至骨折） 降钙素【降血钙，降血磷】 分泌：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞） 降解：肾 作用：1、骨：抑制破骨细胞（先）【抑制活动，抑制骨祖细胞分化成破骨细胞】 释放的钙磷减少 促进成骨细胞（后）【促进活动，增强释放的碱性磷酸酶活性】 加速钙磷的沉积，最终血中钙磷浓度降低。 2、肾：抑制近端小管，钙磷重吸收下降。 临床：治疗骨吸收过度疾病，如Paget病和骨质疏松症（绝经期独女和老年人）。
六病区周小蕾 慢性肾脏病矿物质与骨异常的研究新进展 2005年，KDIGO提出新的概念： 慢性肾脏病－矿物质和骨代谢异常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)： 慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统病变(尤以骨骼外多系统钙化为突出表现)所形成的临床综合征。 CKD-MBD的基本特征： 骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常 血管或软组织的钙化 钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素D代谢异常 从这张图我们来看看正常人体钙磷代谢的平衡机制。 当血清中磷浓度升高或钙浓度降低时，可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素。甲状旁腺素一方面通过快效应和慢效应作用于骨组织，促进钙磷入血。另一方面甲状旁腺素加速维生素D的活化，使肾脏对钙的重吸收增加，而对磷的重吸收减少。活化的维生素D还可促进胃肠道对食物中钙磷的吸收。 因此在健康人体，可以通过甲状旁腺素和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态。 当肾脏功能受损时，肾脏对钙磷调节能力下降，导致血磷增加，钙的重吸收减少；同时肾脏活化维生素D的能力降低，导致胃肠道对钙的吸收减少，使血磷水平增加，持续刺激甲状旁腺素分泌，使大量的钙磷从骨组织入血，加重血磷水平的升高。 血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50% 血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61% 研究发现，血磷每上升1mg/dL，患者冠脉钙化风险显著上升22%，而二尖瓣钙化风险上升更是高达61%。 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD） 慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。 高磷血症的症状和体征 ●在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状， 如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它症状包括1 ： ●骨和关节疼痛 ●瘙痒—高磷血症是CKD 5期患者严重瘙痒的独立危险因素2并广 泛见于患者
本来想写一篇钙磷乘积究竟怎么算的文章，因为前几天遇到这个问题。百度的时候，在知乎上看到这个文章。最近还吃排骨呢，看图片吓得不敢吃了……所以，转来分享给大家。另外，看图需谨慎，请做好心理准备。 问： 这篇文章来源于知乎的一个问答，问题是这样的： 钙磷代谢中，为何血钙血磷的乘积会有一个正常范围？ 答： 我们只截取了其中一部分，下面是完整回答： 好问题，非常好，这是钙磷代谢里的关键问题，磷这种元素在我们体内大多是以磷酸阴离子形式存在的，举几个例子： 1、构成DNA的一种肽键叫做磷酸二酯键，这个键是由磷酸和二个糖、醇等的羟基形成酯时的键。 2、构成细胞膜的一种结构叫做磷脂双分子层，这个磷脂的组成部分之一也是磷酸。 3、我们的骨骼是成骨细胞合成骨基质后发生骨矿化形成的，骨矿化的过程是指钙、磷等无机盐在一定条件下，以羟基磷灰石晶体的形式沉积到类骨质中形成正常骨质的过程。 其中这个羟基磷灰石还有个名字叫做碱式磷酸钙。 所以： 在我们体内，钙元素多是弱碱阳离子，磷元素多是磷酸阴离子。
这种弱酸离子遇到弱碱离子，如果浓度再高的话会出现沉淀，在我们的血管，皮肤，肌肉出现沉淀，这一现象叫做异位钙化。 就是钙磷乘积过高的结果。 其中： 临床中这种现象在慢性肾脏病5期（尿毒症）患者身上比较多见。 处于终末期肾脏病患者，如果不严格控制血钙和血磷水平，过高的血钙、血磷浓度会对病人造成非常恐怖改变。 恰好知乎上最近有一位病友分享了她的经历，我们可以对照说一下。 如下图： 病友案例 首先她钙多，腹膜透析液里也有钙，血钙没处长了，就沉淀在血管，她背部沉淀了很多钙，平睡的时候好像总给石头压着，能想象每天都这样吗？把钙挤出来除了流点脓还流白色粉末，而且还很痛，以前她哭痛得，她哭，我却什么都做不了，只能跟着她哭。 这种情况时属于血管及皮肤肌肉的异位钙化。下面是一些图片（我再说一遍高能预警） 这张图上一排左起第一张图片是支气管钙化。最右边的上下两张图片是冠状动脉血管钙化。 这是掌指关节钙化伴皮肤破溃，确实会流出白色的高钙组织液。
【临床】慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化的防治慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球范围内逐渐增多的公共健康问题，其预后不良，包括肾功能的持续恶化、心血管疾病和过早死亡等。慢性肾衰竭患者心血管疾病的发病率、死亡率是普通人群的10-20倍。越来越多的研究表明，慢性肾脏病（CKD）患者冠状动脉钙化及严重程度是心血管疾病发病率和死亡率的强预测因子。 一、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的流行病学特点 研究表明54%-100%的透析患者有不同程度的血管钙化。终末期肾脏病（ESRD）患者血管钙化发生率明显高于年龄、性别相匹配的普通人群，甚至高于患冠心病的非肾脏病患者；发病年龄提前，20-30岁的患者也不少见；血管钙化一旦发生进展较快。近期有研究发现：心血管钙化在慢性肾脏病（CKD）的早期即可出现，并且不断进展，提示相当比例的慢性肾脏病（CKD）患者处于由血管钙化导致的心血管事件危险中。 二、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的特点 对一般人群尸检及影像学的研究显示：95％以上的动脉钙化发生在动脉粥样硬化斑块中，此种钙化常出现在较大的动脉，如主动脉、颈动脉。慢性肾脏病（CKD）患者除了动脉粥样硬化斑块钙化，还常常有血管中层的钙化，也称为Monckeberg's硬化，多见于股动脉、胫动脉等中小动脉。此种钙化与动脉粥样硬化斑块形成无关，钙化呈连续线样，弥散于整个富含弹性胶原的中膜。中膜钙化在年轻的慢性肾脏病（CKD）患者中更突出。血管中膜钙化可造成血管僵硬，导致脉压增大，脉搏波速度增加，参与了左室肥厚、功能不全和衰竭的发生。此外，大约45%的透析患者存在心脏瓣膜钙化，发生率约是一般人群的4-5倍。进行性的心脏瓣膜钙化可以导致功能不全，参与了心力衰竭的发生并增加了心内膜炎发生的危险。 三、慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的机制 慢性肾脏病（CKD）患者血管钙化的确切机制目前尚未完全清楚。传统观点一直认为血管钙化是不可调控的、是矿物质在血液中过度饱和造成的被动沉淀，是动脉粥样硬化自然形成部分。但现有证据显示，慢性肾脏病（CKD）患者的血管钙化是由多因素参与的主动调控过程，除了传统的危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病等），与慢性肾脏病（CKD）相关的多种因素（如高磷血症、高钙磷乘积等钙化促进因子及胎球蛋白A等钙化抑制因子）参与了血管钙化的发生。血管钙化的发生发展过程与骨的形成非常相似，首先，尿毒症血清、高磷等因素刺激血管平滑肌细胞转分化为成骨样细胞，释放多种骨基质蛋白，释放类似基质小泡的囊泡，是钙化成核的核心，是血管钙化的细胞学基础。当促进钙化的因素（如增加的钙磷乘积，增加的钙负荷）超过了钙化抑制剂（如胎球蛋白A和基质Gla蛋白）的作用，核心便开始钙化。 四、血管钙化的防治 1.传统危险因素的控制：控制高血压、高血糖、高脂血症及戒烟等。 2.与尿毒症相关危险因素的控制 ①控制高磷血症研究显示：高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，临床上通过控制高磷血症可以减轻冠状动脉及主动脉的血管钙化。如何控制高血磷？首先要限制磷的摄入，一般每日不要超过800-1000mg。如果通过饮食中磷的限制不能将血磷控制在目标值，则应使用磷结合剂。常用含钙的磷结合剂有碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）。存在高钙血症的病人应使用不含钙的磷结合剂，合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好不要使用含钙的磷结合剂。此外充分透析是ESRD 患者控制血磷的重要措施。
血液透析患者钙磷代谢紊乱及影响因素分析 发表时间：2016-09-06T16:08:29.857Z 来源：《医药前沿》2016年9月第25期作者：王叙芬 [导读] 临床上主要采用血液透析方式对慢性肾衰竭患者进行治疗，其疗效已获广大临床医师及患者的认可。 王叙芬 （四川省宜宾市第二中医医院四川宜宾 644000） 【摘要】目的：探索血液透析患者的钙磷代谢紊乱情况，并对其影响因素进行分析。方法：收集我院血液透析中心接诊的110例血液透析患者，对其临床资料进行回顾性分析。收集所有患者的用药情况、化验结果及钙磷代谢情况，且对钙磷代谢紊乱的相关影响因素进行总结性分析。结果：本组110例患者的血鳞达标率为（32.73%），高磷血症者发生率显著高于DOPPS4数据（P＜0.05）。血钙达标率为（42.73%），低钙血症发生率显著低于DOPPS4数据（P＜0.05）。全段甲状旁腺激素达标率为（34.55%），低全段甲状旁腺激素发生率显著高于DOPPS4数据（P＜0.05）。通过多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、体质量指数、血透前血尿素水平、血透时间等因素均为高鳞血症的高度危险因素。结论：维持性血液透析患者易出现钙鳞代谢紊乱情况，发生原因主要与药物、饮食及透析等方面有关。 【关键词】血液透析；钙磷代谢紊乱；影响因素 【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）25-0046-02 Analysis of factors of blood calcium and phosphorus metabolism and the effects of dialysis patients Wang Xufen. Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Yibin City, Sichuan Province, Yibin 644000, China 【Abstract】 Objective To explore the disorders of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis patients, and analyze the influencing factors. Methods 110 cases of hemodialysis patients were collected in our hospital blood dialysis center admissions, the clinical data were retrospectively analyzed. Collect medication, all patients of the test results and the metabolism of calcium and phosphorus, and related effects on calcium and phosphorus metabolism factors were retrospectively analyzed. Results Of the 110 patients, the blood scale compliance rate (32.73%), hyperphosphatemia incidence was significantly higher than that of DOPPS4 (P < 0.05). Calcium compliance rate (42.73%), the incidence of hypocalcemia was significantly lower than that of the DOPPS4 data (P < 0.05). Conclusion Hemodialysis patients prone to calcium metabolism disorder scale, the main causes related to drugs, diet and dialysis etc. 【Key words】 Hemodialysis; Calcium and phosphorus metabolism; Influencing factors 目前，临床上主要采用血液透析方式对慢性肾衰竭患者进行治疗，其疗效已获广大临床医师及患者的认可，而钙磷代谢紊乱则是患者治疗时的常见并发症[1-3]，本研究收集2012年12月～2015年12月间我院血液透析中心接诊的110例血液透析患者进行临床研究，对其临床资料进行回顾性分析总结如下： 1.资料和方法 1.1 资料 收集2012年12月～2015年12月间我院血液透析中心接诊的110例血液透析患者进行临床研究，纳入标准：（1）110例患者均符合《内科学》中制定的相关诊断标准[4]；（2）年龄≥18岁；（3）血液透析时间≥3个月，且每周进行2次及以上的透析；（4）患者及家属均签署知情同意书，且自愿参与本研究。排除标准：（1）具有老年痴呆、精神障碍等无法沟通者；（2）合并脑、心、肝等严重器官性疾病者；（3）合并严重感染、心力衰竭及恶性肿瘤等疾病者。 1.2 方法 通过横断面研究方法进行研究，调查患者的以下内容：（1）基线资料：收集患者的基线资料，包括性别、年龄、基础疾病、有无合并症与糖尿病、血液透析开始时间、每周血透时间、透析膜面积，使用磷结合剂的名称及用量，活性维生素D3使用情况。（2）通过我院自制的钙磷代谢相关知识调查问卷对患者对鳞合剂知识的了解情况与高磷饮食识别知识进行调查，其中磷合剂知识的了解情况包含3个问题，高磷饮食识别知识包含2个问题，答对则计1分，答错计为0分，所有得分相加后换算为百分制进行比较分析。通过自制的钙磷代谢相关行为调查问卷对患者的饮食行为、磷结合剂服用行为进行调查评估，其中饮食行为主要包含2个问题，磷结合剂服用行为主要包含2个问题，同时还有一个开放式问题，调查患者无法遵医嘱服药的原因。（3）收集患者的血磷、血钙、全段甲状旁腺激素水平化验结果资料。 1.3 生化指标标准 按照KDOQI指南[5]中的建议，CKD5期血透患者应维持在正常低限，血磷为1.13～1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素为150～ 300pg/ml。再把患者的各指标研究结果与发达国家透析预后与实践模式（DOPPS4）[6]研究结果相比。 1.4 统计学方法 本研究数据详细记录后，纳入SPSS 20.0统计软件中进行分析，通过χ2检验法分析计数资料，以率（%）为单位，通过t检验法分析计量资料，以（x-±s）为单位，通过多因素Logistic回归分析对钙磷代谢紊乱的相关危险因素进行分析，（P＜0.05）表示差异存在统计学意义。 2.结果 2.1 基线资料 本组110例患者中，其中男性患者61例，女性患者49例；最低年龄20岁，最高年龄73岁，平均年龄（58.43±16.15）岁；血液透析时间4～348个月，平均血液透析时间（57.14±38.16）个月，平均每周血透时间（11.18±1.58）个月。基础疾病：高血压肾病患者18例，糖尿病患者36例，慢性肾小球肾炎患者10例，多囊肾患者7例，间质性肾炎患者7例，其它32例。药物使用情况：用钙磷结合剂者共106例，占96.36%；用醋酸钙者103例，占93.64%；醋酸钙与碳酸镧合用者1例，占0.91%；用碳酸镧者2例，占1.82%。其中醋酸钙服用剂量中位数为4.0g/d。用活性维生素D3者89例，占80.91%，剂量中位数为0.50μg/周。静脉用降钙素者12例，占11.2%。 2.2 血钙、血鳞及全段甲状旁腺激素达标率对比 110例患者的平均血磷水平为（1.97±0.49）mmol/L，共有36例（32.73%）患者达标，高磷血症者共67例（60.91%），其高磷血症发生率显著高于DOPPS4数据的（34.2%），（P＜0.05）差异存在统计学意义。患者的平均血钙水平为（2.29±0.31）mmol/L，共有47例（42.73%）患者达标，低钙血症者共23例（20.91%），其低钙血症发生率显著低于DOPPS4数据的（12.4%），（P＜0.05）差异存在统
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及及此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。 表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期 肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期 肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期 尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期 注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。 如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。CRF 的病因主要有原发性及继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中206
血液透析联合血液灌流在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的效果分析 发表时间：2019-11-28T16:46:20.197Z 来源：《医药前沿》2019年30期作者：晁群 [导读] 提高血液净化效果的同时，不影响患者机体的钙磷代谢，对其钙磷代谢紊乱具有良好的纠正作用。 （眉山市人民医院四川眉山 620000） 【摘要】目的：探讨血液透析联合血液灌流在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的应用效果。方法：选取我院2017年1月—2018年12月收治的维持性血液透析患者60例，随机分为对照组和观察组各30例；对照组患者采用血液透析治疗，观察组患者采用血液透析联合血液灌流治疗，比较两组患者的血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平。结果：观察组血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平优于对照组（P＜0.05）。结论：维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱采用血液透析联合血液灌流纠正的效果显著，可以有效改善患者血液中的 血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平。 【关键词】维持性血液透析；钙磷代谢紊乱；血液灌流；效果 【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）30-0110-02 血液透析一般是用来治疗肾功能衰竭的方法，它是经体外对人体内的血液过滤与物质交换，可以有效的清除人体内的废物。血液透析的实现与透析器密不可分，主要是通过弥散和对流以及吸附等步骤进行血液中物质清除与交换，能够充分改善肾功能衰竭患者的病情，但临床上常见患者出现钙磷代谢紊乱的问题，对患者的病情控制造成很大的影响[1]。本次研究中采用不同的方案给60例对象进行血液透析，旨在探讨血液透析联合血液灌流治疗患者钙磷代谢紊乱的作用。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取的60例对象血液透析时间≥3个月，患者认知功能和语言沟通能力正常；排除合并精神病史和听力、语言障碍患者。临床资料源自我院2017年1月—2018年12月收治的血液透析患者，随机将60例对象分成两组：对照组30例患者年龄46～63岁、平均（56.8±2.3）岁，男性患者18例和女性患者12例；观察组30例患者年龄45～64岁、平均（56.9±2.4）岁，男性患者19例和女性患者11例。两组患者年龄和性别占比比较无显著差异，P＞0.05。 1.2 方法 对照组：常规血液透析：给患者每周进行3次血液透析，单次透析时间为4h，透析液采用碳酸氢盐，钙离子浓度为1.5mmol/L。 观察组：血液透析联合血液灌流：也是给患者每周进行3次血液透析，每10d给患者进行1次血液灌流；治疗时把血液透析仪器和血液灌流仪器串联，血流量设置为每分钟250ml，透析液流量设置为每分钟500ml，单次透析时间为4h，用5%的葡萄糖溶液预冲灌流器，单次灌流2h。 1.3 观察指标 监测并记录患者治疗3个月血液中的血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平变化，判断患者的钙磷代谢紊乱改善情况。 1.4 统计学方法 统计学软件选择SPSS24.0，计数资料用（%）表示，采用χ2检验；年龄资料和血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平等计量资料用（x-±s）表示，采用t检验统计学意义；若P＜0.05时，表示差异有统计学意义。 2.结果 相较于对照组的血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平，观察组患者的各指标均获得显著改善（P＜0.05）；说明血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者的钙磷代谢紊乱纠正作用显著，见表。 表比较两组患者的血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平（x-±s） 3.讨论 血液透析治疗终末期肾病的效果明显，可以使患者的病情得到有效控制，并使其临床症状显著缓解，但患者长时间的接受血液透析后，机体产生钙磷代谢紊乱的风险很大。而人体内出现钙磷代谢紊乱时，则身体免疫力持续降低，脏器也逐渐出现钙化的问题，邓湾湾等[2]指出钙磷代谢紊乱会导致患者出现甲旁亢和骨质疏松、骨痛以及皮肤瘙痒等问题，对患者的生存质量造成极大影响。血液透析能够有效净化人体内的血液，使血液中的有毒物质被充分清除，但血液透析因为不能有效清除外源性毒素与药物，并不具备人体内钙磷代谢状态稳定的作用，患者出现相关并发症的几率较高。血液灌流则具有极佳的外源性毒素及药物清除作用，所以它和血液透析联合时的效果更佳，使患者体内血液毒素清除率增加，血液净化作用也提高，同时不会对患者体内的钙磷代谢造成较大影响。 罗光才[3]指出维持性血液透析患者血液中的血磷、血尿素氮和钙磷乘积、血钙等指标水平平衡尤为重要，它们与患者的生存质量改善与保证密切相关。故而维持性血液透析患者的钙磷代谢紊乱纠正非常重要，而近年多个研究结果显示，血液灌流与血液透析联合治疗的作用良好，对患者体内的钙磷代谢影响较小。本次研究中30例患者采用血液透析联合血液灌流的方法治疗，结果显示患者血液中的血磷、血尿素氮和钙磷乘积以及血钙水平均优于单纯血液透析的患者，可见对患者体内钙磷代谢紊乱的情况起到了明显的纠正与维持。这主要是因为血液灌流有着更大容量的吸附作用，同时治疗时它的速率快、机械性高，相对吸附特异性的特点显著，治疗时能够以疏松和多孔吸附剂，使患者血液中的大分子物质被充分清除，能够有效减轻患者的临床症状，并具有显著的体内钙磷代谢调节效果。汤萌[4]指出血液透析
慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制及治疗进展 发表时间：2018-05-07T16:55:41.960Z 来源：《医师在线》2018年2月上第3期作者：韦秀芳 [导读] 虽能改善患者临床症状，但长期治疗效果不尽理想[20]。因此在今后研究中应注重治疗远期效果研究，尽量探索新型治疗药物。（广西医科大学附属武鸣医院肾内科）530199 摘要：钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病常见并发症之一，主要由于肾脏对磷的排泄调节功能异常所致，长此以往会对体内骨代谢和矿物质代谢造成不良影响，使得患者免疫力受损，严重威胁患者身体健康。近年来关于慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的相关研究不断增多，主要包括发病机制和治疗措施研究，其中针对此疾病具体治疗以纠正患者钙磷代谢异常情况为主，在常规治疗的基础上不断出现新的治疗方式，本文对慢性肾脏病患者钙磷代谢发病机制和治疗措施相关研究进行了综述，以期能为临床治疗和研究提供有效意见。 关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢紊乱；发病机制；治疗措施 目前我国慢性肾脏病发病率呈现上升趋势，日渐成为威胁我国居民安全的主要疾病之一，且此疾病患者多合并多种并发症，其中钙磷代谢紊乱较为常见，患者发病后若控制不当则其残余肾功能会进一步丢失，甚至会诱发继发性甲状腺功能亢进情况，导致矿物质和骨代谢异常[1-2]。而上述病理变化还会诱发多种临床症状，具体以骨痛、瘙痒、骨质疏松等为主，严重影响患者日常生活，必须予以科学合理的治疗方式，具体治疗应以降低全段甲状腺水平、有效控制血磷和血钙为主[3]。目前临床相关研究不断增加，本文综述了慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制和治疗措施，现详述如下： 1.慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱发病机制 1.1慢性肾脏病患者钙代谢异常 在慢性肾脏病患者病情进展中，其肾小球滤过率存在下降情况，导致以肾间质为主的肾组织出现纤维化情况，使得活性维生素D生成量较少，抑制肠道钙吸收情况，使得血钙水平降低[4-5]。同时有研究[6]指出，钙敏感受体可调节血钙分泌，其对血清钙波动十分敏感，而当机体血清钙水平降低后，其自身活性受限，使得钙调定点上升，对血清钙浓度调节敏感性弱化，并且当血清钙水平持续降低并达到一定程度后，其调节机制被破坏，患者血钙水平持续降低。 1.2慢性肾脏病患者磷代谢异常 慢性肾脏病患者病程早期，其磷代谢情况维持在水平范围内，但随着患者病情发展，其肾小球滤过率发生明显变化，患者体内有效肾单位数量逐渐减少，肾小管代谢磷的能力弱化，导致体内出现磷聚集情况，血磷浓度呈现上升趋势。在磷代谢紊乱早期，在成纤维细胞生长因子23作用下，患者可由尿液排出一部分磷，减少其重吸收量，进而缓解磷代谢异常情况，但随着病程进展，上述调节机制受限，成纤维细胞生长因子23能力减弱，血磷水平再次呈上升趋势，甚至会发展为高磷血症[7-8]。 2.慢性肾病患者钙磷代谢紊乱不良影响 钙磷代谢紊乱会对慢性肾病患者造成诸多不良影响，具体表现为如下方面：第一，诱发矿物质代谢紊乱，秦建华[9]研究指出，当血清钙磷水平异常时，患者体内矿物质沉积阙值明显降低，而钙磷成绩增大，增加不溶性磷酸钙的含量，使其在软组织和血管中沉积；第二，导致甲状旁腺激素分泌增加，而临床研究指出，甲状旁腺激素是诱发肾功能衰竭的心脏毒素，对心肌细胞能量代谢产生抑制作用，诱发心肌肥厚，进而对心血管造成损伤[10]。同时还对患者骨骼和免疫系统造成损害，患者常伴有骨折、骨质疏松症和骨痛情况；第三，微炎状态普遍存在，尤其针对慢性肾脏病中晚期患者，其肾小球滤过率明显降低，体内出现多种毒素和代谢产物潴留，其中以晚期糖基化终产物较为常见，临床有研究指出此产物会作用于肾小管上皮细胞，对其炎性反应起到不同作用，同时研究还提示成纤维细胞生长因子23的水平同炎症标志物（纤维蛋白原、白介素-6等）相关，基于此可说明慢性肾脏病发展、微炎状态和成纤维细胞生长因子23均存在明显关系[11]。 3.慢性肾脏病患者钙磷代谢治疗 3.1合理控制血磷 研究人员指出，针对慢性肾脏病钙磷代谢患者，需有效控制磷的摄入，合理控制饮食，其中海鲜、肉类、粗粮和豆制品中均含有丰富的磷，并且研究人员表明血清固化三醇水平与磷的摄入关系密切，当其水平升高时患者需降低磷的摄入，以此避免出现软组织钙化等问题，同时患者在饮食方面也可以摄入植物蛋白为主，降低动物蛋白摄入量，减少磷的析出量[12]。此外在治疗中还可以根据患者实际情况，适当使用磷结合剂，当患者通过调节饮食无法有效控制血磷水平时，可适当给予患者磷结合剂，常用的结合剂包括醋酸钙和碳酸钙等，给药后可在肠道与磷结合，降低甲状旁腺激素生成，且治疗过程安全，药物耐药性较低，可长期使用。但是临床有报道指出，治疗后存在出现高钙血症的可能性，主要由于肠道大量吸入钙剂相关，导致患者血钙水平明显升高，极大地增加了心血管疾病和组织钙化发生的可能性[13]。针对上述问题，临床近年来日渐重视非钙磷结合剂的使用研究，有报道[14]指出在具体治疗时可给予患者碳酸镧、司维拉姆等非钙磷结合剂，与钙磷结合剂治疗的患者进行对比，结果显示前者死亡率为28.20%（11/39），明显低于后者46.15%（18/39）。 3.2有效调整血钙 临床有研究[15]对慢性肾脏病死亡患者与血钙水平关系进行了探究，结果显示患者血钙低于2.0mmol/L或高于2.5mmol/L时，其死亡率明显升高，因此在治疗过程中合理计算患者血钙水平意义重大。同时对于慢性肾脏病患者，临床有研究对其每日需补充钙量进行了探究，结果显示：当患者肾小球滤过率为10-40ml/min时，应补钙量为1.0-1.5g/d，而当其肾小球滤过率低于10ml/min，则补钙量应控制为2.0g/d 左右，此外若患者伴有血清钙水平较低、甲状旁腺激素水平较高等情况，则应适当使用维生素D制剂，并且若患者血钙水平超过 2.63mmol/L或者其钙磷乘积大于65时，应对上述治疗方案进行合理调整，维生素D制剂或钙剂应减量或停用，可适当使用含钙的磷结合剂[16]。 3.3甲状旁腺功能亢进纠正 在具体治疗中，临床有研究指出可给予患者活性维生素D，且学者日渐重视副作用较小的维生素D类似物研究，临床应用较为广泛的种类为度骨化醇、帕立骨化醇等[17-18]。同时还有学者主张开展甲状旁腺切除术治疗，多用于药物治疗无效患者，患者术后骨密度改变，且骨痛情况消失，常见并发症为短期低钙血症，经补钙或维生素D治疗可恢复正常[19]。 4.小结 钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病患者较为严重的并发症之一，具体发病与钙磷水平、甲状旁腺激素水平等有关，临床治疗多采取饮食控