附件 4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格
（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色
标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。)
表1 个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
表2 重性精神疾病患者个人信息补充表
表3重性精神疾病患者随访服务记录表
表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
填报人：填报时间：年月日
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：与患者关系
签字时间：年月日
病例诊断及危险性评估表
患者编号□□□-□□□□□
精神科执业医师签字：日期：年月日
**市重性精神疾病管理项目实施方案 重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我省精神卫生工作的一项重要任务。 一、工作目标 （一）规范重性精神疾病防治网络及档案 （二）随访 建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。为患者提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。 （三）提高重性精神疾病管理率以及规范管理率。 （四）开展精神疾病康复服务 二、职责分工 （一）卫生防疫站职责 （1）协助卫生局起草有关重性精神疾病管理的实施方案等文件、协助相关部门规范区域内精神疾病社区康复网络的管理；开展重性精神疾病防治健康教育和宣传。 （2）协助重性精神疾病防治专家组组织诊断、复核诊断。 （3）组织乡镇卫生院、村卫生室开展重性精神疾病每年的筛查、治疗、网络及档案管理。 （4）指导乡镇卫生院、制定乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告乡镇卫生院管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成每月的工作报表。 （5）组织开展乡镇卫生院等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。 （6）承担卫生局交办的其他临时性任务。 （二）精神疾病防治专家组职责 1、协助卫生防疫站起草精神疾病防治规划、实施方案等文件。 2、承担我市精神疾病防治培训、技术指导。 3、承担重性精神疾病筛查中病例诊断和复核诊断工作。 4、参与重性精神疾病病例随访。 5、重性精神疾病疑难病例会诊、诊断、复核诊断。 （三）基层医疗机构 1、乡镇卫生院主要职责：
附件 4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格 （表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
表2 重性精神疾病患者个人信息补充表
表3重性精神疾病患者随访服务记录表
表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位： 填报人：填报时间：年月日
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
第一章建筑工程施工质量验收规范检验批检查用表填写说明 建设部膜布的新版《(建筑工程施工质最验收规范》定于2003年1月1日起执行。为确保新版规范在省全面贯彻实施，使于实际操作，报据新版规范的条文和建设部有关规定，我站组织专家编制了“建筑程工质量验收检验批检查用表江编”。它是与《建筑工程施工质量验收规范》配套使用的全省统一格式，工程建设各方主体在施工.质量验收过程中都应严格遵照执行。填飞检查用表时，除应符合省建设厅(关于执行建筑工程施工质量验收规范有关事项的通知》(浙建发[2002]193号) 文件的规定外，尚应符合以下要求 1、当合的定采用的企业标准规定的检查内容多于国家规范规定的检查内容时，应按企业标准的规定补充检查内容，井按此检森验收: 2、当合的定采用的企业标准规定的质最要求高于国家规范的规定时，应按企业标准的规定修改检查表内相应的质量要求指标，井按此检查验收; 3、当检责表中菜检查项目的版量要求指标写明按“设计要求”时应按本工程施工图设计文什的规定，明确填写本工程设计规定的具体的质量要求，并按此检查验收: 4、当检企表中某检查项有多种检在内容时(仅限定量检在项目)，应按相关专业规范成合同的定采用的企业标准规定的检查内容进行检直并另行形成“检查记录表”作为本表的附件。填写本表时，按所附“检直记录表”中的合格检查结果，在本表相应栏内填与“符合要求”成“抽样检验合格”等合适的结论性自定用调: 5、当同检自表内的检查项目不能(成不应) 在某时间次性检办验收时，工、监理(建设) 单位应按实际情况在过程前、过程中进行检查、擦制、验收，并填写相应的检查(验收) 栏1，但“验收结论”应在表列检直内容个部检查并填写完整后填了，日期以填写“脸收结论”的日期为准: 6、当检查表所列某一检直项目的检查(验收) 记录栏分为10 个小格时，井不表示只需抽查10 个点，现场实际抽自点最应按施组织设计中划分的检骑批人小和相关专业规范(企业标准) 波本表说明中规定的抽样方米(检查數量) 确定的点数抽查。 7、、当某一张检验批表有多个编号，填写时应将无关的编号划去，保留实际检查的检验批编号。如《砖砌体工程检验批质量验收记求》用于主体结构砌体检查时，应将010701(基础分部用) 编号划去。
表格: 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表11 行为异常人员线索调查问题清单 表12 重性精神疾病线索调查登记表 表13 个人基本信息表 表14 重性精神疾病患者个人信息补充表 表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 表16 重性精神疾病患者出院信息单 表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表18 重性精神疾病患者随访服务记录表 表19 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 表110 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表 表111 免费用药记录表 表111 免费用药记录表(续) 表112 实验室检查记录表 表113 应急医疗处置知情同意书 表114 重性精神疾病应急医疗处置记录单 表115 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 附件2 患者个案管理记录手册 附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表 表34 宁夏市县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表 附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表 附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表11 行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中 得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保 证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况: 1.曾经住精神病院,目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话有没有 (比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等) 4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。有没 有 5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。有没有 8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀,或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。有没有 1、本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。 3、每个问题答为“有”或“没有”。 4、当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年月日
工程项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 安全管理收发文件目录 表C-1 文件 序 文件来源文件标题 收发文号页码号日期 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发：
工程项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 工程项目开工安全生产条件自查表 表C-2 自查内容自查结论备注 序号 安全生产规章制度及操作规程建立情 1 况 2 安全管理组织机构建立情况 3 安全管理人员到位和持证情况 施工组织设计中安全技术措施和临时 4 用电方案编制审批情况 危险性较大分部分项工程专项施工方 5 案编制计划报批情况 6 安全生产费用投入计划报批情况 检查人：日期：项目经理：
工程项目 承包单位：监理单位： 合同号： 编号： 分部分项工程开工安全生产条件自查表 表C-3 序号审查内容审查结论备注 1 安全专项方案审批情况 2 特种作业人员持证情况 3 特种设备检测情况 4 其他机械设备验收情况 5 施工人员岗前教育情况 6 安全技术交底情况 7 施工现场安全措施落实情况 8 临时用电设置情况 9 劳动防护用品配置情况 检查人：日期：项目经理：
工程项目 承包单位：合同号：监理单位：编号： 安全法律、法规及标准清单 序号名称生效 日期 表C-4 发布 机关
承包单位：合同号： 监理单位：编号： 安全会议签到表 表C-5 会议名称会议时间 会议地点主持人 组织部门实到人数 序号姓名部门（施工队）职务（岗位）联系电话
承包单位：合同号： 监理单位：编号： 安全会议记录表 表C-6 会议名称会议时间 会议地点主持人 组织部门记录人 出席对象： 会 议 主 要 内 容
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属 知情同意书签字人现住址：省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （）同意参加社区网络管理 （）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）：签字时间：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
XXX市重性精神疾病管理治疗流程图
XXX市重性精神疾病管理治疗应急处置流程 居委会、社区医生、病人家属、民警发现患者 病情波动、有危险行为倾向时 报告辖区应急处置组报告县、区项目办 实施应急处置
XXX市重性精神疾病管理制度 一、成立项目领导小组和项目办公室。项目领导小组负责协调组织我市重性精神疾病管理治疗项目工作的落实和督导。项目办公室负责日常管理，落实上级项目办部署的工作任务，及时向卫生行政部门汇报工作进展情况，提出工作建议。 二、建立重性精神疾病管理治疗网络，包括管理网络和治疗网络，各部门明确分工，各司其责。 三、成立重性精神疾病管理治疗项目技术指导组、应急处置组、督导组和社区管理治疗组。 四、完善重性精神疾病管理治疗项目相关规章制度。 五、制定重性精神疾病管理治疗项目工作流程图。 六、各部门按照《郑州市686项目实施方案》的要求，做好项目人员培训、患者筛查、诊断评估、数据录入、随访、应急处置、免费药物治疗、免费住院治疗、资料管理等各项工作。
XXX市重性精神疾病档案管理制度 一、归档范围 （一）各基层医疗机构收集的病人信息。 （二）上级下发相关文件、资料。 （三）相关计划、总结、报表、分析资料培训资料。 二、归档整理制度 （一）归档整理工作，实行平时归档与年终整理相结合的方式。平时认真整理、年终装订成册。不须存档的文件材料，应登记造册后销毁。 （二）电子信息档案的管理：定期下载电子数据，并两处备份，文档和电子数据在安会可靠处长期保存保存。 三、档案保管制度 （一）设置档案存放专柜，保持整洁，严禁存放其它异物。 （二）档案保管做到分类存放、美观整洁、管理科学、查找方便的原则存放。 （三）档案保管人员变动工作时，应及时办理移交手续。 （四）严格按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》要求保管档案 四、档案保密制度 （一）认真贯彻执行《档案法》，做好档案的保密工作。
附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格 （表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
表2 重性精神疾病患者个人信息补充表
表3重性精神疾病患者随访服务记录表
表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：
填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
土建施工资料全套表格（全国通用版） 目录 建设工程施工质量验收资料使用说明 (11) 工程概况 (14) 工程项目施工管理人员 (16) 施工现场质量管理检查记录 (17) 施工组织设计、施工方案审批表 (19) 技术交底记录 (20) 开工报告 (21) 工程竣工报告 (23) 图纸会审、设计变更、洽商记录汇总表 (24) 工程定位测量、复测记录 (25) 钢材合格证和复试报告汇总表 (26) 钢材检验报告 (28) 水泥出厂合格证、报告汇总表 (29) 水泥复试报告 (31) 砖（砌块）检验报告汇总表 (32) 烧结普通砖试验报告 (33) 加气砼砌块试验报告 (34) 混凝土空心砌块检验报告 (35) 混凝土外加剂（及其它材料）产品合格证、 (37) 混凝土外加剂试验报告 (38)
防水和保温材料合格证、复试报告汇总表 (40) 防水卷材试验报告 (41) 沥青试验报告 (43) 防水涂料试验报告 (44) 保温、隔热材料试验报告 (45) （其他）建筑材料合格证、复试报告汇总表 (46) 陶瓷彩色釉面砖试验报告 (47) 石子试验报告 (49) 砂子试验报告 (50) 建筑门窗（木门）出厂合格证 (52) 钢构件出厂合格证 (53) 混凝土试块试压报告汇总表 (54) 混凝土强度评定 (56) 结构实体混凝土强度评定 (57) 砂浆强度汇总评定表 (59) 钢筋连接试验报告、焊条（剂）合格证汇总表 (60) 土壤试验记录汇总表 (61) 钢筋隐蔽工程检查验收记录 (62) 隐蔽工程验收记录 (63) 地基验槽记录 (65) 地基处理记录 (66) 混凝土（其它）构件合格证汇总表 (68) 屋面泼水、淋水、蓄水试验记录 (69)
健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗 重性精神病个案管理档案姓名： 现住址： 监护人： 联系电话： 责任医生： 三桥镇中心卫生院公共卫生科印制
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规格 重性精神疾病患者个人信息补充表 患者姓名：编号□□－□□□□□监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意1、同意参加管理 0 不同意参加管理 签字：□签字时间：年月日 初次发病时间年月日 既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□ 首次抗精神药治疗时间年月日 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次 目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□ 患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详□专科医生的意见 （如果有请记 录） 填表日期年月日医生签字
个案管理计划 制定日期; 年月日 制定次数（请填写数字）：第次 危险评估0级1级2级3级4级5级 目前就医方式1、门诊2、住院3、在家康复4、自购药 物5未治 如果未治。其未治疗原因 目前管理级别1一级管理2、二级管理3三级管理4司机 管理 服药方式 药物不良反应 康复地点 劳动收入 下阶段管理级别1一级管理2、二级管理3三级管理4司机 管理
表格1 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
表格2 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：编号□□□－□□□□□
表格3 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 注释： 1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
精神病档案最新表格
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附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格 （表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别 □ 出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍 □ 民族1汉族2少数民族□ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□ 文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
安全技术、文明施工交底卡 工程名称 本安全技术交底由以下部分组成： 安全施工 文明施工与环境保护 以上内容是项目经理部对其下属各工种、各施工班组、施工人员作详细的工程安全技术、文明施工和环境保护交底。 交底人（签名）： 年月日 承接人（签名）： 年月日 ..
前言 本工程安全总方针：遵纪守法、安全文明、预防为主、持续改进 总目标：1、死亡率为零重伤率≤0.5‰ 2、经济损失事故控制在工程建设四级事故以下 3、安全教育到位率100% 4、安全防护措施到位率100% 5、文明施工环境保护优良率≥80% 要求全体施工人员在工程施工中严格遵守有关施工安全管理规定，严格遵守各项操作规程，杜绝各种违章行为、违章指挥，把安全工作确实落到实处，真正做到“安全第一、预防为主”、“不伤害别人、不伤害自己、不被别人伤害”！ ..
总则 1、参加施工的全体施工人员必须熟悉和遵守本规则的各项规定。 2、参加施工的工人必须接受三级安全教育，并应定期进行安全考试，合格后方准上岗操作。 3、所有参加施工的人员进入施工现场，必须按规定配带安全防护用品，遵章守纪，听从指挥。进入施工现场作业时，必须戴好安全帽、系紧帽绳，在进行高空作业时须系好安全带；进入施工现场严禁戴耳机、严禁打闹、斗殴、大声喧哗。 4、上班前四小时内，严禁饮酒（其中包括含酒精的饮料）、严禁疲劳作业。 5、从事特殊工种的操作人员，必须严格执行国家规定的《特殊作业人员上岗制度》，持证上岗。 6、对违反安全规定的工区、班组和人员，项目经理部将视情节轻重给予批评和处罚，严重的的给予停工处罚，给予停工处罚的须停工整改完毕，经项目经理部验收合格后方可复工。 ..
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（区、市）市（州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村 注：1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写至“符合‘线索调查问卷’第几条”后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝诊断过程，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日 诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日 诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日 - 2 -
个人基本信息表 姓名：编号:□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别 □ 出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍 □ 民族1汉族2少数民族□ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□ 文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无2油烟机3换气扇4烟囱□
第一章建筑工程施工质量验收规范检验批 检查用表填写说明 建设部颁布的新版《建筑工程施工质量验收规范》定于2003年1月1日起执行。为确保新版规范在我省全面贯彻实施，便于实际操作，根据新版规范的条文和建设部有关规定，我站组织专家编制了“建筑工程施工质量验收检验批检查用表汇编”。它是与《建筑工程施工质量验收规范》配套使用的全省统一格式。工程建设各方主体在施工质量验收过程中都应严格遵照执行。填写检查用表时，除应符合省建设厅《关于执行建筑工程施工质量验收规范有关事项的通知》（浙建发[2002]193号）文件的规定外，尚应符合以下要求： 1、当合同约定采用的企业标准规定的检查内容多于国家规范规定的检查内容时，应按企业标准的规定补充检查内容，并按此检查验收； 2、当合同约定采用的企业标准规定的质量要求高于国家规范的规定时，应按企业标准的规定修改检查表内相应的质量要求指标，并按此检查验收； 3、当检查表中某一检查项目的质量要求指标写明按“设计要求”时，应按本工程施工图设计文件的规定，明确填写本工程设计规定的具体的质量要求，并按此检查验收； 4、当检查表中某一检查项目有多种检查内容时（仅限定量检查项目），应按相关专业规范或合同约定采用的企业标准规定的检查内容进行检查并另行形成“检查记录表”作为本表的附件。填写本表时，按所附“检查记录表”中的合格检查结果，在本表相应栏目内填写“符合要求”或“抽样检验合格”等合适的结论性肯定用词； 5、当同一检查表内的检查项目不能（或不应）在某一时间一次性检查验收时，施工、监理（建设）单位应按实际情况在过程前、过程中进行检查、控制、验收，并填写相应的检查（验收）栏目，但“验收结论”应在表列检查内容全部检查并填写完整后填写，日期以填写“验收结论”的日期为准； 6、当检查表所列某一检查项目的检查（验收）记录栏分为10个小格时，并不表示只需抽查10个点,现场实际抽查点数应按施工组织设计中划分的检验批大小和相关专业规范（企业标准）或本表说明中规定的抽样方案（检查数量）确定的点数抽查。 7、当某一张检验批表有多个编号，填写时应将无关的编号划去，保留实际检查的检验批编号。如当《砖砌体工程检验批质量验收记录》用于主体结构砌体检查时，应将010701（基础分部用）编号划去。 浙江省工程建设质量安全监督总站 二OO二年十二月 1
建筑工程资料全套表格 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
建筑工程资料 第一章工程管理资料 工程概况表 工程开工报告 工程竣工报告 工程停工报告 工程复工报告 施工进度计划分析 项目大事记 施工日志 不合格项处置记录 建设工程质量事故报告书 第二章工程技术资料 工程技术文件报审表 技术交底记录 图纸会审记录 设计交底记录 设计变更\洽商记录 第三章工程测量记录 工程定位测量记录 地基验槽记录 楼层放线记录 沉降观测记录 单位工程垂直度观测记录 第四章工程施工记录 隐蔽工程记录表 预检工程记录表 施工通用记录表 中间检查交接记录表 地基处理记录 地基钎探记录 桩基施工记录 混凝土施工记录 混凝土养护测温记录 砂浆配合比申请单 混凝土配合比申请单 混凝土开盘鉴定 预应力张拉记录 预应力筋张拉记录
有粘接应力结构灌浆记录 建筑烟(风)道检查记录 自动扶梯\自动人行道安装调试记录 第五章工程试验记录 施工试验记录(通用) 混凝土试块强度统计\评定记录 砂浆试块强度统计\评定记录 防水工程试验检查记录 设备单机试运转记录 调试报告 电气接地电阻测试记录 电气器具通电安全检查记录 电气照明、动力试运行记录 综合布线测试记录 电气绝缘电阻测试记录 光纤损耗测试记录 视频系统末端测试记录 管道灌水试验记录 管道强度严密性试验记录 管道通水记录 管道吹（冲0洗（）脱脂试验记录 室内排水管道通球试验记录 伸缩器安装记录表 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录 风管漏风检测记录 各房间室内风量测量记录 管网风量平衡记录 电梯主要功能检查记录表 第六章施工验收记录 分项工程质量验收记录 分部（子分部）工程质量验收记录 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 单位（子单位）工程观感质量检查记录 施工现场质量管理检查记录 工程检验质量检查记录表（通用） 分部分项工程 共划分为：一、地基与基础工程；二、主体结构；三、建筑装饰装修；四、建筑屋面； 五、建筑给水、排水及采暖；六、建筑电气；七、智能建筑；八、通风与空
重性精神病管理工作实施方案根据《中国精神卫生工作规划(2002-2010午)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)》的相关要求，依照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》和夏邑县《重性精神疾病防治项目实施方案》等相关规定，结合我乡实际，特制定本方案。 一、目标 建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。 二、项目范围和管理对象 ㈠项目范围：全乡。 ㈡管理对象：辖区内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等)。 三、机构与职责 （一）乡镇卫生院主要职责: 1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。 2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报市慢性病防治站；登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。
3.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。 4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。 （二）村卫生室主要职责： 1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。 2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。 4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 王集乡卫生院 2011.01.02.
第一章建筑工程施工质量验收规范检验批检査用表填写说明 建设部膜布的新版《（建筑工程施工质最验收规范》左于2003年1月2日起执行。为确保新版规范在省全而贯彻实施，使于实际操作，报据新版规范的条文和建设部有关规定，我站组织专家编制了“建筑程工质量验收检验批检查用表江编”。它是与《建筑工程施工质量验收规范》配套使用的全省统一格式，工程建设各方主体任施工?质量验收过程中都应严格遵照执行。填飞检查用表时，除应符合省建设厅（关于执行建筑工程施工质量验收规范有关事项的通知》（浙建发［2002）193号）文件的规定外，尚应符合以下要求 2、当合的泄采用的企业标准规左的检査内容多于国家规范规左的检查内容时，应按企业标准的规泄补充检查内容，井按此检森验收： 2、当合的定采用的企业标准规左的质最要求髙于国家规范的规泄时，应按企业标准的规泄修改检査表内相应的质量要求指标，井按此检查验收； 3、当检责表中菜检查项目的版量要求指标写明按"设计要求”时应按本工程施工图设计文什的规泄，明确填写本工程设讣规肚的具体的质量要求，并按此检查验收： 4、当检企表中某检査项有多种检在内容时（仅限定疑检在项目），应按相关专业规范成合同的左采用的企业标准规定的检查内容进行检直并另行形成“检查记录表”作为本表的附件。填写本表时，按所附“检直记录表”中的合格检査结果，在本表相应栏内填与“符合要求”成“抽样检验合格”等合适的结论性自左用调： 5、当同检自表内的检查项目不能（成不应）在某时间次性检办验收时，工、监理（建设）单位应按实际情况在过程前、过程中进行检査、擦制、验收，并填写相应的检查（验收）栏1，但“验收结论”应在表列检直内容个部检査并填写完整后填了，日期以填写“脸收结论”的日期为准：
重症精神病 今年10月10日是第24个世界精神卫生日。2014年10月10日第23个世界精神卫生日，国家卫生计生委新闻发言人，宣传司副司长邓海华在北京新闻发布会表示，最近一次全国性的精神疾病调查，是在1993年，流调结果，中国15岁以上人口中，疾病患病率是13.47%，据邓海华介绍，按照当时的调查结果估算，我国以精神分裂症为主的重性精神疾病发病率是9.66‰，也就是说，我国现有重性精神疾病患者约1600万人。但截止2013年3月，全国仅有353.8万重性精神疾病患者在居住地卫生部门登记在册，接受治疗管理。 研究表明，人群中精神分裂症患病率一般稳定在5‰左右，如果不能及时发现患者进行有效治疗和管理，有10%的重性精神病可能出现肇祸肇事的行为。 在中央财政支持下，2005年原国家卫生部在各地开展重性精神疾病的治疗管理，旨在及时发现更多的重性精神病患，为他们
提供持续的急性治疗、功能康复服务与管理，同时，也是为了避免部分未能接受治疗的重性精神病患者急性发病期可能出现肇祸肇事，危害公共安全。 2012年全国检出率是 2.5‰, 2013年是3‰, 2014年是3.5‰，要求2015年达到4‰。 2014年3月18日，省精神卫生工作培训班上，省六院赵素银院长总结工作现状及问题时说，全省筛查录入率2.58‰，低于全国 3.5‰，承德第一，邯郸最后，张家口也靠后。况且“686”项目经费按检出率拨付，检出率低，拨的经费就少，所以，争取更多的经费，只能向前看，主动工作。 7月29日召开的严重精神障碍信息管理系统培训班上，国家疾控处、北大六院王向群处长讲话说，全国检出率平均数是2.88‰，河北2.59‰检出率低于全国水平，并在强调工作重点中提到，检出率是工作基础是保障，2014年病例筛查要增加100万。
2014年度严重精神障碍 管理治疗工作表格汇总 基层医疗机构填写并上报信息系统的表格： 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表1-3 个人基本信息表 表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表 表1-8 重性精神疾病失访 (死亡 )患者登记表 基层医疗机构上报信息系统的表格： 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格： 表1-9 重性精神疾病患者出院信息单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格： 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格： 表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 各级项目办填写并上报信息系统的表格： 表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表 1-1行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里 的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答 我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生 过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12、有“羊癫疯” （癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。有没有 13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有没有 注释： 1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3.每个问题答为“有”或“没有” 。 4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、 性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。