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结直肠癌的新辅助化疗概述 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。 标签：结直肠癌；新辅助化疗 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。 新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。 1新辅助化疗的概念 新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。 2新辅助化疗的可行性 新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。 3新辅助化疗的适应症
直肠癌术前放疗临床路径 （2016年版） 一、直肠癌术前放疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠癌需行术前放疗 （二）诊断依据。 根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社）、《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）临床症状：主要为大便习惯改变； 辅助检查：直肠指检、肠镜、CT或MRI提示； 病理：活检证实。 （三）进入路径标准。 第一诊断必须符合直肠癌； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 为35-45天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规； 凝血功能、血型； 消化道肿瘤指标 肝肾功能； 肠镜、盆腔MRI、胸部+上腹CT、心电图； CT放疗定位。 2.根据患者病情进行的检查项目 心脏彩超（老年人或既往相关病史者）、全身骨ECT(疑有骨转移者)、SPECT（疑有其余部位转移者）、PET-CT。 （六）治疗方案的选择。 根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社），《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）。 术前适形或调强放疗 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。 （八）必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。 （九）放疗日。 开始时间为入院第5-11天 （十）术后恢复。 1.同步化疗：对可耐受患者可予以奥沙利铂、卡培他滨
等5-Fu类同步化疗。 2. 脏器功能损伤的相应防治：必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。 3. 感染防治：发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响放疗的并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间. 2.发现有远处转移或无法耐受放疗，退出此临床路径。 3.术前放疗结束时复查、评估发现仍无法手术，需行根治性放疗，退出此临床路径。
大肠癌的新辅助化疗 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是临床上常见的恶性肿瘤，由于生活方式和饮食习惯的改变，大肠癌的发病率在全世界范围内均呈上升趋势，在我国年增长率高达4.2％且趋于年轻化，已高居恶性肿瘤的第三位并大有赶超胃癌的趋势。当前手术、放疗和化疗是治疗大肠癌的三大支柱，对早期大肠癌单纯手术也许已足够，但由于肿瘤起病隐匿，大多数患者就诊时往往已属晚期，失去了手术彻底根治的机会[1]，这就是五年生存率始终徘徊在50％左右的主要原因。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy , NACT）是指在恶性肿瘤局部治疗前给予的化疗，又称为诱导化疗。从1982年Frei提出此概念以来，NACT已成为众多恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分。自20世纪80年代新辅助化疗应用于大肠癌的综合治疗领域，晚期大肠癌的治疗效果得以改善。现综述近年来新辅助化疗（主要是术前化疗）在大肠癌中的研究进展。 1 大肠癌新辅助化疗的意义[2,3] （1）减小肿瘤的负荷，降低原发肿瘤的分期，增加手术切除的可能性[4~5]。从Bismuth等的报道中看到，在原判断为不能切除的肝转移330例中，采用OXA+5-FU/LV的新辅助化疗后，53例（16％）转为可切除，而且切除病例的术后五年生存率达40％，与最初能行切除手术的病例完全一样[6]。术前化学药物是起始治疗，这时肿瘤耐药性较低，化学药物治疗可有效地杀灭处于增殖周期的癌细胞，使肿瘤体积缩小；同时可减轻组织的反应性水肿，减小肿瘤与周围组织的侵犯、粘连，有利于提高手术切除率。在低位直肠癌中，尤其对T3、T4期病变采用新辅助化疗，增加了保肛手术成功率，改善术后生活质量。 （2）防止或延缓转移[7]。肿瘤是全身性疾病，据统计，60％的患者在确诊时已发生转移，单纯手术切除难以清除微小亚临床转移，而这正是术后复发转移的根源，术前化疗对原发癌灶及潜在转移灶均发挥作用，在一定程度上减小复发的危险性。 （3）灭活肿瘤，减少术中瘤细胞脱落。手术操作造成的医源性种植转移，也是术后复发的原因之一，术前化疗使这些游离的癌细胞受到杀伤，使其生物学活性受到抑制，不易种植繁衍。 （4）大肠癌切除术后，由于患者营养状况较差或种种术后并发症常延误了最佳化疗时机，而新辅助化疗在第一时间杀伤肿瘤细胞，不给其喘息的机会。 （5）术后由于手术野粘连瘢痕和血供方面的因素，常规化疗难以在原肿瘤区域达到有效浓度，使化疗不能充分发挥作用。 （6）有报道认为大肠癌切除术后其手术野会诱导产生促癌细胞生长的刺激因子，诱导癌细胞形成具有抗化疗药物特性的克隆，在实验模型中发现，通过术前化疗，抑制此类增生刺激因子的产生。 （7）利用可以评价的肿瘤，进行一次体内药敏试验，通过术后病理检查准确了解癌细胞对化疗药物敏感程度，为术后辅助化疗方案的确定提供依据。如果患者术前未做新辅助化疗， 1
结直肠癌常用化疗方案
结直肠癌常用化疗方案 全网发布：2011-06-23 20:31 发表者：李醒亚10266人已访问 （一） mFOLFOX6方案 适用于： 1. Ⅲ期结肠癌 2. I IB期结肠癌（T4N0） 3. ECOG的PSp≤2 4. 足够的骨髓储备（ANC≥1.5×109/L,血小板 ＞100×109/L） 5. 正常的肾功能（肌酐≤1.5×ULN）和肝功能 （胆红素≤26；谷草转氨酶/碱性磷酸酶 ≤5×ULN） 6. 以下病人慎用：⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌 梗塞病史⑶不可控制的心绞痛，高血压，心率失常，充血性心衰或其他严重的疾病 7. 每天基础排便＞3次稀便的病人慎用（没有 结肠和回肠造漏术者） 8. 有症状的周围神经病患者慎用 实验室检查和监测：
1. 基准值：全血细胞计数及分类，肌酐，肝功 能（胆红素，谷草转氨酶，碱性磷酸酶） 2. 适当的影像学和肿瘤标志物检查 3. 每周期化疗开始前：全血细胞计数及分类， 肌酐，肝功能（胆红素，谷草转氨酶，碱性磷酸酶） 4. 对正服用华法林的病人，每周测国际标准化 比值（INR）直到确定华法林的稳定剂量，然后在每周期开始时测INR 5. 每2周期对病人进行周围神经病变和其它毒 性评估 化疗前预处理： 1. 恩丹西酮8mg PO 或其他5-HT3拮抗剂 2. 地塞米松8～12mg PO 3. 告知病人避免冷饮和暴露在冷空气中，特别 是用奥沙利铂的当天 4. 冷冻疗法（冰块）可加重奥沙利铂引起的咽 喉感觉异常，禁止使用
每14天重复1次，用12周期。如需要，可提前或推迟3天。 如果病人仅有2级或2级以下毒性，静注的5-FU 剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2 *奥沙利铂和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶（袋）中，奥沙利铂与生理盐水不兼容，所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管 静脉置PICC管者应每周评估穿刺局部感染和静脉血栓形成情况 注意事项：
直肠癌术前同步放化疗不同放疗分割方式的临床研究 目的探讨直肠癌术前同步放化疗不同放疗分割方式的临床疗效。方法选取2015年6月～2016年8月我院收治的60例中低位Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组采取改良短程放化疗，对照组采用常规分割放化疗，比较两组患者直肠分段、乙状结肠襻式造瘘术等一般资料情况，肿瘤降期率及不良反应。结果观察组降期率为30.00%（9/30），小于对照组的68.00%（20/30）（P＜0.05）；观察组毒副作用及不良反应总发生率为30.00%（9/30），小于对照组的50.00%（15/30），差异无统计学意义（P>0.05）。结论给予直肠癌患者术前同步化疗改良短程式与常规分割化疗均可行，根据不同的患者情况进行不同的放疗方式，减少局部复发，提高疗效。 [Abstract]Objective To explore the clinical effects of different radiotherapy fractionated methods of preoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for rectal cancer.Methods 60 patients with middle and low Ⅱ-Ⅲstage rectal cancer in our hospital from June 2015 to August 2016 were selected as study objects and divided into observation group and control group by random number table，with 30 cases in each group.Patients in the observation group were used modified short course radiotherapy and chemotherapy，and patients in the control group were used conventional fractionated radiotherapy and chemotherapy.General information of rectum segmentation and sigmoid loop colostomy，tumor drop period rates and adverse effects of patients in two groups were compared.Results The drop period rate in the observation group was 30.00% （9/30），lower than 68.00% （20/30）in the control group （P＜0.05）；total incidence rate of toxic and side effect and adverse reaction in the observation group was 30.00%（9/30），lower than 50.00% （15/30）in the control group，the difference between two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Both of preoperative concurrent chemotherapy modified short course and fractionated chemotherapy are suitable for rectal cancer patients.Different ways of radiotherapy are used according to different patients，which can reduce the incidence of local recurrence and enhance effects. [Key words]Rectal cancer；Concurrent radiotherapy and chemotherapy；Fractionated method
晚期直肠癌术前局部同步放化疗与术后同步放化疗的临床研究 目的：研究术前同步放化疗在晚期直肠癌治疗中的作用。方法：100例晚期直肠癌患者随机分为试验组和对照组，每组各50例。治疗方案分别为术前接受同步放化疗（46GY/23f/5W，PF方案第一周和第五周共2次）和直接手术并在术后视患者具体情况给予同步放化疗（50GY/25f/5W，PF方案每4周一次共4次）。结果：与对照组相比，试验组患者在接受术前同步放化疗后，疾病临床和病理分期降低，手术保肛率高，切除率亦高，而且试验组患者一年生存率升高，局部复发率降低。结论：术前同步放化疗是临床上可行且有效的辅助治疗方案。 标签：局部晚期直肠癌；同步放化疗 近二十年来，我国直肠癌的发病率上升趋势较为明显[1]。对于直肠癌的唯一根治方法是通过手术对癌肿进行早期的切除。但经手术治疗后仍然有部分患者会发生局部的复发，而晚期局部直肠癌手术切除后复发率更高。有研究报道手术前放射治疗可提高直肠癌手术切除率，降低术后复发率[2]。同时也有报道指出直肠癌对于化学药物一般不很敏感，所以临床上将化疗作为对晚期直肠癌患者的一种辅助性疗法。本研究旨在通过研究术前同步放化疗后肿瘤局部控制率，手术切除率和保肛率等情况，评价局部晚期直肠癌术前同步放化疗的近期疗效，探讨局部晚期直肠癌新辅助治疗的效果和临床应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料 2008年5月-2011年4月笔者所在医院收治并经病理组织检查确诊的局部晚期直肠癌患者100例，其中男62例，女38例，男女之比为1.63∶1，年龄24～73岁，中位年龄为45岁。肿瘤下极距离肛门3～11cm，平均7cm。所有患者经全面检查均无手术禁忌证，且KPS评分均≥70；根据2002年美国癌症联合委员会制定的TNM标准，临床分期T3期62例（占62%），T4期38例（占38%）。所有患者随机分为两组，分别为试验组和对照组，两组各50位患者。两组患者在年龄、性别和病理结果等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者签署了知情同意书。 1.2治疗方法 试验组患者在手术前均予放疗（46GY/23f/5W），放疗开始第一周和第五周给予PF方案全身化疗，共2次，放疗结束5周后行保留肛门括约肌的Dixon/Park 手术、腹会阴联合切除的Miles术或姑息术。对照组患者在Dixon术、Park术、Miles术或姑息术后视患者具体病情选择性给予放射治疗（50GY/25f/5W）和化学治疗（PF方案每4周一次共4次）。两组患者手术治疗的具体方式视肿瘤部位、大小、周围浸润情况决定；手术均遵循直肠癌全系膜切除（TME）原则，低位前切除术采用吻合器吻合。所有患者放疗均采用三维适形（3D-CRT）放射
常用的六类结直肠癌化疗药物详解 全网发布：2012-09-17 12:44:23 发表者：邓艳红(访问人次：6163) 2008年全球约有结直肠癌新发病例120万，约占所有新发癌症的10%，其相关死亡人数超过60万[1]。结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见，粗发病率达40/10万-66/10万，占所有新发病例的三分之二以上。在经济迅速崛起的发展中国家如中国，结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。 虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重，但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展，5年生存率由过去的50%提高到了63%，患者的生活质量也得到了显著改善。上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。 20世纪50年代以来，氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。90年代中后期，新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市，使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结，为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。 1.1 5-FU 5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物，进入细胞后转化为单磷酸脱氧氟尿嘧啶（FdUMP），后者可抑制胸苷酸合成酶（TS）的活性，进而阻止脱氧尿苷酸（dUMP）转变为脱氧胸苷酸（dTMP）干扰脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）的合成，起到抑制肿瘤细胞生长的作用。 Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析，发现含5-FU 的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。INT0035随机对照研究入组了1200例II期或III期的患者，随机分为单纯手术组、左旋咪唑（LEV）组和5-FU/LEV组。结果显示：5-FU/LEV 较单纯手术可减少40%的复发风险（P﹤0.0001）和33%的死亡风险（P =0.0007）[3]。因此，5-FU/LEV一度曾作为标准的辅助化疗方案。NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙（LV）和5-FU/LEV辅助化疗1年的患者进行分析发现，5-FU/LV组的5年DFS优于 5-FU/LEV组（65% vs 60%,P =0.04）[4]。基于此研究结果，5-FU/LV方案取代5-FU/LEV作为标准的辅助化疗方案。此外，INT0089研究显示：5-FU联合高剂量LV相比低剂量LV，9-12个月相比6-8个月的辅助化疗均未显示出优势[5]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南推荐6个月的5-FU/LV为低危II期的的标准辅助化疗方案。 5-FU用于晚期结直肠癌的治疗已经超过40余年。其单药方案疗效有限，有效率仅为10%-15%。一项纳入18项临床试验3300例患者的荟萃分析显示，5-FU联合LV的有效率可从11%提高至21%（P﹤0.0001）[6]。此外，多项研究探讨了5-FU不同给药方法和剂量对疗效和毒性的影响。相关荟萃分析显示5-FU静脉滴注有效率显著高于静脉推注（22% vs 14%，P﹤0.0002），消化道毒副反应发生率也更低[7-8]。因此，NCCN推荐5-FU联合LV静脉持续滴注作为5-FU的标准给药方法。表1列举了一些常用的5-FU给药剂量和方法。
结直肠癌新辅助化疗的进展 【摘要】结直肠癌是常见的恶性肿瘤，对它的治疗目前采取综合治疗方法，近些年随着化疗的研究进展，以及放疗和手术术式的发展，结直肠癌的综合治疗取得了一定的进展。本文拟对结直肠癌新辅助化疗的适应症与功能，化疗药物、化疗的问题、新辅助化疗的前景展望做以综述。 【关键词】直肠癌；新辅助化疗 结直肠癌(CRC)为常见的消化道恶性肿瘤，在我国其发病率和死亡率分别处于恶性肿瘤的第4位[1]、第5位[2]。新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指术前辅助化疗，这一名称是为了区别于术后辅助化疗。它最初用于难以切除的局部晚期乳腺癌，以使肿瘤缩小而便于手术切除。随着大规模的研究和临床应用，它的用途日趋扩大，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤如胃肠道肿瘤、乳腺癌、肺癌等，并取得一定疗效，成为许多患者综合治疗重要的组成部分。 1新辅助化疗的适应症 根据2010 NCCN直肠癌和结肠癌临床实践指南(中国版)[7,8]，下列情况可以使用NACT：术前分期为可切除的T3，N0，M0；术前分期为可切除的任何T，N1-2，M0；T4结直肠癌，M0；局部不可切除的结直肠癌，M0；可切除或潜在可转化为可切除的转移瘤仅局限于肝脏的CRC肝转移灶；CRC肺转移灶（同肝转移）；弥漫转移性CRC。 2新辅助化疗的功能 新辅助化疗具有如下优点：①控制、减小原发病灶, NACT减轻组织水肿及与周围组织的粘连，缩小肿瘤，降低临床分期而实现肿瘤降期[9,10] ，有利于手术切除。②NACT有助于术后化疗药物和方案的选择，在术前就证明有效者可以为术后化疗提供参考。③降低术后局部复发率[11] ④控制术前存在的微小癌、亚临床灶，降低肿瘤复发率[12]。 3化疗药物 3.1 氟尿嘧啶 一项以5-FU和亚叶酸钙对98例直肠癌病人进行的治疗研究[13]中，13.5%的病人病理学完全缓解，在平均31.5个月的随访中，3例病人(3.0%)局部复发、19例(19.3%)远处转移、10例(10.1%)死亡，平均无病生存期约为70.6个月。Alison Grann等人对32例T3期直肠癌患者[14]术前联合应用5-FU和亚叶酸钙(LV)以及放疗，术后再给予5-FU和亚叶酸钙，结果32例患者中，病理学完全缓解率和临床缓解率分别达到9%和13%；在平均22（3-59）个月的随访中，没有出现局部复发，3年无病生存率为60%。5-FU是目前很多直肠癌新辅助化疗一线疗法
常用的六类结直肠癌化疗药物详解 发表于 2012-09-17 已阅读17462次 2008年全球约有结直肠癌新发病例120万，约占所有新发癌症的10%，其相关死亡人数超过60万[1]。结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见，粗发病率达40/10万-66/10万，占所有新发病例的三分之二以上。在经济迅速崛起的发展中国家如中国，结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。 虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重，但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展，5年生存率由过去的50%提高到了6 3%，患者的生活质量也得到了显著改善。上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。 20世纪50年代以来，氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。90年代中后期，新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市，使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结，为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。 1.1 5-FU
5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物，进入细胞后转化 为单磷酸脱氧氟尿嘧啶（FdUMP），后者可抑制胸苷酸合成酶（TS）的活性，进而阻止脱氧尿苷酸（dUMP）转变为脱氧胸苷酸（dTMP）干扰脱氧 核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）的合成，起到抑制肿瘤细胞生长的作用。 Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析，发现含5-FU的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。INT00 35随机对照研究入组了1200例II期或III期的结肠癌患者，随机分为单纯手术组、左旋咪唑（LEV）组和5-FU/LEV组。结果显示：5-FU/LEV较单纯手 术可减少40%的复发风险（P﹤0.0001）和33%的死亡风险（P =0.0007）[3]。因此，5-FU/LEV一度曾作为结肠癌标准的辅助化疗方案。NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙（LV）和5-FU/LEV辅助化疗1年的结肠癌患者进行分析发现，5-FU/LV组的5年DFS优于5-FU/LEV组（65% vs 60%,P =0. 04）[4]。基于此研究结果，5-FU/LV方案取代5-FU/LEV作为标准的辅助化疗方案。此外，INT0089研究显示：5-FU联合高剂量LV相比低剂量LV，9-12个月相比6-8个月的辅助化疗均未显示出优势[5]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）结肠癌临床实践指南推荐6个月的5-FU/LV为低危II期的结肠癌的标准辅助化疗方案。 5-FU用于晚期结直肠癌的治疗已经超过40余年。其单药方案疗效有限，有效率仅为10%-15%。一项纳入18项临床试验3300例患者的荟萃分析显示，5-FU联合LV的有效率可从11%提高至21%（P﹤0.0001）[6]。此外，多项研究探讨了5-FU不同给药方法和剂量对疗效和毒性的影响。相
直肠癌放射治疗规范 ——中国医学科学院肿瘤医院放疗科 Version of date: 2005 年 6 月 30 日 一、治疗前临床分期检查 必要检查： ?血常规及肝肾功能； ?胸正侧位片； ? CEA ； ?钡灌肠； ?直肠镜检查； ?病理活检； ?腹部 B 超或腹部 CT ； ?盆腔 CT ：肝、腹腔淋巴结，直肠、盆腔淋巴结。 选择性检查： ? 直肠内 B 超； ? 腹部及盆腔 MRI 。 二、术前放疗 1. 术前放疗适应症： (1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ； (2). 肿瘤距肛门≤ 6 cm ，外科医生检查后认为不能保留肛门。 2. 治疗方法： ? 同步放化疗 a. 放射治疗： ? 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ，休息 4-6 周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 ? 照射技术（详见照射技术）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b.同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一）
三、术后放疗 1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症： (1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症： ?低分化腺癌 ?切缘不净或近切缘 ?伴脉管瘤拴 ?肿瘤 >4 厘米，或侵犯范围 >1/4 肠壁 (2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症： ?是术后放射治疗的绝对适应症 ?伴有上述不良病理预后因素。 2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症 ?肿瘤位于真骨盆内 ? T3-4N0-2 ? Any T, N + 3. 治疗方法： (1)同步放化疗 a. 放射治疗： (a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。 (b)照射技术（详见第 3 页）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b. 同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一） 4 ．局部晚期（ T4NanyM0 ）直肠癌的放射治疗 ?适应症： (1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。 (2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ，合并肠梗阻时，先行肠梗阻解除术。 ?治疗方法： ?同步放化疗
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3 大肠腺瘤患者。 5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2 直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查
直肠癌新辅助放化疗 一、背景 尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入，直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步。早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5- FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1- 2]。这一疗法一度成为国际公认的UICC- II 及III 期直肠癌的标准疗法。但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差。近年来，术前的辅助放化疗越来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。 二、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy） 已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率，具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学完全缓解（pathologic complete response,pCR），从而提高根治性切除率[3]。②提高低位直肠癌的保肛率，这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4]。目前普遍的认识是，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘5~6 cm，女性距肛缘4~5 cm的情况下，可安全行保肛手术。③减少术后原发肿瘤的局部复发率。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。1997 年的瑞典直癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5 年局部复发率由27％降至11%[5]。近期荷兰的一项著名研究显示，尽管采用标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）术式已能将直肠癌术后的5 年局部复发率降至12%，而在应用新辅助放疗后，TME 术后的局部复发率进一步下降至6%[6]。④避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问题。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[7,8]。新辅助放疗的模式，目前主要包括两种：①长程方案（五周方案）：为传统的辅助放疗方案，通常总剂量为45~50.4 Gy，分25~28 等份，即45 Gy/25 f 或50.4 Gy/28 f。5 周左右放疗完成，约6 周后行手术。研究证实，这一方案可有效实现肿瘤降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。然而，长程放疗使手术延后2 个多 月，对于肿瘤放疗敏感性差的患者来说，放疗收效不大，却一定程度上延误了手术时机。②短程强化放疗（七日方案）：由1987~1990 年的一项瑞典直肠癌研究[5]提出，总剂量为25 Gy，分5 等份，一周完成，第二周行手术。结果显示，该方案可显著降低局部复发率，提高长期生存率。短程强化放疗方法简便，不明显延迟手术，患者依从性好，但却合并较高的神经放射性损伤及手术并发症（包括术中出血、会阴部切口愈合不良、吻合口 漏等）的风险。此外，由于放疗后很快手术，肿瘤难以充分萎缩，切缘阳性率并无降低，对提高保肛率作用不大[9]。因此，术前MRI 等检查提示切缘阳性风险高的患者，宜选用长程的术前放疗方案。 三、新辅助放化疗（neoadjuvant radiochemotherapy） 尽管术前放疗有明显的肿瘤降期、提高保肛率及降低局部复发率的作用，但对控制肿瘤的远
局部晚期直肠癌术前同步放化疗的临床疗效分析 发表时间：2019-05-29T09:40:43.030Z 来源：《医药前沿》2019年10期作者：钟发明[导读] 目的：研究分析局部晚期直肠癌行术前同步放化疗治疗的临床疗效。 （云南省红河州第三人民医院云南个旧 661000）【摘要】目的：研究分析局部晚期直肠癌行术前同步放化疗治疗的临床疗效。方法：随机抽取在2016年7月-2018年7月到我院就诊的38例局部晚期直肠癌患者，均行术前同步放化疗方式治疗，对其治疗效果以及副反应发生情况进行分析。结果：局部晚期直肠癌经过术前同步放化疗治疗后，3例完全缓解，28例部分缓解，6例稳定，1例进展，总有效率81.58%（31/38）；副反应：5例腹泻，12例腹、骨髓抑制，4例骨髓抑制，3例恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制，1例皮肤溃疡、腹泻。总发生率65.79%（25/38），腹泻、骨髓抑制副反应分别行止 泻、升白细胞处理后基本都能好转，能继续坚持治疗。结论：针对局部晚期直肠癌患者，在术前行同步放化疗治疗的有效率高，副反应可控，在临床中疗效理想。 【关键词】同步放化疗；局部晚期直肠癌；卡培他滨【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）10-0140-02 在临床消化道恶性肿瘤中，直肠癌是非常典型的一种，而局部晚期直肠癌患者的病情更加严重，在治疗的时候更加棘手，加之直肠癌的中下段部分同肛管括约肌的距离非常近，在行手术治疗时是否能够良好的保留肛门也是其中的一个难题[1-2]。其位置较深，解剖关系复杂，术后容易复发，在术前需要对患者行一定的辅助治疗，帮助其延长生存期[3]。本文选择我院38例局部晚期直肠癌患者开展研究，分析术前同步放化疗治疗的效果，报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机抽取在2016年7月至2018年7月到我院就诊的38例局部晚期直肠癌患者，入组的病例治疗前都是经病理诊断为直肠腺癌，行MRI、CT、B超等相关检查明确为局部晚期的患者，均行术前同步放化疗方式治疗。其中23例男性，15例女性，年龄26～75岁，平均（54.3±4.3）岁，T分期：22例T3，16例T4，均对本次研究知情，签署同意书。 1.2方法 所选择研究对象均在术前行同步放化疗，主要内容包括：（1）放疗：行IMRT适形调强放射治疗，选择6MV-X线，行等中心照射，每次2Gy，一共进行25次治疗，在设计方面选择逆向设计。（2）化疗：在放疗治疗的第1天行口服卡培他滨片：1650mg/m2，持续口服2周，为1个周期，在1个周期完成之后，需要停止服用1周，然后再进行下1个周期。在放化疗结束后休息6～8周行手术治疗，休息期间行1～2周期化疗，可口服单药卡培他滨，也可联合化疗。 1.3评判指标 对局部晚期直肠癌术前同步放化疗治疗效果以及副反应发生情况进行分析。疗效评判是根据同步放化疗结束后复查CT或MRI与治疗前对比。 2.结果 2.1 治疗效果 局部晚期直肠癌经过术前同步放化疗治疗后，3例完全缓解，28例部分缓解，6例稳定，1例进展，总有效率81.58%（31/38）。 2.2 副反应发生情况 局部晚期直肠癌经过术前同步放化疗治疗后，5例腹泻，12例腹、骨髓抑制，4例骨髓抑制，3例恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制，1例皮肤溃疡、腹泻，总发生率65.79%（25/38），腹泻、骨髓抑制副反应分别行止泻、升白细胞处理后基本都能好转，能继续坚持治疗。 3.讨论 对于局部晚期直肠癌患者，仅行手术治疗的话，在术后很容易出现局部复发情况[4]。术前同步放化疗在临床中的应用比较普遍，能够更好的进行局部控制，降低病理分期情况等；而且在肿瘤血供被破坏之前，使用化疗药物能发挥出较强的杀伤功效；有效发挥出协同作用，显著提高了治疗的敏感性，扩大治疗效果[5]。卡培他滨在临床中属于氟尿嘧啶氨甲酸酯类药物之一，局部晚期直肠癌患者在口服之后，在肠黏膜的作用下能够在较短的时间内被吸收，经过肝脏并在其作用下回转化为没有活性的5'-脱氧-5'氟胞苷（中间体），而且其特异性以及选择性较高；除此之外，经过胞苷脱氨酶作用，能够转化为5'-脱氧-5'氟胞苷（中间体），最后经过胸苷磷酸化酶（肿瘤组织当中）的作用，催化之后会生成氟尿嘧啶，从而获得良好的治疗效果[6]。对于局部晚期直肠癌患者，其标准治疗原则为术前行同步放化疗，能够有效降低局部分期，提高手术R0切除率，降低术后复发率，还能为部分低位患者增加保肛几率，提高患者生活质量，延长生存期；患者放化疗结束后休息6～8周行手术治疗，休息期间行1～2周期化疗，可口服单药卡培他滨，也可联合化疗；据手术结果决定是否继续抗肿瘤治疗。本研究结果显示，治疗后有3例完全缓解，28例部分缓解，6例稳定，1例进展，总有效率81.58%；副反应：5例腹泻，12例腹、骨髓抑制，4例骨髓抑制，3例恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制，1例皮肤溃疡、腹泻，总发生率65.79%（25/38），腹泻、骨髓抑制副反应分别行止泻、升白细胞处理后基本都能好转，能继续坚持治疗，提示对局部晚期直肠癌患者，在术前行同步放化疗治疗的效果理想。 综上所诉，针对局部晚期直肠癌患者，在术前行同步放化疗治疗有效率高，能有效降低局部分期，提高手术R0切除率，还能为部分患者增加保肛几率，副反应可控，应当推广。 【参考文献】 [1]耿建昊,李小凡,李永恒,等.局部晚期直肠癌术前同步放化疗中卡培他滨联合奥沙利铂剂量递增的Ⅰ期临床研究[J].中华放射医学与防护杂志,2016,36(7):501-504. [2]张杰,郭媛,闫旭升,等.中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前辅助同步放化疗的效果分析[J].中国现代医生,2017,55(7):71-74. [3]张梦,阿合力·纳斯肉拉,成芳.术前同步放化疗联合全直肠系膜切除术治疗Ⅱ/Ⅲ期中、低位直肠癌的临床疗效[J].现代肿瘤医学,2017,25(13):2092-2097.
·讲座与综述·直肠癌新辅助放化疗 周皎琳邱辉忠 【摘要】根治性手术结合术后放化疗一度被作为国际公认的II及III期直肠癌的标准疗法。近年， 新辅助放化疗逐渐受到广泛关Β。大量研究表明，㈦术后放化疗相比，新辅助放化疗结合根治性手术的 多模式联合治疗在降低直肠癌的局部复发率、延长生存时间等方面均有更好的效果，特别是在提高保 肛率方面具有明显的优势。2008年NCCN的直肠癌临床指南中，已将新辅助治疗作为局部进展期（T3~T4） 或有系膜内淋巴结ΚΣ的低位直肠癌患者的标准疗法。随ε先进的诊断技术、更优化的放疗模式，以及 更多新药及新配伍方案的引入，对直肠癌患者采取个体化的术前新辅助治疗，将使疗效得到进一步提 高。 【关键词】新辅助放化疗；直肠癌 一、背景 尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入，直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步。早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1-2]。这一疗法一度成为国际公认的UICC-II及III期直肠癌的标准疗法。但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差。近年来，术前的辅助放化疗被越来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。 二、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy） 已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率，具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学完全缓解（pathologic complete response, pCR），从而提高根治性切除率[3]。②提高低位直肠癌的保肛率，这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4]。目前普遍的认识是，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘5~6cm，女性距肛缘4~5cm的情况下，可安全行保肛手术。③减少术后原发肿瘤的局部复发率。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。1997年的瑞典直肠癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5年局部复发率由27％降至11%[5]。近期荷兰的一项著名研究显示，尽管采用标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TM E）术式已能将直肠癌术后的5年局部复发率降至12%，而在应用新辅助放疗后，TME术后的局部复发率进一步下降至6%[6]。④避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问题。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[7,8]。 新辅助放疗的模式，目前主要包括两种：①长程方案（五周方案）：为传统的辅助放疗方案，通常总剂量为45~50.4Gy，分25~28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5周左右放疗完成，约6周后行手术。研究证实，这一方案可有效实现肿瘤降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。然而，长程放疗使手术延后2个多月，对于肿瘤放疗敏感性差的患者来说，放疗收效不大，却一定程度上延误了手术时机。②短程强化放疗（七 作者单位：100730北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院基本外科