另类心电图讲义-5---交界性心律失常

（五）交界性心律失常

交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。

交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。

交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。

交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。

图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图：

当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。

为何P-R小于0.12秒？

下面用一个通俗的例子说明！

一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。

后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！

鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。

反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。

如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。

注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。

下面用具体例子说明这几种情况！

图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏

本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的Pˉ波出现在QRS波前面，Pˉ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。

图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏

本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性Pˉ波， R- Pˉ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。

图2-118 QRS后均无逆行性Pˉ波的交界性早搏

注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波

本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）

交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。

交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。当然其P-R一定会比正常窦性P-R短。

图2-119 QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导

交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。

如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。

这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？

图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0. 51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0. 90s、0.90s。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到0.51s，没有发生差传，而第2、3个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。

这里第一个早搏的QRS形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！

后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。

像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明显的室内差异传导。这里3个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。图2-220 室性搏动逆P的R-P间距0.15秒图例：以前讲逆行P时讲过的！

这份图前两个QRS毫无疑问是窦性下传的，第3个QRS-T波距离前一个窦性QRS的距离还短过正常窦性下传的R-R间距，所以不属于早搏。其次，QRS形态宽大畸形，就可以肯定不属于室上性的搏动。其频率达到82次/分，有不属于室性逸搏心律。

这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。当窦性P波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。其R-P间期仅0.15秒。这应该不是室性搏动最短的R-P间期，还会有比它更短的。所以用R-P间期长短作为鉴别点好像不大好。

图2-221 交界性早搏三联律

本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群，构成三联律。P- -R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。

图2-222 交界性逸搏心律1

交界性逸搏心律：系指连续出现3次以上的交界性逸搏。属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在40-60次/分，即逸搏周期为1.5s-1.0s。，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。

本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出？）的心电图。心律51次/分，QRS时限0.10秒。每个QRS后面都有逆行P波，R-P间期0.127s。符合

交界性逸搏心律的心电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。（040882-段-男48岁-交界性逸搏心律）

图2-223 交界性逸搏心律P-QRS-T划分的叠加图

这是用心电工作站做心电图时划分P-QRS-T波群时的12导联心电图的叠加图。从这份图看基线有点干扰T1、T2两条线划得不够准确。给这份图的目的是让大家懂得在工作站做心电图时如何算R-P间期更准确。就是把P1、P2两条线分别准确地放置在逆行P的起点与终点，P2划分点错了，应该后一些（见重新划的红色粗线），电脑就自动算出R-P间期。各种折返性心律失常都可以这样划分R-P间期。

图2-224 交界性逸搏心律2

这是一名脑外伤患者的心电图。窦性心律不齐，平均心率55次/分。第1、5、6、7四个P波与QRS有传导关系，其中第5个QRS是地前出现的，属于窦性夺获。第2、3、4与8、9、10个QRS均与P波无关，均为窄的QRS，QRS 时限0.09秒。第2、3、4与8、9、10个QRS间及2、8个QRS与前一个窦性下传的QRS之间的R-R间距均为1.0秒。频率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律（窦性与交界性）的心电图特征。（1-02390-无名氏-男-约30岁）这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。个别可以频率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。所以常可见到交界性逸搏心律。

双重心律（double rhythm）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动控制心脏不同不位时所形成的心律。双重心律的形成主要受“双重心律规律”和“频率优势控制规律”支配。前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，可以和没有保护性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。

图2-225 加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速

本图也属于窄QRS心律，P-P稍不整，第4个P波提前出现，形态与其它不同，稍高尖，考虑房性早搏。该房早下传后，再有连续3个P波出现在QRS 之前，其它P波均落在QRS终末处，像终末r`波。4个落在QRS前的P波，前3个P-R间期相等，为0.14秒，符合下传心室的特征。第4个P-R仅0.1 2秒。QRS时限0.08秒，R-R间期除4个与P波相关的外均整齐，时限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节心电图特征。也是双重性心律。

第7个P-QRS-T波群有传导关系吗？符合融合波条件吗？

没有传导关系，也不是室性融合波。

图2-226 非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节

本图P-P整,R-R整,P波与QRS无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界性节律控制（双重心律），形成所谓的干扰性房室分离。

箭头所指的是P波，与QRS关系是不固定的！R-R基本是规则的！心房率（窦性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率144次/分。

这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。但记录再长一些肯定有。

如有夺获就是不完全性干扰脱节，该QRS应该稍提前,P-R应大于0.12秒，。图2-227 非阵发性交界性心动过速明确逆行P波图；

本图的P波在aVR导联正向，II、III、aVF导联倒置。为典型的逆行P波，且逆P在QRS前，P`-R恒定，P`-R0.08秒（<0.12秒）。心室率120次/分，QRS 也是室上性的窄的QRS波。符合非阵发性交界性心动过速。

象这样的逆行P波出现在QRS之前、频率更快的阵发性交界速极少见。

对这样的图，部分新人不理解，为何窦性P波不出现？是不是窦停了，要考虑病窦？

你们听了课，以后不要这样问别人了！

不是窦停！窦P之所以不能下传到心房，主要是交界律的频率比正常窦性频率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦P无法通过，所以就不能下传。

这就是“频率优势控制规律”。

如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，没有窦性夺获，就得考虑窦房结有病变。

所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于60分以上的，持续存在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考虑窦房结可能有病变！

今晚就讲到这里。大家看看还有什么问题？

常见心律失常的心电图特征

常见心律失常的心电图特征 心电传导过程：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野氏纤维 P波：代表左右心房的激动 QRS波：代表心室肌的除极过程 T波：代表心室肌的复极过程 一、正常心电图特征：1、P波为窦性（ⅠⅡ avL导联为直立，avR导联倒立） 2、P-R间期在 3、心率每分钟60-100次 4、P-P间距相差不超过 二、常见心律失常的心电图特征 1、窦性心动过缓：心率＜60次/分 窦性心动过速：心率＞100次/分 共同点：1）P波有规律的发生 2）P-R间期＞ 3)每个P波后有QRS波群 2、房性早搏：1）提前出现的P波，形态与P波不同 2）QRS波群正常 3）代偿间歇不完全 3、阵发性室上性心动过速：3个或3个以上连续出现迅速的QRS波群，QRS波形态基本正常 4、心房扑动：1）P波消失，代之以连续的锯齿状的F波（扑动波） 2）波幅大小一致，间隔规则，不能全部下传，常以2:1或4:1下传,故心室律 规则 3)QRS波一般不增宽 5心房颤动: 1)P波消失，代之以大小不等形态各异的f波（纤颤波） 2）心室律（R-R间期）绝对不规则 3）QRS波一般不增宽 6、室性早搏：1）提前出现的宽大畸形的QRS波﹥ 2)T波方向与主波相反 3）代偿间歇完全 7、室性心动过速：连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群宽大畸形 8、心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不均匀的颤动波 9、房室传导阻滞︰ Ⅰ度房室传导阻滞：仅表现为P-R间期延长，＞,但无QRS波脱落Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅰ型 P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至脱落QRS波群，周而复始，称文氏现象 Ⅱ型 QRS有规律或不定时的脱落，能传下的P-R间期固定不变 Ⅲ度房室传导阻滞:1)P波与QRS波群毫无相关性,各有各的节律 2)P波频率明显高于QRS波频率 3)QRS波群形态不定,可以正常

常见心律失常的心电图讲解

快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3 个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T 波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P 波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2 字样，要光有这个就能确诊左室肥厚，要是没有就看V5的R波>2.5MV 或伴有ST-T改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:只要看V1 大于2 格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R 波是不是不匀称，绝对不等，无P 波，QRS波正常。心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5 个格（是左右横的格） 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3 个格（是左右的格），与阵发性室上速相比有P 波 7，房性期前收缩: 看P 波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前（注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了）,接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常

的波有 P'（大多代偿不完全） 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P 波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群（注意：这时候R 波变宽）,接下去又是正常的波，T与主波相反（大多代偿完全） 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T 下移或T 波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST 段弓背向上抬高，注意：前壁看 V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁,Ⅰ,v56,aVL红旗飘飘（人抬起头走路） 11.完全左束支传导阻滞：看整个心电图均有QRS增宽，ST-T 改变。 V1、V2S波加深。完全右束支传导阻滞：就看V1 多了一个大的R 波 （畸形），伴有ST-T 改变。 12.室速：有P波，QRS畸形增宽。阵发性室上速：每个心动周期都 小于2个格，节律规则，QRS正常，无P，T （需要与窦速鉴别）13.房室传导阻滞： Ⅰ度房室传导阻滞：RR 间期>0.20S，其余正常；需与窦缓鉴别Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（莫氏型）：PR间期逐渐延长，有QRS 波脱落；Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（固定性）：PR间期固定不变，有QRS脱落，PP间期固定；Ⅲ度房室传导阻滞：房走房，室走室，P波与QRS波没有任何关系，P 波次数>QRS 波，P-P

另类心电图学讲义11

另类心电图学讲义11 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

第八节 U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U波U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1）正常U波心电图特征： ①方向，U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜，肢导联U波电压＜(三基答案) 。 以前一般用胸导联U波电压＜ ③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④时限，正常U波宽度约～秒（～秒）。 2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。 ④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2）U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3）正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图

另类心电图学讲义ST段分析

另类心电图学讲义S T 段分析 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导

另类心电图学讲义段分析

（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图

本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。总的来看还是属于正常的。 正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过， V4-V6导联 ST 段向上抬高达到，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右，不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于，但早复征时V4-V6可抬高达到或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。 如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！ 以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。 上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。 3异常ST段

另类心电图讲义-5---交界性心律失常

（五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。 交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。 交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。 图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图： 当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。 为何P-R小于秒 下面用一个通俗的例子说明！ 一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。

后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！ 鉴于正常房室传导时间小于秒，这个时间差一般应该小于秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于秒。 反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。 如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。 注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。 下面用具体例子说明这几种情况！ 图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏

室性心律失常

第五节室性心律失常 一、室性期前收缩 室性期前收缩(premature ventricular beats)，这是一种最常见的心律失常。 【病因】 正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。 室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。 【临床表现】 室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感列心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。 听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。 【心电图检查】 心电图的特征如下： 1.提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。 2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。 3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。 4.室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩(图3-3-21)。

另类心电图讲义-16--动态心电图1概论

有关动态心电图知识 大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。 一、电极安装问题： 动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。 三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。 1、常规12导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，R L放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。 四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。 胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。 四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！ 注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。 做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！

2、12导联特殊连接方法： 1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。 可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！ 2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。 3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。 七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！

另类心电图学讲义1--电极安装QRS命名与测量

常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室陈有昌 讲课前先声明的是： 1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。 由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！ 我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！ 我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。 2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。 3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！ 心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。 下面正式讲课：

最新常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电 图特点

常见心律失常的心电图特点（一）异位心搏和异常传导的基本特点 房性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波不同的P‘波，P’-R间期≥0.12秒，QRS波基本正常。 交界性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P——R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。 室性异位搏动：搏动医学教育网收集整理畸形，其前无相关P 波，其后T波相反。 异常传导：主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断，心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。 异常通路传导：主要位于房室间，在QRS波起始部出现P-R间期变化。 （二）窦性心律失常 1.窦性心动过速：符合窦性心律特点，频率＞100次/分

2.窦性心动过缓：符合窦性心律特点，频率＜60次/分 3.窦性停搏：符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动 4.病态窦房结综合征：缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作 （三）房性心律失常 1.房性早搏：提早的房性搏动 2.房颤：P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整 3.房扑：P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整 （四）交界性心律失常 1. 交界性早搏：提早的交界性搏动 2.阵发性室上速：连续出现的快速房性或交界性搏动

（五）室性心律失常 1.室性早搏：提早的室性搏动 2.室性心动过速：连续出现的快速室性搏动 （六）心脏传导阻滞 1.一度房室传导阻滞：P-R延长 2.二度房室传导阻滞：出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS） 3. 三度房室传导阻滞：室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律（七）预激综合征： 1.短P-R+δ波+宽QRS 2.常伴发宽QRS房室折返性室上性心动过速

常见心律失常总结

由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常,这是临床最常见的心血管表现之一。心律失常患者的临床症状轻重不一,轻者可无任何不适,偶于查体时被发现,严重的可以危及患者生命。 心律失常病因： 一、根据心律失常的发生机制分类 (一)激动起源异常 1、窦性心律失常 (1)窦性心动过速 (2)窦性心动过缓 (3)窦性心律不齐 (4)窦性停搏 2、异位心律 (1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性);②心动过速(房性、交界性、室性); ③扑动或颤动(房性、室性)。 (2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。心律(房性、交界性、室性)。 (二)激动传导异常 1、传导阻滞 (1)窦房传导阻滞 (2)房内传导阻滞 (3)房室传导阻滞 (4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞) 2、传导途径异常 预激综合征 二、根据心律失常原因分类 (一)生理性因素

如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠。吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。 (二)病理性因素 1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。 2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。 3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。 4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。 5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。 6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。 7、麻醉、手术或心导管检查。 8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。 机理 窦房结是心脏的正常起搏点,激动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结,同时沿心房肌传抵整个心房。激动在房室结内传导速度极为缓慢,到达希氏束后传导速度再度加速,激动沿浦肯野纤维传到心室肌,使全部心肌激动一次,完成一个心脏周期。 心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。 一、激动起源异常 激动起源异常主要与心肌细胞膜局部离子流的改变有关,其表现形式有二,即起搏点(包括正常和异位)自律性增高和触发激动。 1、自律性增高心肌细胞自律性即心肌细胞自发产生动作电位的能力。自律性是窦房结、心房传导束、房室交界区以及希一浦系统的正常电生理特性。正常情况下,窦房结的自律性比其他部位的自律性都要高,窦房结以下的起搏点(称次级起搏点或潜在起搏点)受到窦房结激动的抑制而不能表现出来,一旦窦房结的自律性低于某一次级起搏点的自律性或次级起搏点自律性异常升高而超过窦房结的自律性时,自律性较高的次级起搏点就代替窦房结发出激动,触发心脏的兴奋与收缩,其中由于窦房结自律性下降导致的异位搏动称逸搏或逸搏心律,而由于潜在起搏点兴奋性异常升高所引起的异常搏动称为早搏或心已动过速。 心脏本身病变(缺血、炎症、负荷过重等)或植物神经兴奋性改变,均可使心脏组织自律性受到影响,甚至使原来无自律性的心肌细胞也可在病理状态下出现异常自律性。临床导致心脏自律性升高的因素如：①交感神经张力升高;②副交感神经张力降低;③儿茶酚胺分泌增加;

另类心电图学讲义4--P波时限与电压

另类心电图学讲义4--P波时限与电压

3P波时限与电压分析 上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。 1）P波时限 正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s为异常。 P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。一般称P波时限≥ 0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。 如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥ 0.04s，称二尖瓣P波。 一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。 是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！ 我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1 本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～ 0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-2× 0.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大 于前峰。 P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指

数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2 这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。 目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。 我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。 图3-23 P波时限增宽---房内阻滞

另类心电图学讲义11

第八节U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析:主要分析U波就是否倒置、增高,分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么就是U波？U波就是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理:形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”,也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有:心室某些部位,如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1)正常U波心电图特征: ①方向,U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅,不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0、2mV,肢导联U波电压＜0、05mV(三基答案) 。以前一般用胸导联U波电压＜0、3mV ③形态,正常U波低钝与T波相反,前半部斜度大,后半部较平缓。 ④时限,正常U波宽度约0、1～0、2秒(0、16～0、25秒)。 2009年U波异常标准化观点专家共识:U波异常①V2 、V3导联u波最显著,而肢体导联不明显,u波振幅一般不超过0.33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性:心率>95次／分时很少出现;而心动过缓时U 波振幅增加,心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议:心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合,或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常:U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2)U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义:U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外;窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈马鞍型,U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低,多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大,胸导联一般不超过0、3mV,一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现,使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义:正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变,偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置,部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3)正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图 本图U波约出现在T波后0、02s,部分导联两者很近,下壁导联与胸导联都可以瞧到低平的正向U 波,aVR似瞧到浅倒置U波,即U波方向与T波一致,升支与降支坡度基本一致,时限约0、16s,胸导联U波在V2V3导联达到0、125-0、15mV ,肢导联U波电压＜0、05mV,且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。 图8-2 U波倒置心电图

心律失常典型心电图图谱

心律失常典型心电图图谱 1阵发性房性心动过速： 在阵发性房心性动过速期间，起搏脉冲发自于心房内，而不是窦房结，心率加速到120-250次/分的范围内。异位P波—般在每次QRS 波之前出现，但可能与T波融合而测不出。P-R间期通常缩短，但很难测出。QRS波时间通常正常，但合并差异性传导可延长。当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。 2房性早搏： 心率变化大，但通常在60-100次/分之间。早搏期间节律不规则。早搏的P波可不同于正常波，有时与T波融合而消失。早搏时心电脉冲来自于心房内而不是窦房结。P-R间期可不同于正常波，但都在0.12-0.20的正常范围内。当早搏的P波与前一T波融合时，则其P-R 间期测不出。QRS综合波时限通常正常，在0.06-0.10秒之间。 3心房扑动： 房率在250-350次/分的范围内，室率要看房室结的传导状况而定（如本病例中为3∶1传导，每3个F波下传—个QRS波），节律通常规则，但合并不同的阻滞时则不规则。P-R间期通常正常，但很难测出来，QRS综合波正常。

4心房颤动： P波消失，以不规则的心房颤动波(f波)代替。心房频率—般为350—600次／分。P—R间期测不出。心室律极不规则，QRS综合波呈室上型，伴迷走性室内差异传导时可增宽变畸形。 5室性早搏： 心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于心室内单个的异位起搏点。由于每次早搏的起搏都来自于同一起搏点，因而波形都一样。每次早搏的P波都消失，QRS 波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。 6多源性室早： 心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于两个或两个以上的异位心室起搏点。由于异位起搏点的不同，呈现的波形也不一样，每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。 7室早二联律： 心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于心室内的—个异位起搏点。每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。室早二联律每二次搏动中有—次室性早搏。

另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期

（三）P-R间期与P-R段分析。 P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。 正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。 1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。 注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。 图3-39 P-R间期延长心电图 本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。 这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。 注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！

另类心电图学讲义6__QRS额面电轴

（四）QRS额面电轴分析 QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。 1 心电轴的概念 心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。 心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。 “平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。 P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。 临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。 正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。 2 心电轴的测量 额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。 目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。 图3-54 电轴测量查图表法示意图1 上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。 以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。 谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？ 图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图

另类心电图讲义2窦性心律失常

（二）窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。 2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图2-32 窦性早搏 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图2-33 呼吸性窦性心律不齐 这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。 安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图2-34 窦性早搏二联律？ 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图 图2-35 窦性早搏二联律转复图 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。 图2-36 窦性早搏二联律对比图 这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？ 可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。 由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 图2-37 窦房折返 本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。

常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电图特点 1.病态窦房结综合征的心电图特点 （1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下）， （2）窦性停搏或窦房阻滞； （3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存； （4）心动过缓-心动过速综合征 （5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞， （6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。 2.窦性心动过速的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、v4-v6联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率>100次／分。 （3）PR间期及QT时限都相应缩短。 （4）可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。 3.窦性心动过缓的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率<60次／分。 （3）常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异>0.12秒。 4.房性期前收缩的心电图特点 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。 房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 5.心房颤动（简称房颤）的心电图特点 （1）P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min； （2）心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率； （3）QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。 6.阵发性室上性心动过速的心电图特点 （1）心率150～250次／分钟，节律规则； （2）QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常； （3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系； （4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。 7.室性期前收缩的心电图特点 （1）提前发生的QRS波群，时限>0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。 （2）室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。