液压电梯定期检验原始记录填写规则
1 目的
为规范液压电梯定期检验记录的填写，加强对检验作业文件的控制和管理，提高检验作业文件填写的准确性和一致性，制定本规则。
2 适用范围
本规则适用于液压电梯定期检验原始记录的填写。
3 通用要求
（1）一份记录文件应当只表述一台受检设备的情况（《通知书》除外）。
（2）应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写。
（3）文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰、工整。
（4）各栏目应当填写齐全，不得出现空栏（本规则规定的特殊情况除外），无需填写信息时统一填写“/”。
（5）各栏或者专用记录图表需要加附页记录时，应当在附页上注明与相应记录有唯一对应关系的编号，以便识别。
（6）书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上，用单划改线“/”划改，并在近旁适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容、划改人的签名和划改日期。不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。划改后的项目如果成为“无此项”，那么应当使用两个“/”表示，同时划改人签名并标注划改日期。
（7）日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如01、12），月和日不足两位的，前面以“0”补足。格式为XX.XX 或者XX月XX日。
（8）选择方格（□）：如果选择该项目或者该结果，在相应项目的选择方格中画“√”；如果未选择该项目或者该结果，不在选择方格填写任何信息。
（9）记录最后无内容的空白处应用“/”划。
4填写要求：
一、基本信息填写要求
（1）编号：按照本所报告业务系统编写规则填写，同一原始记录中每一页都要填写相同编号。示例：2013QMJ000001
（2）设备名称：按《特种设备目录》中电梯品种名称填写。示例：液压货梯。
(3)使用登记编号：按《注册登记表》填写，未取得注册登记号填写
“/”。示例：333065230020130001。
（4）使用单位：填写（1）电梯使用单位；（2）当前履行电梯使用管理职责单位；（3）产权单位；（4）其他有效证件的全称，不得填写简称。示例：昌吉市XXX有限公司。
（5）设备使用地点：填写电梯所在的具体位置，要求具有唯一性，标明建筑物或使用部门名称和方位。示例：昌吉市xx公司xx岗位左侧。
（6）使用单位代码：按组织机构代码证填写。示例：123456-X。（7）使用单位设备编号：以使用单位内部制定为准。示例：1# （8）安全管理人员及电话示例：李四 13999XXXXXX或固定电话。制造日期：根据根据产品合格证填写，否则填写“不明”。年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。示例：2013年04月10日。
（9）制造单位：填写从事电梯制造单位的全称。不得填写简称。示例：苏州富士电梯有限公司。
（10）规格型号：根据产品合格证填写，内容为汉字、数字、字母组合。示例：THY3000/0.5。
（11）产品编号：按根据产品合格证填写。示例：2013001。
（12）维护保养单位及电话：填写维护保养单位全称，不得填写简称。电话填写维保单位的维保专用电话。示例：新疆XXX机电设备有限责任公司，维保电话13999XXXXXX或固定电话。
（13）额定载重量：根据产品合格证填写。示例：3000kg。
（14)上、下行额定速度：根据产品合格证填写，保留两位小数。示例：0.50m/s。
（15）层站数：根据根据产品合格证填写。示例：5层5站。
（16）控制方式：信号、集选、并联、群控四种方式选其一，在方格中打“√”。
（17）油缸数量：根据根据产品合格证填写。示例：2个
（18）顶升型式：直顶式或者间接式在方格中打“√”。
（19）检验依据：填写“《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》TSG T7004-2012”
（20）现场应当具备的检验条件：根据原始记录中所规定的检验条件内容，在相应的项次后符合的打“√”不符合的打“×”。
（21）主要仪器设备：填写本台设备检验所需的仪器箱号。仪器设备使用状况：正常、不正常选其一，在方格中打“√”。
（22）初检结论和复检结论：在相应的结论上打“√”。
（23）备注：填写检验机构认为需要说明的内容，无信息时填写“/”。（24）检验人员、复检人员：应当有至少两名执行本台电梯检验的检验人员签名，使用电子签名应符合相关法律规定。示例：张三李四。（25）校核人员：由该设备检验主检人员签字。示例：张三。（26）现场检验日期：按完成相应工作的实际日期填写，年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。示例：2012年04月06日（27）受检单位确认签字：由受检单位设备管理人员签字并标注日期。
二、检验内容填写要求
总要求：在检验结果栏内无此项用“/”表示，C项资料确认符合用“△”表示，不符合用“×”表示。A项和B项确认符合用“√”表示，不符合用“×”表示。对于C项，资料审查如有疑问，应当进行检测，并在检验结果栏内填写“√”、“×”、或实测数据。备注栏：填写复检内容，检验员签字并标注日期。
1 技术文件
1.4B使用资料
1.4B（1）项：符合填写“√”，不符合填写“×”。
1.4B（2）项：符合填写“√”，不符合填写“×”。
1.4B（3）项：符合填写“√”，不符合填写“×”。
1.4B（4）项：符合填写“√”，不符合填写“×”。
1.4B（5）项：符合填写“√”，不符合填写“×”。
2机房（机器设备间）及相关设备
2.1C通道与通道门
2.1（1）项：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.1（2）项：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.1（3）项：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.2C项：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.4C照明与插座
2.4C（1）项：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.5C断错项保护：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.6B主开关
2.6（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
2.7B溢压阀：填写实测数据。示例：18MPa 。
2.8B紧急下降阀：符合填写“√”，不符合填写“×”。
2.9B手动泵：填写实测数据。示例：18MPa 。
2.10C油温监控：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。2.12C油位：：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.13C接地
2.13C（2）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
2.14C电气绝缘：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
3井道及相关设备
3.4B限速器
3.4B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
3.4B（3）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.6C井道安全门
3.6C（3）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.6C（4）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.7C井道检修门
3.7C（3）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.7C（4）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.12B柱塞极限开关
3.12B（5）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.13 C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
3.14C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
3.15C底坑设施与装置
3.15C（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
3.15C（3）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
3.17B限速器张紧装置
3.17B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
3.18B缓冲器
3.18B（3）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
3.18B（4）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
4轿厢与平衡重
4.1C（1）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
4.1C（2）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
4.3C轿厢安全窗（门）
4.3C（1）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
4.3C（2）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
4.3C（3）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
4.5C：符合填写“√”，不符合填写“×”。
4.8B（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
4.8B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
4.9C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
4.10C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
5悬挂装置及旋转部件防护
5.1C悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况
5.1C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
5.2C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
5.3B：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
5.4C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
6轿门与层门
6.2C门间隙
6.2C（1）：填写实测数据。示例：6mm。
6.2C（2）：填写实测数据。示例：30mm。
6.3C玻璃门
6.3C（1）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
6.3C（2）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
6.3C（3）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
6.4B：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.5C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
6.6B：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.7B：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.8B门的锁紧
6.8B（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.8B（2）：填写实测数据。示例：7mm。
6.8B（3）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.8B（4）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.9B（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.9B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
6.10C：填写实测数据。示例：5mm。
7实验
7.1C：填写实测数据。示例：10mm。
7.2C（1）：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.3B：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.4B（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”。
7.4B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.5B：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.6B（1）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.6B（2）：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
7.8C：资料确认符合填写“△”，不符合填写“×”。
7.9B：符合填写“√”，不符合填写“×”，无此项填写“/”。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
TSG特种设备安全技术规范TSGT7001—2009 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009年12月4日
再版说明 2017年6月12日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯>等6个安全技术规范第2号修改单的公告》(2017年第44 号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001 — ，
前言 2004年5月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安 全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。2004年5月，中国特检院组织有关专家成立起草组并 号 辽宁省安全科学研究院 王福绵吴岩 孙立新戴光宇 李宁 天津市特种设备监督检验技术研究院 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院 河北省特种设备监督检验院 张彦朝 上海市特种设备监督检验技术研究院 广州市特种机电设备检测研究院 湖北省特种设备安全检验检测研究院 北京市特种设备检测中心 黄文和 武星军 毛怀新 赵伯锐
TSGT7001—2009 特种设备安全技术规范 江苏省特种设备安全监督检验研究院 原徐成 陆棕桦 鲁国雄 马凌云 温爱民 上海三菱电梯有限公司 日立电梯(中国)有限公司 杭州西子孚信科技有限公司 西子奥的斯电梯有限公司
目录 电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯 (1) 附件A曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)
电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯 第一条为了加强曳引与强制驱动电梯安装、改造、修理、日常维护保养、使用 和检验工作的监督管理，规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有 验机构申请监督检验；电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。 第六条施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对电梯机房(或者机器设备间)、井道、层站等涉及电梯施工的土建工程进行检查，对电梯制造质量(包括零部件和安全保护装置等)进行确认，并且作出记录，符合要求后方可以进行电梯施工。 施工单位或者维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工或者日常维护保养质量，真实、准确地填写施工或者日常维护保养的相关记录或者报 —1—
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
电梯安装监督检验及定期检验规程(DOC 19)
电梯安装监督检验及定期检验规程 第一条为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯安装监督检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备安全监察条例》等相关法规，制定本规程。 第二条特种设备监督检验检测机构（以下简称检验机构）开展电梯的安装监督检验及定期检验，应遵守本规程规定的检验内容、要求与方法。如采用与本规程不一致的检验方法，须经国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察机构同意。 本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的安装监督检验及定期检验。 第三条安装后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对安装监督检验规定的内容和要求进行检验；对在用电梯进行一般项目改造和重大维修（以下简称大修）后拟投入使用的电梯，应当在本规程对定期检验规定的内容和要求的基础上，另外增加已改造和大修项目的检验，改造和大修项目的检验应视其具体情况,按本规程按安装监督检验或原规程验收检验规定的有关内容和要求进行；当改造项目是提高电梯额定速度、增加额定载荷、增加轿厢重量、改变驱动方式时应按照本规程安装监督检验规定的内容和要求进行检验；在用电梯应当按照本规程定期检验的内容和要求，每年进行一次检验。因发生自然灾害或设备事故可能影响电梯的安全技术性能时，经大修后，应当按照本规程安装监督检验的要求进行检验。 第四条对本规程实施之前即已在用的电梯的定期检验，仍按原《电梯监督检验规程》（国质检锅［2002］1号）的相关规定执行；对本规程实施之前即已在用的电梯，经大修后的检验，可按本规程第三条的相关规定执行，但对大修项目所涉及的零部件，可仍按原电梯配置的要求进行检验；对旧电梯改造后的检验，按本规程第三条的有关要求进行检验。电梯改造与大修界限的划分，应符合《机电类特种设备安装改造维修许可规则》（国质检锅［2003］251号）附件５的规定。 第五条本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》（GB7588─2003）等相关国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。 第六条检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。
前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭
北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道 Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2012年3月23日 （以下正文中蓝体字为1号单内容，红体字为2号单内容，黄底加删除线为2号单删除内容） （本文件并非正式发布版本，仅供参考）
目录 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1) 附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7) 附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20) 附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27) 附件D 特种设备检验意见通知书 (33)
电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 第一条为了加强自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理监督检验和定期检验。 前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、修理、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验机构，应当遵守本规则规定。 第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。 监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。自动扶梯与自动人行道生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定；检验机构出具检验报告中的检验结论，是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量的判定。 第四条如果出现了有关自动扶梯与自动人行道生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。 第五条实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大修理的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准
文件编号：XXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告 （适用：无机房曳引驱动电梯） 使用单位 ________________________________________________ 使用单位地址 _____________________ 管理部门_______________ 联系人 _________________________ 联系电话_______________ 使用单位代码 _____________________ 安全管理人员___________ 维护保养单位 _____________________________________________
联系人 _________________________ 维保电话 _______________ （印制维保单位名称） 填写说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划「选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检” “待检” “见附表”等；有需要说明的项目，
电梯安装监督检验及定期检验规程
电梯安装监督检验及定期检验规程 （2004年7月30日，国家质量监督检验检疫总局） 第一条为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯安装监督检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备安全监察条例》等相关法规，制定本规程。 第二条特种设备监督检验检测机构（以下简称检验机构）开展电梯的安装监督检验及定期检验，应遵守本规程规定的检验内容、要求与方法。如采用与本规程不一致的检验方法，须经国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察机构同意。 本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的安装监督检验及定期检验。 第三条安装后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对安装监督检验规定的内容和要求进行检验；对在用电梯进行一般项目改造和重大维修（以下简称大修）后拟投入使用的电梯，应当在本规程对定期检验规定的内容和要求的基础上，另外增加已改造和大修项目的检验，改造和大修项目的检验应视其具体情况,按本规程按安装监督检验或原规程验收检验规定的有关内容和要求进行；当改造项目是提高电梯额定速度、增加额定载荷、增加轿厢重量、改变驱动方式时应按照本规程安装监督检验规定的内容和要求进行检验；在用电梯应当按照本规程定期检验的内容和要求，每年进行一次检验。因发生自然灾害或设备事故可能影响电梯的安全技术性能时，经大修后，应当按照本规程安装监督检验的要求进行检验。 第四条对本规程实施之前即已在用的电梯的定期检验，仍按原《电梯监督检验规程》（国质检锅［2002］1号）的相关规定执行；对本规程实施之前即已在用的电梯，经大修后的检验，可按本规程第三条的相关规定执行，但对大修项目所涉及的零部件，可仍按原电梯配置的要求进行检验；对旧电梯改造后的检验，按本规程第三条的有关要求进行检验。电梯改造与大修界限的划分，应符合《机电类特种设备安装改造维修许可规则》（国质检锅［2003］251号）附件５的规定。 第五条本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》（GB7588─2003）等相关国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。 第六条检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。 对于不具备现场检验条件的电梯，以及继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员应当中止检验，并必须书面说明原因。 第七条检验机构应当在安装、改造或大修等施工单位（以下简称施工单位）自检合格的基础上进行监督检验。
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
附 录 A （资料性附录） 电梯定期自行检查记录表 表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。 2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。 3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。 4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。 5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。 6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。 7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。 8 厅轿门开启和关闭工作正常。 9 轿厢平层精度符合标准。 10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。 11 层门地坎清洁。 12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。 13 消防开关面罩完好。 14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日
表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 梯级或踏板表面完好、清洁。 2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。 3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。 4 运行方向显示工作正常。 5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。 6 扶手带运行速度正常。 7 扶手护壁板牢固可靠。 8 扶手防攀爬设置合理且完好。 9 上下出入口处的照明工作正常。 10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。 11 防护挡板设置合理且完好。 12 防夹装置牢固可靠。 13 急停开关工作正常。 14 出入口安全警示标志齐全，醒目。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日 注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
电梯监督检验规程 电梯监督检验规程 第一条为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。 第二条特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展电梯的验收检验和定期检验，必须遵守本规程规定的检验内容与检验方法。 本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的验收检验和定期检验。这些设备的监督检验规程另行制定。 第三条安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的电梯，以及停止使用一年以上再次使用的电梯，进行设备大修后，应当按照验收检验的
要求进行检验。 第四条本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》（GB7588─1995）和《电梯安装验收规范》（GB10060─1993）等国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。 第五条检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。 对于不具备现场检验条件的电梯，以及继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以终止检验。 第六条检验机构应当在安装、大修或改造等施工单位自检合格的基础上进行验收检验。施工单位自检的内容、要求、方法及自检报告应当符合有关国家标准的要求。 第七条从事电梯验收检验、定期检验的单位，至少应当配备附录1所列的检测检验的仪器设备、计量器具和相应的检测工具，其精度应当满足附录1中提出的要求，属于法定计量检定范畴的，必须经检定合格，且在有效期内。 第八条实施现场检验时应具备下列检验条
电梯安全每日巡视检查记录表 检查项目检查日期检验 合格 标志 乘客 须知 平层精 度轿、厅 门 呼梯 按钮 防止门 夹人装 置 报警 装置 报警电 话及通 话装置 轿箱 卫生 其 它 检查 人 年月1日 年月2日 年月3日 年月4日 年月5日 年月6日 年月7日 年月8日 年月9日 年月10日 年月11日 年月12日 年月13日 年月14日 年月15日 年月16日 年月17日 年月18日 年月19日 年月20日 年月21日 年月22日 年月23日 年月24日 年月25日 年月26日 年月27日 年月28日 年月29日 年月30日 年月31日 填表说明：1、《检验合格标志》应在检验合格有效期内；2、乘客须知要向乘客告知乘梯过程中注意事项；3、平层精度在±15mm；轿厅门开启无阻碍；4、呼梯板各按钮齐全有效；5、防止门夹人装置工作有效6、警铃有效；7、轿箱内要公示报警电话并能与外联系；8、轿箱内不充许粘贴
与电梯运行无关的广告，并保持清洁卫生；9、表内未尽其它事宜。 电梯安全每月检查记录表 检查项目检查日期机房 门锁 机房 照明 救援 工具 救援程 序说明 曳引绳色 标与楼层 显示图 钢丝绳 上楼层 标示 通话 装置 灭火 装置 其它 检查 人员 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 填表说明：1、机房门应向外开启并上锁；2、机房应有足够照明亮度；3、应急救援工具齐全并放置在方便操作位置； 4、靠近曳引机墙上张贴电梯应急救援程序和曳引绳色标与楼层显示图； 5、机房与轿箱、轿顶、底坑、值班室通话有效；（2010年4月前生产的电梯要求机房、轿箱、值班室） 6、机房内应放置灭火器工具并有效。 7、表内未尽其它事宜。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
《电梯监督检验规程》 《电梯监督检验规程》 国家质量监督检验检疫总局关于印发《电梯监督检验规程》的通知 2002年1月9日国质检锅[2002]1号 各省、自治区、直辖市质量技术监督局，各有关单位： 为了加强对电梯监督检验工作的管理，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》（原国家质量技术监督局令第13号），总局制定了《电梯监督检验规程》。现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中如发现问题，请及时报总局锅炉压力容器安全监察局。 附件：《电梯监督检验规程》 附件： ◎电梯监督检验规程 第一条为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯验收检验和定期检验的行为 提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。 第二条特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展电梯的验收检验和定期检验，必须遵守本规程规定的检验内容与检验方法。 本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的验收检验和定期检验。这些设备的监督检验规程另行制定。 第三条安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检骏规定的 内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的电梯，以及停止使用1年以上再次使用的电梯，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。 第四条本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》（GB 7588－1995）和《电梯安装验收规范》（GB10060-1993）等国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。 第五条检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。 对于不具备现场检验条件的电梯，以及继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
JL04-2009 上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT 或监检委托书编号： 强制式电梯监督检验原始记录 施工类别：安装□改造□维修□ 使用单位：
设备代码： 设备名称：强制式客梯□强制式货梯□ 设备类型：乘客电梯□载货电梯□ 施工单位： 检验机构：柳州市特种设备监督检验所 检验日期：20 年月日至20 年月日 柳州市特种设备监督检验所制 填写说明 1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。 2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。 3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写： (一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，
有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。 (二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。 (三)对于C类项目，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者试验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。 (四)对于需要说明情况的项目，应当在“结果”一栏中进行简要说明，在“结果”栏无法表述清楚的，应当在原始记录中另加附页描述，在“结果”栏中填写“见附页XX”。 (五)“结论”栏只填写“○”（表示合格）、“×”（表示不合格）、“／”（表示无此项）等单项结论。5、检验所用仪器、设备必须在计量检定有效期内，且精度符合有关规定，检验人员在使用这些仪器、设备进行检验前，应先核查仪器仪表的使用状况，符合检验要求后才可使用，同时在原始记录上记录下这些仪器、设备的编号。 6、原始记录应当有主检人员、编制人员、参检人员、校核人员的签名和检验日期，主检人员必须是持证人员，参检人员至少有一名是持证人员；在主检（编制）栏，如主检和编制不是同一个人，则编制的签名在第一位，主检的签名在第二位；在参检（校核）栏，校核的签名在第一位。 7、在出具检验报告上交时，应将原始记录同时上交。 8、本原始记录上的检验结论对检验时的设备状况负责。 9、本记录由柳州市特种设备监督检验所制定，正式发布后在本单位内使用。 现场检验条件判定：
北京市特种设备检测中心 表式编号：BSEIC/JG0102－B/2 电梯定期检验原始记录（无机房曳引驱动电梯）记录编号：ZX-DTDTDJ 检验人员：、校核人员：
检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 含第一号修改单和第二号修改单 检验条件 □1、电梯定期检验是对电梯生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的查证性检验，检验应当在维护保养单位自检合格的基础上实施； □2、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间； □3、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □4、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □5、检验现场（主要指者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □6、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 填写说明 2、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。 3、B类检验项目的检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于C类检验项目的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
N0 电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） （印制自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料 的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
文件编号：XXXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期检验记录 （适用：有机房曳引驱动电梯） 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 设备代码 使用登记证编号 注册代码 设备类型□乘客电梯□载货电梯 设备名称□曳引式客梯(3110)；□观光电梯(3150)；□病床电梯(3170) □曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：设备型式 检验结论□合格□不合格 检验人员校核 检验日期年月日下次检验日期年月日
陕西省质量技术监督局制 填写说明 1、本记录适用于有机房曵引驱动电梯的定期检验。由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏。 2、记录应用签字笔或钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。数据修约要求按有关文件执行。 3、当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、记录中带“□”可选项，依据有关安全技术规范通过扛改方式在旁进行修正填写。未选取时，可留空。 5、检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写。 6、“备注”、“记事”栏的填写： a、“备注”栏填写检验人员认为需要在报告中记载的事项。 b、“记事”栏填写检验人员认为需要注明但无需在报告中记载的事项。 7、检验项目“检验结果”栏的填写： 7.1、A、B类检验项目“检验结果”栏的填写： a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据； b、未要求测试数据的项目但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据要求且无需说明的项目用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“×”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检验结果。 7.2、C类检验项目“检验结果”栏的填写： a、当资料审查无质疑时，用符号“○”表示“资料审查符合”；用符号“/”表示无此项； b、当资料审查有质疑时，按7.1条填写。 7.3、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检验状况。 8、检验项目“检验结论”栏可以用符号“√”表示“合格”；用符号“×”表示“不合格”；用符号“／”表示“无此项”。 9、“附表”按照各自的注释要求、依表格内容填写；无需填写时，应用“/”逐表划去。 10、各栏目内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有两名检验人员签字确认。 11、本记录必须有检验、校核人员的签字。“检验日期”填写此次检验工作完成日期。检验完成日期与开始检验日期不一致时，应分别填写；一致时，可只填写“检验日期”。“下次检验日期”按有关安全技术规范要求确定。