1384
第二军医大学学报A cad J S ec M il
M ed Uni v
2005D ec 26 12
?论著?
3D 超声导航系统在神经外科手术中的应用
田增民!孙君昭!杜吉祥!于新!徐永革!赵全军!王亚明
海军总医院神经外科 北京100037
!摘要"目的：评价术中3D 超声神经导航系统的临床应用价值O 方法：2004年7 9月9应用Sono w and (M I SON )超声神经导航系统进行术中导航20例9其中男性13例9女性7例9年龄3 59岁O 病变部位C 额叶4例9颞叶4例9额颞叶3例9额顶叶2例9小脑1例9多发病灶1例9脊髓病变2例9其他3例O 病变性质C 胶质瘤9例9转移瘤2例9脑膜瘤2例9蛛网膜囊肿3例9透明隔囊肿1例9脑积水1例9脊髓软化灶1例9脊髓空洞症1例O 结果：本组脑肿瘤13例9共14个病灶 全切除13个(92.9%)\次全切除1个(7.1%)O 手术切口长度和骨瓣较常规开颅手术小O 病灶邻近运动区的7例患者95例术后肌力未受影响92例出现一过性肌力下降92周后恢复至术前水平O 囊肿4例9引导神经内镜进行手术获得成功O 脊髓病变2例9超声导航定位成功O 1例脑积水患者9
行脑室腹腔分流术9经注册分流管9放置在理想位置O 本组未发现应用超声神经导航系统导致手术并发症O 结论：术中3D 超声神经导航系统具有定位准确\动态示踪\微侵袭\安全可靠等特点9具有术中实时超声扫描功能9解决了脑组织移位问题9有助于提高脑肿瘤的全切除率9降低手术并发症O !关键词"3D 超声 神经导航 神经外科手术!中图分类号"R 651!文献标识码"A !文章编号"0258-879X
2005 12-1384-04A pp licati on of 3-di m ens i onal ultrasound neuronavi g ati on s y ste m i n neurosur g er y
T I AN Zen g -m i n SUN Jun-zhao DU Ji-xi an g YU X i n XU Yon g -g e Z HAO uan- un wANG Ya-m i n g D e p art m ent of Neur o-sur g er y Nav y G eneral Hos p ital Bei i n g 100037 Chi na
ABS TRACT 0b ective T o eval uate t he cli nical val ue of 3-di m ensi onal ultrasound neur onavi g ati on s y ste m i n neur osur g er y .M et hods Sono w and M I SON ultrasound neur onavi g ati on s y ste m Was used i n 20p ati ents 13m al e and 7f e m al e a g e 3-59y ears ol d under g oi n g neur osur g ical p r ocedures f r o m Jul y t o S e p te mber 2004.Locati on of lesi on f r ontal l obe 4cases te m p oral l obe 4 f r ont ote m p oral l obe 3 f r ont o p arital l obe 2 cerebell u m 1 multi p l e lesi ons 1 s p i nal cor d 2 ot hers 3.Characterizati on of t he l e-si ons 9g li o m as 2m etastasises 2m eni n g i o m as 3arachnoi d c y sts 1se p t u m p ell uci du m c y st 1h y dr oce p hal us 1m y el o m alaci a and 1s y ri n g o m y eli a .Results This cohort i ncl uded 13brai n t u mors p ati ents and 14lesi ons .The t otal and subt otal re moval rate Were 92.9% 13 14 and 7.1% 1 14 res p ecti vel y .The l en g t h of t he scal p i ncisi on and t he size of bone fl a p Were bot h s m aller t han t hose of t he or di nar y sur g er y .For 7p ati ents W it h l esi ons l ocated near mot or area of cerebr u m 5had un-aff ected muscl e stren g t h and 2had te m p oraril y muscl e stren g t h f or 2Weeks .Four c y sts Were all successf ull y treated b y neur oendosco py under neur onavi g ati on .The 2s p i nal lesi ons Were accuratel y l ocalized and 1hi pp oce p hal us p ati ent recei ved ventricul o-p erit oneal shunt successf ull y under navi g ati on .There Was no co m p licati on attri butabl e t o M I SON s y ste m.Concl us ion M I SON s y ste m is accu-rate saf e m i ni-i nvasi ve and reli abl e .It Wor ks i n a real-ti m e m anner duri n g neur osur g er y Which sol ves t he brai n-shif t p r obl e m and leads t o a more radical t u mor resecti on t hr ou g h a s m all er i ncisi on and W it h m i ni m al co m p licati ons . KEY W0RDS 3-di m ensi onal ultrasound neur onavi g ati on neur osur g ical p r ocedures
A cad J S ec M il M ed Uni v 2005 26 12 1384-1387
!作者简介"田增民 1951- 男 汉族 硕士 教授 主任医师 博士生导师.
目前在神经外科手术中 神经导航系统得到了
广泛的应用 1
传统的神经导航采用的影像资料来自术前 手术中不可避免的脑组织移位会影响定位
准确性 此类影像漂移只能依靠实时影像扫描补偿
才能纠正 2 该系统既可用CT MR 进行术前计划和术中导航 也可以术中直接应用3D 超声进行导
航 解决了术中脑组织移位问题 且术中3D 超声不需要特殊的手术器械 可进行实时超声扫描 比以往应用2D 超声空间性差 分辨率低 比单纯应用CT 和MR 需要时间短 从而有助于神经外科医师
辨认并切除残余肿瘤 从而改善患者预后 提高治疗
效果 3
l 资料和方法
1.1患者资料2004年7 9月 我们应用Sono w and 系统进行神经外科导航手术20例 其中男13例 女7例 年龄3 59岁 平均33.5岁 本
第12期.田增民9等.3D超声导航系统在神经外科手术中的应用.1385.
组胶质瘤9例9转移瘤2例9脑膜瘤2例9蛛网膜囊肿3例9透明隔囊肿1例9脑积水1例9脊髓软化灶1例9脊髓空洞症1例0病变部位:额叶4例9颞叶4例9额颞叶3例9额顶叶2例9小脑1例9多发病灶1例9脊髓病变2例9其他3例0
1.2超声神经导航系统设备应用术中超声神经导航系统Sono w and(M I SON AS9挪威)0该系统包括一个高质量超声单元9可用在小切口手术中0超声探头频率5MHz9最适成像深度
2.57.0c m9可发现1.0c m以上的病变9可与定位器相连0红外线相机探测并测量安装在定位器上的红外线反射球位置0该系统既可用术前CT/MRI进行术前计划和术中导航9也可以术中直接应用3D超声进行导航9解决了术中脑组织移位问题[3]0
1.3获取术前CT!MRI与注册可用MARK也可以直接应用解剖标志(双侧耳屏9双侧外眦9鼻根和鼻尖)定位:用MARK定位9进行CT/MRI扫描前先在患者头皮上粘贴68个MARK点51.5-T (S i g na)MR扫描9经光盘将影像资料输入导航工作站9建立三维影像并模拟头颅立体模型5MR图像也可通过局域网传输工作站0注册:安装参考架9调整红外线摄像机9利用导航探针将患者皮肤坐标/ MARK点与术前影像资料上同一坐标/MARK点准确注册9尽量减小平均注册误差9时间一般不超过10m i n0
1.4术前MR计划应用术前MR进行手术计划9使用探针定出肿瘤体表投影9并结合大体解剖结构设计最佳手术切口0根据病灶的解剖位置及其毗邻结构关系9选择最佳手术路径9包括皮肤切口~骨瓣大小及病灶距离等0
1.5获得术中图像并导航在打开硬膜前9重复进行超声扫描9可分别施行普通扫描和血流像扫描0扫描采集超声信号9系统自动进行3D重建0超声图像可以和术前MR图像同时出现在显示器上0血流像扫描可以显示病变血供情况9从而避免损伤重要血管0手术中可重复进行超声扫描9并超声3D 图像重建0然后用导航探针或者安有定位器的任何手术器械进行导航0例如定位器可以安装在吸引器上9切除肿瘤时可在监视器上清楚看到吸引的肿瘤部位~周围结构以及邻近的重要血管等0
2结果
本组20例患者术中3D超声图像重建迅速9通常1m i n就可以完成(图13)0然后应用导航探针等实施导航实施均获成功9其中脑肿瘤13例(共14个病灶)9超声均准确发现病灶并定位0全切除13个(92.9%)5次全切除1个(7.1%)9为基底节区星形细胞瘤(级)0本组手术切口长度和骨瓣较常规开颅手术均小0本组导航定位使术者能明确肿瘤的确切部位~瘤体大小及其与周围结构毗邻关系9这较常规直视下的手术操作更易于判断肿瘤的边界0病灶邻近运动区的7例患者中5例术后肌力未受影响92例出现一过性的肌力下降92周后恢复至术前水平0本组无症状恶化及死亡者9未发现与神经导航有关的手术并发症0本组蛛网膜囊肿3例9透明隔囊肿1例9应用神经导航引导神经内镜进行手术9均获得成功0脑积水1例9行脑室腹腔分流术9导航引导下分流管放置至理想位置0脊髓软化灶1例9脊髓空洞症1例9用导航系统成功进行了准确定位9减少了组织损伤0
图l肺癌脑转移!右额顶"的3D超声重建
F i g l3-di m ens ional ultrasound reconstruction of
cerebral!ri g ht te m p oral t o p"m et ast as is of l un g cancer
A:Preo p erati ve MRI5B:I ntrao p erati ve ultrasound i m a g e
3讨论
手术进行过程中9由于逐渐加重的脑组织移位9依靠术前定位的传统神经导航系统难以准确定位[2]0患者的手术预后与许多因素有关9肿瘤切除程度很重要9特别对胶质瘤而言[4]0脑组织移位也称为影像后脑组织扭曲或脑组织变形0脑组织移位原因很多9例如脑组织肿胀~脑脊液流失~骨瓣去除~硬脑膜打开~脑组织牵拉~病变或脑组织切除~病变囊液释放~脱水剂和麻醉剂使用~机械性通气以及重力影响等[1]0Dor War d等[5]将脑组织移位程度分成3类:低度(02.9mm)~中度(36.9mm)~重度(＞7.0mm)0
术中成像技术如CT~MR与超声可以监测手术进程9了解病灶切除程度9解决手术中的脑组织移位问题[6]0术中MRI和CT9通过移动扫描机可在术中提供多次扫描9提供即时导航9缺点是耗时[7]9通常2060m i n9术中校准3D图像仍要进行注册9而且需要特殊的手术器械与设备9
限制了它们的实际
1386第二军医大学学报2005年12月第26卷
图2星形细胞瘤级!左岛叶"的3D超声重建
F i g23-di m ens ional ultrasound reconstruction of astroc y t o m a!left i nsular l obe"
A Preo p erati ve MRI
B I ntrao p erati ve ultrasound aft er reconstr ucti on
C Col or fl o W mode ultrasound
图3左侧蝶骨嵴内侧脑膜瘤的3D超声重建
F i g33-di m ens ional ultrasound reconstruction
of left s p henoi d ri d g e m eni n g io m a
A U ltrasound neur onavi g ati on i m a g e an yp l ane
B I ntrao p erati ve ultrasound navi g ati on t hree di m ensi on
应用术中3D超声不需要特殊的手术器械可进行实施超声扫描3D重建需要23m i n3
目前神经超声已经得到相当程度的接受超声可定位各种肿瘤血肿囊肿血管病变以及坏死8但传统2D超声空间性差分辨率低而且扇面图像很难与病变的位置及周围解剖结构联系起来3D超声图像解决了这些问题3
术中应用3D超声图像导航有两种方法1间接应用应用超声来了解发生的解剖变化根据这些变化来调整术前的影像资料依此进行导航2直接应用根据术中高质量的超声图像直接进行导航超声3D图像与MR图像同时呈现在同一屏幕上MR图像随超声图像而相应变化从而使术者更容易解释术中不断更新的超声图像在切除肿瘤前MR与术中3D超声直接进行比较更有助于术者理解超声图像如果脑组织移位发生仅需用3D 超声进行导航无需进行重新注册2
Bonsant o等9应用3D超声与导航系统结合应用于34例患者手术结果30例成功成功率88.2%从而认为这种方法可以明显增加直接到达颅内或髓内病灶的机会可以有效克服脑组织移位的影响L i ndset h等10将术中3D超声图像与术前MR整合发现此举更容易提供实时图像信息使医生更加容易辨认改变的组织结构术中更新3D超声图像还可及时了解病灶切除程度指导下一步手术
本组1例右额顶转移瘤在显微镜下全切病灶后进行3D超声扫描结果发现术腔周围有高回声肿瘤影在超声导航定位下切除此块组织单独送病理证实为转移癌说明超声导航有助于全切肿瘤Sono w and提供高质量超声图像导航具有高度精确性可以区分肿瘤与正常的脑组织结构包括低级别星形细胞瘤在区别病变周围水肿方面可以达到甚至超过MR T
2
像水平2本组胶质细胞瘤转移瘤和脑膜瘤尽管有不同程度的瘤周水肿但在导航下可定出肿瘤边界在不损伤重要神经和血管前提下获得了显微镜下全切除
我们体会超声神经导航系统的优点1解决了术中脑组织移位问题2超声图像信息可以作为术前CT与MR的补充有助于全切除低级别胶质瘤有助于了解病灶血供和周围血管的关系3可多次进行实时超声扫描3D重建迅速4可以作为神经
第12期.田增民9等.3D超声导航系统在神经外科手术中的应用.1387.
外科医师学习神经超声的教学工具O
3D超声导航系统解决了众所周知的脑组织移位问题9可以用更小切口做到肿瘤全切3O术中3D 超声增加了神经导航能力9多次进行更新3D图像9可以最大限度减少脑组织移位问题O术中应用彩色超声导航还可了解病灶血供情况9以及病灶与周围大血管关系9从而避开重要血管O定位手术器械导航9可以更加精确到达病变部位O实时3D超声与传统神经导航系统相比9图像导航更加直接快捷9有助于神经外科医师辨认并切除残余肿瘤9从而改善患者预后9提高治疗效果O
!参考文献"
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!收稿日期"2005-06-30!修回日期"2005-09-07 !本文编辑"
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贾向春
#第三军医大学学报$2 年征订启事
<第三军医大学学报>为国内外公开发行的综合性医药卫生类学术刊物9先后被评定为中国科技论文统计源期刊~中国科学引文数据库统计源期刊和中国综合性医药卫生类核心期刊;并被俄罗斯<文摘杂志>(A J D和美国<化学文摘>(CA D及国内所有相关收录机构所收录9是中国被引频次最高的500种科技期刊O2003年~2004年分别荣获第二届~第三届国家期刊奖百种重点期刊O
本刊主要报道医药学领域的新理论~新经验~新技术和新方法O栏目设有:专家论坛~基础医学~临床医学~军事医学~预防医学~高原医学~综述~科研简报~技术方法~经验交流~个案与短篇报道等O主要读者对象为医药学领域的中高级科研~医疗人员和高等院校的师生O
本刊为半月刊9铜版纸彩色印刷9大16开996页9每期定价10.00元9全年240.00元O国内统一刊号:CN51-1095/R9国际标准刊号:I SSN1000-54049国内邮发代号:78-919国际邮发代号:M6529O请及时向邮局订阅9漏订读者可直接汇款至我刊编辑部O
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电话:023-687521879687521889687521899E-m ail:aa mm t@m ail.t mmu.co https://www.doczj.com/doc/0a9445987.html,
H tt p://ds y dxxb.p eri odicals.co https://www.doczj.com/doc/0a9445987.html,
神经外科的基本操作很多,我想建议开展一个交流区,从最小的操作开始,如冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等这样不经意的动作.请各位战友能积极参与,贴出你的心得体会,以供我等学习之用.这样更利于神外的发展. 这是以前一个置顶的帖子，从中学到很多，请大家继续延续我们的交流，以下是gulang100 战友整理的一些内容，希望可以节省大家的时间 神经外科的手术经验交流 神外同仁： 我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献 [color=red]神经外科手术的若干要点 Ossama Al-Mefty 著，清风译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。 12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。 13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。 15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是
神经外科手术分级 手术分级管理制度(试行) 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。 所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 附:各级医师手术范围 1.主任医师按"各专业手术分类"完成甲、乙、丙、丁各类手术,但应侧重甲类手术质量、水平的提高。 2.副主任医师按"各专业手术分类"完成乙、丙、丁类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
3.主治医师按"各专业手术分类"参与甲、乙类手术,做助手；可完成丙、丁类手术。 4.医师按"各专业手术分类"参与乙类手术,做助手;可完成丙、丁类手术. 5.助理医师(医士) 按"各专业手术分类"参与丙类手术,做助手,可完成丁类手术。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题, 高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出,不可超范围开展此类手术。 甲类手术 神经外科i (1) 经幕上、下入路各种肿瘤切除术； (2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术； (3)经幕上、下入路畸形血管切除术； (4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术； (5)新开展的各种手术。 乙类手术
临床技术操作规范 神经外科分册 (一)腰椎穿刺 一、适应症 1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。 8、椎管内注射药物，如抗生素等。 9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 二、禁忌症 1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶
化，甚至呼吸停止。 三、术前准备 1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。 2、做局部麻醉药皮内试验。 四、操作方法及程序 1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。 3、消毒皮肤，铺孔巾。 4、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。 5、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。 6、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。 7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。 8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 五、注意事项 1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部
手术分级管理制度 第一章总则 第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。 第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。 第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。 第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 第二章手术分级及授权管理 第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。 第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。 第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。 第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。 第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。 第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。 第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。 第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权
神经外科的手术原则 Ossama Al-Mefty 著，徐桂兴译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 为尽可能保护脑组织，需要尽可能多的切 除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少的，掌握它。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离方式。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle. 尽量减少挤压或牵拉脑组织的 任何部位，“温柔、温柔、再温柔” 。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。第一时机是最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用是神经外科手术中 是必不可少的。多多练习。. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一名血管外科医生：,保护、修复或重建血管，因为功能和生命始于此。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them., 静脉比 你想象中更重要，尽可能保留静脉。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.
神经外科 ㈠一级手术 1、颞肌下减压术 2、颅骨肿瘤手术 3、颅骨缺损修补 4、颈部动脉结扎术㈡二级手术 1、凹陷性颅骨骨折复位术 2、颅脑外伤钻孔探查术 3、硬脑膜外血肿清除术 4、慢性硬脑膜下血肿清除术 5、硬脑膜下积液清除术 6、颅骨成形术（颅骨修补术） 7、大脑半球神经胶质瘤切除术 8、高血压性皮层下血肿清除术 9、颅骨骨髓炎手术 10、硬脑膜外脓肿清除术 11、硬脑膜下脓肿引流术 12、脑脓肿穿刺吸引术 13、颅骨凸面纤维结构不良症手术 14、颅骨上皮样囊肿切除术
15、硬脊膜外肿瘤切除术 16、脊髓硬膜下髓外肿瘤切除术 17、椎板减压术（后入路） 18、硬脊膜外脓肿切开引流术 19、硬脊膜外血肿清除术 20、侧脑室—延髓池分流术 21、梗阻性脑积水脑室—腹腔分流术 22、枕骨大孔区畸形颅后窝减压术 23、脑膜膨出修补术 24、脊膜膨出修补术 25、枕大池蛛网膜囊肿切除术 ㈢三级手术 1、脑内血肿清除术 2、颅后窝血肿清除术 3、脑挫伤液化组织清除术 4、脑脊液漏修补术 5、经翼点入路垂体瘤切除术 6、经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术 7、大脑凸面脑膜瘤切除术
8、大脑镰旁脑膜瘤切除术 9、夭状窦旁脑膜瘤切除术 10、嗅沟脑膜瘤切除术 11、蝶骨脊中、外 1/3 脑膜瘤切除术 12、侧脑室内肿瘤切除术 13、小脑半球肿瘤切除术 14、小脑蚓部肿瘤切除术 15、经迷路听神经瘤切除术 16、高血压性基底节血肿清除术 17、高血压性小脑内血肿清除术 18、大脑半球凸面 AVM 切除术 19、大网膜脑内移植术 20、脑脓肿切除术 21、颅底纤维结构不良症手术 22、头皮海绵状血管瘤切除术 23、颅骨骨膜窦切除术 24、颅骨巨骨细胞瘤切除术 25、颅骨肉瘤切除术 26、经颅视神经管狭窄减压术
手术分级标准 妇科 一级手术 1．扩宫和刮宫术 2．输卵管通气、通液术 3．后穹窿穿刺、切开术 4．外阴、宫颈活体组织采取术 5．外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6．附件切除术 7．异位妊娠手术 8．经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 二级手术 1. 子宫切除术、子宫及附件切除术 2. 腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术 3. 经腹子宫肌瘤剜出术 4. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术 5. 子宫内膜异位症手术 6. 单纯外阴切除术 7. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 8. 简单尿瘘修补术 9. 宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术
10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 11.盆腔脓肿清除引流术 三级手术 1. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术 2. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术 3. 尿瘘、粪瘘修补术 4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术 5. 外阴阴道成形术 6. 外阴重建术 7. 腹腔镜下子宫切除术 四级手术 1. 盆腔清扫术 2. 联合盆腔脏器切除术 3. 新技术新项目手术 产科 一级手术 1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术 2. 会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3. 古典式剖宫产术 4. 引产术 5. 胎头吸引术 6. 臀位助产术
7. 常规助产 二级手术 1. 会阴Ⅲ度裂伤修补术 2. 子宫裂伤修补术 3. 子宫翻出复位术 4. 产钳术 5. 臀位牵引术 6. 人工胎盘剥离术 三级手术 1. 腹膜外剖宫产 2. 剖宫产子宫切除术 3. 晚期妊娠子宫破裂手术 4. 毁胎术 四级手术 1. 重危手术 2. 新技术新项目手术 计划生育门诊 一级手术 1. 宫内节育器放置术 2. 宫内节育器取出术 3. 输卵管通气、通液术 4. 人工流产吸刮术
1. 吸引管 与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。 2. 双极电凝 由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此治疗颅脑损伤用的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小得多，但皮层和重要功能区使用双极
电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。 3. 脑压板 在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记，任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。 一些国内外的专业书籍都多少有提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky 热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。 Rhoton常写手术器械的使用方法，有很多临床医师都认为正确的简单操作，也有值得推敲的地方。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。 电凝完善的表现： 1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性； 2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；
神经外科量化表 格拉斯哥昏迷评分 (GCS): GCS 运动语言睁眼 6 按吩咐动作 5 对疼痛刺激定位反应正常交谈 4 对疼痛刺激屈曲反应言语错乱自发睁眼 3 异常屈曲 ( 去皮层状态 ) 只能说出 ( 不适当 ) 单词语言吩咐睁眼 2 异常伸展 ( 去脑状态 ) 只能发音疼痛刺激睁眼 1 无反应无发音无睁眼 * 将三类得分相加，即得到 GCS 评分。（最低 3 分，最高 15 分）。选评判时的最好反应计分。 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的 GCS 评分应记录最好反应 / 最差反应和左侧 / 右侧运动评分。 儿童 (<4 岁 )GCS 评分 : GCS 运动语言睁眼 6 按吩咐动作 5 对疼痛刺激定位反应微笑，声音定位，注视物体，互动 4 对疼痛刺激屈曲反应哭闹，但可以安慰；不正确的互动自发睁眼 3 异常屈曲 ( 去皮层状 态 ) 对安慰异常反应，呻吟语言吩咐睁 眼 2 异常伸展 ( 去脑状态 ) 无法安慰疼痛刺激睁 眼 1 无反应无语言反应无睁眼 格拉斯哥预后评分 : 评分等级描述 5 恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存仅有最小反应 ( 如随着睡眠 / 清醒周期，眼睛能睁开 ) 1 死亡死亡
肌力分级 : 评分描述 5 力量正常 4 + 在强负荷下力量轻度下降 4 能够对抗中等负荷 4 - 能够对抗轻度负荷 3 能对抗重力完成运动 2 不能对抗重力 1 仅有肌肉收缩，可能只能被触及 0 无任何运动 FRANKEL 脊髓损伤分级 : 分级描述 A 运动、感觉功能完全丧失 B 不完全 - 仅保留感觉 C 不完全 - 仅保留运动 ( 无功能 ) D 不完全 - 保留运动 ( 有功能 ) E 所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射 蛛网膜下腔出血的 HUNT-HESS 分类 : 分级描述 0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 1a 无急性脑膜 / 脑反应，但有固定的神经功能缺失 2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 ( 如Ⅲ , Ⅳ ) 3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 4 昏迷，中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，垂死表现 * 对于严重的全身性疾病（例如 HTN ，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加 1 分。 世界神经外科医师联盟 (WFNS) 委员会的蛛网膜下腔出血分级 :
神经外科手术分级
神经外科手术分级目录 序号手术名称级别备注 1 胼胝体切开术四级 四级 2 幕上深部病变切除术（备 注：松果体区（含三脑室后 部）肿瘤） 四级 3 脑干肿瘤切除术（含枕骨大 孔区肿瘤切除术） 4 脑膜动脉栓塞术四级 5 脉络丛血管瘤切除术四级 6 经口咽入路齿状突磨除术四级 7 脊髓肿瘤切除术四级 8 椎管内脑膜瘤切除术四级 9 马尾神经肿瘤切除术四级 10 胸椎前路切开复位内固定四级 11 腰椎前路切开复位内固定四级 12 神经瘤切除术四级 13 颅神经瘤切除术四级 14 臂丛神经吻合术四级 15 经口蝶脊索瘤切除术四级 四级 16 复杂性颅底肿瘤切除术（4 级复杂，颅底再造按颅骨修 补处理或上颌颅底手术） 四级 （1）含经口腔入路颅底斜 坡肿瘤切除术（上颌入路颅 底海绵窦侵入肿瘤切除术） （2）海绵窦区肿瘤四级
17 复杂颅内动脉瘤夹闭切除 四级术 四级（1）颅内巨大动脉瘤夹闭 切除术（动脉瘤直径大于 2.5cm，多夹除一个动脉瘤 加收） 四级（2）脑动脉瘤动静脉畸形 切除术（动脉瘤与动静脉畸 形不在同一部位加收） 18 颅内畸形血管切除术四级 19 复杂性脑血管畸形切除术四级 四级20 颅内巨大动静脉畸形栓塞 后切除术 四级21 椎动脉内膜剥脱术（动脉成 形术） 四级22 高颈段椎管内肿瘤及脊髓 髓内肿瘤切除术 四级（1）脊髓内病变切除术（肿 瘤长度超过5cm加收） 四级（2）髓外硬脊膜下病变切 除术（肿瘤长度超过5cm加
收）（备注：颈段） 四级23 椎管内脂肪瘤伴脊髓栓系 松解术 四级24 脊髓脊膜膨出伴脊髓栓系 松解术 25 小脑穿刺术三级 26 脑膜活检,经皮三级 27 脑膜活检三级 28 脑活检,颅骨钻孔三级 29 颅的活组织检查三级 30 颅切开术(开颅术)部位的再切开术(引流)三级 31 开颅探查术三级 32 开颅肌肉贴敷术三级 33 颞肌颞浅动脉贴敷术三级 34 脑囊肿摘除术三级 35 脑叶切除术三级 36 脑皮质切除术三级 37 大脑半球切除术三级 38 选择性杏仁核海马切除术三级 39 胼胝体切开术三级 40 多处软脑膜下横纤维切断 三级术 三级41 癫痫病灶切除术（术中发现 病灶按肿瘤切除手术计价） 42 癫痫刀手术三级
颅咽管瘤 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高。电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。 脑外伤开颅手术 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻
向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。。硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。手术全部清除血肿，彻底止血。脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。脑搏动良好，但脑压仍高。人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。放回皮瓣，逐层缝合。手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。 基底节脑出血开颅血肿清除 气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。取右额颞“马蹄形”头皮切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开固定。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜。分离侧裂中部额侧切口约2cm。导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。硬膜外彻底止血并留置引流管一根。行去骨瓣减压。放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利。术后入监护室。
腰椎穿刺术操作规范 气管切开术操作规范 开颅术操作规范 硬膜外血肿清除术操作规范 硬膜下血肿清除操作规范 脑内血肿清除操作规范 硬膜下积液钻孔引流操作规 腰椎穿刺术 【适应证】 1 ．无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2 ．鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3 ．出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4 ．中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5 ．颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6 ．脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7 ．特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。 8 ．椎管内注射药物，如抗生素等。 9 ．某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 【禁忌证】 1 ．凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2 ．临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X 线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3 ．穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4 ．开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5 ．穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6 ．全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。
7 ．上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。 【术前准备】 1 ．术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。并签订有创检查同意书。 2 ．做局部麻醉药皮内试验。 【操作方法及程序】 1 ．病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2 选择穿刺点。两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4 腰椎棘突。一般选取腰 3 ～ 4 或腰4 ～ 5 椎间隙进行穿刺。 3 ．消毒皮肤，铺孔巾。 4 ．局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺人，浸润皮下及深层组织。切记不要将麻醉药直接注入血管内。 5 ．进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液流出。若无脑脊液流出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。仍无脑脊液流出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺人。 6 ．测压。见到脑脊液流出后立即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测未压。 7 ．将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。 8 ．穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4 ～6h ，以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 【注意事项】 1 ．测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯
神经外科手术分级标准
神经外科 ㈠一级手术 1、颞肌下减压术 2、颅骨肿瘤手术 3、颅骨缺损修补 4、颈部动脉结扎术 ㈡二级手术 1、凹陷性颅骨骨折复位术 2、颅脑外伤钻孔探查术 3、硬脑膜外血肿清除术 4、慢性硬脑膜下血肿清除术 5、硬脑膜下积液清除术 6、颅骨成形术（颅骨修补术） 7、大脑半球神经胶质瘤切除术 8、高血压性皮层下血肿清除术 9、颅骨骨髓炎手术 10、硬脑膜外脓肿清除术 11、硬脑膜下脓肿引流术 12、脑脓肿穿刺吸引术 13、颅骨凸面纤维结构不良症手术 14、颅骨上皮样囊肿切除术 15、硬脊膜外肿瘤切除术 16、脊髓硬膜下髓外肿瘤切除术 17、椎板减压术（后入路） 18、硬脊膜外脓肿切开引流术 19、硬脊膜外血肿清除术 20、侧脑室—延髓池分流术 21、梗阻性脑积水脑室—腹腔分流术
25、颅骨肉瘤切除术 26、经颅视神经管狭窄减压术 27、经颅视神经肿瘤切除术 28、面肌痉挛神经血管减压术 29、三叉神经痛神经血管减压术 30、三叉神经切断术 31、舌咽神经痛神经血管减压术 32、脊髓髓内肿瘤切除术 33、脊髓空洞症蛛网膜下腔分流术 34、狭颅症颅缝再造术 35、脑膜脑膨出修补术 36、梗阻性脑积水脑室—心房分流术 37、梗阻性脑积水脑室—矢状窦分流术 38、脑蛛网膜囊肿切除术 39、脑白质切除术 40、前颞叶切除术 41、大脑半球切除术 42、胼胝体切开术 43、帕金森氏病立体定向丘脑腹外侧核毁损术 44、扭转痉挛定向手术 45、立体定向脑内血肿清除术 46、立体定向脑内病变活检术 47、立体定向颅内金属异物摘除术 48、中颅凹蛛网膜囊肿切除术 ㈣四级手术 1、静脉窦损伤修补术 2、经蝶窦入路垂体瘤切除术 3、经眶额入路垂体瘤切除术 4、经蝶窦入路颅咽管瘤切除术
神经外科手术记录 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
颅咽管瘤 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高。电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。 脑外伤开颅手术 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。。硬膜外血肿
大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。手术全部清除血肿，彻底止血。脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。脑搏动良好，但脑压仍高。人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。放回皮瓣，逐层缝合。手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。 基底节脑出血开颅血肿清除 气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。取右额颞“马蹄形”头皮切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开固定。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜。分离侧裂中部额侧切口约2cm。导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm 的脑内血肿、呈血凝块样。手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。硬膜外彻底止血并留置引流管一根。行去骨瓣减压。放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利。术后入监护室。 自发蛛网膜下腔出血开颅动脉瘤夹闭术
外科手术基本操作 第一节组织切开 （一）皮肤切开的基本原则：充分显露，减少损伤，适宜切口，利于重建 1、切口应选择在病变附近 2、尽量与该部位血管和神经路径平行，组织损伤少 3、愈合后不影响生理功能 4、经过的组织层次尽量少，有利于缝合 （二）皮肤切开的要求 1、切口大小以方便手术为原则 2、切开时要用力适当，方向要精确 3、力求一次完成 4、遵循解剖学层次 第二节组织分离技术 （一）锐性分离：用锐利的刀或剪在直视下作细致的切割与剪开。 常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。 用刀分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。 用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。 （二）钝性分离 用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。 （三）分离的注意事项 1．必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。 2．操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。 3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。第三节手术野的显露
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 手术分级标准及管理规范 一、手术分级 依照《卫生部手术分级管理规范》结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分级手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。 二、手术医师分级 本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。 三、各级医师具有申报资格的手术范围 1、住院医师：限于丁级手术。 2、主治医师：限于丙级及以下手术。 3、副主任医师：限于乙级及以下手术。 4、主任医师及科主任：能完成本专业的各级手术。 注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经相关科室主任评定，报医务科审核后报分管院长批准方可开展。 四、手术审批 手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。 （一）常规手术：平诊、非特殊手术 1、甲级手术：科主任审批。 2、乙级手术：科主任审批。 3、丙级手术：副主任医师审批。 4、丁级手术：主治医师审批。 （二）特殊手术 凡属下列之一的可视为特殊手术： 1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。 2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。 3、各种原因导致毁容或致残者。 4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。 5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。 6、同一患者二十四小时内需再次手术者。
神经外科手术记录 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高。电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。 脑外伤开颅手术 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。。硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。手术全部清除血肿，彻底止血。脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻