临床护理文书书写制度
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临床护理文书书写制度
(1) 临床护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理文书必须遵循以下基本规则和要求:
1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅，xx)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅，xx)等。
3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6) 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7) 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文
书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做
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(观察、评估)随时记。
9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11)健全临床护理文书书写和管理制度。
12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
(2) 临床护理文书书写的基本要求
1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4) 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写
的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作
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的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理
记录必须由本院执业护士修改并签名。
5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8) 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
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护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
护理文件书写 《护理文书书写规范及管理规定》 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间 8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；
护理文书书写和管 理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护 理记录，妥善保管护理病历。 2.范围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼 号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和 书写护理文书时应严格按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就
诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术 史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、 疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例 中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复 诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内 容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门 诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》 上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户 疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因 素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病 情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教 育要在门诊病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院 后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》 进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇 科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户
临床护理文书书写制度 精品文档 临床护理文书书写制度 (1) 临床护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理文书必须遵循以下基本规则和要求: 1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅，xx)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅，xx)等。 3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6) 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7) 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文 书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做 1 / 3 精品文档 (观察、评估)随时记。
9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 11)健全临床护理文书书写和管理制度。 12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 (2) 临床护理文书书写的基本要求 1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4) 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写 的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作 2 / 3 精品文档 的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理 记录必须由本院执业护士修改并签名。 5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
2014年大关县人民医院《临床护理文书规范》考试 考试题目难易度：难口 中等口 一般□（做完题后请评价） 单项选择题：共100题，每题1分，考试时间：90分钟 1、 关于护理文书概念下列哪项说法 有误？ （ D ）P1 A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D 记录执行的医嘱 E 记录实施护理行为的过程 2、 下列哪些 属于护理文书是范畴（E ） P1 A 麻醉药品交接记录 B 医嘱、护嘱执行单 C 体温单 D B+C E A+B+C 3、下列哪项 不属于反映住院患者病情和治疗护理过程的记录？（ B ）P1 A 护理首次记录单 B 患者安全警示 C 护理会诊单 D 健康教育单 4、下列哪项 不属于 保证日常工作规范管理和有效衔接记录？ （ C ）P1 A 急救药械交接记录 B 护理不良事件报告 D 病房护理交接班日志 E 麻醉药品交接记录 5、护理文书包括下列哪项作用？ （ E ）P1 A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 D 考核评价护理工作的重要依据 8、护理文书表格设计的基本原则 包括？（ E A 强调对专科护理及相关文书表达的规范 B C 反映护士临床思维、解决问题和评价反馈的过程 E 以上说法全正确 9、 什么能力是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组成，并表现在对患者病情的观察、 分析、判断和决定上？ （ C ）P2 A 抢救能力 B 评价能力 C 评估能力 D 应激能力 E 应急能力 10、 护理查房后责任护士将上级护士的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护士落实在各班护理 工作中是下 例哪项护理核心制度的体现？（ B ）P3 A 护士层级管理制度 B 护理查房制度 C 护理查对制度 D 护理交接班制度 E 以上均不对 11、首次护理记录单、护理记录单、专科护理记录单中设计了责任护士、上级护士或组长签名是 落实（A ）P3 姓名: 考试日期: 分数: E 护理知情同意书 C 专科护理单 C 培养、培训护士专科护理能力 E 以上均正确 6、根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单 不属于可以复印或复制的范围? C )P1 A 体温单 医嘱单 C 病程记录 D 护理记录单 入院记录 7、首次护理记录单主要是除了以下哪一项主要是 评估和了解 哪些方面的能力? B )P3 B 心肺 五官 皮肤 E 四肢 ）P2 全方位反映医院所有专科领域的护理工作 D 反应护理工作制度的落实 反映并
护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性
排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始
护理文书书写规范 ----精编版 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如
遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；
护理文件书写制度 1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱 和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并笔名，以示负责。 2、所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不 得分散放置。 3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。 4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交 给病人、家属或无关人员翻阅。 5、出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结 后，按规定时间由病案室收回保管。 6、病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。
查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。 一、医嘱查对制度 1、整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。核对时应该 由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗卡上的剂量和 时间。 2、医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱 二次以上。 3、临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗 本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清扣，方可执行。 4、重整医嘱后要二人核对，并划红线。 5、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误 后方可执行。用过的空瓶须保留，以备核对后再弃去。 6、上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱，夜班核对中班电脑 医嘱。 二、治疗护理操作查对制度（注射、输液、服药等） 1、严格执行三查七对制度 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 具体内容：⑴查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有
护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下） 请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。。（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。（写明外出原因）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 （1）降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 （2）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 （3）常规体温每日测试两次（8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。。（各科也可根据专科特点测试） （（4）手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 （5）发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 （6）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在4pm） 2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 （3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率
临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
临床护理文书规范》模拟考试 单项选择题：共 100题，每题 1 分，考试时间： 1、关于护理文书概念下列哪项说法 有误 ？（ A 是护士在临床护理活动中形成的 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 90 分钟 D ) P1 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 D 记录执行的医嘱 E 记录实施护理行为的过程 3、下列哪项 不属于 反映住院患者病情和治疗护理过程的记录？ A 护理首次记录单 B 患者安全警示 C 护理会诊单 5、护理文书 包括 下列哪项作用？ （ A 与临床工作质量息息相关 D 考核评价护理工作的重要依据 6、根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单 A 体 温单 B 医嘱单 C 病程记录 8、护理文书表格设计的基本原则 包括 ？（ E A 强调对专科护理及相关文书表达的规范 C 反映护士临床思维、解决问题和评价反馈的过程 E 以上说法全正确 9、什么能力 是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组成，并表现在对患者病情的观察、 分析、判断和决定上？（ C ）P2 A 抢救能力 B 评价能力 C 评估能力 10、护理查房后责任护士将上级护士的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护士落实在各班护理 工作中 是下例哪项护理 核心制度的体现 ？（ B ）P3 A 护士层级管理制度 B 护理查房制度 C 护理查对制度 D 护理交接班制度 12、关于不同护理文书适用对象说法 正确的 是（ C ）P3 A 首次护理记录单必须由专科护士完成 B 在某专科开展或启用某专科护理时先由责任护士使用 C 在某专科开 展或启用某专科护理时使用的原则是根据任职资格“由高向低”的模式进行培训 姓名： 考试日期：分数： 考试题目难易度：难□ 中等□ ?般 □ 做完题后请评价） 2、下列哪些 属于护理文书是范畴 （ E ） P1 A 麻醉药品交接记录 B 医嘱、护嘱执行单 C 体温单 D B+C EA+B+C 4、下列哪项 不属于 保证日常工作规范管理和有效衔接记录？（ A 急救药械交接记录 D 病房护理交接班日志 护理不良事件报告 E 麻醉药品交接记录 C )P1 C 专科护理单 7、首次护理记录单主要是除了以下哪一项主要是 A 脑 B 心肺 C 五官 评估和了解 哪些方面的能力？（ D 皮肤 E B ） P3 四肢 B ） P1 健 康教育单 E 护理知情同意书 ） P1 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理能力 E 以上均正确 不属于 可以复印或复制的范 围？ C ） P1 E 入院记录 ）P2 B 全方位反映医院所有专科领域的护理工作 D 反应护理工作制度的落实 D 应激能力 E 应急能力 E 以上均不对 11、首次护理记录单、护理记录单、专科护理记录单中设计了责任护士、上级护士或组长签名是 落实 （ A ）P3 A 护士层级管理制度 B 护理查房制度 C 护理查对制度 D 护理交接班制度 反映并 E 以上均不对
护理文书书写要求 1、介入术记录要求： 第一笔记录必须涉及以下内容：术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动。四测，导尿管情况，皮肤是否完好？ 连续观察记录要求：介入术后2小时内每一个小时记录一次，每半个小时一定要观察一次。2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动，总共记录24小时，有异常随时做好观察与处理记录。但是如果24小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。 2、化疗病人的记录要求： 总体原则：有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录，每个班至少要写一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。 3、引产术后的记录要求： 第一笔：引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。 第二笔：在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录，至少每班一次。出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房。 4、分娩后回病房记录要求： 第一笔：患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量，要有四测。 第二笔：6小时内每半小时观察一次，产后回病房每2小时要有一次记录，直至自解小便好。（如果分娩后6小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理），总共记录至回病房12小时。每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量。有异常随时做好观察与处理记录。
4、硫酸镁输液记录书写要求： 第一笔：开始静脉滴注硫酸镁时一定要有P、R记录，入量栏项目内填写好药物名称（注意不能写化学分子式，要写硫酸镁），实入量栏内填写好剂量（不要写单位，写剂量就可以了），有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“患者双膝反射是否存在，有无腹胀及其他不适” 第二笔：如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有一次观察记录就可以，直至输液完。在输液过程中重点观察P、R、尿量、双膝反射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。输液完后的记录就可以不记尿量、双膝反射、P、R，但每班必须有一次病情观察记录。即有无腹胀腹痛及阴道流血情况。 5、间苯三酚输液记录书写要求： 总体要求：间苯三酚4-6小时内完，静脉用药开始时一定要有一次胎心音、腹胀、腹痛、阴道流血情况观察，并做好护理记录。之后的胎心音根据医嘱记录就可以了。 第一笔记录：开始静脉滴注间苯三酚时，一定要听一次胎心音，入量栏项目内填写好药物名称，实入量栏内填写好剂量，有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“有无腹胀及其他不适”。