美国医疗机构评审国际联合委员会
医院评审标准
（第三版）
自2008年1月起生效
目录
联合委员会国际部评审政策 (3)
变更表 (22)
国际患者安全目标 (32)
第一部分以患者为中心的标准 (38)
第一章医疗可及性与连续性(A C C) (38)
第二章患者与家属的权利（P F R） (53)
第三章患者评估（A O P） (72)
第四章患者的医疗护理（C O P） (98)
第五章麻醉和外科治疗（A S C） (111)
第六章药品管理和使用（M M U） (121)
第七章患者与家属的教育（P F E） (137)
第二部分医疗机构管理标准 (144)
第八章质量改进与患者安全（Q P S） (144)
第九章感染预防与控制（P C I） (161)
第十章治理、领导和管理(G L D) (174)
第十一章设施管理与安全（F M S） (190)
第十二章人员资格与教育（S Q E） (208)
第十三章沟通与信息的管理（M C I） (230)
联合委员会国际部评审政策
愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission Iternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求
接受检查的总体资格要求
任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审：
●该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照
●该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任；
●该机构以JCI标准为指导提供服务。
评审调查的目的
评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构符合标准的程度。调查将基于以下几个方面进行：
●与员工及患者交谈和其他口头信息；
●调查员实地考察医疗流程；
●医疗机构提供的规章制度、程序和流程
●作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。
现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。
评审调查的范围
JCI检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗护理活动涉及的内容。基于申请机构提供服务的范围，联合委员会国际部件将从本标准手册中选取相关标准进行调查。
现场调查会考虑到申请机构的特定文化和/或法律因素，他们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和规章制度和程序的决策。
评审调查的结果
JCI审委员会将依据调查结果做出结论。医疗机构可能得到以下两种
评审结论之一。
评审通过：该评审结论反映医疗机构下列结果
●基本达到每一条JCI标准（每一条标准的得分至少为5）
●基本达到每一章标准（每一章的汇总得分至少为7）
●总体上基本达到标准（所有标准汇总得分至少为8.5）
●基本达到所有国际患者安全目标要求（各项目标要求的得分至少为5）
评审否定：该结论反映医疗机构没有遵守JCI标准和国际患者安全目标，包括
●一项或多项标准得分低于5
●一章标准的汇总得分少于7
●所有标准汇总得分低于8.5
●一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于5
●要求进行的后续专项检查仍未达到使用标准或国际患者安全目标
的基本要求
●因其他原因JCI取消对其评审
●医疗机构自动撤出评审
评审证书的授予
为通过评审，申请机构必须证明其基本达到所有标准，并取得了标准要求的最低分数。在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平。
通过评审的机构将受到联合委员会国际部最后的评审报告书并授予证书。报告将指出申请机构达到联合委员会国际部标准要求的程度。
评审授予的有效周期
评审证书有效周期为三年，除非由JCI撤回。有效期从JCI完成对医疗结果检查后的第一天起，或当需要后续专项检查时，则从完成该检查算起。
在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构必须经过重新评才能获得评审授予。
如果在评审期间，申请机构发生诸如机构、所有权或服务内容改变，
则必须通知联合委员会国际部。联合委员会国际部将决定是否需要对该机构进行重新调查，以及做出新的评选结论。
如果在评审期间，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准，JCI 将确定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结论。
信息的准确与真实性
医疗机构必须在评审过程提供准确与真实的信息。如果医疗机构有意或无意伪造与评审有关的信息，授予该机构的评审证书将立即终止。如是新申请者，至少一年之内不得申请。
伪造是指申请意愿或已评意愿全部或部分编造给JCI的信息。编造包括以重新书写、重新编排的方式改变文件或删除文件内容。
如何申请评审
愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程。申请文件包括提供医疗机构的基本信息，如所有权、一般情况、提供的服务种类和服务量。申请评审资料包括：
●描述申请评审的医疗机构；
●要求医疗机构向JCI提供所有正式记录的有关执照发放机构、监管
机构或其他政府机关的报告
●授权JCI有权获得其他该机构不掌握的有关该记录对监管记录和
报告
●当完成申请并被JCI接受后，确立医疗机构与JCI的关系条款。
医疗机构可以电子文件或书面形式提出申请，从网站
https://www.doczj.com/doc/0a4433434.html,下载申请表，填好传真或电邮到：
传真：+01 – 630 – 268 – 3743
Email: JCIAccreditation@https://www.doczj.com/doc/0a4433434.html,
医疗机构必须将该机构在实际调查前发生任何变化信息通知JCI
调查时间和日程安排
JCI和医疗机构选择调查的日期（通常在收到申请后90天内），并共
同准备检查日期，既满足申请机构的需要又满足高效调查的要求。为减少有关调查人员的有关费用，JCI将尽力协调在具体国家或地区内及，各相关的或独立的医疗机构的调查日程安排。
JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间等主要联系人。该专员协调制订调查计划，并随时回答医疗机构的提问。比如政策、程序等评审问题。
评审服务专员与医疗机构根据申请机构的大小、类型、复杂程度，联合委员会国际部专家将与申请机构共同制订日程安排。日程安排要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查人员的文件等。
完全合格的国际检查员开展检查工作。JCI将努力协调并安排说本地语言的检查员。如果没有合适语言的检查员，JCI将与医疗机构共同确定合格的翻译。
有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须推迟甚至取消检查。参见下面JCI评审费规定了解更多细节。
JCI评审费规定
评审检查费基于下列一些因素而定。这些因素包括医疗机构所提供服务的量和类型、有几个地点或医疗现场需要检查及需要几名检查员和几天时间以评估对JCI意愿标准的遵守情况。检察员写报告的时间也包括在总的检查时间中。验证检验不收费。
首次和三年一周期的评审费
对多数意愿，一个三人小组进行３天的检查以及完成综合性评价。对更大或更小的医院，费用相应上调或下调
费用包括
●检查流程指南
●常规检查日程
●所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等
●国际经验丰富的团队包括：医生、护士、管理人员
●所有初步和最终报告
●评审证书
专项检查分费
专项检查是当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查。专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准或国际患者安全目标相关的部分。多数情况下，专项检查只需要一名检查员进行一天的检查。但是，JCI保留权利多派检查员或多安排时间检查，视需要检查的标准数量或检查工作量而定。
延期费
偶尔，JCI可能会在权限范围内同意医疗机构延迟检查的请求，因为该机构还未达到上述任何标准。这种情况下。医疗机构可能需要支付一定的费用。
可接受的延期原因：当下列的一种多多种事件发生时，医疗机构可能推迟已安排好的检查
●自然灾害或其他不预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作的运
行
●医疗机构面临大罢工，已停止接受患者，正在转移患者到其他医疗
机构
●在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一个楼
取消费
检查可能被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿，因为自然因素、战争、恐怖注意、政府管理、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理，但应尽快地书面通知要求取消。此外，在考虑安排检查时，JCI也应听取有关政府部门对评估政治和军事环境的建议。
医疗机构提出取消：如果医疗机构在检查开始第一天前30天内取消检查，无论非前述原因,JCI可能要求支付一半的检查费以承担JCI评审将发生的成本。
JCI提出取消：无论什么原因，如果JCI取消检查，都不会向医疗机构收费
与评审检查或专项间检查相关的差旅费
除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机票、
火车及汽车）和住宿，包括每日定额的餐费和零花钱。该定额不会超过当前美国国务规定的国际旅行费标准。
检查费的支付
所有费用以美元支付，并且是税后的。如果JCI被要求支付当地或所在国的其他税费，这些税费都在报价费之外由医疗机构支付。首付款50％先付以保证检查日期并安排团队。医疗机构会在现场检查10天之内收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支。专项检查的费用开算，账单在专项检查10天之内送达。
保密性
JCI保密规定禁止对外泄露在评审期间从医疗机构手机的信息。唯一对外公布的信息是该机构评审的状况，即是否通过评审。
如果有足够多的通过评审的医疗机构数据库可以作出比较报告时，JCI将提供：
●被评审机构每每章得分情况
●被评审机构的最后总得分。
如申请机构希望用评审方式完成政府要求（例如申请执照），JCI会经该医疗机构授权向相关的政府部门公布包括评审在内的有关信息。
被评机构可以对外公布包括评审报告之内的更为详细信息。但是，如果医疗机构向外发布不正确的评审信息，JCI有权澄清这些诶本应保密的信息
评审结论产生过程
评审结论
最终的评审结论基于医疗机构对JCI标准的遵守情况作出。医疗机构不会受到最终评审结论中的数字评分。如果医疗机构成功达到JCI要求，则在JCI《正式评审结果报告》中给于“评审通过”的评审结论。该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目标。
评审授予有效期
一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回。有效期从JCI完成对医疗机构检查后第一天算起，或需要后续专项检查时，从完成该检查算起。
医疗机构的评审3年后不会自动更新。如果医疗机构寻求继续评审，它必须再次接受全面的评审检查，解决所有后续问题，并且再次表明其完全达到JCI标准和国际患者安全目标。
评审更新流程
●JCI在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书
●医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给JCI
●JCI 安排检查时间，尽可能将这种3年周期期检查安排在过去3
年评审周期接近期满的时间。JCI会同该医疗机构和所在国和地区
其他机构尽量为检查安排合适的日期
●医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后2月内继续有效，
以满足后续要求
●如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变
化，应通知JCI。JCI将确定是否需要重新检查该机构并做出新的
评审结论
●如果在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的
信息，JCI将决定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结
论。（参见下面JCI专项检查规定）
《正式评审检查结果报告》的修改
医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》后30天内以书面或电子邮件形式提出相关检查结果内容的请求。该修改请求必须符合相应的数据和信息支持。JCI评审委员会将考虑该修改请求并做出最终决定。
就检查结果进行改进并报告
JCI要其医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进等要求。可通过书面进展报告、专项检查或两者同时显示这些改进。
后续活动的时间要求和活动类型由JCI评审委员会建立的规则来确定，该规则同样对全面评审检查的结果也适用。
医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才可能通过评审
对JCI评审否定或撤销决定的复议请求
如果根据全面检查、专项检查获其他检查或威胁生命的情况做出否定
或撤销评审的决定，医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》或撤销评审的通知后又20天时间书面或电邮通知JCI复议意向。
之后医疗机构还有60天时间以书面形式或电邮向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求。若JCI审议这些提交材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到JCI评审委员会去支持自己的复议主张，但自己承担费用。
下面是审议和复议程序
通知医疗机构某些领域违反JCI标准或某些威胁生命的情况。如果JCI员工基于检查结果，检查文件和其他相关材料或收到其他来源的信息，按照JCI评审委员会同意的有关规则，做出决定建议JCI评审委员会否定或撤销该医院的评审，他们会概述其结果和决定。这时医疗机构可以做下列事情：
●接受检查结果和决定
或
●向JCI提交其遵守标准的证据，这些可能在《正式评审检查结果报
告》中没有反映，并附解释说明为什么检查当时没有这些信息
或
●向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据
审议医疗机构的反应。JCI将审核提交的材料并按照JCI评审委员会同意的规则行事如下：
●建议JCI评审委员会给与该机构评审通过
●建议医疗机构被评审否定
JCI评审委员会采取的行动。JCI评审委员会可能采取下列行动之一：
●评审通过该医疗机构
●评审否定该医疗机构
●延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由JCI评
审人员审核；或
●延迟对医疗机构进行再次检查或专项检查并由JCI评审人员评审
检查结果的符合程度
如果医疗机构在评审检查完后撤出评审，JCI评审委员会将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定并告知医疗机构。
JCI专项检查规定
JCI专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息。
JCI可以在以下情况下开展专项检查
●全面检查之后的回访
●了解可能存在严重不遵守标准的问题，或可能存在严重的患者医疗
或安全问题
●与其他合理的理由检查已获得证书的医疗机构
多数情况下，专项检查由一名检查员开展，为期为1天。但是，JCI 有权要求多于一名检查员对于一天进行检查，视待检标准的数量或检查活动的范围而定。
注意：医疗机构不管专项检查的结果如何都应缴费。医疗机构可以与JCI评审办公室联系以确定这些检查的费用。
专项检查的原因和2种类型如下：
回访检查
需要检查人员现场观察、访谈员工或患者或检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准或国际患者安全目标，而这些正是首次检查或3年期检查中发现的不合格的内容。
就因检查
收到有关信息表明已通过评审的医疗机构由于发生某个事件导致以下严重情况
●可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险
●医疗机构可能违反JCI信息准确与真实的规定
如果医疗机构不让JCI做专项检查，JCI可能否定或撤回医疗机构的评审或已颁发的证书
专项检查可以在医疗机构的一个评审周期内的任意时间点发生。专项检查后暂不做初步报告。
如果专项检查发现任何情况对公众或患者健康与安全构成严重威胁，健康预案将即实施（参见本手册其他章节）
程序
●由JCI总部员工审核首次检查或三年复查获的的信息，并依据评审
规则决定是否做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守JCI标准
和国际患者安全目标的要求。
●由JCI的执行总监和医务总监审核关于在医疗机构内发生事故的
信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标准
●当专项检查是在全面检查是在全面检查之后进行的，如是首次检查
之后，应该在6个月内完成该项专项检查，如是3年复查之后，应
该在2个月内完成。该决定包括在发送给医疗机构的初步报告中。
专项检查要求必须在JCI评审委员会决定之前完成
●如专项检查是因某事件报告或获得有关已通过评审或认证的医疗
机构的其他信息，JCI总部将通知该医疗机构领导层在未来45天
内安排一次专项检查以验证是否遵守有关的JCI标准和国际患者
安全目标
●专项检查完成后，JCI医务总监或行政总监将审核专项检查报告的
结果并相应地建议JCI总裁和JCI评审委员会是否对医院授予、否
定评审，是否维持现有评审或认证状态，或对以获得的评审予以撤
销
●JCI评审委员会将在下一次会议中考虑JCI员工的建议并确定最终
评审和认证结果
●医疗结果会在专项检查及采取适当措施后60天内收到评审结论的
通知
JCI验证检查规定
获得JCI评审通过的医疗结果在首次评审或３年复查后立即受邀自愿参加验证检查
验证检查一半在首次评审或3年复审60天或180天内进行
检查内容和时间与该医院最近一次首次评审或3年复审过程一样
制订做验证检查的检查员不知道医院最近的3年复查结果，而且医院也被要求不许以任何方式告诉他们的信息
按照适用于首次或3年复查的决定规章，参与医院的评审结论不受验证检查结果的影响
但是，如果验证检查过程中发现存在对公众或患者健康或安全的严重威胁，JCI总部会得到通知并启动JCI威胁安全预案
完成检查后，检查员会口头报告医院领导层有关发现，现场不会留书面报告
自愿做验证检查的医院不应泄露验证检查的结果给本院以外的任何人。同理,JCI也不回向公众披露该检查结果的信息
自愿做验证检查不需交任何费用
JCI追踪检查法的规定
追踪检查
●追踪检查是JCI现场检查的基础。追踪检查内容如下：
●结合使用评审检查申请书中提供的信息
●追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验
●允许检查员检查医疗流程
对单个患者的追踪活动
对单个患者的追踪活动是指检查时使用的一种评价办法，旨在追踪患者在医院的治疗体验。
追踪检查法是利用真实患者来分析医院医护服务的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员会：
●利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、
治疗或服务的过程
●评估各学科、各科室、各项目、各服务之间相互关系，以及他们所
提供的治疗和服务的重要职能
●评价各相关环节的表现，特别是不同有相互关联的环节间的结合和
协调
●找出各环节中的潜在问题
利用申请书中的信息，检查员从现在患者名单中年选择患者进行追踪，他们对整个医疗机构的体验，被选中的典型患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。因此他们对医疗机构的不同部分有更多接触。这将提供机会来评估医疗连续性，检查员努力避免选择相同时间和医疗机构中相同部门来追踪。
单个追踪目标患者的选择标准
追踪目标患者的悬在基于以下标准：
●处于医疗机构诊治的前五大类患者
●与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者
●跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转入家庭医疗的患者）
●转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫生
患者，接受家庭医疗的患者）
●当天或第二天即将出院的患者
●跨治疗项目的患者如从医院到长期治疗
检查员将追踪患者体验，查看医疗结果中不同的人员和部门服务，以及他们之间的交接。
这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部分如何配合。
检查员可能从患者当前所有位置开始追踪检查，之后可能取患者第一次进入医院的地方进行检查，然后取该机构的强项服务，或取患者接受治疗和其他服务的地方，检查顺序可以改变
追踪检查的患者数量取决于医院的规模和复杂性，以及现场检查的时限。追踪检查包括下面一个部分：
●于负责患者护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录，
如果负责人不在、检查员可与其他工作人员交谈。上级参与这部分
追踪检查工作将会受到限制。随着追踪检查的进展，其他员工可能
也会涉及到，比如当发现患者营养问题时，检查员可能与营养师交
谈
●直接观察患者治疗
●观察用药过程
●观察感染预防和控制问题
●观察治疗计划的制订过程
●讨论各单元的数据利用－质量改进指标，通过数据及数据分享得到
什么
●检查环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用
●与患者和家属交谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，核实追踪
检查过程中发现的问题
●考察急诊室时，检查员也会了解急诊管理并讨论患者流程问题。在
辅助科室和其他被追踪患者相关的医护单元也会涉及到患者流程
问题，如患者接受过输血，检查人员将考虑血库
●检查员可能会抽取2、3份现用或存档的记录进行审核以核实已发
现问题，检查员会询问有关单元、项目或部门的员工，协助审核，根据实际情况选择更多的记录可在下列标准指导下进行
?类似或相同的诊断或化验
?即将出院的患者
?诊断相同但医生不同
?化验相同但科室不同
?年龄和性别相同
●住院天数
●与员工交谈
●必要时审核会议纪要和程序
与其他检查活动的联系
对单个患者追踪活动发现的问题可能导致在系统追踪或其他检查活动中作进一步探索，比如多个设施的现场考察和对管理层的交谈。
追踪考察发现为其他追踪检查提供了工作重点并且会影响对其追踪检查的选择，他们还可能发现与医院的安全和质量相关的有关协调的信息沟通方面的信息。
以个案为基础的系统追踪活动
以个案为基础的系统追踪活动关注医院中某个具体的系统或环节。
可能时，该检查关注患者的体验或具体患者活动。这与各单个患者的追踪检查不同，在单个追踪检查检查员追踪某些患者的整个治疗流程，评价治疗的所有方面不是仅某一个系统，在以个案为基础的系统追踪检查中，检查员会：
●评价各环节的表现，特别关注不同的但相关的环节的整合与协调
●评价各学科和各部门的沟通
●发现各环节的潜在问题
以个案为基础的系统追踪包括一次检查员和相关员工的讨论，所依据的信息来源于单个患者追踪检查，讨论重点如下：
●贯穿全院的流程，包括风险点和识别于管理，关键活动的整合，流
程涉及的员工和单元之间的沟通
●流程中强项和某些需要改进方面可能采取的措施
●需要在其他检查活动中进一步探讨的问题
●遵守国际标准情况的一次基线评估
●适当时由检查员进行培训
以个案为基础的系统追踪评价的3个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理，虽然一个案为基础的系统追踪检查的数量随检查时间的长短而定。不管检查时间有多长，对数据利用进行以个案为基础的系统追踪总要进行。
数据利用。数据利用方面进行以个体为基础的系统追踪关注的是医院如何收集、分析、解释和使用数据来改进患者安全。
感染预防与控制。感染预防和控制方面开展以个案为基础的系统追踪探讨医院的感染控制流程。这部分的目标是评估医院对有关“感染的预防和控制”标准的遵守情况，发现需要进一步讨论的感染预防和控制问题，并确定为解决任何已发现的风险以及改进患者安全应采取的措施。
追踪检查法中员工的作用
检查员会要求医院的员工提供在院患者清单，包括患者姓名、目前在医院内的位置和诊断。检查员会请医院的员工协助选择合适的要追踪的患者。检查员在医院里活动时会与员工进行对话了解护理、治疗和服务的情况，这会涉及护士、医生、治疗师、病案管理恩怨、助手、药房和实验室人员，以及后勤等，如果这些员工不在，检查员会询问其他做类似工作的员工，虽然最理想的是与直接为被追踪患者提供服务的员工交谈，但并非强制要求，因为检查员询问的问题是任何员工都能回答的。
JCI警示事件规定
警讯事件
为支持JCI在国际社会提高医疗安全与质量的使命，JCI在评审过程中审核医疗机构对警讯事件采取的措施，下列情况适用：
●警讯事件是一种和患者自然病程无关、涉及死亡或永久性功能丧失
的不可预测的事件
●警讯事件可能因错误的部位、操作、患者进行手术而发生
●这些事件之所以称警讯是因为他们发出信号急需力立即检查和应
对
●术语“警讯事件”与“医疗差错”不是同义语，不是所有的警讯事
件因差错而发生，不适所有的差错都导致警讯事件
警讯事件规定的目的
●正面影响提高医疗护理服务质量并预防警讯事件发生
●使经受过警讯事件的医疗机构关注于了解事件背后的原因，并改进
机构内相关系统和流程以减少类似事件发生
●总体提高对警讯事件的认识，包括其原因和预防策略
●维护公众和国际范围内评审合格机构对评审程序的信心
有关心绪事件的标准
本书“质量改进与患者安全”（QPS）包含的标准QPS.5,专门针对警讯事件的管理。
医疗机构对警讯事件的具体规定
标准QPS.5要求每个被评审机构确定哪些是重要的不可预测事件并建立分析程序。对重要事件的界定必须与本规定中描述的警讯事件的广义定义相一致，但被评审机构一定程序的对“不可预测”和“重大永久性功能丧失”制订更具体的定义指标，至少应包括标准QPS.5和JCI警讯事件规定中要审核的那些事件。
根源分析
根源分析是一个找出导致操作编译的基本因素的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根据分析主要关注相关系统和流程，而不是个别表现。
行动计划
根源分析的产出是一项行动计划使医疗机构能够实施以减少未来类似事件的风险，该计划应阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量实施有效性的策略。
检查过程
当进行评审检查时，JCI寻求评价医疗机构对适用标准的遵守情况并基于整个机构整个时间的表现对哪些标准打分（例如，3年复查前12个月或首次检查前４个月）
若在常规检查过程中，发现警讯事件，检查员会采取下列步骤
●通知该院院长该事件被发现
●通知该院院长将向JCI总部报告该事件并按规定做进一步审核和
追踪。
现场检查期间，检查员会评估医疗机构对警讯事件相关标准的遵守情况，方式如下：
审核医疗机构对警讯事件的应对程序
与医疗机构的领导和员工面谈，了解他们对发现、报告和应对的期望和责任
要求举出一个过去１年中做过的根源分析的实例，评估医疗机构对警讯事件的应对程序是否充分
如需要，可审核更多的实例更充分地评估医疗机构对根源分析的理解和执行能力。选实例时，医疗机构可以选择“已结案例”来显示对警讯事件的应对程序。
JCI如何知道警讯事件
JCI鼓励但不要求医院符合上述标准需审核的警讯事件，此处通过其他渠道知道警讯事件，比如通过患者、家属、医院员工、检查员或媒体。
向JCI报告警讯事件的理由
虽然自己报告警讯事件不是必须的，而且是期望的反应、时间段或审核该程序是由医院自愿报告警讯时间还是向JCI通过别的途径知道警讯事件也没什么区别，但自己报告警讯事件有两个明显的好处：早报告有助于给JCI总部人员提供机会帮助制订根源分析和行动计划方案
医疗机构通过向JCI报告并合作，了解事件是如何发生的并可采取什么措施来减少将来发生类似事件的风险，尽可能确保今后不发生类似事件的风险，尽力确保今后不发生类似事件，向公众传递了一种积极的信息。
需审核的警讯事件
“需审核的警讯事件”的定义包括各类医疗机构发生的各类事件，这些事件可发生于某医院，所以下列事件可发生于您的医院，下列警讯事件需要JCI的审核并包括任何符合下列标准的事件：
●事件导致了非正常死亡或重大永久性功能丧失
●事件产生于错误部位、错误患者、错误操作的外科手术
对需审核的警讯事件应有反应
如果JCI知道了符合上述标准的警讯事件而且该事件又发生在某评审过的医疗机构，该机构应采取下列措施：
●在事件发生或知晓发生后45个自然日之内制订一份详尽可心的行
动方案
●向JCI提交根源分析和行动计划方案，或者另行提供JCI对警讯事
件应对过程的评鉴价
对根源分析和行动计划方案的审核
根源分析具有下列特征时可以接受
●该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工的表现
●该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医院程序的普遍
原因
●该分析反复深究
●该分析要确定可能的系统和程序方面的改进，能减少未来发生类似
事件的风险
追踪活动
一旦确定某医疗机构已经进行可接受的根源分析并制订了可接受的行动方案之后，JCI将通知该医院根源分析和行动方案已被接受并指派适当的追踪活动，通常4个月后提交进展报告。
执行警讯事件规定
如果医疗机构希望向JCI报告需审核的警讯事件，可以通过电邮、信件或传真向JCI总部报告。如果应报而未报的需要审核警讯事件被JCI 知道，JCI将联系该院院长，并且开始对警讯事件做初步评估，如果JCI 知道事件时已超过事件发生时间一年以上，通常就不会按警讯事件规定进行审核，这时，一般需要医疗机构通过一份书面报告，包括目前使用的预防类似事件的程序小结。
对警讯事件的首次现场评估
对警讯事件的首次现场评估一般不会进行，除非已确信存在对患者健康潜在持续的直接威胁或潜在明显的违反JCI标准的情况。直接威胁生命的事件包括医疗机构违反一项或多项标准对患者已经导致或很多可能导致重大永久性功能丧失、损害或死亡，而且这些情况可能继续下去。如果有关信息指出有必要立即采取纠正措施，则应采取行动。所有情况都应立即报告JCI 以获得开展专项检查的授权。一旦进行专项检查，医疗机构就应按现行收费标准适当缴费。
可公开的信息
如果JCI收到询问向了解有过需审核警讯事件的医疗机构的评审结论情况，该机构的评审结论会按惯常方式进行报告而不体积警讯事件，如
果询问者特别想了解具体的警讯事件，JCI将表态已经知道此警讯事件并正在于该医院一起工作进行该警讯事件的审核过程。
对公众公布的评审状态的信息
JCI重视为公众通过被检查医疗机构的相关的和准确的信息。有关医疗机构表现的信息不仅帮助医院改善服务，也帮助医疗机构对患者进行教育，还可帮助患者和付费方在选择医疗机构时做出知情选择。
但是，重要的是某些信息要保密以鼓励评审过程中的透明度，该透明性能有助于改进医疗质量，请参见本章“保密”节于此问题的具体信息。
评审授予的展示和使用
JCI在每次首次评审和和复审后都给医疗机构一份证书。该证书不收费，更多的证书副本须向JCI购买。
证书及所有副本都是JCI的财产，如遇到下列情况须归还：
●医疗机构名称变更需要新的证书
●医疗机构评审因任何原因被撤销或否定
通过JCI评审的医疗机构必须向公众正确描述评审合格的性质和含义。所以，医疗机构不得歪曲评审状态或评审合格的设施和服务。JCI将给所有评审合格的医疗机构提供如何宣布评审合格的指南。
检查间歇的报告要求
医疗机构发生显著变化时，评审状态不会自动转移或继续。当医疗机构有下列情况时，这些变化标明有必要进行全面的或专项的评审检查：
●新设置的服务或项目，JCI对此已有标准要求
●产权变更以及在管理层和临床人员或经营策略和程序上有显著变
化
●有至少25％的服务在新址提供或原场地发生显著改变
●扩大服务能力，或服务利用率减少，超过25％，如床位、患者数
量、设备数量、或按其他相关衡量指标
●开展了更高水平的服务（例如从门诊心脏康复到住院介入诊断心脏
病）
●合并、兼并、或购并未经评审机构、服务或项目，而JCI又有相应
第四十篇New US Plan for Disease Prevention美国疾病预防新政策Urging鼓励Americans to take responsibility责任for their health1 , Health and Human Services Secretary 秘书Tommy Thompson on Tuesday星期二launched投入a$15 million program计划to try to encourage communities社区to do more to prevent chronic 慢性diseases like heart disease，cancer癌症and diabetes糖尿病. 周二，健康及人道服务部秘书托米汤姆森发起了一项耗资1 500万美元的计划，大力推进社区在预防诸如心脏病、癌症及糖尿病等慢性病上发挥更大能量，以鼓励美国人对自己的健康负责。 The initiative自发的highlights 强调the cost of chronic慢性diseases2 - the leading causes of death in the United States——and outlines略述ways that people Can prevent them，including better diet节食and increased exercise.这一行动强调了慢性病——造成美国国人死亡的主要原因的代价，概括了预防疾病的途径，包括改善饮食和增加锻炼。 “In the United States today, 7 of 10 deaths and the vast大量majority多数of serious illness重病，disability残疾and health care costs are caused by chronic慢性的diseases, "the Health and Human Services 公共事业Department said in a statement.声明 卫生与公共服务部在报告中指出，“今天，在美国70%的死亡、绝大多数重病、残疾及健康医疗是由慢性病造成的，绝大多数医疗费用
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
综合类——A级 New US Plan for Disease Prevention【美国疾病预防新政策】Urging Americans to take responsibility for their health, Health and Human Services Secretary Tommy Thompson on Tuesday launched a $15 million program to try to encourage communities to do more to prevent chronic diseases like heart disease, cancer and diabetes. The initiative highlights the cost of chronic diseases - the leading causes of death in the United States - and outlines ways that people can prevent them, including better diet and increased exercise. “In the United States todya, 7 of 10 deaths and the vast majority of serious illness, disability and health care costs are caused by chronic diseases.” the Health and Human Serviece Department said in a statement. The causes re often behavioral -smoking, poor eating habits and a lack of exercise. “I am convinced that preventing disease by promoting better health is a smart policy choice for our future.” Thompson told a conference held to launch the initiative. “Our current health care system is not structured to deal with the escalating costs of treating diseases that are largely preventable through changes in our lifestyle choices.” Thompson said heart disease and strokes will cost the country more than $351 billion in 2003. “These leading causes of death for men and women are largely preventable, yet we as a nation are not taking te steps necessary for us to lead healthier , longer lives.” he said. The $15 million is slated to go to communities to promote prevention, pushing for changes as simple as building sidewalks to encourage people to walk more. Daily exercise such as walking canprevent and even reverse heart disease and diabetes, and prevent cancer and strokes. The money will also go to community organizations, clinics and nutritionists who are being encouraged to work together to educate people at risk of diabetes about what they can do to prevent it and encourage more cancer screening. The American Cancer Society estimates that half of all cancers can be caught by screening, including pap tests for cervical cancer, mammograms for breast cancer, colonoscopies, and prostate checks.
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
J C I医院评审标准 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
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JCI医院评审标准 前言 JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目录1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14.
国际患者安全目标(IPSG) 概述 本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。 实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或 专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一 般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的
74 ● 国际循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期 2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类 肠杆菌控制指南简介 代强，郑波 （北京大学第一医院 临床药理研究所，北京 100034） 通讯作者：郑波 E-mail ：doctorzhengbo@https://www.doczj.com/doc/0a4433434.html, 碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效-內酰胺类药物[1]。一旦碳青霉烯类药物耐药，临床治疗此类菌株感染将面临极大困难。目前，碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae ，CRE ）已在很多国家出现和报道[2-5]。在美国地区传播的CRE 耐药表型多为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（klebsiella pneumonia carbapenemase ，KPC ），其流行特征具有区域甚至院际差异性。美国自2009年以来，除产KPC 肠杆菌科菌外，已分离到多种不同的产金属β内酰胺酶菌株，包括NDM 型、VIM 型及IMP 型。这些产金属β内酰胺酶菌株在其他国家更为普遍，而在美国一般是在其他流行区域接受过治疗的患者体内发现。 由于CRE 感染患者有很高的死亡率，同时对多种抗菌药物耐药并已经在美国很多地区出现且具有更广泛的传播趋势，因此具有流行病学重要性。鉴于CRE 在美国的出现和播散，美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）于2012年颁布了耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南（以下简称“美国CDC 指南”）。对CRE 的临时监控定义为对多立培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感且对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药。其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为重点监测对象。在某些区域，其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属，也应重点关注。对亚胺培南天然不敏感的菌株，如摩根摩根菌、变形杆菌属等，需定义为对除亚胺培南之外的其他碳青霉烯类不敏感以增加 检出的特异性。定义中对碳青霉烯类的敏感性是以CLSI M100-S22 2012版的折点为判断标准。若使用老的判断折点，需包含对厄他培南的敏感性以增加检测的敏感性。 为了防止CRE 的院内播散，医疗机构应根据既往细菌培养及药敏结果了解是否出现过CRE ，对于已经出现了CRE 的医疗机构，应明确是否有院内CRE 播散以及影响最大的病区。收集定植或感染CRE 患者的基本流行病学信息，包括患者人口统计学资料、入院日期、用药及治疗结果等，以明确此类病患的共同特征。 院内预防可主要采取8项措施以防止CRE 播散。确保医务人员严格遵循手卫生程序并监测手卫生坚持率以及时反馈，医疗机构应建立充足的手卫生设施并保持其整洁；对于CRE 感染患者采取接触隔离措施，包括穿隔离衣戴手套之前洗手，进入感染患者房间之前穿隔离衣戴手套且离开时脱掉隔离衣及手套并洗手。对于从CRE 感染高发地区转入的患者，在其筛查培养物结果未明确之前，应采取预防性接触隔离措施；对医护人员进行CRE 防护的教育，至少应包括合理采取接触隔离措施和手卫生程序；尽量减少患者的有创操作，包括中心静脉插管等；定植或感染CRE 的患者应住单人病房或集中并请专人护理；临床微生物实验室及时将CRE 结果通知临床和感染管理部门；合理应用抗菌药物治疗CRE 感染患者；采集粪便、直肠或肛周拭子进行CRE 筛查，让接受转诊CRE 定植患者的医院提高警惕性。CRE 筛查的方法包括时现患
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
30 ● 国际循证指南共识● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期 2012美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯 类肠杆菌控制指南简介 代强，郑波（北京大学第一医院 临床药理研究所，北京 100034） 通讯作者： 碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效-內酰胺类药物[1]。一旦碳青霉烯类药物耐药，临床治疗此类菌株感染将面临极大困难。目前，碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ，CRE ）已在很多国家出现和报道[2-5]。在美国地区传播的CRE 耐药表型多为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumonia carbapenemase ，KPC ），其流行特征具有区域甚至院际差异性。美国自2009年以来，除产KPC 肠杆菌科菌外，已分离到多种不同的产金属β内酰胺酶菌株，包括NDM 型、VIM 型及IMP 型。这些产金属β内酰胺酶菌株在其他国家更为普遍，而在美国一般是在其他流行区域接受过治疗的患者体内发现。 由于CRE 感染患者有很高的死亡率，同时对多种抗菌药物耐药并已经在美国很多地区出现且具有更广泛的传播趋势，因此具有流行病学重要性。鉴于CRE 在美国的出现和播散，美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）于2012年颁布了耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南。对CRE 的临时监控定义为对多立培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感且对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药。其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为重点监测对象。在某些区域，其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属，也应重点关注。对亚胺培南天然不敏感的菌株，如摩根摩根菌、变形杆菌属等，需定义为对除亚胺培南之外的其他碳青霉烯类不敏感以增加检出的特异性。定义中对碳青 霉烯类的敏感性是以CLSI M100-S222012版的折点为判断标准。若使用老的判断折点，需包含对厄他培南的敏感性以增加检测的敏感性。 为了防止CRE 的院内播散，医疗机构应根据既往细菌培养及药敏结果了解是否出现过CRE ，对于已经出现了CRE 的医疗机构，应明确是否有院内CRE 播散以及影响最大的病区。收集定植或感染CRE 患者的基本流行病学信息，包括患者人口统计学资料、入院日期、用药及治疗结果等，以明确此类病患的共同特征。 院内预防可主要采取8项措施以防止CRE 播散。确保医务人员严格遵循手卫生程序并监测手卫生坚持率以及时反馈，医疗机构应建立充足的手卫生设施并保持其整洁；对于CRE 感染患者采取接触隔离措施，包括穿隔离衣戴手套之前洗手，进入感染患者房间之前穿隔离衣戴手套且离开时脱掉隔离衣及手套并洗手。对于从CRE 感染高发地区转入的患者，在其筛查培养物结果未明确之前，应采取预防性接触隔离措施；对医护人员进行CRE 防护的教育，至少应包括合理采取接触隔离措施和手卫生程序；尽量减少患者的有创操作，包括中心静脉插管等；定植或感染CRE 的患者应住单人病房或集中并请专人护理；临床微生物实验室及时将CRE 结果通知临床和感染管理部门；合理应用抗菌药物治疗CRE 感染患者；采集粪便、直肠或肛周拭子进行CRE 筛查，让接受转诊CRE 定植患者的医院提高警惕性。CRE 筛查的方法包括时现患病率调查及检查与新发现的CRE 携带者接触的相
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心，有住院服务告知。 8、
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
二级甲等医院评审标准与评价细则
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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医
院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体
美国国家促进健康预防战略简介 一、背景 美国一直是世界上高福利国家，仅2009年医疗保健花费就高达2.5万亿美元，而美国人在人均预期寿命、新生儿死亡率及其他一些关键健康指标上仍落后于很多国家。面临联邦巨额赤字、经济不景气及未来庞大的医疗养老开支，美国政府可以说是难堪重负。再之，大家普遍认为，在疾病发生前积极开展预防对于延长人们寿命，维持健康生活及降低卫生保健成本至关重要，不良饮食习惯、身体运动不足、烟草使用、酗酒与药物滥用等是目前面临的主要挑战，另外，很多美国人未能接受到能够维持健康、预防与推迟疾病发生、降低医疗成本的预防保健服务。每年，损伤与心脏、癌症等慢性疾病造成数百万过早死亡，如2005年有1.33亿美国人，近美国成人的一半患有慢性疾病，另外，损伤是婴幼儿、青年人的一个主要死因，所有这些过早死亡是可以预防的。 在此背景下，美国的医疗改革已进入从疾病看护(Sick care)到健康维护(W ellness)和预防(Prevention)导向的转制期。2011年6月，美国国家预防、健康促进及公共卫生委员会(National Prevention, Health Promotion, and Publi c Health Council,是一个由包括卫生署在内17个联邦部门领导组成的组织)出台了国家健康促进与疾病预防战略，旨在调整美国未来医疗卫生政策，改革现有“重治疗、轻预防”的医疗卫生体制，通过综合包括医疗机构和社区组织在内的社会各部门的政策、环境与健康服务等措施来控制公众不良膳食习惯、体育锻炼不足、吸烟等关键危险因素，支持有力健康的行为与预防措施的推广与普及，减少疾病发生、增进国民健康寿命及降低医疗保健开支。
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251) 传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉
ＪＣＩ国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较自上世纪初，ＥｒｎｅｓｔＡｍｏｒｙＣｏｄｍａｎ率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会ＦｒａｎｋｌｉｎＭａｒｔｉｎ和ＪｏｈｎＧ．Ｂｏｗｍａｎ执笔完成“５项医院评审标准”（ＴｈｅＭｉｎｉｍｕｍＳｔａｎｄａｒｄ）［１］以来，在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证［２］。其中，美国医疗机构联合委员会（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃ－ｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）及其国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远［３，４］。中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审（评价）上也进行了艰苦地探索与实践。２００５年３月１７日，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》）［５］，这是我国卫生行政主管部门继１９９８年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，《指南》认真汲取了我国上个世纪８０年代末与９０年代近１０年的医院分级管理与医院评审的正反两个方面的经验与教训，并充分学习、借鉴了国际上为我所用的经验。在《指南》制定过程中，有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分有益的合作［６］。对于中国卫生行政部门、医院管理行业组织、医院管理者，以及广大的医务工作而言，如何建立科学、规范的医院管理评价体系，以促进医疗质量的持续改善和病人安全，是大家共同关注的焦点之一。１标准背景比较１．１美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准１９５１年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪＣＡＨ），１９８８年更名为美国医疗机构联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）。ＪＣＡＨＯ是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓ－ｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）是ＪＣＡＨＯ下属的一个国际性分支机构，创建于１９９８年。ＪＣＩ于１９９９年开始推行国际医院认证计划。由ＪＣＩ组织国际特别工作组开发的《国际医院评审标准》（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎＳｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒ ）；（２）以医疗机构管理的相关标准（ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｔａｎｄａｒｄｓ）。其中，“以患者为中心的相关标准”包括：可及与连续的医疗护理服务（ＡｃｃｅｓｓｔｏＣａｒｅａｎｄＣｏｎｔｉ－ｎｕｉｔｙｏｆＣａｒｅ）、患者与家属的权利（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＲｉｇｈｔｓ）、患者评估（ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者的医疗护理（ＣａｒｅｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者与家属的教育（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＥｄｕｃａｔｉｏｎ）；“以医疗机构管理的相关标准”包括：质量改进与患者安全（ＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｎｄＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙ）、感染的预防与控制（ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ）、董事会、领导和管理层（Ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ，Ｌｅａｄｅｒｓｈｉｐ，ａｎｄＤｉｒｅｃｔｉｏｎ）、设施管理与安全（ＦａｃｉｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＳａｆｅｔｙ）、员工资格与教育（ＳｔａｆｆＱｕａｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄＥｄｕｃａｔｉｏｎ）、信息管理（ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。ＪＣＩ医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构相同，