关于压疮/伤口防治的管理规范
压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，更是临床常见的并发症。为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮管理制度，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素，监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。依据湖北省《临床护理文书规范》的要求，结合医院护理工作的实际情况，对压疮护理管理规范进行第三次修改完善。
压疮管理制度
1. 护理部成立压疮管理领导小组和质控小组，科室安排压疮核心质控联络员。
2. 制定压疮风险评估表，对所有入院病人从年龄、体重、皮肤类型、控便能力、运动能力、组织营养状况、神经系统、手术创伤、药物治疗等方面进行评估（Watyrlow压疮风险护理单），将评分结果记录在专用评分本上，并采取针对性的护理措施。
3. 实行不可避免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度。科室先
自评，对评分≥15分的病人，责任护士填写《不可避免压疮追踪表》，并且在登记本上做好记录，同时电话上报压疮质控小组（81112），小组核心成员接到电话后到床边查看病人，再次进行评估，确认危险程度,并提出预防压疮指导意见，并在登记本上签名确认。根据评分情况（评分≥15--19分,每2天全面评估一次；评分≥20分,每天全面评估一次）确定评估频次。
4. 实施压疮会诊制度，对外院带入或已发生的压疮，责任护士应在24h内填写压疮上报表。如需协助处理，填写护理会诊单。
5. 压疮质控小组对外院带入或已发生的Ⅱ°及以下的压疮每周追踪治疗转归情况，对Ⅲ°及以上的压疮，每三天追踪一次，了解治疗转归情况。
6. 总值班护士长每周进行一次检查，查看压疮登记本，并核对是否与实际情况相符。
7. 护理部及小组领导成员每月不定时组织抽查，了解全院压疮防控情况。不可避免压疮或压疮发生报告流程，责任护士评估计分≥15分或已有压疮，立即报告护士长并签名，当日报告经治医师，24h 内报告护理部或压疮质控小组，现场查看组织会诊，定期检查。
建立压疮护理小组组织机构和网络
一级网络——医院质量管理委员会
二级网络——压疮、伤口护理领导小组
三级网络——压疮伤口护理核心小组成员
质控小组成员
压疮护理领导小组职责
1、在医院护理部的领导下，对压疮/伤口小组成员提供持续的压疮、伤口护理的培训，不断提高小组成员的专科护理知识及护理质量。
2、与各科室紧密联系，与主管医生、护士密切配合，负责全院疑难压疮、伤口的评估、健康教育、临床护理，为临床护士解决压疮、伤口护理方面的疑难问题。
3、每季度组织压疮/伤口小组成员的会议，对压疮、伤口护理中存在的问题进行讨论，并提出整改意见。
4、参与全院压疮的管理，负责全院压疮质控员的培训，负责收集分析全院高危病人发生压疮的资料，每季度向护理部汇报，对存在问题及时反馈并提出整改意见，不断改进压疮管理中存在的问题。
5、开展相应护理科研，协助护理部制订，修改与本科有关的制度，工作流程和要求。
6、负责压疮/伤口护理知识的继续教育，对全院护士及压疮质控员提供压疮及伤口护理知识的培训。
7、负责对压疮∕伤口质控小组成员进行培训，考核指导和督查。
压疮∕伤口护理核心小组成员职责
1. 负责本科室的压疮/伤口病人的护理指导，对本科室护士进行有关压疮、伤口护理知识培训，提高本科室护士专科护理知识。
2. 负责分管病区压疮病人与高危病人的会诊，给予压疮预防与护理的具体指导，在病区登记本上签名确认，并不定时地进行效果评价。
3. 积极学习压疮/伤口护理的知识，了解该领域的护理进展，开展相关的护理研究。
压疮护理质控小组成员职责
1. 积极参加压疮护理知识的培训，将压疮管理和压疮预防治疗知识及时转达到科室护士，负责指导本科室的压疮护理，督促科室及
时上报“压疮报表”，及时反馈临床问题，为本科室的病人、家属提供压疮护理知识的健康教育，必要时请相关人员进行会诊。
2. 对本科室压疮高危病人（≤20分为高风险）每天进行评估。
护理部
****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位
耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位
4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。
炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。
二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。
关于压疮/伤口防治的管理规范 压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，更是临床常见的并发症。为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮管理制度，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素，监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。依据湖北省《临床护理文书规范》的要求，结合医院护理工作的实际情况，对压疮护理管理规范进行第三次修改完善。 压疮管理制度 1. 护理部成立压疮管理领导小组和质控小组，科室安排压疮核心质控联络员。 2. 制定压疮风险评估表，对所有入院病人从年龄、体重、皮肤类型、控便能力、运动能力、组织营养状况、神经系统、手术创伤、药物治疗等方面进行评估（Watyrlow压疮风险护理单），将评分结果记录在专用评分本上，并采取针对性的护理措施。 3. 实行不可避免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度。科室先 自评，对评分≥15分的病人，责任护士填写《不可避免压疮追踪表》，并且在登记本上做好记录，同时电话上报压疮质控小组（81112），小组核心成员接到电话后到床边查看病人，再次进行评估，确认危险程度,并提出预防压疮指导意见，并在登记本上签名确认。根据评分情况（评分≥15--19分,每2天全面评估一次；评分≥20分,每天全面评估一次）确定评估频次。
4. 实施压疮会诊制度，对外院带入或已发生的压疮，责任护士应在24h内填写压疮上报表。如需协助处理，填写护理会诊单。 5. 压疮质控小组对外院带入或已发生的Ⅱ°及以下的压疮每周追踪治疗转归情况，对Ⅲ°及以上的压疮，每三天追踪一次，了解治疗转归情况。 6. 总值班护士长每周进行一次检查，查看压疮登记本，并核对是否与实际情况相符。 7. 护理部及小组领导成员每月不定时组织抽查，了解全院压疮防控情况。不可避免压疮或压疮发生报告流程，责任护士评估计分≥15分或已有压疮，立即报告护士长并签名，当日报告经治医师，24h 内报告护理部或压疮质控小组，现场查看组织会诊，定期检查。 建立压疮护理小组组织机构和网络 一级网络——医院质量管理委员会 二级网络——压疮、伤口护理领导小组 三级网络——压疮伤口护理核心小组成员 质控小组成员 压疮护理领导小组职责 1、在医院护理部的领导下，对压疮/伤口小组成员提供持续的压疮、伤口护理的培训，不断提高小组成员的专科护理知识及护理质量。 2、与各科室紧密联系，与主管医生、护士密切配合，负责全院疑难压疮、伤口的评估、健康教育、临床护理，为临床护士解决压疮、伤口护理方面的疑难问题。
压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。
(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
压疮管理小组 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
沾益县人民医院妇产科 成立压疮护理管理小组的方案为了提高护理人员压疮预防及处理能力，降低压疮发生率，确实提高基础护理质量，妇产科特成立压疮护理管理小组。 一、成立妇产科压疮护理管理小组 组长：韩莉 副组长：孙春玉 成员：李聪英徐长丽魏芳张丽陶婕 二、职责： 1、对全科护士有针对性的举办压疮防治知识讲座及培训。 2、对难免压疮的确认：对严重营养不良、严重低蛋白血症、癌症晚期恶液质、血液循环差、医嘱或病情需要不能变换体位、病人及家属拒绝不配合者，入院时未发生压疮，但有发生的高危因素。压疮护理管理小组本着实事求是的原则，必须在24小时内查看患者，确认是否有难免压疮，同时提出进一步的防治措施。 3、管理小组留取相关资料，积极主动进行与压疮相关的经验总结及科研工作。 4、对科室压疮护理管理进行检查，内容包括：
（1）对院外带入压疮患者，评估患者的皮损程度。（2）评估压疮预防、处理措施的可行性、落实情况及预防。 （3）压疮的记录情况。 5小组成员每天1次随访已发生的压疮患者。随访时应做到： （1）指导创面处理和正确记录《压疮追访单》。 （2）评估预防措施实施情况。 （3）创面愈合后，在《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上填写转归情况，仍需追访者，继续使用 追访记录单。 6协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法，如压疮的新型敷料的应用等。 7每月统计压疮情况，至少没半年全面总结分析一次，提出整改意见，督促落实并有工作纪录。 8若发生压疮，小组成员及时督查相应措施并记录落实情况，对患者进行评估。 9小组成员每天查看、护士长每周查看压疮病人，起到指导、监督、促进作用。 10科室至少每季进行压疮护理工作总结分析一次，提出改进措施并要求记录完整。 妇产科
压力性损伤诊疗和护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12) 1
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
压疮护理管理规定 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
压疮护理管理制度 压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营 养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病 人的生命。规范压疮管理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度，实施二级护理管 理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对己患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下： 一、压疮管理组织架构 （一）二级管理网络构成：护理部主任一护士长二级压疮管理构架。 一级管理：护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。 二级管理：护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管理。 （二）病区组织管理: 护士长：负责对本科室压疮的监控、指导及管理。 责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。 二、压疮风险评估与报告制度 （一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进行首次评估，以筛査高危人群进行重点预防。 1、Braden总分6?23分，评分＞16分的，入院时评估一次，若病情发生变化时随时评估。 2、评分W16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态评估，上报病房 护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。
3、评分W12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估或填写《难免压疮危险 申报表》上报病房护士长及科护士长，告知家属，作好护理措施及护理记录。（二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《压疮危险因素评估表》进行动态评分，上报护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。 （三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压疮评估申报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护 士长及时安排会诊，核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。 （四）患者转科时，转出科室将《压疮评估报告表》病历一同交至转入科室 继续填写。科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录中。 （五）难免压疮的评估： 1、虽经精心护理，但因患者某些自身原因，如：重要脏器功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件，并存高龄（N70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等其他条件。 2、难免压疮申报条件：基本条件+其他条件2项及2项以上。 3、难免压疮申报程序：责任护士填写《难免压疮危险申报表》，告知患者家属，护士长现场评估确认为难免压疮，对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。对疑难及特殊病例，护士长制订皮肤护理计划并实施。 （六）护士长每周1一2次到科室进行已患压疮及难免压疮患者床边评估，提出
护理管理制度（压疮） 压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。规范压疮管理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度，实施二级护理管理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下：一、压疮管理组织架构 （一）二级管理网络构成：护理部主任一护士长二级压疮管理构架。 一级管理：护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。 二级管理：护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管理。 （二）病区组织管理： 护士长：负责对本科室压疮的监控、指导及管理。 责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。 二、压疮风险评估与报告制度 （一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。 1、 Braden总分6～23分，评分＞16分的，入院时评估一次， 若病情发生变化时随时评估。
2、评分≤16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态 评估，上报病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作 好护理记录。 3、评分≤12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估 或填写《难免压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士 长，告知家属，作好护理措施及护理记录。 （二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《压疮危险因素评估表》 进行动态评分，上报护士长并给予护理措施，根据病情变 化作好护理记录。 （三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压疮评估 申报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护士长及 时安排会诊，核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。（四）患者转科时，转出科室将《压疮评估报告表》随病历一同交至转入科室继续填写。科室之间做好交接记录并双 方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护 理记录中。 （五）难免压疮的评估： 1、虽经精心护理，但因患者某些自身原因，如：重要脏器 功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件，并存高龄
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。 定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理 措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教 育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。
（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压 疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护 理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件 方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。
压疮管理制度 一、压疮管理组织架构 1、一级管理—护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。 2、二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。 3、病区管理组织： （1）护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。 （2）责任护士：负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。 二、压疮风险评估与报告制度 1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。 2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。 3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。接收科室在《已患者压疮评估与护理措施表》上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。 4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防： （1）年龄：＞60岁。连续卧床时间＞3天，且需要他人协助翻身的患者； （2）营养不良的患者：血清蛋白＜30g/L； （3）意识障碍的患者； （4）大便或小便失禁的患者； （5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者； （6）有发生压疮危险的其他特殊患者。 5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：根据患者病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并作好相关记录。 （1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。根据病情变化对病人再评估。 评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。 （3）评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于
压疮管理制度 1.压疮评估、报告制度 1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。 1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。 1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。 1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。 1.5压疮伤口评估内容： 1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。 1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。 1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 1.6采取适当护理措施并做好相应记录。
1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 2. 压疮防范监控制度 2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。 2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分≥7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。 2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。 2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。 2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。 2.6防范监控责任 2.6.1护士 ①告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。 ②全程观察：从评估到终止监控。 ③全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。 ④出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。 2.6.2护士长 ①信息上报:24小时内上报科护士长。 ②护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理
压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。 3、避免局部潮湿等不良刺激 1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育
患者压疮防范管理规定集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否 合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5） 15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。 （8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及 护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护 理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申 报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰 竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需 要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿， 大小便失禁。 （2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要时与相关部 门联系，选择合适的治疗方案，完成记录。 （3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。
精心整理压疮护理管理考试题(一) 一、判断题 1.表皮、真皮完全受损，损伤深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感为IV期压疮。（） 2.水凝胶敷料不能用于感染伤口。（） 3.软聚硅酮敷料具有垂直吸收渗液的作用，不浸渍伤口周围皮肤。（） 4.定期翻身是解除压力最有效的方法。每1~2小时翻身一次可预防大部分压疮的发生。（） B．基底层、颗粒层、棘层、角质层、透明层 C．基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层 D．透明层、基底层、棘层、颗粒层、角质层 2.正常的表皮细胞约（）周更换一次。 A．1B．3 C．4D．6 3.在表皮细胞中，在皮肤免疫中起重要作用的是（）细胞 A．朗格汉氏B．默克尔C．黑色素D．基底层 4.皮肤的大汗腺的分泌和排泄活动只要通过（）控制 A．下丘脑B．肾上腺素能纤维C．交感神经D．副交感神经 5.导致压疮最主要的原因是（）
A．剪切B．潮湿C．营养状态D．压力 6.关于Ⅲ期压疮描述正确的是（） A．损伤穿透皮下组织、筋膜，深达肌肉、骨头。 B．表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮。 C．表皮、真皮完全受损，损伤深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼。 D．局部血流受阻，出现指压后部褪色的红斑，但皮肤完整。 7.“德湿威”为交互式清创敷料，该敷料在使用前须加入（）使其充分浸润 A．生理盐水B．林格氏液C．酒精D．聚维酮液 8.下列哪类敷料适用于感染伤口（） A．银敷料B．水凝胶敷料C．软聚硅酮敷料D．泡沫敷料 A．局部疼痛、肿胀、红斑、硬结 B．严重者可出现皮肤坏死、水疱、溃疡 C．应停止输液尽量回抽药液，并热敷 D．停止输液回抽药液后用NS5ml+地塞米松2.5mg+1%普鲁卡因2.5ml局部封闭治疗15.伤口的颜色由轻到重分为（） A．黑期、红期、黄期、粉期 B．黑期、黄期、红期、粉期 C．粉期、黄期、红期、黑期 D．粉期、红期、黄期。黑期 16.造口缺血坏死主要发生在术后（）小时
压疮的预防措施及护理 压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。好发于卧床患者的骨突出部位，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。压疮在整形外科的发生率较小，多见于大型整形手术、术后需保持特定体位及全麻术后患者。压疮是临床护理常见的并发症之一，是临床治疗护理上的一个难题，如继发感染可使病情加重，影响康复，增加患者痛苦，住院时间延长，严重者可危及生命。因此怎样防治压疮是临床治疗护理的一大课题，也是评价护理工作质量和管理水平的一项重要指标。 一、压疮发生的原因 1、压力因素 褥疮不仅是由重力引起，而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致 2、营养状况 全身营养不良造成肌肉萎缩、皮下脂肪减少、电解质紊乱，使受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。 3、局部因素 皮肤受到汗液、尿液、渗出液及引流夜等的刺激而引起酸碱度改变，使皮肤角质层的屏障受损而容易发生继发性感染。 4、年龄
老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、血管退化、活动减少等使皮肤易损性增加。 二、压疮的分期及临床表现：根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期： 1．淤血红润期：为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻术或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。 2．炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的刨面，患者感觉疼痛。 3．溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，患者感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。 三、压疮的预防 1．卧位2小时翻身一次，有红斑时翻身时间应明显缩短。必须注意压力越大，或皮肤血液循环已经有障碍的情况下，产生压疮所需的时间会明显缩短，在一段时间之后，皮肤对压力的耐受性可逐渐增强，因而可以逐步延长翻身的时间，每阶段可延长30分钟，翻身时要特别注意防止剪力造成的皮肤损害，因而必须避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟（肛门后上侧）皮肤受剪力损伤而形成压疮（有裂口，长时间难以愈合）。 间隙性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施。对卧床时间比较长的瘫痪病人，经常翻身是简单而有效的解除局部压力的方法。应仔细检查受压部位有无发红、肿胀、起泡，一旦发现及时处理；也可以使用
压疮防治管理规范 压疮是临床护理工作中非常刺手的护理问题，压疮更是临床常见的并发症之一，为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮防治管理规范，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。现修订我院压疮防治管理规范，要求如下： 一、成立压疮护理专业技术小组 组长：*** 成员：***、***、*** 二、压疮护理专业技术小组工作职责 1、在护理部的领导下，做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。 2、制定和不断完善压疮相关管理制度及护理流程指引。 3、制定压疮护理知识的培训计划，定期组织培训压疮伤口专科知识，提高全院护理人员的压疮伤口专业护理能力。 4、负责院内发生压疮的定性，并定期组织小组成员及相关科室人员进行压疮发生原因的分析、总结改进措施，尽可能的降低院内压疮发生率。 5、参加指导全院压疮患者的护理会诊和疑难病例的讨论。及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。 6、每月收集全院各科室压疮病人的资料，并进行季度统计分析。 7、及时关注、搜集、学习国内外压疮伤口的新知识、新技术。 三、压疮风险评估与报告制度 （一）压疮风险的评估 1、责任护士须对每位新入院患者依据《Braden 评分表》进行首次评估患者皮肤情况。若Braden评分＜23分，在床头挂防压疮标识，采取护理措施并记录；当Braden 评分≥15分需每周评估一次，Braden 评分≤14分每天评估分值及皮肤情况一次，床头建立翻身记录；若病人转科、手术后、病情突变时及时评估。 2、对院内或院外发生的压疮，均要使用《伤口护理记录单》，由责任护士在伤口评估及处理后立即记录。接诊伤口后的前3次评估与处理均作记录，伤口进展稳定时一般要求每周记录l～2次，如伤口发生变化或更改处理措施时及时进行记录。 （二）报告制度和程序
预防压疮护理 经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。它是临床常见的并发症之一，很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。治疗压疮的方法很多，但在临床上没有特效的，据数据统计体位受限患者中并发压疮的发病率6%～54%，本症除了增加患者痛苦，延迟痊愈时间，严重可继发感染引起败血症危及生命。因此，防压疮是护理工作的重点。现就压疮的预防与护理介绍如下。 一、压疮的分度压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营 根据病理变化，压疮临床上可分为4级： ①Ⅰ度：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。 ②Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。 ③Ⅲ度：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。 ④Ⅳ度：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。 压疮发生原因可归纳为： ①力学因素：持续性垂直压力、摩擦力、剪切力； ②感染：潮湿和排泄物刺激； ③全身营养不良或水肿； ④用镇静药、心力衰竭等活动障碍。 二、压疮的预防与护理措施 1.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。
压疮得最新分期及处理 一、压疮得分期与临床表现（据2007年美国XPUAP压疮分期） 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖。 2.I期压疮局部皮肤完整，有指压不变白得红肿。与周围组织相比, 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危 人群 3.II期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干得浅表、开放得溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃得水疱。 4.【II期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行与窦道。 5.IV期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱与肌肉得暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行与窦道，可能深及肌肉与/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6.不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）与/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正得深度，否则无法分期。 二、各期压疮处理 L可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好得治疗，也可能会快速发展为深层组织得破溃。因此处理得目标就是保护局部，防止继续受压,密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料;有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2.I期此期为可逆性改变,如及时去除致病原因，则可阻止压疮得发展。护
士应做好评估，针对患者得个体情况制定恰当有效得防护措施，并按照制定得计划，尽力为患者做好压疮得防护，有效改善受压部位得微循环。应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力得部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴得透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边,应及时更换。 3.H期①小水疱（直径小于5mm）未破得小水疱要减少与避免摩擦,防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周S后，在水疱得边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱;然后用无菌棉签挤压干净水疱内得液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液;贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水疱直径较大,渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮，彻底清洁,然后覆盖泡沫敷料。③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上得表皮破损得组织，然后根据伤口得渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口得渗液情况确定换药次数。 4.III期、IV期与不可分期对于此儿期得伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适得伤口敷料促进愈合。① 焦痂（黑痂皮与黄痂皮）有焦痂得伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口得分期，一定要清除焦痂后才能判断,创而过于干燥或有难以清除得坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶得吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创得方法将焦痂与坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛得感染症状时, 必须要进行外壳切开，将脓液引流出来与清除坏死组织。②伤口有黄色腐肉,渗液多得处理创而渗液多时，使用高吸收得敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。③ 伤口合并感染得处理使用银
压疮护理管理制度 压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。规范压疮管理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度，实施二级护理管理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下： 一、压疮管理组织架构 （一）二级管理网络构成：护理部主任一护士长二级压疮管理构架。 一级管理：护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。 二级管理：护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管理。 （二）病区组织管理： 护士长：负责对本科室压疮的监控、指导及管理。 责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。二、压疮风险评估与报告制度 （一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进 行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。 1、Braden总分6～23分，评分＞16分的，入院时评估一次，若病情 发生变化时随时评估。 2、评分≤16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态评估，上 报病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。
3、评分≤12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估或填写《难免压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士长，告知家属，作好护理措施及护理记录。 （二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《压疮危险因素评估表》进行动态评分，上报护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。 （三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压疮评估申报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护士长及时安排会诊，核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。 （四）患者转科时，转出科室将《压疮评估报告表》随病历一同交至转入科室继续填写。科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录中。 （五）难免压疮的评估： 1、虽经精心护理，但因患者某些自身原因，如：重要脏器功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等其他条件。 2、难免压疮申报条件：基本条件+其他条件2项及2项以上。 3、难免压疮申报程序：责任护士填写《难免压疮危险申报表》，告知患者家属，护士长现场评估确认为难免压疮，对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。对疑难及特殊病例，护士长制订皮肤护理计划并实施。