我国常用的护理诊断
1.知识缺乏
2.疼痛
3.焦虑
4.活动无耐力
5.有感染的危险
6.恐惧
7.生活自理缺陷
8.营养失调：低于机体需要量
9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险
20.体液过多
一、交换(Exchanging)
营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)
有感染的危险(Risk for Infection)
有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)
体温过低(Hypothermia)
体温过高(Hyperthermia)
体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)
反射失调(Dysre flexia)
便秘(Constipation)
感知性便秘(Perceived Consttipation)
结肠性便秘(Colonic Constipation)
腹泻(Diarrhea)
大便失禁(Bowel Inconttinence)
排尿异常(Altered Urinary Elimination)
压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)
反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)
急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)
功能性尿失禁(Functional Incontlnence)
完全性尿失禁(Total Incontlnencd
尿储留(Urinary Retentron)
组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess)
体液不足(Fluid Volume Deficit)
体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)
心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse)
清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance)
低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern)
不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)
呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR)
有受伤的危险(Risk for Injury)
有窒息的危险(Risk for Suffocation)
有外伤的危险(Risk for Trauma)
有误吸的危险(Risk for Aspiration)
自我防护能力改变(Altered Protection)
组织完整性受损(ImPaired Tissue Integrity)
口腔粘膜改变(Altered Oral Mucous Membrance)
皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity)
有皮肤完整性受损的危险(Risk for ImPaired Skin Integrity)
调节颅内压能力下降( Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)
精力困扰(Energy Field distubance)
二、沟通(Communicating)
语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)
三、关系(Relating)
社会障碍(Impaired Soial Interatlon)
社交孤立(Social Isolition)
有孤立的危险(Risk for．Lonelines。)
角色紊乱(Altered Role Performance)
父母不称职(Altered Parenting)
有父母不称职的危险(Risk for Altered Parenting)
有父母亲子依恋改变的危险(Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt)
性功能障碍(Sexual Dysfunction)
家庭作用改变(Altered Family Process)
照顾者角色障碍(Caresiver Role Strain)
有照顾者角色障碍的危险(Risk for Caregiver Role Strain)
家庭作用改变：酗酒(Altered Family Process：Alcoholism)
父母角色冲突(Parental Role Conflict)
性生活型态改变(Altered SexualityPatterns)
四、赋予价值(Valuing)
精神困扰(Spiritual Distress)
增进精神健康：潜能性(Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)
五、选择(Choosing)
个人应对无效(Ineffctive Individual Coping)
调节障碍(ImPaired Adjustment)
防卫性应对(Defensive Coping)
防卫性否认(Ineffective Denial)
家庭应对无效：失去能力( Ineffective Family Coping：Disabling)
家庭应对无效：妥协性(Ineffectiv Family Coping：Compromised)
家庭应对：潜能性(Family CoPing：Potential for Growth)
社区应对：潜能性(Potential for Enhanced Community CoPing)
社区应对无效(Ineffective Community Coping)
遵守治疗方案无效(个人的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)
不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)
遵守治疗方案无效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen：( (Families)
遵守治疗方案无效(社区的)(Ineffective Management of Thera－peutic Regimen：Community)
遵守治疗方案有效(个人的)(Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual)
抉择冲突(特定的)(Decisional Conflict)(Specify)
寻求健康行为(特定的)(Health Seeking Behaviors)(Specity)
六、活动(Moving)
躯体移动障碍(ImPaired Physical Mobility)
有周围血管神经功能障碍的危险(Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction)
有围手术期外伤的危险(Risk for Perloperatlve Positioning Injury)
活动无耐力(Activity Intolerance)
疲乏(Fatigue)
有活动无耐力的危险(Risk for Activity Intolerance)
睡眠状态紊乱(SleepPattern Disturbance)
娱乐活动缺乏(Diversional Activity Deficit)
持家能力障碍(Impaired Home Maintenance Management)
保持健康的能力改变(Altered Health Maintenance)
进食自理缺陷(Feeding Self Care Deficit)
吞咽障碍(Impaired Swallowing)
母乳喂养无效(Ineffective Breast Feeding)
母乳喂养中断(Interrunted Breast1ceding)
母乳喂养有效(Effective Breast feeding)
婴儿吸吮方式无效(Ineffective Infant Feeding Pattern)
沐浴／卫生自理缺陷(Bathing／Hygiene Self Care Deficit)
穿戴／修饰自理障碍(Dressing／Grooming Self Care Deficit)
入厕自理缺陷(Toileting Self Care Deficit)
生长发育改变(Altered Growth and Development)
环境改变应激综合征(Relocation Stress Syndrome)
有婴幼儿行为紊乱的危险( Risk for Disorganized Infant Behavior)
婴幼儿行为紊乱(Disorganized Infant Behavior)
增进婴幼儿行为(潜能性)(potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor)
七、感知(Perceiving)
自我形象紊乱(Body Imagse Disturbance)
自尊紊乱(SolfEsteem disturbance)
长期自我贬低(Chronic Low Self Esteem)
情境性自我贬低(Situational Low Self Esteem)
自我认同紊乱(Personal Identity disturbance)
感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)(Sensory／Perceptual Alterations)(specify)(Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory) 单侧感觉丧失(Unilateral Neglect)
绝望(Honelessness)
无能为力(Powerlessness)
八、认知(Knowing)
知识缺乏(特定的)(Knowledge Deficit)(Specify)
定向力障碍(Impaired Environmental Interpretation)
突发性意识模糊(Acute Confusion)
渐进性意识模糊(Chronic Confusion)
思维过程改变(Altered Thought Processes)
记忆力障碍(ImPaired Memoryy)
九、感觉(Feeling)
疼痛(Pain)
慢性疼痛(Chronic Pain)
功能障碍性悲哀(Dysfunctional Crievins)
预感性悲哀(AnticiPatory Crieving)
有暴力行为的危险：对自己或对他人(Risk for Violence：Self-Directed or drected at Others)
有自伤的危险(Risk for Self－Mutilation)
创伤后反应(Post－Trauma Response)
强奸创伤综合征(RaPe－Trauma Syndrome)
强奸创伤综合征：复合性反应(Repe－Trauma Syndrome:Compound Reaction) 强奸创伤综合征：沉默性反应( Rape－Trauma Syndrome：Silent)
焦虑(Anxiety)
恐惧(Fear)
护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
护理问题及护理措施 （朱玉珍，熊佳欣） P1：出血---与自身疾病有关 I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。 I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。 I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。 P2：疼痛---与疾病有关 I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。 I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。 I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。 P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关 I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。 I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。 P4:有意外受伤的危险---有病情有关 I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。 I2：遵医嘱24小时陪护。 I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。
P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。 I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。 P6：营养失调---低于机体需要量 I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。 I2：必要时给予以静脉补充营养。 P7：焦虑---与担心疾病有关 I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。 I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。 I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。 P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关 I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。 I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
第二节护理诊断得步骤与思维方法 (一)配对题 1.比较 A.由一般性知识过渡到特殊性知识 2、类比Ｂ.由特殊性知识概括出一般性知识 3。分析Ｃ.将事物得整体分解为各个部分 ４.综合 D、将各个部分统一为整体 ５。归纳 E、由某方面具有相似性,推出在其她方面也具有相似性 6。演绎Ｆ、确定事物之间得异同关系 (二)填空题 １。在资料收集过程中,应注意分析所收集资料得_＿__性、性与____性、 2、健康评估资料常用得组织形式有模式、__＿_模式与_＿__模式。 3.在判断病人正常及异常征象时,除了要熟练掌握各种健康指标得正常标准或范围, 还要充分考虑到个体得_＿__性。 4.在评价与筛选护理诊断得过程中,一定要注意各诊断之间得相互关系,以能够 ____、____、_＿__地反映病人得护理需求,有助于__＿_得制订为原则。 5.对所确立得护理诊断应根据其性与＿__＿性确定其主次顺序。 6.次优问题并非不重要,而就是对护理措施得性与____性要求并不严格, 在安排护理工作时可以稍后考虑。 ７。按思维得抽象程度可分为思维与__＿_思维、 ８.比较可以在之间进行,也可以在之间进行,还可以在_＿__ 得不同方面进行。 9。类比以为基础,但类比得全面性不如＿__＿。 10、分析就是认识事物整体得必要阶段、但由于分析所着眼得就是事物得＿__＿,易导 致认识得＿___性。 11.归纳得特点就是具有性、____性与或然性。 １２、演绎思维结论得真实性,既依赖于得正确,又依赖于＿＿_＿得真实。 13、良好得思维品质应包括思维得性、性、_＿＿＿性、正当性与 预见性、 (三)单项选择题 1。下列资料属于主观资料得就是( ) A、胸闷、气短 B.心尖搏动向左下移位 C。胸片示右肺上叶浸润性阴影 D.血常规:HB 1２5ｇ／L 2。下列资料属于客观资料得就是( ) Ａ。食欲不佳B。双下肢可凹性水肿 C.每于受凉后出现 D.禁食后,疼痛可缓解 3。下列资料中,既可以就是主观资料,也可以就是客观资料得就是( )
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
护理诊断依据和护理措施一一睡眠紊乱 【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现岀睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如: ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施一一躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关 护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
健康评估方法 A1型选择题题 1．问诊资料的主要来源是 A、本人 B、亲属 C、邻居 D、好友 E、陪同者 2．收集病人客观资料的主要方法是 A、采集病史 B、阅读病历 C、身体评估 D、阅读资料 E、辅助检查 3．健康史采集中错误的做法是 A、先作自我介绍 B、语句通俗，勿使用医学术语 C、交谈中避免套问 D、探讨病史时多问少听 E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥 A、您感到哪里不舒服 B、患这种病有多少日子了 C、您是否用过什么药 D、您有右上腹隐痛吗 E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言 A、您是否下午发热？ B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？ C、您头痛时还有什么不舒服？ D、您大便有隐血吗？ E、您腹痛时有否背部放射痛？ 6．对主诉的正确理解是 A、主要症状加持续时间 B、主要体征加持续时间
C、主要病名加持续时间 D、主要症状和体征加持续时间 E、主要症状的特点 7．下列哪项主诉的描述最为规范 A、腹痛伴低热2天 B、持续性疼痛，阵发性加剧2天 C、心慌、气短3天，伴水肿 D、腹痛3小时后出现腹泻 E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天 8．下列属于现病史的内容是： A、青霉素过敏史 B、病后检查及治疗情况 C、过去手术、外伤情况 D、婚姻、生育情况 E、家庭遗传病情况 9．对危重病人,下列哪项处理是正确的 A、应该详细询问病史后再处理 B、应该全面细致检查后再处理 C、应该注意观察后再处理 D、应该做多种化验后再抢救 E、应该重点检查，积极抢救 10．现病史不包括 A、主诉 B、起病情况 C、主要症状特点 D、病情演变 E、诊疗经过 11．下列哪项属于既往史： A、病因与诱因 B、预防注射史 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯 12．病史中最重要的是:
护理诊断与措施
护理问题与措施 骨盆骨折： 1.体液不足主要与骨盆骨折失血过多有关。 必须严密观察病情变化，每小时测量生命体征一次，严密观察病人的面色、皮肤、黏膜变化，记录尿量，观察尿的颜色、性状，及时发现异常，及时处理；输血，补充血容量，维持正常的循环血量，给予充足的水分，建立静脉通路，必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。 2.疼痛与骨盆骨折或软组织挫伤有关 首先评估疼痛的程度，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，护理人员语言柔和，鼓励病人肢体在最佳活动水平，翻身时动作轻柔，有效避免疼痛加重。疼痛难忍时遵医嘱给予镇痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。 3.躯体移动障碍与神经肌肉损伤、骨盆悬吊牵引有关。 评估并记录病人活动受限的程度，在必要时协助病人活动肢体、进行功能锻炼。功能锻炼应根据病人的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深，由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应。骨牵引及骨盆托带悬吊牵引病人也应尽早开始局部按摩，骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮，吊带要离开床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。 4.自理缺陷
①备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。②及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。③协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。④提供合适的就餐体位与床上餐桌板。⑤保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。⑥指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。）⑦协助病人进行力所能及的自理活动。 5.恐惧与焦虑主要与环境改变、自身健康受到威胁、长期卧床有关。 要消除病人恐惧、焦虑情绪，关键是做好心理护理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用和蔼可亲的态度对待病人，给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性及非言语性安慰。耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。为病人创造安静、无刺激的环镜。 6、知识缺乏：功能锻炼知识 ①向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。②功能锻炼方式依骨折程度而异。（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。（2）影响骨盆环完整的骨折：①伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。④伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。 ⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。
常见护理诊断和护理措施《3》 （十二）躯体移动障碍 【定义】 个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。 【护理措施】 1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 （2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 2、讲解活动的重要性。 3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 4、卧床期间协助患者生活护理。 5、提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢的呈坐位。 （2）让患者站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。 （3）最初下床限制15分钟，每天三次。 （4）患者可耐受，下床时间增加至30分钟。 （5）在没有协助的情况下逐渐行走。 （6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次。 6、鼓励适当使用辅助器材运转。 7、对患者的每一点进步给于鼓励。 8、2小时一次翻身,保持皮肤完整。 9、在卧床期间不能发生感染。 10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。 11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。 12、鼓励患者表达自己的感受。
（十三）行走障碍 【定义】 个人处于独立行走能力受限的状态。 【诊断依据】 1、爬阶梯能力受损 2、需要长时间行走的能力受损 3、上斜坡行走的能力受损 4、在不平坦的路面上行走的能力受损 5、通过路边弯的部分行走的能力受损 【护理措施】 1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。 2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。 3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）： （1）穿合脚的、结实的鞋子 （2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯 （3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必要的话，提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢坐起。 （2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。 （4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动。 （5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或椅子。 （6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。 （7）每天循序渐进的增加行走的长度。 5、评估对于移动的反应。 （十四）借助轮椅活动障碍
护理诊断与措施 1.恐惧： 护理诊断/相关因素 （1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。 预期目标 （1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。 护理措施 （1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等 2.营养失调： 护理诊断/相关因素 与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。 预期目标 （1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。 护理措施 （1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。 3.疼痛： 护理诊断/相关因素
（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。 预期目标 （1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。 护理措施 （1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。 ①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。 4.有窒息的危险： 护理诊断/相关因素 （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。 预期目标 （1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚 护理措施 （1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。 5.有出血的危险： 护理诊断/相关因素 与术中大血管损伤结扎不紧有关。 护理措施
护理诊断依据和护理措施——睡眠紊乱 令狐采学 【定义】 由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】 主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍 【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。 3.与意识障碍有关。 4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。 5.与骨折有关。 6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。 【预期目标】 1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。 3.病人在帮助下可进行活动。 4.病人能独立进行躯体活动。 【护理措施】
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性