中国注册地球物理工程师执业资格认证申请表
申请人姓名：______________________________
单位名称：______________________________
初审单位名称：____________________________
申报时间：________年________月_________日
（中国注册地球物理工程师管理委员会印制）
填写注意事项
1、本申报表在填写时请如实填写。
2、“专业学历”一档中应填写与地球物理有关的专业学历。
3、与工作经验、经历、成果有关的填报内容，请采用逆序进行填写。
4、请用“√”选择专业范围
(1) 矿产地球物理□
(2) 能源地球物理□
(3) 工程地球物理□
个人声明
我自愿申请并希望获得中国注册地球物理工程师资格。遵守《中华人民共和国宪法》及其他法律法规，遵守和维护《中国注册地球物理工程师执业道德规范》，为建立科学、诚信、公平、公正的地球物理执业秩序做出努力。
我在申报材料中所填写和提供的内容真实可信。
我愿意接受中国注册地球物理工程师管理委员会对我以后执业工作、执业行为的监督和检查。
我将认真履行中国注册地球物理管理委员颁布的有关继续教育和业绩考核的规定。
我将遵守中国注册地球物理管理委员公开颁布的其他各项有关规定。
申请人签字：日期：年月日
姓 名 性 别 出生日期 请粘贴近期 2寸免冠照片
籍 贯
民 族 会员证号 学历（最高） 所学 专业
职 务 毕业院校 职 称
从事专业 身份证号 邮 箱 电 话
通讯地址 （邮编） 单位名称
单位性质
（只选一项）
□ 研究机构 □ 企业 □ 咨询公司 □ 政府机构
□ 独立个人 □ 退休
□ 其它______________________________（请注明具体内容） 具体地球物理
执业工作内
容：（从重到轻
填写） （1）
（2）
（3）
外语水平
项 目
签 字
日 期
收到申请者材料
相关证明材料正、复印件核实 材料齐全，符合受理要求
是否抽查核实过本申请表中的内容
抽查核实的内容
专业学历教育（请按时间顺序从第一学历/位填写）
学习起止时间学历（位）名称专业学历（位）授予院校年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
在职专业继续教育
学习起止时间名称主办单位有无证书或奖励年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
年月
至年月
概况
参加工作时间累计从事地球物理专业工作年限
已获得的最高专业技术职务及获得的时间
4．获得的其它相关执业资格（没有则不填）
名称第一个第二个第三个获得时间
授予单位
授予单位的
联系方式
地址：
电话：
电子信箱：地址：
电话：
电子信箱：
地址：
电话：
电子信箱：
起止时间工作单位从事何专业
技术工作
职务或
职称
专职、兼职
状况
从事地球物理
专业技术工作
的累计时间
证明人
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
6．参加完成主要项目、工程的业绩
起止时间项目名称项目规模和
复杂程度
本人工作
内容
本人起
何作用
完成情况及
获何奖励
证明人
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
出版时间专著或文章题目出版社期刊名称、卷（期）、
文章总页码
独写或
合写情况
出版时间专著或文章题目出版社期刊名称、卷（期）、
文章总页码
独写或
合写情况
8．本人工作经验与专业特长描述（1500-2000字，可参照《中国注册地球物理工程师管理工作暂行办法》相关章节填写）：
推荐人姓名工作单位
职务/职称电话
电子信箱
推荐意见：
推荐人申明：
作为推荐人，我很清楚我推荐工作的严肃性，我将对我所提供的信息的真实性负完全的责任；同时，我清楚地知道如果我所推荐的申请人在获得中国地球物理学会相应注册资格后3年的从业过程中出现了违反专业伦理守则或国家法律的问题，且被注册工作组、伦理工作组审核核实并做出相应处罚决定的，则我本人的推荐资格也将在为期3年的时间内被停止。
推荐人签名：
年月日
推荐人姓名工作单位
职务/职称电话
电子信箱
推荐意见：
推荐人申明：
作为推荐人，我很清楚我推荐工作的严肃性，我将对我所提供的信息的真实性负完全的责任；同时，我清楚地知道如果我所推荐的申请人在获得中国地球物理学会相应注册资格后3年的从业过程中出现了违反专业伦理守则或国家法律的问题，且被注册工作组、伦理工作组审核核实并做出相应处罚决定的，则我本人的推荐资格也将在为期3年的时间内被停止。
推荐人签名：
年月日
10．推荐意见
申请者现所在工作单位推荐意见
负责人（签字）（单位印章）
年月日
中国注册地球物理师初评委员会初评意见
初评委员会主任（签字与印章）：
初评委员会副主任（签字与印章）：
年月日中国注册地球物理师管理委员会终评意见
终审主任（签字与印章）：（单位印章）
中国注册地球物理师管理委员会负责人（签字与印章）：
年月日