附件2：
宁晋县各级各类学校基本情况调查表（二）
第一部分学校整体情况介绍
表1-1 学校基本情况
表1-2 学校总体状况
注：学校调查表格共三份，此表格为第二份。
①“公办、民办、体制改革校”中的哪类；“小学、初中、九年一贯制学校、高中、完全高中”中的哪类。
②区县级以上部门认定的传统（特色）项目校或基地等。
②包括近年来的主要获奖情况、存在的主要问题及归因分析
第二部分学校发展现状自我分析①
表2-1 外部条件现状分析
①近三年的情况分析
②指区县教育管理政策。
③指公用经费和人头费是否达标、按时足额发放；公用经费所占总支出比例；学校自筹经费种类及所占总收入的比例。
④包括街道人口构成，总体家庭经济状况，人文及地理环境，周边环境，社会秩序，以及可供学校利用的物质资源条件。如学校所在地区环境有其他明显特征，可作补充说明。
⑤指本校入学办法，生源质量，新生流入、流出情况。
表2-2 校级领导班子现状分析
表2-3 学校管理分析
①包括年龄结构、学历结构、专业结构。
表2－4 教育教学情况分析
①国家、地方课程科目能否满足学生需求；对课程、课时有无调整等。
②并说明优势学科、薄弱学科的表现和原因。
表2－5 师资现状分析表
11指专任教师占教职员工总数比例、生师比。
12指学科缺编或超编，教师所教专业不对口。
13指胜任教学工作的教师，校级骨干教师，市、区县级骨干教师，市、区县级学科带头人和特级教师的数量和比例。
表2－6 学生发展状况分析
表2－7 学校文化分析
第三部分学校综合战略自我分析
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生行政部门人员填写） 内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） （一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 （三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小 学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人， 专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
宜阳县三乡镇小学基本情况简介 三乡风景秀美、历史悠久，地处连昌河冲积谷地，故又名昌谷。境内有光武庙、五花寺塔、竹阁寺等古建筑群落 构成了汉唐、宋金文化为基本内涵的人文型旅游景区，“汉刹云山”、“唐宫烟水”位居宜阳县古八景之列。宜阳县 三乡镇西村小学，位于古镇三乡镇中部靠西，乃唐代诗人 李贺故里，交通便利，位置优越，是一所成建制小学公办 学校。受先贤教育思想的影响，这里尊师重教之风盛行， 文化底蕴深厚。 学校占地面积5050平方米，建筑面积1110平方米，现有6个教学班，157名学生，10名教师，中级以上教师4名，专任教师学历合格率达100%。近年来，我校争取上级扶持，加大教育投入，改善办学条件，完善教学设施,目前学校仅有教学楼一栋。三---六年级教室安装了班班通电化设备，改造线路,目前学校有县电教馆配置的一个美术室，还无其他功能室。 学校把特色文化建设做为规范办学、提高教育质量的一个突破口，高标准、严要求、重实效，从细节抓起，构建和谐校园。建设校园外部文化，扩大知识视野，营造出“一草一木皆育人，每时每刻皆育人”的环境文化氛围；建设班级文化，提高学生参与意识，增强班级活力，凝聚班级向心力；建设办公室文化，提高教师精神追求，明确努力方向，美化办公环境；建设学校制度文化，以规范制度促教学，提高管
理上水平；建设学校礼仪文化，通过各种仪式帮助学生树立 远大理想，强化责任意识，促进学生养成教育，培养学生文 明习惯；建设学校文艺生活文化，丰富师生课外文化生活， 培养学兴趣爱好，发展学生特长。 学校把规范学校管理，提高教育质量做为学校的核心工 作来抓，提高认识，转变观念，规范教师行为，培养学生行 为习惯，认真落实学校常规管理，使学校各项工作逐步实现 规范化、制度化、科学化。学校领导班子分工明确，各负其 责，对照自己分管的工作，依据标准细则，积极思考，认真 完成，规范学校管理，提高管理水平。 学校教育教学能够遵循教学规律，能严格执行新课程标 准，教师敬业爱岗，学生积极向上，学校教育、家庭教育、 社会教育紧密结合，德智体美劳等各项工作扎实有效开展， 为全面推进素质教育，进一步创造良好的育人环境，树立学 校良好的教育品牌。 “潮平两岸阔，风正一帆悬”。如今，三乡镇西村小学 全体师生正向着既定目标努力拼搏，不断前进，以创建县级 特色化学校为契机，进一步完善自我，超越自我，提高教育 教学质量，全面推进素质教育。 三乡镇西村小学 2017-9-1
小学生日常体育运动情 况调查表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
同学们好！这是一份关于小学生的日常体育运动情况的调查。答案没有对错之分，请同学们按照自己的真实情况认真进行选择和填写。有些题目只能选一个选项，有些题目可以选一个或多个选项，请同学们注意每道题后的提示，谢谢合作！ 性别：年龄：岁身高：cm体重：kg 1、你参与体育运动的目的是（）（可多选） A、兴趣爱好 B、带来快乐感 C、强身健体 D、无聊，打发时间 E、缓解压力和疲劳 F、减肥 G、增加自信心 2、你经常参加的体育锻炼有（）（可多选） A、跑步 B、球类运动 C、散步 D、健美操、舞蹈等 E、游泳 F、滑轮 G、骑车Ｈ、其他，请具体填写 3、你平均每周锻炼身体的次数是（）（单选） A、几乎每天都锻炼 B、三四次左右 C、少于两次 D、从不运动 4、你认为体育锻炼会耽误你的学习吗（）（单选） A、会 B、不会 5、你参加体育锻炼的形式是（）（可多选） A、体育课 B、参加体育培训班（如跆拳道、舞蹈、滑轮等） C、学校组织的比赛、活动等 D、自己或者和同学、家人一起 6、是什么原因限制了你的体育锻炼（）（可多选） A、学业过于繁重 B、意志力不够，懒惰 C、学校体育设施不健全 D、缺乏运动天赋 E、找不到同伴陪同锻炼 F、其他 7、你的父母对你参加体育锻炼是什么态度（）（单选）
A、非常支持 B、支持 C、一般或中立 D、反对 E、非常反对 8、参加体育锻炼给你带来的快乐有多少（）（单选） A、非常快乐 B、快乐 C、一般 D、不快乐 E、十分不快乐 9、你认为体育锻炼能使你更加：（）（可多选） A、坚强 B、软弱 C、有耐力 D、活跃 E、暴躁 F、有集体荣誉感 G、有合作精神 H、放松对自己的要求 I、做事拖沓 J、身体健康Ｋ、身体协调能力增强Ｌ、身体受伤 11、你最想在体育课上学到或得到什么（）（可多选） A、学到某些体育技能，如篮球、羽毛球、跳绳等 B、锻炼身体 C、放松心情，减压 D、培养乐观、坚强、团结等精神 请同学再次检查题目是否全部已完成，谢谢！祝同学们身体健康，学业进步！
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
附录3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表（表2） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10 月27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号） 一、基本信息 1. 学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________ 2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地[3]县城 3. 学生总数132 人，共有6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。 4. 学校寄宿生0 人，其中，享受国家“一补”的学生数0 人；“一补”的标 准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元； 享受其他地方补助经费的学生0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年元。 5. 教师总数9 人。 二、学生就餐情况 1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132 人；企业（单位）供餐/加餐0 人；家庭（个人）托餐0 人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”） [1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
特殊教育学校基本情况调查表 填表说明 一、单独设置的盲校填写表一、表二。 二、单独设置的聋校填写表一、表三。 三、单独设置的培智学校填写表一、表四。 四、综合设置的特殊教育学校填写表五、表六。 五、填表单位在上填写相应实际的数据，在相应栏目 的□内打“√”。 六、每项调查栏目后面预留有若干空白栏，请各学校根据实际情况及发展要求， 填写所需要增加的建设内容。 七、调查表填好后邮寄或发邮件到江苏省教育建筑设计研究院，调查表可从“江 苏教育”（https://www.doczj.com/doc/151034378.html,）网站下载。 八、1、江苏省教育建筑设计研究院通讯地址： 地址：江苏省南京市北京西路15号 邮编：210024 2、江苏省教育建筑设计研究院电子邮箱 https://www.doczj.com/doc/151034378.html, 3、联系人：姚静 联系电话：2 联系人：凌虹 联系电话：5
（表一）学校概况 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 学校 二、学校类型及规模 1、学校类型： □盲校□聋校□培智学校 2、学校规模： □9年制班级数，每班学生数，总学生数。□学前班数，每班学生数，总学生数。□高中班数，每班学生数，总学生数。□大专班数，每班学生数，总学生数。 三、校园用地 2、体育活动场地 □环形跑道m；□直跑道m。 □沙坑个；□溜冰场个。 □游泳池：个；□门球个。 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□生物科技园地㎡； □校前广场㎡。
（表二）盲校校舍建筑 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”， 新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上）一、校舍建筑
注：1、建筑墙厚mm 。 2、学生宿舍类型：甲型（集中卫生间），乙型（每间宿舍配卫生间）。 二、校舍建筑标准 1、建筑层数： 教学楼层，学生宿舍层，食堂层，办公楼层。 2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离） 教室、实验室m；多功能活动室m； 行政办公用房m；宿舍m；厨房餐厅m。 3、门厅和走廊的地面是否有触感标志：□有，□无； 男女厕所间的地面或门上是否有特殊的触感标志：□有，□无。 4、教学楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 5、行政办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 6、楼梯间：天然采光：□有，□无； 双面扶手：□有，□无； 盲文楼层标志：□有，□无。
你喜欢上语文课吗？ .喜欢（）. 比较喜欢（）.不喜欢（） 语文老师讲课你听得懂吗？ .听得懂（）.大部分听得懂（）.有一点听不懂（） 上课你举手发言吗？ .发（）.有时发（）.不发（）.老师根本不叫我（） 你上课时最喜欢干什么？（可多选） .听老师讲课（）.和同学讲话（）.玩把戏（） .想其他事情（）.什么也不想，发呆（） 你想不想做老师布置地作业？ .作业多，不想做（）.作业难，不会做（） .只想玩，不愿做（）.爸爸妈妈妈不让做（） 学习上有困难时，你最想找谁帮助你： .找老师（）.找同学（）.找父母（） 回家后最喜欢干什么？ .写作业（）.看电视（）.打游戏机（） . 和同学玩（） .你平时看不看课外书？ 看（）有时看（）不看（） .在家里，你爸妈管不管你？ 管（）有时管（）不管（） 道堂小学语文学困生地成因分析及思考 阶段性小结 道堂小学因其地理位置特殊，它地生源往往比较复杂，除本施教区学生外，还有本村外施教区地，于是学困生地组成和成因也就有其复杂性、特殊性.摸清这些学困生地成因，掌握他们地特点，找到切实有效地帮教策略成为道堂小学所面临地一个迫切性地课题. 笔者带着探究地心理，首先对本校三至六年级段地名本地学困生和名外来学困生从“主观心理，家庭环境，语文基础”三大方面，“语文情感，自信心，荣誉感，作业习惯和态度，课堂表现，学习伙伴，学习环境，家庭教育，家人素质，字词基础，读写基础，学习积极性”等十二个主题进行了调查和座谈，然后从结果再结合平时地教学，分析道堂小学语文学困生地成因并思考帮教策略. 一、城郊小学语文学困生地成因有以下几方面因素： (一)心理因素.不少学困生地心理都有两面性，他们对语文比较有感情，有信心要学好语文，但是又时不时埋怨自己笨，怎么学也学不好；他们想做老师布置地作业，但是害怕作业又多又难，缺乏独立思考，刻苦钻研地学习品质，遇到难题就依赖同学和父母；他们地内心渴望表扬得到尊重，但又不敢发问，不敢回答，怕出丑.长期地两面心理使他们产生了以下地一些心理障碍：.自卑心理.在调查地名学困生中，地学生有“我这个人比较笨，怎么学也学不好”这样地想法；地学困生上课不敢举手，不敢回答，怕出错，出丑；地学困生不和成绩好地同学做伙伴，就是怕好同学瞧不起他们.请看调查统计：你是不是有“我比别人笨，怎么也学不好”地想法：没有(人) 有时有(人) 经常有(人)你经常和哪些同学在一起？成绩好地(人) 成绩一般地(人) 成绩和我差不多地（人）
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
县医院基本情况调查表 医院名称：省（区）市（州） 1. 县医院 2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 二○○九年五月
为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。请被调查的医院认真如实填写此表。 感谢您的支持与配合！ 填表说明 1.本调查表可在有关网站下载，网址：。 2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。最好完成后可以传真或 发电子邮件（见第8条）。 3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。根据医院的 性质将医院名称填写在对应的横线中。 4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在 三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。空项将影响继续填写。 5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。 6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年 度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。 7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。 8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系： 姓名单位联系电话E-mail 邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax) 洪宓卫生部医院管理研究所(fax) 周彬卫生部医院管理研究所-16 -16
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）
联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。
7.学校［性质是指公办或民办。
教育局（公章）： 联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：
联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明： 【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设 立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄 宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。 保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学 时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。 附件二表5：
关于小学生学习情况调查表 同学们，以下是涉及小学语文学习相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的回答，以便于我们更好了解目前你在语文学习中的情况。 班级：姓名： 1、你觉得学习语文是一件快乐的事吗？（） A、是 B、不是 C、有时候感觉是 2、你认为学习语文重要吗？（） A、非常重要 B、有些重要 C、不重要 3、你喜欢你的语文老师吗？（） A、喜欢 B、不喜欢 C、还行 4、你不喜欢上哪种类型的语文课？ A、阅读课 B、口语交际课 C、习作课 D、复习练习课 E、识字写字课 5、平时，你喜欢进行语文课外阅读吗？（） A、喜欢，并经常选择适合自己课外读物看。 B、一般，只是偶尔读一些课外读物。 C、不喜欢读课外读物，只读语文书。 D、什么也不读。 6、你在学习语文的过程中遇到最大的困难是什么？（） A、听不懂老师的讲课 B、说不出想说的内容 C、读课文有困难 D、不会写作文 E、学过后遗忘很快 7、目前，你在学习的过程中，学习状态如何，学习效果怎样？ A、我很努力，学习效果很好 B、我很努力，但学习效果一般 C、从现在开始，我要努力学习 D、反正我就这样了，随便吧 8、在目前的学习中，你感觉自己在哪方面存在不足？ A、基础知识掌握 B、阅读理解文章 C、写作中
D、知识的灵活运用上 9、在学习过程中，碰到不懂、不能解决的问题，你首先想到的解决办法是什么？（） A、查阅资料。 B、向同学或老师请教，和他们讨论。 C、把它记下来，上课时听老师讲解。 D、不管它，不懂就不懂吧。 10、你认为课前主动预习复习对学好语文有帮助吗？ A、有 B、没有 C、一点点 11、对于课本中的学习内容，你会主动去预习、复习吗？（） A、经常认真预习、复习 B、老师有布置，我就预习、复习 C、凭心情，偶尔预习、复习一下 D、从不预习、复习 12、对于老师布置的作业，你是怎样完成的？（） A、独立认真完成 B、与同学一起讨论 C、到做好的同学那里抄一下 D、不做 13 、课堂上，你是怎样学习的（） A、边听，边想，边记 B、和老师同学进行讨论 C、只是坐那儿听 14、你在课堂上常处于什么状态？ A、发呆或开小差 B、以听老师讲为主 C、有时处于思考感受中 D、积极参与到活动中，与老师同学产生碰撞 15、在学习小组中，你发表过意见吗？（） A、发表过，大家共同讨论。 B、发表过，每次都是我说了算。 C、发表过，但没人听我的。 D、从不发表意见。 16、上课前，当老师和班长都没到时，你到校后（） A、总是自己认真读书 B、在别人提醒下才读书 C、等老师或班长来才读书 17、当上课铃响过之后，你（） A、总是快速整理好学习用品，静候老师 B、有时能做好课前准备，有时没做好 C、每次都不能主动做好课前准备 18、你喜欢老师用怎样的方式上课？
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗□是□否 2、请问您就诊的科室是（） 3、您如何知道我们医院的□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□ 2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)