护理查房——吸入性肺炎
概念:
吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其她刺激性液体与发挥性得碳氢化合物后,引起得化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
病因:
临床上吸入胃内容物,由于胃酸引起得肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见,且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等有时可误吸,多见于儿童。正常人由于喉保护性反射与吞咽得协同作用,一般食物与异物不易进入下呼吸道,即使误吸少量液体,亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后,防御功能减弱或消失,异物即可吸入气管;食管病变如食管失驰缓症、食管上段癌肿、zenker 食管憩室,食管下咽不能全部入胃、反流入气管;各种原因引起得气管食管瘘,食物可经食管直接进入气管内;医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐;气管插管或气管切开影响喉功能,抑制正常咽部运动,可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生。
胃容物吸入后,由于胃酸得刺激,产生急性肺部炎症反应,其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内得分布情况有关。吸入胃酸得ph≤2、5时,吸入量25ml即能引起严重得肺组织损伤。动物实验中证实,吸入ph＜1、5得液体3ml/kg体重时可致死。吸入液得分布范围越广泛,损害越严重。
临床表现:
患者常有吸入诱因史,迅速发病,多于1～3小时后出现症状,临床表现与诱发病因有关,如由于气管-食管瘘引起得,则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下,吸入时常无明显症状,但1～2小时后可突然发生呼吸困难,迅速出现紫绀与低血压,常咳出浆液性泡沫状痰,可带血。两肺闻及湿罗音,可伴嗜鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。
胸部x线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影,肺内病变分布与吸收时体位有关,常见于中下肺野,右肺为多见。发生肺水肿,则两肺出现得片状、云絮状阴影融合成大片状,从两肺门向外扩散,以两肺中内带为明显,与心源性急性肺水肿得x线表现相似,但心脏大小与外形正常,无肺静脉高压征象。
护理评估:
1.病人一般资料
姓名:丁**
年龄:83岁
性别:男
科室:急诊内科
主诉:反复咳嗽、咳痰,加重伴发热2周
入院诊断:吸入性肺炎
慢性支气管炎
糖尿病
高血压
脑梗死后遗症
2.现病史
患者长期慢性咳嗽咳痰,慢性支气管炎史,2周前无明显诱因下出现咳黄痰,痰不易咳出,伴
发热,最高温度38、8°C,遂于我院急诊就诊:查体,神清,双肺呼吸音低,可及湿罗
音,SPO2:97%,血压127/80mmHg。2018-4-11血常规示,白细胞:11、8*109/L,中性粒细胞%:92、
5%,红细胞:3、48*10^12/L,血红蛋白:104、0g/L,血小板:371、0*109/L。C反应蛋白:25、41mg/L。D-二聚体:2、61mg/L。心电图:1、窦性心动多速2、频发房室连接处早搏3、提示右房负荷过重4、异常Q波(v1-v3)5、左前分支传导阻滞。先后予以拜复乐、邦达、舒普深、来立信抗感染,沐舒坦、兰苏化痰,醒脑静改善脑循环,补液等治疗后症状好转,热平一周左右患者再次出现发热,伴白痰,现为进一步治疗收入我科。病程中,患者神清,胃纳一般,精神可,夜眠差,二便如前,体重未称量。
3.既往史
传染病史:否认肝炎史。否认结核史。
手术史:既往行阑尾炎手术
外伤史:否认外伤史。
4.个人史
出生于原籍。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。
5.家族史
否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。
6.体格检查
体温37、5 ℃脉搏 84 次/分呼吸 18 次/分血压 153/63mmHg
神志清楚,发育正常,自动体位,查体合作,全身皮肤未见异常,无蜘蛛痣,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,眼睑正常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻中隔无编曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛;双侧呼吸度未见异常,语颤未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,肝上界在第5肋间,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。脊柱、四肢无畸形,活动自由,关节无红肿,无杵状指(趾)。肌力正常,肌张力正常,病理反射未引出。
治疗原则:
完善相关检查。予以邦达抗感染,兰苏化痰,醒脑静改善脑循环,奥克抑酸等补液治疗。予络活喜降血压及其她对症支持治疗。
护理诊断、目标、措施:
P1:气体交换受损——与肺部感染有关。
目标:患者呼吸平稳
措施:1、保持病房内空气新鲜,定时通风,每天两次,每次15-30分钟,并注意保暖。
2、保持室内温度22-24摄氏度;湿度50%-70%。
3、患者取有利于呼吸得体位,如半坐卧位,因合适得体位有利于呼吸与咳痰,从而减轻
呼吸困难。
4、遵医嘱给予持续低流量吸氧,一般2－3l/min,浓度为30%－35%,同时保持输氧装置
通畅。
5、定期监测动脉血气分析,并记录比较指标,根据血气指标及时调节氧流量。
6、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,并协助患者翻身拍背,促进痰液排出,以
利呼吸。必要时遵医嘱吸痰。
7、保持大便通畅,多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物,避免摄入产气食物,以免腹胀加
重呼吸困难。
8、遵医嘱合理使用邦达、舒普深、来立信抗感染,消除肺部炎症,促进气体交换,并观
察用药后得效果。
9、密切观察患者得呼吸频率、节律及血氧饱与度变化。
P2:营养失调:低于机体需要量——与营养素摄入不足有关。
目标:在一定时间内,病人营养不良得临床表现得到改善,病情好转
措施:1、鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。
2、妥善固定胃管,防止滑脱。
3、鼻饲前要先抬高床头至30°-45°,并检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔,并抽
取胃液,查瞧就是否有胃储留。鼻饲后取半卧位休息半小时后方可更换体位。
4、鼻饲时要保证无菌操作,餐具要保持清洁,纱布及注射器应每日更换一次。
5、食物要冷却至38-40度,鼻饲食物温度过高或过低,可能烫伤或冻伤粘膜。鼻饲开
始时量应少、清淡,以后逐渐增多,鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行,每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml,每日4-5次,每次间隔3小时以上。
及时记录,防止过量喂食。
6、每天进行口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔感染。
7、留置胃管更换时间:胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连,胃管
对粘膜得压迫也可能导致粘膜缺血坏死。
P3:自理缺陷——高龄及脑梗后遗症有关。
目标:患者能适应自理能力降低得状态,住院期间生活需要得到满足。
措施:1、鼓励协助病人摄入充足得营养,定时定量为其注入鼻饲流质液,满足病人身体基本需要。
2、患者卧床期间,做好晨晚间护理,协助病人洗漱、更衣、床上擦浴等,操作时注意保
暖,避免暴露病人过久,预防感冒。将日常用品放于病人伸手可及处。
3、及时更换尿布,协助做好便后卫生。
4、按摩与被动运动四肢、鼓励指导与协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,
增强病人得信心。
5、给病人创造或提供良好得康复训练环环境及必要得设施。
P4:语言沟通障碍——与脑梗后遗症有关
目标:患者能配合进行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常
措施:1、与病人交谈时要有耐心,态度要与蔼,创造一个轻松、与谐得气氛,以免病人紧张或急躁。
2、为病人提供安静得交流环境,给病人足够得时间做出反应
3、根据病人得不同情况选用不同得沟通方法,可以使用身体语言,给病人清楚、简单
得指导。
4、鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己得需要。
5、可利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意得双向交流方式。使用一些相
应得提示物,如说床时指一下床等等。
6、尽量提问一些简单得问题,可以让病人用“就是”“否”或者点头,摇头来、回
答。利用读唇语获得病人要表达得信息。
7、以轻松得、非指责性得方式为病人提供护理。指出取得得进步,鼓励病人、
P5:潜在并发症:深静脉血栓形成得危险——与长期卧床及老年肺炎有关
目标:降低患者深静脉血栓形成得风险
措施:1、评估病人发生深静脉血栓得危险性:从疾病史、年龄、危险因素评估。此患者评分为:5分。
2、对于存在危险因素得病人,应采取预防措施: (1)基本预防措施:操作尽量轻柔、精
细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。 (2)物理预防措施:加强下肢得被动运动。 (3)药物预防措施:遵医嘱予以泰嘉75mg口服抗凝治疗,并提醒家属注意观察大便颜色得变化、牙龈及皮肤表面有无出血点。
3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常,病人有无下肢疼痛、足趾被
动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状,及时发现有无血栓迹象。
4、严密观察生命体征、意识状态与皮肤粘膜情况,警惕肺栓塞形成。
P6:潜在并发症:皮肤完整性受损得危险——与长期卧床有关
目标:患者皮肤完整。
措施:1、该患者压疮评分为:13分;危险等级为:M(中危)。
2、制定翻身表,至少 2 小时更换体位。如果受压发红得部位在翻身后1h仍未消失时,
必须增加翻身次数。
3、避免局部长期受压, 翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。
4、避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。
5、大便后及时更换尿垫,做好肛周皮肤护理。
6、使用压力缓解工具:气垫床。
7、加强营养支持治疗。
健康教育:
(一) 加强对老年人得健康教育与宣传,避免可引起口腔细菌寄植与误吸得危险因素,加强口腔卫生,饭后应保持2小时得坐位以减少食管胃得反流。
(二) 睡眠时以侧卧位为宜
由于睡眠时吞咽能力下降,咳嗽反射减弱,容易使口腔内得分泌物倒流入气管内,引发吸入性肺炎。老年人不宜采取平卧位姿势睡眠,应采取头部稍微抬高得右侧卧位或半侧卧位姿势睡眠。这两种姿势有利于口腔分泌物流出,从而避免其倒流进入气管及支气管内。
(三) 注意排痰
应定时翻身拍背指导患者有效咳嗽,对于那些咳嗽无力、无法排痰或昏迷得老年患者,及时使用吸引器将痰液吸出,防止吸入性肺炎得发生。
(四) 避免其她诱发因素
除了上述主要病因外,寒冷、过度疲劳、某些呼吸道疾病如慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性支气管炎等,也可成为老年吸入性肺炎得常见诱因。对此,应在日常生活中加以预防,劳逸结合,保持生活规律,重点要做到防寒保暖,并积极治疗各种慢性呼吸道疾病,以免诱发吸入性肺炎。