零星医疗费用报销申报办事指南及办事流程
1 职责部门（和分工）
社保待遇支付部门负责异地安置人员就医未即时结算的门诊特殊慢性病、住院医疗费用；参保人员在短期探亲、出差、旅游等外出期间在异地发生未即时结算的急诊住院费用；离休、优抚对象、拔尖人才等人员发生的无法即时结算的医疗费用的受理审核。复核部门负责对以上医疗费用的复核。
2 工作流程和要求
2.1零星医疗费用报销申报
2.1.1受理
2.1.1.1申报对象：单位或个人
2.1.1.2申报材料：
1.异地安置人员医疗费用申报：
(1)《阿克苏地区基本医疗保险零星医疗费用报销申请表》（住院、门诊特殊慢性病）；
(2)结算发票原件（住院、门诊特殊慢性病）；
(3)医疗费用明细汇总清单（住院、门诊特殊慢性病）；
(4)出院诊断证明原件（住院）；
(5)社会保障卡复印件或银行卡复印件。
2.急诊住院费用申报：
(1)结算发票原件；
(2)医疗费用明细汇总清单；
(3)出院诊断证明原件；
(4)单位证明或居住社区证明；
(5)住院病历；
(6)《阿克苏地区基本医疗保险异地突发疾病报销申请表》；
(7)社会保障卡复印件或银行卡复印件。
3.离休人员、优抚对象、拔尖人才医疗费用申报：
(1)《阿克苏地区基本医疗保险零星医疗费用报销申请表》（住院、门诊）；
(2)结算发票原件（住院、门诊）；
(3)医疗费用明细汇总清单（住院、门诊）；
(4)出院诊断证明原件（住院）；
(5)相关待遇享受证明材料（拔尖人才）；
(6)社会保障卡复印件或银行卡复印件。
4.门诊特殊慢性病异地购药费用申报：
(1)《阿克苏地区基本医疗保险零星医疗费用报销申请表》
(2)结算发票原件；
(3)医疗费用明细汇总清单；
(4)《阿克苏地区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病本地患者异地购药申请表》；
(5)社会保障卡复印件或银行卡复印件；
2.1.2审核
2.1.2.1待遇审核岗对申报材料进行审核，对符合医保政策及“三个目录”范围内的医疗费用予以分类汇总核算，在社保业务系统进行中心支付登记，明细录入，打印《阿克苏地区医疗保险住院（慢性病）费用结算审核表》《离休支付审核单》，按期整理已完成的审核资料，提交待遇复核岗。
2.1.2.2待遇审核岗对申报材料进行审核，材料不全或不属于医医疗保险支付范围的，退回业务受理岗，由受理岗将申报材料退回参保人，并一次性告知原因。
2.1.2.3对待遇审核岗无法确定是否为突发急诊病例的，组织医学专家审核讨论后确定能否按医疗保险政策享受相关待遇。
2.1.3复核
复核岗在复核时，应对享受待遇人员是否符合待遇领取的相关政策规定及申报材料进行复核，重点依据是否符合报销政策；甲乙类药品划分是否准确；准予支付和部分支付诊疗项目是否准确；自费部分界定是否准确；报销费用计算是否正确等内容进行复核。复核无误的，在操作系统给予复核通过。复核岗复核有异议的，提交审核岗重新审核。
2.1.4支付计划打印医疗保险支付结算单。
2.1.5 电子银行付款登帐后交接财务。
2.1.6办理期限：限时办结
2.1.7材料归档
3 工作流程图
零星医疗费用报销申报流程图
报销医疗费申请报告范文模板 Template of application report for reimbursement of medical e xpenses 汇报人：JinTai College
报销医疗费申请报告范文模板 前言：本文档根据题材书写内容要求展开，具有实践指导意义，适用于组织或个人。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的领导： 我叫×××，是×××学校的一位老师，今年38岁。 我于________年____月份在×××学校打排球时不慎扭 伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。________年____月____日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到xxx大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院 进行手术。 为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医 保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。 此致 敬礼！ 申请人：××× ________年____月____日星期日 -------- Designed By JinTai College ---------
医保报销申请书 医保报销申请书一：大病医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手
续为谢！ 特此申请 申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日 医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心： 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
医疗报销申请书范文 尊敬的同志： 你好！ 我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医 院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才 参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患 精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残 行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从 第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成 的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？ 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销 相关住院费用？ 谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。
6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。 二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。
医疗保险报销申请书一：深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20XX年X月X日医疗保险报销申请书二：尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请申请人：20XX年6月8日医疗保险报销申请书三：***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
深圳市生育保险医疗费用申请表 1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写； 2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期； 3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件； 5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。 ※报销所需申请材料详见该申请表背页；
报销所需申请材料 （一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）； 3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）； 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小 结）； 6.参保人本人银行账户： （1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）需提供“深圳市计划生育证明”； （2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”； （3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具本市计划生育证明时需 提供）； 10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。 （二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）； 3.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（原件）； 4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）； 5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小 结）；7.结婚证（验原件，收复印件）； 8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当地劳动部门出具的失业 登记证明）； 9.参保人本人银行账户： （1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育证明”； （2）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 12.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。
费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书 一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为： 赭山校区 地点：赭山校区医院二楼215室 时间：每月15日、每月21日上午：8：30～11：30 下午：14：30～17：00 花津校区 地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间：每月16日、每月22日上午：9：00～11：30 下午：14：30～17：00 说明：
1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为： 地点：赭山校区医院医管办； 时间：每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料： 门诊 1、门诊病历与发票； 2、身份证复印件； 3、检查费在200元以上的，需提供检查报告单复印件； 4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 5、本人银行卡账号复印件； 6、其他的相关材料。 门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件； 2、加盖住院部印章的出院小结、住
院费用明细清单的原件、复印件； 3、身份证复印件； 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单； 5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 6、其他相关证明材料。 医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书； 2、本人当年的参保凭证； 3、医疗费用发票、清单的复印件； 4、医疗费用报销凭证； 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。 温馨提示：参保学生因病就医需注意： 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销； 2、凡药房购药一律不予报销。
【精品】医疗保险药费报销申请书 住院医疗报销申请报告 尊敬的县医保中心领导: 我名xx,现年70岁,系特困破产企业列家桥煤矿退休职工,因曾经工作环境恶劣等原因,近十年来,身体一直不好,疾病多达十余多种,一直靠住院打针吃药维护生命,十多年来医药费自付就花去我近二十万元,而我一个特困企业退休人员,每月工资几百元,仅能解决基本生活而已,疾病造成我家极度贫困,负债累累,家里正常生活都难以维持。2010年12月22日,我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗,入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销,于2010年12月27日出院,医院告之年底医保中心搞核算,医保卡资金冻结,要我把医保卡留在医院等年后再报,报后再通知我来拿卡,数月后,医院没通知我去拿卡,我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初,石潭医院来电说,我医疗卡内没有钱报销,我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交,否则扣留医保卡。我因经常要住院,必须要有医疗卡,万般无奈下求爷爷告奶奶,东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡,石潭医院告诉我, 现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心,医院告之要我找市医保中心报销,我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜,市医保中心则告诉我2010年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销,与他们无关。因身体原因无奈之下,我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜,却告之此事与你们无关,要我儿找列煤清算组解决, 我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任,他们且说此事与他们无关,一致要我找你们县医保中心给予报销,你们双方却各持一词,让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用,如果你们县医保中心确实不能解决此问题,敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由,并由领导签名,以此维护我的合法权益! 申请人:xx 2011年5月12日 琪
编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 医疗报销申请书范本 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
尊敬的县民政局领导本人系________县、________镇、________村委会________组村民，女，________族，初中文化，现龄28岁。 我于________年____月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。 直至________年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 ________年____月____日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于________年____月____日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。 导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。 为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！特此申请申请人________村委会________组村民________年____月____日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明 1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。 2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。 3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。 4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。 5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。 6、“手册号”：不填。 7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。 10、“胎数”：不填。 11、“难产”：不填。 12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。 14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”
以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。 16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。 17、“付费项目”：不填。 18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。 19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。 20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。 ★该表必须机打，不能手工填写。
医疗保险报销申请书 医疗保险报销申请书一： 深圳市社会保险基金管理局xx分局： 本人xxx系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： xxxxxxx;电脑号：xxxxxxx)，20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20xx年x月x日 医疗保险报销申请书二： 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术
治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请 申请人： 20xx年6月8日 医疗保险报销申请书三： ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人：### 日期： 医疗保险报销申请书
深圳市生育保险医疗费 用申请表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
深圳市生育保险医疗费用申请表 1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写； 2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期； 3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件； 5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
※报销所需申请材料详见该申请表背页； 报销所需申请材料 （一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）； 3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）； 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销 住院费用时需提供出院小结）； 6.参保人本人银行账户： （1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）需提供“深圳市计划生育证明”； （2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”； （3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具 本市计划生育证明时需提供）； 10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。（二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）； 3.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（原件）； 4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）； 5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销 住院费用时需提供出院小结）；7.结婚证（验原件，收复印件）； 8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当 地劳动部门出具的失业登记证明）； 9.参保人本人银行账户： （1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育证明”；
报销申请书 公司领导您好： 我办公室已经完成对 ___ 工程师的接待，现__已经回城（出发地点：__——目的地：___） 车票___元（大写：___）已经由综合办公室代支付给___本人，现申请领导给予报销，请领导 审批为荷。 附：___联系方式： 电话：____ 申请部门：_____ 2013年3月2日星期六篇二：车费报销申请 报销申请 尊敬的公司领导： 您好！我是公司文员陈小明。根据公司的安排，我需要在广州和江门两地上班。现申请 向公司报销我每次月初从北京到上海以及月末从上海离开北京的交通费用。 特此申请，望领导批准。 谢谢！ 申请人：陈小明 2013/12/5篇三：报销申请书 申请书 尊敬的领导： 根据济教字【2008】13号文件：<济宁市“千名教育硕士人才培养计划”实施意见>， 本人于2009年10月至2012年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划，成绩 合格，被授予教育硕士学位。 在学习期间，本人学习费用共计1.4万元，据文件精神，学习费用按6:2:2的比例，分 别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%，计人民币 捌仟肆佰元整（8400元），我学校承担费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整（2800元），请领 导批示。 特此申请。 申请人：xx 2013年1月5日篇四：住院费用报销申请书 住院费用报销申请书 一、门诊（普通疾病、特殊疾病、意外伤害门诊）、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地 点、时间为： 赭山校区 地点：赭山校区医院二楼215室 时间：每月15日（门诊报销）、每月21日（门诊慢性病及住院报销）上午：8：30～11： 30 下午：14：30～17：00 花津校区 地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间：每月16日（门诊报销）、每月22日（门诊慢性病及住院报销）上午：9：00～11： 30 下午：14：30～17：00 说明： 1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。
市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说 明 1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。 2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。 3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。 4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。 5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。 6、“手册号”：不填。 7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。 10、“胎数”：不填。 11、“难产”：不填。 12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。 14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。 16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。 17、“付费项目”：不填。 18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。 19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。 20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。 ★该表必须机打，不能手工填写。
医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！ 特此申请
申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日 医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心： 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人### 申请时间：xx年xx月xx日 医保报销申请书三：生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理局xx分局： 本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：全文结束》》xxxxx；电脑号：xxxxxxx），20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。 本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理局XX分局： 本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号： XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX 市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！ 申请人：（签字） 申请时间：20XX年X月X日 论坛
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医疗费用报销申请书 医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导： 我是()的一名退休职工，名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚 未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗 费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致
敬礼！ 南昌轻工机械厂退休职工： 20xx年2月18日 医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司： 本人xxx , 身份证号: xxxxxxxxxxxxxx ，系xxx 车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx , 因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日至xxxx 年x月xx日在xxxxxxxxx 骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人： 申请日期：xxxx 年xx月xxx日 医疗费用报销申请书三：关于报销医疗费的申请报告 尊敬的领导： 我叫XXX，是XXX学校的一位老师，今年38岁。 我于20xx年11月份在X x x学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13 日
附件2： 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号:
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人：复审人：审批日期：年月日 填表须知： 1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份； 2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材 料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）； 3.材料包括： ①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章） ②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外 地户籍） ③婴儿出生医学证明 ④住院、计划生育手术，需提供结婚证 ⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明 ⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明 4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件 5.基本信息： ㈠参保时间、手册号无需填写； ㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出； ㈢孕周以出生证明或诊断证明为准； ㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主； ㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）； 6.金额填写： ㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！ ㈡各项金额：必须与总金额相一致
7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）； 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。 8.付费项目：必填！！ ㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项； ㈡计划生育付费项目可多选； 9.单位经办人姓名、电话：必填！！
医疗费用报销申请书范文(2020版) Model of medical expense reimbursement application form (20 20 Edition)
医疗费用报销申请书范文(2020版) 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的领导： 我是（）的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在 厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的 是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难， 连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。 此致敬礼！ 申请人：_________ 日期：_________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------
篇一：通讯费报销申请报告 通讯费报销申请报告 尊敬的公司领导： 我于2003年3月9日到公司上班，安排在嘉怡华庭项目部部门，主要工作内容是：管理12幢的工程进度、质量、安全以及和各材料供应商联系沟通协调发货业务、各班组组长的各项交底和督促等等，由于以上的工作关系，需要经常电话联系，从而产生大量的电话费用，现申请报销，恳请公司的有关领导能给予审核批准！ 申请人： 日期： 篇二：报销申请书 报销申请书 公司领导您好： 我办公室已经完成对 ___ 工程师的接待，现__已经回城（出发地点：__——目的地： ___）车票___元（大写：___）已经由综合办公室代支付给___本人，现申请领导给予报销，请领导审批为荷。 附：___联系方式： 电话：____ 申请部门：_____ 2013年3月2日星期六 篇三：教师培训费用报销申请报告 计算机培训费用报销申请报告 本人系策勒县第二中学教师，经学校批准，本人到和田继续教学院参加了计算机培训学习，时间为2013年11月21日到1月21日，共3个月，经考核本人各学习科目通过了考试考核，获取了毕业证书和继续教育证书。其中，路费和食宿费初步估计为元（路费，住宿费，生活费）。考虑到学校经费紧张，本着节约原则，欲申请培训经费元，望批准为感！ 特此报告！ 教师： 2014年6月13日 篇四：医疗费报销申请报告 医疗费报销申请报告 尊敬的领导: 我是 ( )的一名退休职工,名叫 ,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅1988年至2000年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼! 南昌轻工机械厂退休职工： 2007年2月18日 篇五：关于报销医疗费的申请报告 关于报销医疗费的申请报告
医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导: 我是 ( )的一名退休职工,名叫 ,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致 敬礼! 南昌轻工机械厂退休职工： 20xx年2月18日 医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司： 本人xxx，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日在xxxxxxxxx骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人：
Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 关于报销医疗费的申请报告
编号：FS-DY-20511 关于报销医疗费的申请报告 尊敬的领导： 我叫×××，是×××学校的一位老师，今年38岁。 我于20xx年11月份在×××学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。 为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。 此致 敬礼 申请人：××× 20xx年9月28日星期日 Foonshion图文设计有限公司 Fonshion Design Co., Ltd