一般知情同意书
患者姓名年龄性别
科室病室床号住院号
入院日期入院诊断
1、因疾病诊治需要，我必须于年月日行
诊疗操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。
2、经医师介绍，我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危险并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意进行该项操作。
（1）
（2）
（3）
（4）
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期
获得授权的医务人员签名：
日期：
患者授权委托书
委托人（本人）姓名性别年龄
身份证号码邮政编码
详细地址联系电话
受委托人姓名性别年龄
有效证件号
详细地址联系电话与委托人关系本人于年月日因“”（主诉）住入医院科床，住院号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容：
1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择：
2、病情出现变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
9、需要接受同体或同种异体器官移植时；
10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
11、手术治疗和诊治需要的其他情况。
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）
年月日时分
受委托人签名：（手印）年月日时分
拒绝医学治疗同意书（成年人）
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受医院科的（指明操作/治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生的不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分主治医生或获得授权的医务人员签名：
年月日时分见证人：
本人见证了1、该患者方自愿签署同意书。
2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患者拒不签字。
见证人签名、联系方式：年月日时分
住院病人外出请假申请单
姓名科室病区床号住院号
本人因事，特申请外出，外出时间，外出去向，联系电话：，预计回院时间：年月日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院科联系，以及可以当场采用的各项紧急措施。
联系电话：
申请人签名：
时间：年月日时分
值班医生签名：值班护士签名：
时间：年月日时分
科主任签名：
时间：年月日时分
见证人：
本人见证了该患者自愿签署本表。
见证人签名、联系方式：
时间：年月日时分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：年月日时分
值班护士签名：
自动出院或转院同意书（成年人）
患者性别年龄科别
身份证号码住院号
出院诊断
兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。
患者签名：
日期：年月日时分
法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
请在病历中附一份授权文件和身份证复印件
见证人：
本人见证了1、该患者或委托人自愿签署本同意书的过程；
2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。
见证人签名、联系方式：
时间：年月日时分
手术知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号码
病室床号入院日期住院号
病情摘要：
过敏史：
术前诊断：拟定手术方式：.
拟定手术日期：年月日
拟定手术医师：
拟行麻醉方式：
临时更改手术日期为：年月日
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
3、术中因解剖位置及关系变异变更手术；
4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；
6、脂肪、羊水栓塞；严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
9、尿路感染及肾衰；
10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题：
12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13、多脏器功能衰竭，弥散性血管凝血（DIC）
14、水电解质平衡紊乱；
15、诱发原有疾病恶化；
16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
17、再次手术；
18、其他；
本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分科主任（上级医师签名）：
年月日时分见证人：
本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。
见证人签名、联系方式
年月日时分
麻醉和/或镇静麻醉知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号入院日期住院号手术日期
术前诊断与合并疾病：
手术名称：
根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻+基础、低温麻醉、控制性降压。
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施。但仍不能完全避免呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。
3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛。
5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。
6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。
7、不同麻醉可能引起的并发症：
（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。
（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。
（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤，腰麻后引起头晕、头痛。
（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。
（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。
（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。
（7）神经阻滞导致血肿、血气胸等。
（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力改变等。
8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。
9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
11、我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分麻醉医师签名）：
年月日时分
产科知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
病区床号入院日期住院号
入院诊断：
目前产妇及胎儿状况评估：
正常产科并发症
其他科疾患
实验室及特殊检查异常所见
住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：
1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。
2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。
4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。
5、对于各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产---产钳助产、
胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅内血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他：
6、其他：
产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责尽力救治。尽管如此，胎儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情自发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急置决定，请产妇和家属给出予理解配合与支持。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急措施，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人签名：
年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分科主任（上级医师签名）：
年月日时分
产科手术知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
病区床号住院号入院日期
术前诊断：
拟定手术方式
拟行麻醉方式
您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。
1、胎儿窘迫。
2、漏斗骨盆（轻、重）；
3、剖宫产史；
4、高龄初产
5、前置胎盘；
6、胎盘早剥；
7、臀位（初产、经产）；8、活跃期停滞
9、头盆不称（绝对性、相对性）；10、妊高征（轻、中、重）
11、先兆子宫破裂；12、巨大胎儿；13、其他：
手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、麻醉意外
2、术中出血，必要时须切除子宫
3、损伤周围脏器
4、感染
5、羊水栓塞；
6、新生儿畸形
7、新生儿窒息、产伤
8、伤口愈合不良，延长住院时间；
9、晚期可产后出血，必要时须切子宫；
10、静脉血栓
11、产后尿潴留，肠麻痹；
12、胎盘植入，可能须切除子宫；
13、子宫胎盘卒中，可能须切除子宫；
14、如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳突肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经损伤等；
15、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任、上级医师签名：
年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。
见证人签名、联系方式年月日时分
输注血液、血液制品知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号入院日期住院号
临床诊断：
输血史：无/有
输注血液（血液制品）目的，输血成分
输注前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs HBeAg
Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；
Anti-HIV ；梅毒检查；其他：
根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、盆血、心脏衰竭等，甚至死亡。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血或血液制品的治疗。
患者/法定监护人/委托代理人签名：年月日时分床位医师签名：年月日时分科主任、上级医师签名：
有创性诊断、治疗操作同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院号
病情摘要：
初步诊断：
拟行操作名称：操作医师：
麻醉方法：麻醉医师：
根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下简称操作）。该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不得不向您保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
2、麻醉意外；
3、不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤；
4、严重心律失常等并发症；
5、术后功能障碍；
6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。
7、其他
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作知情同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任（上级医师）签名：
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用，我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治的需要，而该药品/项目末列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有不可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分科主任（上级医师）签名：
宿松县中医院
医患沟通记录
科别：住院号：
姓名性别年龄病区
床号入院时间
患者入院后经初步检查，目前拟诊：
拟采取的处理措施（检查、治疗方案、并发症的处理办法）：
上述情况已向患者或家属进行了详细解释，希望患者或家属充分理解，保证经费，积极配合，使检查和治疗得以实施。
患者或家属签名：医师签名：
日期：日期：
急诊科院前病情告知书
患者性别年龄
住址或单位：
经初步检查印象为：
特告知如下内容：
1、该患者需要立即转送医院抢救治疗。
2、患方不同意在现场进行诊断、检查。
3、患方不同意在现场开展救治。
4、该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止。临床诊断：
死亡
5、其他
医生签名：
年月日时分
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
见证人：
本人，我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。
注：本单一式两份，第一联由急诊科存档，第二联交由患者（亲属）保管。
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合症、出血、少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可以偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我同意于年月日，在宿松县中医院妇产科由医师负责，进行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日日期：年月日
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是用米司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。药物流科相对痛苦小，可避免术中、术后风险，完全流产率约90%。
药物流产的常见副反应为：消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后出血量较多、感染、月经失调及发生不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
经咨询，我了解到：用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
根据本人情况，我同意于年月日，在宿松县中医院妇产科由医师负责，采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：日期：年月日日期：年月日
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（） 如果参加研究将需要做以下工作：
A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 （6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
授權合約或同意書(範本) _中央研究院_（以下簡稱甲方）同意將__________________(著作名稱)，依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予_ （以下簡稱乙方）使用，約定條款如下： 第一條授權標的 本授權合約或同意書所指之授權標的，係指下列各項之著作財產權，其內容條列如下： 一、語文著作: 共_ __篇; 著作編號、名稱： 二、攝影著作: 共_ __張; 著作編號、名稱編號： 三、圖形著作: 共_ _張; 著作編號、名稱： 第二條授權範圍 甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內，做下列之利用: 一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權 標的之權利。 二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途： 1.非營利目的之個人、機構或團體 □研究教學、論文、報告等。 □教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。 2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體 □教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。 □平面廣告出版物：月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、 平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類：光碟、網頁、電視 傳播、多媒體廣告宣傳等。 三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時，無須再取得甲方之書面授 權，但須製作清冊告知甲方，並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿30日前定期交付該清冊。 四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時，乙方 同意支付甲方衍生權利金。
第三條使用方式 一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時，須以適當之方式註明係由甲方授 權，並加註來源或出處。 二、除上述授權標的之授權範圍外，非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以 其作為商業用途，不在本次甲方授權範圍之內。 三、乙方保證對上列授權標的之使用方式，無誤用、曲解之情形。 第四條再授權禁止 未經甲方書面同意，乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品，不在此限。 第五條授權期間 自民國__ _年_ _月_____日止起，至民國__ _年_ _月_____日止。 第六條授權費用及衍生權利金 一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。 二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金，衍生權利金以每年度商 業性使用衍生性產品之純益之10% 計算，並於簽約後每年度12月31日前結 算。乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。 第七條回饋條款 一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時，須優先詢問乙 方有無能力生產；如乙方無能力或無意願生產時，需優先無償授權甲方另覓廠 商生產。 二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於 授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。 第八條權利擔保 甲方擔保本同意書之授權標的，均具有合法、完整之著作權。 第九條同意書之解釋及爭議處理 本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。 本同意書如有任何爭議，雙方同意先以協調方式處理，無法協調解決者，甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。 第十條同意書內容變更
住院患者知情同意书范 例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
单位同意入户证明满意答案 同意落户证明XX(员工姓名)是XXX(公司名)公司的员工,身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,现同意其挂靠单位集体户口,地址:xx-xxx-xxx-xxx-xxx(需与房产证或户口本上一致). 特此证明 XXXXX(档案所在地人才中心名称,盖红章) XX年XX月XX日 根据《公安部便民措施三十条》的规定，新生儿上户随父随母自愿。 如果父亲的单位同意接受孩子上户口，可以到母亲户籍所在地派出所，先开具一份未上户口证明，然后持双方身份证、户口簿、结婚证、出生证、准生证及未上户口证明、同意接受证明、上户申请等相关证件，到父亲户籍所在地派出所申请上户口即可。 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意 (和户主的关系) (迁移人姓名)，身份证号码，户口从 (原户口地址)迁入杭州市西湖区 (申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意 (和户主的关系) (迁移人姓名)，身份证号码，户口从 (原户口地址)迁入杭州市西湖区 (申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 这个证明好像要当地派出所开的吧 样稿如下： 同意落户证明 XXX(引进人姓名)为XXX(落户处人姓名)的____(直系关系，如儿子、外孙女……)，现同意其落户于：XXXXXXXX(地址) 特此证明 XXX(当地派出所名称)(盖红章) XX年XX月XX日 我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 意思说明白了就好，不需要什么格式。
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
附件1 浙江省医院麻醉知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。 4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。 5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。 7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。 8 授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 9 麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 10 可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。 11麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。 12急症手术麻醉危险性明显高于择期手术，手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。 13术后镇痛的并发症：呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。 14其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，如恶性高热等，以及其它不可预料的不良后果。 15 本麻醉提请患者及家属注意的其它事项： 2其他可选择的麻醉方法：全麻□硬膜外□腰麻□神经阻滞□局麻□其他□ 3是□否□要求术后镇痛 我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。 我已详细阅读以上内容，麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答，经慎重考虑，我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前，我可以拒绝麻醉，并签字记录，以取消本同意书的决定。 患者（法定代理人）签字：或委托代理人签字： 麻醉科医师签字：日期：年月日时分
临床试验知情同意书的设计规范及范例 临床试验知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，其设计应符合 完全告知、充分理解、自主选择的原则，必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。 临床试验中保证受试者权益的主要措施之一就是知情同意。知情同意书 （in formed con se nt form ）是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。 1、设计依据 根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS的“人体生物医学研究国际伦理指南”，国家食品药品监督管理局（SFDA “药物临床试验质量管理规范”以及临床试验方案进行设计。 2、设计原则 符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3、知情同意书格式 页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。 临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。 知情同意书一式两份，受试者保存其副本
户口挂靠申请书范本 篇一：挂靠申请书 篇一：社团挂靠申请 西京学院挂靠单位申请 /部）： 西京学院学生社团联合会（协会）现申请挂靠到该学院，望批准。 挂靠单位对下辖社团（协会）的责任和义务： 为进一步健全我校学生社团管理制度，推动学生社团的健康发展，特制定此办法。 第一条学校社团挂靠工作由学校党委领导的团委具体负责，社团联合会负责挂靠的日常管理工作。 第二条学生社团根据各学院的优势与挂靠单位在协商同意之后 即可挂靠。关系一经确立不得随意更改，如需变更需以书面形式上报。 第三条挂靠单位要保证社团健康发展，对其活动负责并进行指导
和培训。挂靠单位负责对社团活动的审批，指导，监管，经费使用情况检查、监督、和其他咨询服务以及对活动可行性，安全性的论证。 第四条挂靠单位与社团协商后直接委派或社团提名一位指导老师，委托其具体指导该社团活动，并及时上报校团委。 第五条挂靠单位应组织社团在每年按时将该社团开展活动的情 况以书面形式上报社团联合会（包括活动总结，图片，新闻报道等）。 第六条学生社团的日常活动要向挂靠单位申请，经批准后并向社联备案后方可进行。活动结束后及时向挂靠单位和社联以书面形式报告。社团举办以下活动需征得挂靠单位同意，在举办一周前向社联申请批准，填写申请表： 1.两个或两个以上隶属不同挂靠单位的社团举办活动。 2.与校内其他单位或校外团体，单位，个人联合举办的活动。 3.有外籍人士参加的涉外活动，以及涉及宗教，民族问题的活动。 4.收取费用的培训班，学习班等以及其他取得经济收入的活动。 5.其他涉及学校教学，工作秩序的重大活动。
协会负责人签字：指导老师签字：月日 教研室签字（盖章）：院系签字（盖章）：月篇二：户口挂靠申请表 个人集体户口挂靠申请表 编号：管理，不得弄虚作假，否则后果自负。 此表一式两份。个人集体户口挂靠须知 一、挂靠对象及条件 下列来昆山市首次落户且办理人事代理手续的人员，可办理户口挂靠：1、符合昆山市人才引进条件的外地应届高校毕业生；2、符合昆山市人才引进条件的外地调入人员。以上挂靠对象须同时满足以下3个户口挂靠条件： a)在职单位没有集体户口；b)与人才中心签订《个人集体户口挂靠协议书》的人事代理单位；c）在昆无自购产权房，无父母可以投靠户口挂靠的人员。二、受理部门 昆山市人才交流服务中心（昆山人力资源市场人才交流服务大厅
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
随母同意落户公证书 篇一：同意迁入证明 同意迁入证明同意迁入证明 XX是XXX公司的员工,身份证号:xx-xx-x-xx-x-xx-x-xx-x-xx-x-x,现同意其挂靠单位集体户口,地址:xx-xx-x-xx-x-xx-x-xx-x. 特此证明XXXXX XX年XX月XX日 根据《公安部便民措施三十条》的规定，新生儿上户随父随母自愿。 如果父亲的单位同意接受孩子上户口，可以到母亲户籍所在地派出所，先开具一份未上户口证明，然后持双方身份证、户口簿、结婚证、出生证、准生证及未上户口证明、同意接受证明、上户申请等相关证件，到父亲户籍所在地派出所申请上户口即可。 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意，身份证号码，户口从迁入杭州市西湖区。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名：
年月日 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意，身份证号码，户口从迁入杭州市西湖区。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 这个证明好像要当地派出所开的吧 样稿如下： 同意落户证明 XXX为XXX的____，现同意其落户于：XXXXXXXX 特此证明 XXX XX年XX月XX日 我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来”对啊，就这么写，怎么想的怎么写。
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。
第一篇：户主同意落户证明 户主同意落户证明 同意落户证明 xxx为xxx的____，现同意其落户于：xxxxxxxx 特此证明 xxx xx年xx月xx日 是这个的.我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来..其他手续和派出所要的东西都已经弄好了.夫妻投靠的申请书也已经写完了.现在就差户主同意落户证明了..不知道应该怎么写..谁能给我参考啊~~户主同意落户证明 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 意思说明白了就好，不需要什么格式。 房子是我哥哥的，我是毕业生.他的户口不在这，但是在一个城市，我去问派出所了，同意叫我落户，得写落户证明.同意落户证明书怎么写，要详细的格式，谢谢 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 同意落户证明 xxx为xxx的____，现同意其落户于：xxxxxxxx 特此证明 xxx xx年xx月xx日 是这个的.我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来..其他手续和派出所要的东西都已经弄好了.夫妻投靠的申请书也已经写完了.现在就差户主同意落户证明了..不知道应该怎么写..谁能给我参考啊~~户主同意落户证明 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。
户籍分户申请书 xxxxxx： 本人XXX，男，汉族，出生于1977年04月24日，身份证号：330327xxxxxxx，户籍所在地为苍南县xxxxxxx309号，户主系本人父亲xxx，家庭成员有弟弟一家3口，父母与本人一共6口人。弟弟xxx早已成家立业，兄弟分家各自生活独立，户口与父母兄弟同户不利于家庭和谐。经家人协商同意本人从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在苍南县xxxxxxx309号，敬请批准给予分户为谢！ 此致 申请人： 2017年12月20日
同意分户协议书 苍南县藻溪镇xxx村村民陈某某、陈某某，两兄弟户籍所在地为苍南县藻溪镇XXX村309号，户主系其父亲陈某某。兄弟已分家各自生活独立，共用一个户口给生活带来不便。为划清产权，避免争议，团结和睦，经家庭成员共同协商，陈某某、陈某某两兄弟房产分割，各自分户独立，特立此分户协议书，协议书条款如下： 一、房产分割：经协商同意位于藻溪镇XXX村309号，1间房产，属于陈某某、陈某某，所有，现两人各自分开生活独立，各自生活互不干扰。 二、本协议一式两份，兄弟两人各持一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟两人协商解决。 立协议人： 见证人： 2017年12月20日
证明 兹证明我村村民卢某某，男，汉族，出生于1977年04月24日，身份证号：330327XXXXXXX，户籍所在地是XXX村309号，户主是其父亲卢某某，家庭成员有6人。该卢立夏与父母、弟弟已分家各自生活独立，共用一个户口本生活不便，村委研究同意卢立夏户口分开在XXX村309号独立户头，情况属实。 特此证明 XXX村村民委员会 2017年12月20日
知情同意书（范例） 《XXXXXXXXXXXXXX》研究 受试者知情同意书 受试者须知 研究批准文号：受试者姓名： 身份证号：联系电话： 住址： 尊敬的受试者： 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容： 过程与期限： 检查操作： 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 作为受试者需要您配合的其它事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 五、参加研究可能的受益 写明受试者可能获得的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 七、费用 告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与