医院感染监测规范
1 范围
本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年
国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年
3 术语和定义
医院感染监测nosocomial infection surveillance
长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住
院日表示。
全院综合性监测hospital-wide surveillance
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
目标性监测target surveillance
针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染
监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
抗菌药物antimicrobial agents
具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
抗菌药物使用率usage rate of antibiotic
出院患者中使用抗菌药物的比率。
抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use
住院患者抗菌药物的每日使用量。
规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
4 监测的管理与要求
医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。
医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
a)5例以上的医院感染暴发。
b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：
a)10例以上的医院感染暴发事件。
b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。
医院应按以下要求开展医院感染监测：
a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。
c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
人员与设施
人员要求医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
5 监测
医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。
全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。
目标性监测
手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。
成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。
新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。
细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。
医院感染调查方法
患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。
临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药病毒学、病理学和血清学检查结果。
收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原
体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
（规范性附录）
医院感染暴发报告表
□初次□订正
开始时间：年月日 *至年月日
发生地点：医院（妇幼保健院）病房（病区）
感染初步诊断：；*医院感染诊断：可能病原体：；*医院感染病原体：累计患者数：例， *感染患者数：例
患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例
可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）；*传播途径：
可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：
感染患者主要相同临床症状：
医院环境卫生学主要监测结果：
感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：
感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：
暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：
报告单位：填表人：报告日期：联系人电话（手机）：
详细通讯地址与邮政编码：
填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。
(规范性附录) 全院综合性监测
监测对象 住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者）和医务人员。 监测内容（最小数据量要求）
基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。
各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。
各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。
专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。
医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。 资料分析
医院感染发病率 医院感染（例次）发病率＝观察期间危险人群人数
（例次）数同期新发医院感染病例×100%……（式）
观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。 日医院感染发病率
日医院感染（例次）发病率＝数
同期住院患者住院日总发病例（例次）数观察期间内医院感染新×
1000‰……（式）
总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料
进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
附录C
（规范性附录）
手术部位感染监测
监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
监测内容
基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
手术资料手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。
监测方法
宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。
每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。
手术部位感染发病率
手术部位感染发病率＝者数
指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患 ×
100%……（式）
不同危险指数手术部位感染发病率
某危险指数手术感染发病率＝者的手术数
指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患×
100%……（式）
外科医师感染发病专率
外科医师感染发病专率
某外科医师感染发病专率＝手术病例数
某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术×
100%……（式）
不同危险指数等级的外科医师感染发病专率
某医师不同危险指数感染发病专率=
级患者手术例数
某医师不同危险指数等例数级患者的手术部位感染该医师不同危险指数等×100%……（式）
平均危险指数
平均危险指数＝
手术例数总和
手术例数危险指数等级）
（?∑……（式）
医师调正感染发病专率
某医师的感染专率……（式）医师调正感染发病专率＝
某医师的平均危险指数
等级
总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
附录D
（规范性附录）
成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测
ICU感染
指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后,?48h内发生的感染仍属ICU感染。
监测对象 ICU患者。
监测内容
基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
ICU患者日志每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表）。
监测方法
宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
填写医院感染病例登记表。
每天填写ICU患者日志，见表。
ICU患者各危险等级登记表，见表。
表 ICU患者日志
ICU科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他
临床病情等级评定对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”(表进行病情评定,每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E 级)的患者数(见表。
病例感染发病率和患者日感染发病率
病例（例次）感染发病率 ＝处在危险中的患者数
数
例次感染患者）
(×100%……
（式）
患者（例次）日感染发病率＝总住院日数
患者(例次)数
患者感染×1000‰……
（式）
器械使用率及其相关感染发病率
尿道插管使用率=
患者总住院日数
尿道插管患者日数
×100%……（式）
中心静脉插管使用率=患者总住院日数
中心静脉插管日数×100%……（式）
呼吸机使用率=患者总住院日数
使用呼吸机日数 ×100%……（式）
总器械使用率=患者总住院日数
总器械使用日数 ×100%……（式）
相关感染发病率
泌尿道插管相关泌尿道感染发病率＝患者尿道插管总日数
感染人数
尿道插管患者中泌尿道×
1000‰……（式）
血管导管相关血流感染发病率＝数
患者中心静脉插管总日流感染人数中心静脉插管患者中血×
1000‰……（式）
呼吸机相关肺炎感染发病率＝患者使用呼吸机总日数
炎人数
使用呼吸机患者人中肺×
1000‰……（式）
调整感染发病率 平均病情严重程度(分)
平均病情严重程度(分)＝患者总数
每周参加评定的标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类ICU ……
（式）
调整感染发病率
调整感染发病率＝平均病情严重程度
感染率
例次患者）（
……（式）
总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
附录E
（规范性附录）
新生儿病房医院感染监测
新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。
监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。
监测内容
基本资料住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分≤1000g, 1001g ～1500g,
1501g～2500g,＞2500g四组。以下体重均指出生体重）。
医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。
监测方法
宜采用主动监测；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。
填写新生儿病房日志（表）和月报表（表）。
表新生儿病房日志
表
日感染发病率
不同体重组新生儿日感染发病率＝日数
不同出生体重组总住院生儿数
不同出生体重组感染新×1000‰……（式）
器械使用率及其相关感染发病率
不同体重组新生儿血管导管使用率＝
院日数
不同体重组新生儿总住中心静脉导管使用日数
不同体重组新生儿脐或×100% ......（式）
不同体重组新生儿呼吸机使用率＝院日数
不同体重组新生儿总住呼吸机日数
不同体重组新生儿使用×100%......（式）
日数
不同体重组新生儿住院呼吸机)应用日数
(血管导管不同体重组新生儿器械 ×100%
......（式）
静脉插管日数
脐或中心不同体重组新生儿儿数静脉插管血流感染新生脐或中心不同体重组×1000‰
......（式）
不同体重组新
不同体重组新生儿
血管导
＝
＝
不同体重呼吸机相关肺炎发病率＝呼吸机日数
不同体重组新生儿使用新生儿肺炎人数
不同体重组使用呼吸机×
1000‰ ……(式）
总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
附录F
（规范性附录）
细菌耐药性监测
细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。
监测调查对象：临床标本分离的病原菌。
监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。
监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。资料分析
不同病原体的构成比。
主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。
VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
总结和反馈
结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。
附录G
(规范性附录)
医院感染患病率调查
调查对象指定时间段内所有住院患者。
调查内容
基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。 按科室记录应调查人数与实际调查人数。 调查方法
应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。
应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。 填写医院感染患病率调查表。 每病区（室）填写床旁调查表。 资料分析
医院感染患病率
医院感染患病率=院患者人数
观察期间实际调查的住染例（次）数
同期存在的新旧医院感×100%……（式）
实查率
实查率 =应调查住院患者数
实际调查住院患者数×100%…...（式）
总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。
病区医院感染管理规范（2016） 来源：国家卫生计生委 1 范围 本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS 310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区ward area 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与佳院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2 病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3 床单元bed unit 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2 医院感染管理小组人员包括医师和护士。 4.1.2.3 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3 职责 4.1.3.1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 4.1.3.2 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 4.1.3.3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、
医院感染监测规范试题 一、单选题（9题） 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间 应不少于多长时间。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、医院开展目标性监测时，持续时间应连续多长时间以上。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应多长时间至少开展一次。（） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 4、泛耐药的鲍曼不动杆菌简称为（） A PDR-A B B PDR-PA C VRE D ESBLs E MSSA 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为（） A MSSA B PRP C VRE D MRSA E MSSA 6、ICU患者目标性监测，临床病情等级评定，需要多少时间1次（） A 每日 B 每周 C 每月D每季E每年 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。（） A 10个 B 100个 C 1000个 D 10000个 8、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（） A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员 D 高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（）
A 50-100张 B 100-150张 C 150-200张 D 200-250张 二、填空题（6题） 1、医院应建立有效的医院感染制度，及时诊断医院感染病例，分析 发生医院感染的，采取针对性的预防与控制措施。 2、医院应将医院感染监测控制质量纳入考核体系。 3、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别的意识 与能力。 4、医院应制定切实可行的医院感染监测计划，监测计划内容主要包括、、、等。 5、医院感染监测方法根据监测范围，可分为和。 6、全院综合性监测指连续不断地对所有临床科室的和进 行医院感染及其有关危险因素的监测。 四、判断题（5题） 1、医院感染监测是指在一定时间内收集、分析医院感染在一定人群中的发生、 分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室。（） 2、重症监护病房、新生儿病房医院感染监测等均属于目标性监测。（） 3、抗菌药物使用率是指住院患者中使用抗菌药物的比率。（） 4、医院应重点培养检验人员识别医院感染暴发的意识与能力。（） 5、医院发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应按照《国家 突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。
医院感染管理规范第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证 医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件 应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动 中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关 规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管 理工作。 医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染 管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和 控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
医院感染控制监测指标 一、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时
进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。
三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。 2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤0.5％。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四）压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
医院感染监测规范试题 一、单项选择9题） 二、多项选择5题） 三、填空题（12题） 四、判断题10题） 五、简答题1题） 一、单选题9题） 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不 少于多长时间。（D） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 2、医院开展目标性监测时，持续时间应连续多长时间以上。（B） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应多长时间至少开展一次。（C） A 3个月 B6个月 C12个月 D 24个月 4、泛耐药的鲍曼不动杆菌简称为A） A PDR-AB
CVRE D ESBLs EMSSA 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为D） A MSSA B PRP CVRE D MRSA EMSSA 6 ICU患者目标性监测，临床病情等级评定，需要多少时间1次B） A每日 B每周 C每月 D每季 E每年 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。（C） A 10个 B 100 个 C1000个 D 10000个 8、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（D） A全部住院患者 B门诊病人 C医务人员 D高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（D） A 50-100 张 B 100-150 张
D 200-250 张 二、多选题5题） 1、关于医院感染监测，下面哪些说法是正确的？（ABCDE） A包括全院综合性监测和目标性监测 B具有长期、系统、连续的特点 C研究对象是医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素 D为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据 E所有医院都必须开展医院感染监测 2、关于医院感染全院综合性监测，下面哪些说法是不正确的？（ACE） A监测对象即所有临床科室的全部住院患者 B监测对象即所有临床科室的全部住院患者和医务人员 C监测时间至少1年 D监测时间至少2年 E新建或未开展过医院感染监测的医院，可以同时开展全院综合性监测和目标性监测 3、关于医院感染目标性监测，下面哪些说法是不正确的？（BD） A指的是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测B不包括抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 C目标性监测持续时间应连续6个月以上 D目标性监测持续时间应连续3个月以上 E应该在已经开展2年以上全院综合性监测的医院开展 4、下面的定义中，哪些是正确的？BCE） A患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用100个患者住院日表示 B患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示 C抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率 D抗菌药物使用剂量：住院患者住院期间抗菌药物的使用量
医院感染管理规范 总贝y 第一条：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全, 提高医疗质量，制定本规范。 第二条：本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。 第三条：各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 第二章医院感染管理组织与职责 第一节卫生行政部门 第四条：县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。 第五条：卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第六条：卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责： 一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。 三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 四、进行医院感染控制的技术指导与研究。 五、完成卫生部交办的其它相大任务。 第七条：省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同〕医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第八条：省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责： 一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。 二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。 三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。 四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。 六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。 第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
医院感染控制监测指标 一、 卫生学监测标准 1、 各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 环 境 类 别 范围标准 标准 空气 物体表面 （cfu/cm2） 医务人员手 （cfu/cm2）Ⅰ 类 无 ≤4cfu/15min· 皿 ≤5≤5 Ⅱ 类 普通手术室、供应室无菌区、 产房、人流室 ≤4cfu/5min· 皿 ≤5≤5 Ⅲ 类 妇产科检查室、注射室、换药 室、治疗室、供应室清洁区、 急诊抢救室、化验室、各普通 病房 ≤4cfu/5min· 皿 ≤10≤10 Ⅳ 类 传染科及病房－≤15≤15 2、医疗用品卫生标准 凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不得检出致病微生物。 接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 使用中的消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测。新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。 方法：开启紫外线灯5min后将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案的一面朝上，照射1min，紫外线照射后观察指示卡的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。 三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。
医院感染监测规范 一范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 二术语和定义 1 医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 2 患者日医院感染发病率 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3 全院综合性监测 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 4 目标性监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 5 抗菌药物 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 6 抗菌药物使用率 出院患者中使用抗菌药物的比率。 7 抗菌药物使用剂量 住院患者抗菌药物的每日使用量。 8 规定日剂量频数（DDD频数）
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 三监测的管理与要求 1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 （1）医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： a)5例以上的医院感染暴发。 b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 （2）医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a)10例以上的医院感染暴发事件。 b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （3）医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5 医院应按以下要求开展医院感染监测： a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 6 人员与设施
《医院感染管理新规范》培训考核试题 一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A． B． C． D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.> B.>1m C.> D.> 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测
医院感染监测规 1 围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）卫生部2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间的发病密度，指单位住院时间住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
医院感染监测规范试题(38题) 一、单项选择(10题) 二、多项选择(5题) 三、填空题(12题) 四、判断题(10题) 五、简答题(1题) 一、单选题(10题) 1、新建或未开展过医院感染监测得医院,应先开展全院综合性监测,监测时间 应不少于多长时间。(D) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、医院开展得目标性监测,持续时间应连续多长时间以上。(B) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应至少多长时间开展一次。(C) A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 4、泛耐药得鲍曼不动杆菌简称为(A) A PDR-A B B PDR-PA C VRE D ESBLs 5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为(D) A MSSA B PRP
C VRE D MRSA 6、ICU患者目标性监测,临床病情等级评定,需要多少时间1次(B) A 每日 B 每周 C 每月D每季 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。(C) A 10个 B 100个 C 1000个 D 10000个 8、目标性监测就是针对等开展得医院感染及其危险因素得监测。(D) A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员吗 D 高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床,配备1名医院感染专职人员。(D) A 50-100张 B 100-150张 C 150-200张 D 200-250张 10、抗菌药物使用率就是指( A ) A出院患者中使用抗菌药物得比率 B 住院患者中使用抗菌药物得比率 C 住院患者抗菌药物得每日使用量D出院患者抗菌药物得使用量 二、多选题(5题) 1、关于医院感染监测,下面哪些说法就是正确得？(ABCDE) A 包括全院综合性监测与目标性监测 B 具有长期、系统、连续得特点 C 研究对象就是医院感染在一定人群中得发生、分布及其影响因素 D 为医院感染得预防、控制与管理提供科学依据
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发；
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医 院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域
内医院感染管理的监督管理工作。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行
WS/T 510—2016 2017.6.1实施 病区医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年）
3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室（房） 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2医院感染管理小组人员吧医师和护士。 4.1.2.3医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3职责
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
医院感染监测规范试题 题 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
医院感染监测规范试题（38题） 一、单项选择（10题） 二、多项选择（5题） 三、填空题 (12题) 四、判断题（10题） 五、简答题（1题） 一、单选题（10题） 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间 应不少于多长时间。（D） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、医院开展的目标性监测，持续时间应连续多长时间以上。（B） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 3、医院感染患病率调查应至少多长时间开展一次。（C） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 4、泛耐药的鲍曼不动杆菌简称为（A） A PDR-A B B PDR-PA C VRE D ESBLs
5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为（D） A MSSA B PRP C VRE D MRSA 6、ICU患者目标性监测，临床病情等级评定，需要多少时间1次（B） A 每日 B 每周 C 每月 D每季 7、患者日医院感染发病率单位住院时间通常用患者住院日表示。（C） A 10个 B 100个 C 1000个 D 10000个 8、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（D） A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员吗 D 高危人群、高发感染部位 9、医院应按每实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（D） A 50-100张 B 100-150张 C 150-200张 D 200-250张 10、抗菌药物使用率是指（ A ） A出院患者中使用抗菌药物的比率 B 住院患者中使用抗菌药物的比率 C 住院患者抗菌药物的每日使用量 D出院患者抗菌药物的使用量 二、多选题（5题）
For personal use only in study and research; not for commercial use 科室姓名评分 一、单选题 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于多 长时间。（D） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月 2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为（D） A MSSA B PRP C VRE D MRSA E MSSA 3、目标性监测是针对等开展的医院感染及其危险因素的监测。（D） A 全部住院患者 B 门诊病人 C 医务人员 D 高危人群、高发感染部位 二、多选题 1、关于医院感染全院综合性监测，下面哪些说法是不正确的？（ACE） A 监测对象即所有临床科室的全部住院患者 B 监测对象即所有临床科室的全部住院患 者和医务人员 C 监测时间至少1年D 监测时间至少2年 E 新建或未开展过医院感染监测的医院，可以同时开展全院综合性监测和目标性监测 2、关于医院感染目标性监测，下面哪些说法是不正确的？（BD） A 指的是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测 B 不包括抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 C 目标性监测持续时间应连续6个月以上 D 目标性监测持续时间应连续3个月以上 E 应该在已经开展2年以上全院综合性监测的医院开展 三、判断题 1、重症监护病房、新生儿病房医院感染监测等均属于目标性监测。（√） 2、抗菌药物使用率是指住院患者中使用抗菌药物的比率。（×） 3、医院应重点培养检验人员识别医院感染暴发的意识与能力。（×） 4、医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。（√） 5、患者感染信息包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他 部门的信息。（√） 6、患者转出ICU到其它病房后，发生的感染不属于ICU感染。（×） 四、简答题： 医院开展医院感染监测的具体要求是什么？ 答：（1）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 （2）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间 应连续6个月以上。 （3）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。