科别:外科第[1]次入院记录过敏史:_无______
姓名:xxxx入院日期: 2014-10-22 14:30
性别:xx病史采集日期:2014-10-22 15：30年龄:xx岁病史叙述者:患者本人
民族:xx可靠程度:可靠
婚姻:xx职业:xx
籍贯: xx邮政编码: xx
家庭住址: xxxx联系人电话: xxxx
联系人: xxx 与病人关系:xxxx
联系人地址:xx
主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。
现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。
月经生育史：14- 2-3/27-29 2014-09-20 既往无痛经及白带异常史。育2子女均体键。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合
作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。
辅助检查
X线片示：右尺骨远端骨折。
心电图示：正常心电图。
初步诊断：
右尺骨远端骨折。
住院医师:xxx
日期:2014-10-22 首次病程记录
患者：xx、xx、xx岁、xx、住院号xxxx。于2014年10月22日14时30分以"
外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。"为主诉入院。
病史要点：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmH发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
重要体征：步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。
辅助检查：X线片示：右尺骨远端骨折。
心电图示：正常心电图。
初步诊断：右尺骨远端骨折。
诊断分析：1、外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余；2、右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常；3、X线片示：右尺骨远端骨折。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。
住院医师：xxx
编写日期:2014-10-22术前小结
姓名：xx 性别：xx 年龄：xx岁病床号：xxx 住院号：xxx
简要病情：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。
术前诊断：右尺骨远端骨折。
手术指征：右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常；影响日常生活。
拟行手术名称和方式：右尺骨远端骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式：臂丛麻醉
拟输血液品种和数量：无
手术注意事项：无菌操作，解剖复位
术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。
术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右尺骨远端骨折切开复位内固定术。
住院医师：xxxx
编写日期:2014-10-22术后首次病程记录
手术时间：2014-10-22 开始15:00 结束16:00
术中诊断：右尺骨远端骨折。
麻醉方式：臂丛麻醉。
手术方式：右尺骨远端骨折切开复位内固定术。
手术简要经过：
1、麻醉成功后，仰卧位，术区常规消毒铺巾。
2、沿右尺骨远端近腕关节后内侧做竖形口，长约8cm。切开皮肤，皮下组织，钝
性分离，显露骨折端。见右尺骨远端近碗关节处骨折，有1枚骨折块，断端移位，
有软组织嵌入。清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的
5孔钢板置于骨折端上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。查骨折对位对线好，
固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
输血情况及有无不良反应：无。
注意事项（重点记录术后患者生命指征和状况等）：生命体征稳定，一般情况可，
观察血压，脉搏及病情变化情况。
住院医师：xxx
手术记录
科别:外科手术时间:_2014-10-22
姓名:xxx 年龄:xx岁床号:xx住院号:xxx
手术前诊断：右尺骨远端骨折。
手术后诊断：右尺骨远端骨折。
手术方式：右尺骨远端骨折切开复位内固定术。附加手术：无
麻醉方式：臂丛+腋路麻醉。
手术经过：
1、麻醉成功后，仰卧位，术区常规消毒铺巾。
2、沿右尺骨远端近腕关节后内侧做竖形口，长约8cm。切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露骨折端。见右尺骨远端近碗关节处骨折，有1枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的5孔钢板置于骨折端上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。查骨折对位对线好，固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
手术开始时间：2014-10-22 16:00，结束时间：17：00 共计时间：60分钟
术中出血：30ml 补液：1000ml 尿量---ml
备注：
手术者：xxx第一助手：xxx记录者：xxx