痔上直肠粘膜环切术治疗III、IV度内痔的疗效观察
发表时间：2013-08-07T09:32:18.670Z 来源：《中外健康文摘》2013年第26期供稿作者：余建中代启碧[导读] 术前准备简单，术后无需特殊护理等。
余建中代启碧(武警成都医院 610041)
【中图分类号】R574.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0205-02 【摘要】目的探讨吻合器痔上直肠粘膜环切术(pph)治疗III、IV度内痔的临床效果。方法分析120例III、IV度内痔行PPH手术的治疗及随访资料。结果一次性吻合成功率高,平均手术时间及平均住院日短,手术过程顺利, 术中并发症少。结论 PPH治疗III、IV度内痔具有安全、有效、不破坏肛垫组织，术后疼痛轻微甚至无痛，恢复快等优点，但有一定的并发症，总体上是治疗III、IV度内痔的不错选择。【关键词】痔上粘膜环形切除吻合术(PPH) III、IV度内痔
随着社会的进步，人类劳动强度的下降，饮食结构和生活习惯的改变，痔疮发生率明显上升，给患者带来极大的痛苦。近年来肛肠医学发展较快，通过对痔发病机制的深入研究,环形切除直肠下部粘膜治疗内痔的手术方法(PPH术)［1］应运而生。现报告我院采用PPH技术治疗III、IV度内痔120例如下。
1 临床资料
1.1 一般资料全部病例为2011年5月～2013年3月住院患者，男72例，女48例，年龄25～64岁，平均49岁，病史1～18年，符合2006年我国《痔临床诊治指南》［2］诊断标准。
120例中，Ⅲ度痔84例，Ⅳ度痔36例，伴肛裂4例，肛乳头肥大15例，外痔及混合痔25例。大部经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出。
1.2 术前准备常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝功能、乙肝表面抗原、血糖、出凝血功能、心电图、胸片等。术前晚进流质饮食,术晨清洁灌肠1次。
1.3 麻醉与体位为保护病人隐私，在骶管麻醉或硬膜外麻醉后行左侧卧位。
1.4 手术步骤(1)消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。(2)充分扩肛后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤。(3)根据病变情况，在肛镜缝合器的显露下，于齿状线上2～3.5cm做荷包缝合。(4)旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。(5)打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开后移出，观察切除的粘膜组织的形状是否完整。(6)仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。(7)取出扩张器，留置包裹油纱的橡皮管，术毕。
1.5 术后处理术后卧床，6h 后可进流质饮食,次日排便后,若无出血和疼痛即可正常进食及活动。
2 结果
2.1 疗效观察平均手术时间28min(+-5min),平均住院天数5.6天(+-2天),两周即可恢复正常工作。全部病例均一次吻合成功。经PPH 吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1～2周后痔块全部萎缩,大便粗细正常。
2.2 术后并发症术后尿潴留24例(20%)经导尿后缓解；严重疼痛13例(11%),用镇痛药缓解。随访1～22个月，1例患者术后3月出现排便费力，检查系吻合口狭窄予以扩肛治疗缓解, 2例患者术后1月再次出现便血,检查系吻合钉脱落，经保守治疗治愈。所有患者均无大便失禁、肛周感染及肛门狭窄。
3 讨论
3.1 PPH手术的机理吻合器痔上直肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在19世纪，就有学者发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管(主要是扩张的静脉)、平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。基于该理论，PPH将齿线以上2～3cm的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定［3］。上海医院喻德洪教授指出：PPH的原理为：(1)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；(2)使痔脱垂症状减轻甚至消失；(3)阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；(4)部分残留的外痔术后可萎缩［4］。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。
3.2 PPH适应证 (1)环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；(2)导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。一定要严格掌握适应证，妊娠妇女、儿童、未婚女性、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。
3.3 PPH的优点随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。与传统手术相比，PPH的优点在于：(1)手术简单，操作时间短；(2)术中出血少；(3)住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；(4)术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；(5)术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；(6)术前准备简单，术后无需特殊护理等。
虽然PPH是比较符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。但是疏忽大意操作不当也会引起严重并发症。所以术前要掌握好手术适应证、要有完善的术前检查、有充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术及止血技巧。术后要有对并发症及时认识和妥当处理。总之，PPH手术是当前治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的一种有效、安全、有望取代传统手术的治疗方法。笔者认为该技术理论前提是正确的,在技术上是可行的。参考文献
[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998，777-784.