1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护
房颤是我国老年患者常见的心律失常，其最常见、致死率最高的并发症系脑卒中，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高，循证医学表明抗血小板治疗仅由于安慰剂，没能充分的抗凝是房颤导致脑卒中的最根本原因。本文主要对临床药师参与的1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗的药学分析进行总结，针对性的制定治疗方案，对患者的病情评估、抗凝药物的选择等方面进行用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。
1临床资料
患者，女，85岁，反复胸闷气喘3月，再发加重1w。近1w出现胸闷气喘发作，夜间不能平卧，伴有恶心呕吐，双下肢浮肿，无明显胸痛、心慌头晕等不适，口服利尿剂后症状无明显缓解，体检：体温：36.3℃脉搏：97次/min，呼吸：20次/min，血压：116/70mmHg，精神较差，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下
肺可闻及散在湿??音，心率97次/min。入院诊断：高血压病、高血压性心脏病、阵发性房颤、心功能Ⅲ级、慢性支气管炎、慢性肾功能不全。
2主要治疗经过
入院后积极完善相关检查，治疗上暂给予去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛尔片控制心室率，同时口服硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、肾康注射液护肾等对症处理。入院时BNP 32400pg/ml、CREA 268.00umol/L、血钾4.85mmol/L，血常规及肝功能未见明显异常。病程中，患者肝功能良好，血肌酐较前下降，出院时肌酐CREA 204umol/L；患者症状明显改善，胸闷、气喘较入院明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，血压、心率平稳，予以带药出院。
3药学监护
3.1房颤的抗栓治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施，但同时也增加了出血并发症的风险。房颤患者抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性[1]。
对于非瓣膜病房颤患者，有CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分方法。目前CHADS2评分是临床最为广泛的评估工具，分数越高，患者卒中的风险越大。若无禁忌症，所有CHADS2评分≥2分，应进行长期口服抗凝药物治疗；CHADS2=1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（100～300mg，qd）治疗；CHADS2=0分，一般无需抗栓治疗。在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，HAS-BLED评分系统是最为简便可靠的方案：评分为0～2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHADS2或CHADS2-VASc评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，但对此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测[2]。
3.2抗凝及抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞的药物包括抗凝和抗血小板类。经典的抗凝药物是华法林，其在房颤患者脑卒中一级（初发）与二级（复发）预防中的作用已得到多项临床研究的肯定。口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通
分级药学监护制度患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的 1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。 3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治
疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。 5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。 6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。 6. 接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。 7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。 8. 原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。 （二）监护要点：
1. 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2. 至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 3. 至少每周进行药学查房2次，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护 1. 患者入院后即进行药学问诊，了解患者用药情况，评估患者用药依从性。 2.至少每周参与医学查房1次，了解诊疗方案调整情况。 3.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。 4.治疗方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预。
糖尿病肾病患者伴慢性肾功能不全时的药学监护切入点 发表时间：2018-03-13T14:06:39.790Z 来源：《医药前沿》2018年2月第4期作者：周江洋1，2 [导读] 针对糖尿病肾病患者伴随慢性肾功能不全通过临床药师的合理安排用药，保障患者的用药安全和生活质量。（1武汉大学药学院湖北武汉 430000（2大冶市人民医院药剂科湖北大冶 435100） 【摘要】目的：分析糖尿病肾病（DN）患者伴随慢性肾功能不全疾病的药学监护切入点。方法：对治疗的药物主要是降血糖治疗药物进行监护，结合对患者饮食方面的健康教育，将临床药师的药学服务作用充分发挥出来。结果：临床药师不但将患者的依从性进行了提高，同时让患者更加信任临床药师，并且使药物的有效性和安全性得到了保证，有效延缓了患者的病情发展。结论：针对糖尿病肾病患者伴随慢性肾功能不全通过临床药师的合理安排用药，保障患者的用药安全和生活质量。 【关键词】糖尿病肾病；慢性肾功能不全；临床药师；药学监护 【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0389-01 糖尿病的微血管主要并发症就是糖尿病肾病，糖尿病肾病也是导致终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病患者的的临床症状主要有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭，而导致糖尿病患者发生死亡的主要原因之一就是糖尿病肾病患者的晚期肾功能严重衰竭，所以针对糖尿病肾病患者一定要及早的诊断，延缓糖尿病肾病的发展。因此，针对DN伴随慢性肾功能不全的患者，其临床医师一定要谨慎用药，针对不同患者的实际情况来制定合适的治疗方案，同时做好宣教工作，使患者的依从性和存活率得到提升，有效改善患者的生活质量，下面将针对DN患者的治疗药物进行近乎和分析，保障患者用药安全。 1.主要治疗药物监护 针对DN且伴随慢性肾功能不全的患者，在临床上选择降糖药物，一定要充分考虑降糖药物是否会加重患者的肾损害。患者的肾功能受到损害时，其胰岛素的排泄和降解都会随之减少，这样一来极容易导致患者出现低血糖，所以在胰岛素的选用上应当选择小剂量的短效胰岛素。 患者A监护情况：患者年龄56岁，男性，检测出蛋白尿有一年时间，入院诊断患者为2型糖尿病，冠心病，慢性肾衰竭CKD2-3期，糖尿病肾病。从2016年2月起开始付永红阿司匹林肠溶片（100mg，po，qd），美托洛尔（12.5mg，po，qd），胰岛素（诺和锐30R，早晚分别是12U和8U）[1]。患者在入院第二天早上外出买早餐的过程中昏厥，短暂休息后有所缓解，测患者HR30次/min，血压100/70mmHg，分析原因可能为低血糖导致。 药学监护和分析:通过对患者进行询问，临床医师了解到患者在前一天晚上没有注射胰岛素，而在当天造成自行加量3U使用了的诺和锐30R，从而导致患者发生低血糖造成昏厥。对患者的进行检查发现患者已经进入慢性肾功能不全的时期，因此胰岛素的使用一定要有所限制，不能随意加大，并且使用胰岛素的过程中配合使用阿司匹林也会导致血糖降低。患者此前已经将两者进行合用了两天，所以增加了当天低血糖的风险。临床医师对患者进行嘱咐，在使用阿司匹林之后两小时才可以及进行胰岛素的注射，为了防止患者无法掌握正确用药时间，于是叮嘱患者将阿司匹林的服用时间定在晚上。 当患者按照医师给出的服药方式服药四天之后出院期间，患者一直都没有发生低血糖情况，空腹和用餐后的血糖含量始终控制在4.0～6.0mmol·L-1和7.0～9.0mmol·L-1之间。患者在接受了肾排毒和改善循环治疗之后，出院时对其血肌酐含量进行检测结果显示为104μmol·L-1。 出院用药告知：医师对患者说明，当年龄越来越大，身体的抵抗力会越来越差，疾病的不断发展会导致各项脏器器官功能不断下降，药物的代谢也会变缓，从而在体内进行积蓄，所以药物千万不能漏服或者肆意加大剂量以及混合其他药物一起服用[2]。医师对患者提醒，患者属于2型糖尿病伴随肾功能不全等并发症，因此，在对身体进行检查时不仅要关注血肌酐的含量，由于反应慢性肾脏疾病发展情况的就是肾小球滤过率，所以还要对eGFR的水平进行重视。并且，医师还提出要患者定期进行Cr和eGFR复查，对自身病情准确把握，及时对血糖进行监测，根据血糖监测结果不同来对胰岛素的使用量进行调整。 2.DN患者饮食健康教育 医师对DN患者饮食进行嘱咐：糖尿病肾病患者不仅仅要控制血糖含量，还要将血压控制在合适的范围以内，同时在非药物的治疗上也要引起重视，保证健康的饮食结构和习惯。糖尿病肾病患者首先不能够使用一些蛋白质含量比较高的食物，保证自身每天的蛋白质含量始终在自身吸收总热量的15%以下，对于微量白蛋白尿的患者，更应该对蛋白质的吸收进行控制，确保每千克体重每天吸收蛋白质在0.8g至1.0g之间，对于肾功能损害以及有线性蛋白尿的患者应将蛋白质的吸收量控制在0.6g至0.8g之间[3]。糖尿病肾病在蛋白质的摄入上除了要对数量进行控制以外，还要对吸收的蛋白质质量进行控制，要尽量摄取一些生物学中高价值的蛋白质，比如瘦肉、鱼、蛋以及海产品、低脂奶制品等等。通过限制患者蛋白质的摄取能够有效控制和治疗蛋白尿，但是并不能对改善GFR起到作用。为了避免患者在控制蛋白质的摄取过程中产生营养不良的情况，可以服用必需氨基酸或者α-酮酸制剂。 3.结语 综上所述，本文通过对糖尿病肾病伴随肾功能不全的患者的降血糖药物选用进行药物监护和分析，同时结合患者饮食健康教育，从而将临床医师的药学监护作用优势充分的体现出来，为患者提供了更加优质的药学服务。在未来的药学服务工作开展过程中，不仅仅是降血糖治疗药物，还有降血压治疗药物以及治疗并发症的药物，比如利尿药或者改善微循环的药物，都可以作为临床药学监护点来开展药物服务工作，通过医师为患者进行用药知识讲解，能够使患者的用药依从性和对医护人员的信任得到提升，这对提升临床疗效具有重要的意义。 【参考文献】 [1]常馨予，唐崑，郭桂明.1例糖尿病肾病Ⅳ期合并肾小管间质病变患者的药学监护[J].临床药物治疗杂志，2016，14(6)：74-77. [2]王守萍.长程使用糖皮质激素患者的药学监护分析[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16(42)：021-021. [3]袁媛，赵永红，王斌.对1例紫癜性肾炎合并糖尿病患者的药学监护[J].中国临床药学杂志，2017，11(3):209-211.
分级药学监护制度 患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的 药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。 药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。一、一级药学监护 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护： 1. 严重肾功能不全（Clcr WOml/min ）或接受血液净化治疗的患者； 2?严重肝功能不全（生化指标 ALT或AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN ）或 CTP评分羽0分者； 3. 重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者； 4. 同时应用药物超过15种的患者； 5. 应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者； 6?血药浓度监测值异常者或出现严重 ADR者 7.原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。（二）监护要点： 1. 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2. 每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。 3. 每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。 5. 每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。 6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。 7. 选择重点患者完成药历。 二、二级药学监护 （二）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护： 1. 中度肾功能不全（30ml/min
心衰合并肾功能不全如何平衡治疗 心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。 一 心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS） 1. CRS的定义及病因 2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS 的病因如下图所示。 2. CRS的分型 ? 急性心肾综合征（CRS 1型）； ? 慢性心肾综合征（CRS 2型）； ? 急性肾心综合征（CRS 3型）； ? 慢性肾心综合征（CRS 4型）； ? 继发性心肾综合征（CRS 5型）。 二
心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化 1. 肾功能不全预示心衰预后不良 心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。 SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min?1.73m2的患者死亡率达40%； PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。 PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。 血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。 2. CRS治疗需要一体化理念 （1）临床表现多样性和复杂性 ? 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗； ? 常合并营养不良、严重低蛋白血症； ? 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿； ? 低血钙、高血磷； ? 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化； ? 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿； ? 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化； ? 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增； ? 合并感染增加。 （2）诊疗困难性和矛盾性
慢性肾衰合并急性左心衰的处理 一、诊断要点： 1、症状：突发胸闷、呼吸困难、呼吸频率30—40次/分，强迫坐位，面色灰暗，发绀、大汗、烦躁、可频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰；严重者脑缺氧，可出现神志模糊，血压可升高，亦可致心源性休克。 2、体征：听诊双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时可有舒张早期第三心音并奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。 二、处理： 1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2、吸氧：立即鼻导管吸氧。 3、吗啡：5—10mg静注，老年人可减量肌注，以镇静，减少躁动引起的心脏额外负担，并可使小血管扩张，减轻心脏负荷。 4、快速利尿：常用速尿40—80mg稀释后静注，可4小时后重复使用，起到利尿，静脉扩张作用。 5、血管扩张剂应用。减轻心脏负担。 （1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠50mg入液5%GS 250ml 避光5—10滴/分，视血压情况调速，使血压降至140/90mmHg以内，不得连续使用超过24小时，以免氰化物中度，可用硝酸甘油、乌拉地尔、长压定等代替。 （2）硝酸甘油：血压升高不明显，尤其伴心肌缺血者可用硝酸甘油5—10mg 入液静滴，小剂量开始50—100ug/min。 6、洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律失常者，25—50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、严重高血压者慎用。 7、氨茶碱：25%GS 20ml氨茶碱0.125—0.25静注，可起到利尿、强心作用。 8、尿毒症晚期病人，严重水肿者，应紧急血液透析，以治疗原发病，利水排毒，减轻心脏负荷，是最常用的紧急措施。 9、纠正贫血：透析者可同时输注红细胞，以纠正贫血。 10、抗感染：抗生素应用，去除加重心衰的诱因。