思考题
1．临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？
答：定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。
学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4 个特点。
1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。
2．临床流行病学研究中测量应注意什么？
答：测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。
1）研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。
2）临床意义的评价
3）研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显着性检验）。
4）研究结果的卫生经济学评价
成本- 效果分析、成本-效益分析、成本- 效用分析等评价社会效益及经济效益。
5）临床适用性
3．临床流行病学评价内容有哪些？
答：1）研究设计方案
选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。
2）临床意义的评价
3）研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显着性检验）。
4）研究结果的卫生经济学评价
成本- 效果分析、成本- 效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效
、人
益。
5）临床适用性
4．何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素？答：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。
病例对照研究：定义：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。
队列研究（Cohort Study ）：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局（outcome）发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因（cause of disease）。
危险因素：导致人群疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险
因素（risk factor）。
5．临床流行病学研究常用抽样方法有哪些？抽样工作应遵循哪些原则？
答：目前在流行病学调查中使用的抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。
抽样调查的原则：1．保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2．必须随机抽样；3．足够的样本含量；4．抽取的调查对象分布均匀。
6．何为科赫法则？
答：Koch （科赫）还提出了着名的科赫法则，即①该传染因子在每个病例均存在；
②此微生物必须能分离到并纯培养；③将此微生物接种于易感动物应当引起特异疾病；④从被接种的动物能够分离出该微生物并加以鉴定。由此形成特异病因说或单病
因说。即每一种疾病必定是由某一种特异的病原物（如致病微生物）所引起。第一个被证实符合科赫法则的疾病是炭疽。（看情况答，未必要）
7．简述病因的探索的程序与方法？答：（一）收集基础资料：通过病例报告、病例系列研究、生态学研究、横断面调查以及探索性病例对照研究等方法可以为形成病因假设提供基础资料。（二）形成病因假设。（三）检验病因假设。
8．简述病因推导的步骤与方法？
9．简述病因推断标准？答：关联强度；时间顺序；可重复性；合理性；生物学效应梯度关系；一致性；特异性；实验证据；相似性。
10 简述诊断试验研究时选择研究对象要点？答：为了保证研究对象具有较强的代表性，选择研究对象应把握以下要点。1．病例组应当包括该病的各种不同临床类型：轻、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的；有、无并发症；治疗过、未治疗过等。
2．对照组应选自确实无该病的其他病例，并且应包括易与该病相混淆的其他疾病，一般不能只选正常人做对照。
3．病例组、对照组均应是同期进入研究的连续样本或者是按比例抽样样本，而不能由研究者随意选择。
11．何为金标准？常用的金标准有哪些？答：标准诊断方法也称为金标准”
（gold standard ）是指临床医学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。常用的金标准包括：病理学诊断（组织活检或尸体解剖）；外科手术发现；特殊的影像诊断（如冠状动脉造影诊断冠心病）；病原学诊断；临床综合诊断；长期随访获得的肯定诊断。
12.何为真实性、可靠性、预测值、似然比、ROC曲线？
答：真实性 (validity )是指诊断试验测量值与实际值的符合程度。评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确诊断指数等。诊断试验的可靠性 ( reliability )又称精确性(precision) 或可重复性(reproducible) ，是指诊断试验在完全相同条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。预测值(predictive value) 是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。阳性预测值(positive predictive value) 指试验阳性者中患该病者的可能性。阴性预测值(negative predictive value) 指试验阴性者中真正为非患者的可能性。有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，称之为似然比
(likelihood ratio , LR)。ROC曲线：受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准时的灵敏度为纵坐标，误诊率为横坐标绘制所得的曲线。它表示灵敏度与特异度之间的相互关系。
13．简述诊断试验的评价方法与指标？
(1)阳性预测值：指真阳性数占阳性数的百分比。它说明被试人如为阳性时患该病的可能性有多大。
(2)阴性预测值：指真阴性数占阴性数的百分比。它说明阴性时未患该病的可能性有多大。
14．简述确定诊断标准时应遵循哪些原则？答：确定标准时应遵循的原则：
⑴鉴别诊断试验的繁简程度；
⑵漏掉一个可能病例的后果是否严重，早诊断疗效佳取高灵敏度，反之取高特异度；
⑶隔一定间隔期后再一次检查的可能性；
⑷该病的患病率：患病率高时诊断标准要放宽，以减少假阴性；患病率低时诊断标准要严格，以减少假阳性。一旦选定了标准，就必须严格执行，不允许随意更改。15．简述提高诊断质量的方法？答：提高诊断质量就是提高诊断指标质量、提高诊断方法的质量与可靠性。可从以下几个方面加以考虑：1．尽量选用客观指标。2．选择正确而合适的指标，对计量指标则应考虑合适的分界值，使其有尽
可能高的灵敏度和特异性。
3．对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标化。16．何为临床试验？简述临床试验的基本特征？
答：临床试验(clinical trial) 是以临床病人为研究对象随机分为实验组与对照组，实验组给予新药或新疗法，对照组给予标准(经典)疗法或安慰剂或不给予任何措施，追踪并比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与毒副作用的一种前瞻性研究。
基本特征：1．临床试验是实验性而非观察性的研究。2．临床试验有严格的平行对照。3．临床试验属于动态队列的前瞻性研究。4．临床试验应特别注意受试者的安全性和依从性。5．临床试验的效应要有科学的评价方法。17．简述临床试验设计的基本要素及其应注意或把握的要点？答：临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象所产生的效应。临床试验设计应围绕研究因素、研究对象和试验效应等3 个基本要素展开。
17．简述临床试验确定效应指标应遵循哪些原则？
答：⑴客观性：定量指标一般以客观记录为主，定性指标也应尽量用客观方法记录，避免主观心理因素造成偏倚。
⑵特异性：要与研究目的密切相关，能确切反应处理因素的效应，因而要尽可能选用特异性指标，以防止非处理因素的干扰。
⑶灵敏性：对处理因素要能灵敏地反应出来。由于医学实验方法日新月异，故应根据专业知识、研究目的和要求，选用新的灵敏指标。
⑷稳定性：任何实验指标都要求稳定性好，能被不同时间、地点和操作者重复证实，误差应在允许范围之内。
⑸结局性：尽可能选用结局性指标，少用中间性指标。
18．简述临床试验设计的基本原则？答：临床试验设计的基本原则是：设置对照；随机分组；盲法实施；重复原则。
19．简述临床试验设置对照组的原则？列举常用对照组类型？
答：⑴一致性原则：对照组与实验组之间必须具有可比性，要求除处理因素外，其他条件在理论是应完全一致。在临床试验中，实际上做不到完全一致，但应在防止和减少主要混杂因素的影响上达到一致。
1）组间样本的年龄、性别、职业、出生地、烟酒史等应一致；
2）病情特点、预后因素以及同时接受的其他治疗措施相同；
3）试验条件如仪器、试剂及操作人员和方法等都应相同，不能一组用一套；
4）组间尽量同步进行，以消除时间因素造成的影响。
⑵对等原则：从统计学角度考虑，组间人数相等的组间合并误差最小，因此，对照组的例数应与实验组例数相等，一般对照组例数不应少于实验组例数；同等重视各组以避免霍桑效应（Hawthorne effect ）。
20．试述临床试验随机分组方法？
答：⑴简单随机分组：如采用随机数表进行分组。具体方法是：事先规定凡
遇到数字0?4分到A组，5?9分到B组。然后随意指定一行随机数字，女口: 0，5，2，7，8，4，3，7，4，1，6，8，3，8，5，1，5，6，9，6。则可按此顺序将病人分到A，B，A，B，B，A，A，B，A，A，B，B，A，B，B，A，B，B, B, B。结果20个病人中分到A组8人，而分至B组12人。显然两组人数不平衡。这是简单随机分组的最大弊病。应特别引起注意的是，根据研究对象进入研究（就诊）的时间先后,交替地分配到两组不属于随机化分组。
（2）区组随机法：适用于临床病例先后就诊,逐步累积样本的随机方法。可以克服简单随机分组的缺点,任何时候都能保证试验组（A 组）与对照组
（B组）的病人数保持平衡。
（3）分层随机法：用对可能产生混杂作用的因素（如年龄、性别、病情特点等）先行分层,然后在层内随机分配病人到实验组或对照组。21．何为预后、预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？答：预后是指疾病发生后,对其不同结局发生概率的预测。预后因素（prognosistic factors）是指影响病人群体疾病结局的因素。
影响疾病预后的因素：⑴早期诊断、及时治疗：早期正确诊断与及时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。⑵疾病本身的特点：疾病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影响因素。⑶病情轻重：病情轻重与预后密切相关。⑷患者身体素质：患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等。⑸医疗条件：医疗条件优劣直接影响疾病的预后。⑹社会与家庭因素：医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养,以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。⑺危险因素作用强度：对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉(砷及其化合物、氯甲醚等)、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。
22．简述预后研究的注意事项有哪些？
答：⑴选择具有代表性的研究对象：研究对象来自社区还是医院，或来自哪一级(一、二、三级)医院还是某地区各级医院，其代表性差别较大甚至显着。⑵各观察组间应均衡可比：研究对象是否随机分组，除了所研究的预后因素以外，其他因素(如年龄、性别、病程、病情等等)在各比较组间是否均衡可比。
23．简述预后研究中常见偏倚的种类及其控制要点？
答：常见偏移的种类：1.集合偏倚(assembly bias ) 2.零点偏倚(zero time
bias )3．迁移偏倚(migration bias) 4．测量偏倚( detection bias )5．回
忆偏倚( recall bias )6.报告偏倚(reporting bias) 7.疑诊偏倚( diagnostic suspicion bias )8.期望偏倚9.混杂偏倚( confounding bias )。控制要点：1.选择具有代表性的研究对象：采用或制定明确、统一与公认的诊断标准，尽可能选择各级医院的早期病人为研究对象。严格掌握研究对象的纳入与排除标准。2.采用多种对照：采用多种对照，可以对选择偏倚作出估计，减少选择偏倚对研究结果
的影响。3.采取措施提高应答率：研究中加强对患者及其家属进行随访意义的宣传，以提高依从性；建立健全随访管理制度，随访要有专人负责，对失访者要及时采取措施以保证随访；积极回答患者来信的要求，不失信于患者；改进随访信格式与内容，删除使患者及其家属反感的措辞，采用关心体贴的言语。4.制定明细的资料收集方
法和严格的质量控制方法：测量变量与指标明确、客观，并力求量化或等级化；研究中使用的仪器、设备应予以标定，试剂药品应符合要求；对资料收集者进行统一培训，以便统一标准、统一方法；通过与所收集资料有联系的鲜明记忆目标帮助患者联想回忆；收集到的患者记忆资料与相关客观记录核实；通过调查知情人或相应调查技术获取敏感问题的正确信息；对研究对象要做好宣传、组织工作，以取得研究对象的密切合作，提供如实、客观的信息；资料收集全过程都要进行质量控制。5.尽可能采用“盲法”收集资料：采用“盲法”收集资料有助于减少观察员的测量偏倚，若做不到盲法，应由同一个观察员测量待比较的各组。6.尽量采用客观指标的信息：如应用实验室检查结果、诊疗记录作为资料的来源。此外，可以采用虚变量来分散研究对象的注意力，以减少主观因素对信息准确性的影响。7．随机分组8．配对
9 ．标准化10．分层分析与多因素分析。
24．何为内部真实性、外部真实性？
答：内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。
外部真实性：研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称普遍性，回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。有内部真实性的结果推广到靶人群以外的其他人群仍然有效，称之为具有外部真实性。
25．简述偏倚的定义、特性和分类？答：定义：偏倚是指在流行病学研究的设计、实施或资料分析阶段，由于设计者、操作者的人为因素，在选择观察对象、收集资料、处理数据、分析资料或解释结果时产生的各种系统误差。
特性：偏倚是从样本研究中所得结果不能如实反映目标人群真实结果的一种系统误差，具有一定的方向性。
分类：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。26．何为选择偏倚？简述选择偏倚控制方法？答：选择偏倚：是指所选择的研究对象（样本）与所研究的目标人群之间在某些特征方面存在的系统误差。
控制方法：1）研究者对整个研究过程可能出现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握；2）严格掌握研究对象的纳入与排除标准：采用或制定明确、统一与公认的诊断标准，尽可能选择各级医院的早期病人为研究对象。3）
采取措施提高应答率：研究中尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率，减少失访与退出。4）采用多种对照：采用多种对照，可以对选择偏倚作出估计，减少选择偏倚对研究结果的影响。
27．何为信息偏倚？简述信息偏倚控制方法？答：信息偏倚：指由于测量、诊断、询问或抄录过程中收集资料不当，使观察对象的某些特征被错误分类而产生的误差。控制方法：1．制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；2. 尽可能采用客观指标或客观方法获取信息。3.尽可能采用“盲法”收集资料。4. 精心设计好调查表，使每个问题的答案标准化；5. 尽量在同一时间由同一调查员调查病例与对照。6. 如有可能，在收集时可增加一些“无关”信息，以分散调查者和被调查者的注意力，以减少主观因素造成的误差。7. 研究者应始终以科学的态度搞好研究工作的质量控制。
28．何为混杂偏倚？简述混杂偏倚控制要点？答：定义：混杂偏倚
（confounding ）是指在研究某暴露因素与疾病（事件）之间的关联时，由于一个或多个既与疾病（事件）有制约关系，又与所研究暴露因素密切相关的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究暴露因素与疾病（事件）的联系。引起混杂偏倚的因素称为混杂因子（confounder ）。控制方法：研究工作中可在3 个阶段采取不同措施控制混杂偏倚。在研究设计阶段采取预防措施防止混杂因子发挥作用；在资料收集阶段详细准确收集潜在混杂因子的资料；在资料分析阶段采取各种技术措施控制混杂偏倚的产生。