呼吸系统
一、选择题(每题1分)A型题：选择一个最佳答案
1、女，55岁，慢性咳嗽、咳白粘痰8年，冬季加重。体检：两肺呼吸音低，
有散在哮鸣音。诊断应考虑：（Ｂ）
A．支气管扩张 B.慢性支气管炎C．支气管哮喘
D．肺结核 E.支气管囊肿
2．男，68岁，原有肺心病病史；受凉后发热，咳脓痰，紫绀加重，次日神志模糊，嗜睡．
血压12.0／9.0kPa无病理反射，最可能并发: （ C ）
A.脑血管意外B．感染性休克C．肺性脑病
D．电解质紊乱E．消化道出血
3．男，18岁，呼吸困难伴喘鸣3小时。以往有类似病史。体检：两肺哮鸣音，心率120次/分，
律齐，无杂音。注射氨茶碱未缓解，应立即给予：（D）
A．毛花甙C B．呋塞米C．吗啡
D．氢化可的松琥珀酸钠E．头孢唑啉钠
4.女，63岁，有慢性阻塞性肺病史l0年。近1周咳嗽加重，痰多，为粘稠脓痰。3天来常胡言
乱语，狂躁不安，1天前开始昏睡。血气分析：pH7.28，PaCO2 11.0kPa，PaO2 6.5kPa．应诊断：（Ｂ）
A.Ⅰ型呼吸衰竭
B.Ⅱ型呼吸衰竭C．躁狂症
D．急性脑炎E．急性呼吸窘迫综合征
5.有关肺炎球菌肺炎治疗哪项是错误的?（Ｄ）
A．青霉素为首选药 B.青霉素过敏可选用第一代头孢菌素
C.抗生素疗程一般为5—7天
D.胸片阴影消散后停用抗生素
E．卧床休息，适当支持疗法
6.男，50岁，咳嗽、痰中带血3个月。无发热、脓痰。x线胸片右下肺空洞性病灶，壁厚，
内壁凹凸不平。首先考虑：（Ａ）
A.肺癌
B.肺结核
C. 肺脓肿
D.寄生虫感染
E.肺曲菌病
7．女, 65岁，胸闷2周，气急不能平卧4天，体检：端坐位，心率120次/分，血压21／13kPa，
右下肺呼吸音低，左肺底湿性罗音。胸片示心影增大，左肋膈角钝，右侧第4前肋下密度增高
影，右侧胸水为淡黄色，密度(比重)1.012g／em3，蛋白23g／L，红细胞15X106／L，白细胞10Xl06／L；尿常规阴性。最可能
是：（Ｃ）
A．结核性胸膜炎
B．癌性胸膜炎
C.心源性漏出液
D.肾病综合征胸腔积液
E．细菌性胸膜炎
类别漏出液渗出液
原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观淡黄，透明或微浊、浆液性黄色、血色、脓性或乳糜性
比密<1.018 >1.018
凝固性不易凝固易凝固
蛋白定量<25g/L >30g/L
糖定量近似血糖量多低于血糖量
李凡它试验（粘蛋白定性）阴性阳性
蛋白电泳以白蛋白为主，球蛋白比例低于血浆电泳图谱近似血浆
细胞总数小于100×106/L 大于500×106/L
细胞分类淋巴、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主；慢性以淋巴细胞
为主
8.以下哪种疾病不引起上肢静脉压升高：（E）
A．右心衰竭B．上腔静脉综合征 C.缩窄性心包炎
D．渗出性心包炎E．肝硬化
9．65岁，慢性咳嗽咳痰6年，近两年每年持续发病3-4个月，1周前受凉后症状加重伴发热住院。体检：胸廓对称。两肺散在
干、湿性罗音。对该病人的主要治疗措施是（ B ）
A.止咳，化痰
B.控制感染
C.吸氧补液
D.解痉平喘
E.菌苗注射
10．男，65岁，肺心病史10年，加重伴头痛，嗜睡1周，体检：气急，唇绀，双肺底湿罗音，血常规：WBC12.0x109/L,N0.85。
为进一步诊治，（E）
A.胸片检查
B.胸部CT检查
C.心电图
D.痰培养+药敏
E.血气分析检查
3．男，55岁，支气管哮喘病史30年，此次受凉后严重发作超过24小时，经治疗后复查血气分析示：PaCO2由4.7kPa增至8.5kPa，估计其病情变化为：（ C ）
A.病情稳定
B.病情好转
C.病情加重
D.出现并发症
E.无临床意义无法评估
4．男，38岁，高热2天，咳嗽，咯铁锈色痰，血白细胞计数升高，胸片呈右上肺片状阴影，首选抗生素为：（A）
A.青霉素
B.青霉素＋链霉素
C.青霉素＋庆大霉素
D.头孢拉定
E.罗氏芬＋丁胺卡那
5．癌性与结核性胸腔积液最主要的鉴别是：（D）
A.是否为血性胸水
B.肺内有无结核病灶
C.胸水/血清LDH值>0.6
D.胸水细胞学检查
E.胸水增加速度
6．女，25岁，午后低热伴盗汗2月，体检无异常发现，胸片示右上肺多形性不均匀的浓密病变，痰菌（－），拟诊肺结核，下列哪项条件必须具备：（E）
A.呼吸道症状
B.肺部体征
C.PPD试验阳性
D.血沉明显增高
E.痰菌（＋）
7．男，50岁，咳嗽伴四肢关节痛3个月，对症治疗无效，体检：右肺有干性罗音，杵状指，X线胸片示右肺门增大，为确诊最有价值的检查是：（A）
A.纤维支气管镜
B.痰找结核杆菌
C.手指关节X线摄片
D.血液免疫学检查
E.癌胚抗原检查
8．以下哪个部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常：（B）
A．肩胛下部 B．肩胛间区第3、4胸椎水平
C．胸骨上窝 D．乳房下部
E．腋窝下部
9．立位胸片示“肋膈角变钝”，积液量应不少于（B）
A．100ml B．300ml
C．600ml D．900ml
E．1200ml
61.一患者突起寒战高热咳嗽，咳少量血丝痰，眼巩膜稍黄染。诊断最大可能是：（C）
A.肺结核
B.肺脓肿
C.肺炎球菌性肺炎
D.病毒性肝炎
E.肺癌
2.突然发作呼吸困难伴窒息感，且一侧呼吸音消失见于：（B）
A．渗出性胸膜炎
B．自发性气胸
C．肺栓塞
D．重症肺炎
E．支气管扩张
3.下列各项中，对诊断急性肺水肿最特异的表现是：（D）
A．气促，发绀，烦躁不安
B．肺动脉瓣第二心音亢进
C．心尖区有奔马率，心率增快
D．双肺满布湿罗音，咳粉红色泡沫痰
E．肺部有哮鸣音
4.诊断早期肺心病的主要依据是：（E）
A．长期慢支表现
B．右心衰竭表现
C．肺气肿表现
D．低氧血症
E．肺动脉高压即右心室肥大征象
5．支气管扩张最主要的临床表现是：（D）
A．咳嗽、胸痛
B．发热、盗汗
C．呼吸困难
D．咳大量脓痰或反复咯血
E．肺不张
6．肺癌出现内分泌紊乱或神经肌肉病征者，最多见于：（E）
A．鳞状细胞癌
B．肺泡细胞癌
C．腺癌
D．大细胞未分化细胞癌
E．燕麦细胞癌
题（18-20）
男，76岁。有阻塞性肺气肿史。咳嗽脓痰伴气急加重2周，今晨起神志恍惚。体检：嗜睡，口唇青紫，两肺湿罗音，心率116次/分，律齐。血压25/14kPa。神经系统检查未发现异常。
18．最可能的诊断：（B）
A．脑血管意外
B．呼吸衰竭
C．急性左心衰
D．右心衰竭
E．高血压危象
19．为明确诊断还需要作哪项辅助检查：（C）
A．脑CT B.心电图 C.动脉血气分析
D.脑电图
E.肾动脉造影
20．此时最主要的处理为：（E）
A．用降压药
B．用镇静药
C．用利尿剂
D．吸入丙酸倍氯米松
E．氧疗+呼吸兴奋剂( 基层选用)
713、男性18岁，既往健康，受凉后突感发热，寒战，伴右侧胸痛，咳嗽，咯血痰，体检：T39.5C，P110次/分，呼吸急促，右上肺可闻及管样呼吸音，X线胸透示：右上肺野大片密质阴影，WBC26*109/L，N0.90，最恰当的诊断为：( B )
A.右上叶干酪性肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.病毒性肺炎
D.金黄色葡萄球菌性肺炎
E.肺栓塞
14、青年男性，因肺炎并中毒性休克来急诊，经24小时抢救，血压升至12.8/9.0Kpa（96/80mmHg），拟转入病房治疗。但发现患者呼吸增快，32次/分，烦躁不安，检查心肺无新发现，遂增大吸氧量，并静注氨茶碱无效，迅速出现紫绀，血压仍维持正常。为判断病情，急需检查：( C )
A、胸部X线片
B、心电图
C、动脉血气分析
D、右心漂浮导管测肺毛细血管契压
E、血、尿糖
15、男性64岁，慢性咳喘、咳痰30余年，近五年来心悸，间断出现下肢浮肿，急性加重两天入院。检查见：神志清楚，PaO
2
6Kpa （45mmHg），，吸氧后病人反而出现神志障碍、意识不清。血气分析：PH 7.33
PaO
29.3Kpa（70mmHg）、PaCO
2
13.3Kpa（100mmHg）、HCO
3
—35mmol/L，最可能的原因是：( E )
A、应用镇静剂
B、中毒性脑病
C、合并代谢性碱中毒
D、合并脑血管意外
E、通气不足加重
16、32岁女性，因胸痛、低热、气促、乏力而住院，X线胸片表明：右上肺淡片状阴影，且有中等量胸腔积液，最合适的治疗方法是：( E )
A、抗结核药物加激素
B、积极抽液，配合抗结核药物
C、短程化疗6个月（25HRI/4HR）
D、必须给予充分的抗结核药物加抗菌素
E、应采取有效的抗结核药物，配合激素加及时抽液
17、女性14岁，发作性呼气性呼吸困难2小时来诊，既往有支气管哮喘病史5年余，体检：双肺布满哮鸣音，心率110次/分，无杂音，最适宜的治疗是：( D )
A、静注西地兰
B、静注氨茶碱
C、静注抗生素
D、静注糖皮质激素
E、吸氧
728．关于呼吸衰竭，下述哪一概念是错误的？( B )
A. 呼衰可按病程分为急性和慢性
B. 呼衰患者均有缺O
2和CO
2
潴留的临床表现
C. 阻塞性和限制性通气功能障碍均可引起缺O
2
D. 肺通气/血液比例失调可导致缺氧
E. 肺间质水肿和肺泡总面积减少，均可影响气体弥散
29．下列哪种因素与慢性肺原性心脏病动脉高压的形成无关？( E )
A. 长期反复发作的慢性支气管炎
B. 肺毛细血管床减少
C. 缺氧和呼吸性酸中毒
D. 血容量增多和血粘度增加
E. 免疫功能低下，抵抗力降低
89．结核性胸膜炎，胸腔积液时，每次抽液不宜过多过快，一般不超过1000ml，是为了避免：（Ｄ）A．发生感染B．发生胸膜反应C．发生胸膜增厚
D．发生肺水肿E．发生胸痛
10．患者男性，45岁。咳嗽，痰中带血，气短3个月，无发热，抗菌治疗无效，胸部X线检查右肺门阴影增大，血沉16mm/h，结核菌素试验（－），诊断首先考虑：（E）
A．肺动脉扩张B．结节病C．霍奇金病
D．肺门淋巴结核E．中心型肺癌
11．结核菌素试验阴性反应的临床意义，下列哪项不正确：（Ｃ）
A．表示身体受过结核感染
B．已感染结核未产生变态反应（初次感染后4－8周内）
C．受过结核菌感染，但无活动病灶
D．栗粒性肺结核
E．肾病综合征强的松治疗中
12．肺炎球菌性肺炎的并发症中，以下哪英是错误的：（Ｅ）
A.胸膜炎
B.休克
C.心肌炎
D.败血症
E.肺脓肿
13．20岁，女性。阵发性呼气性呼吸困难，烦躁不安持续5小时，静注氨茶碱无效。痰粘，过支有哮喘病史，检查里满肺哮鸣音及肺气肿症，你认为还需使用下列哪项措施：（Ｄ）
A．西地兰静注B．速尿静注C．吗啡皮下注射
D．肾上腺皮质激素E．补充足量液体并加用祛痰药物
题（14－17）
男，68岁。慢性咳嗽，咳痰20多年，活动后气促伴喘息7－8年，加重2周。体查：神清，发绀，桶状胸，剑突下可见心脏搏动，双肺可闻干、湿罗音，心率120次/分，律不齐，有早搏，肝肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。
血常规：WBC12×109/L,NO.85,心电图示房性早搏，偶发室性早搏。动脉血气分析：PH7.63，PaO27.7kPA(85mmHg)HCO3 34mmol/L,BE=4mmol/L。
14．该患者的诊断，下列哪项最贴切：（Ｅ）
A．慢性支气管炎，并阻塞性肺气肿
B．支气管哮喘并感染
C．慢性支气管炎并冠心病
D．慢性肺心病心肺功能代偿期
E．慢性肺心病心肺功能失代偿期
15．该患者哪种类型的酸碱失衡？（Ｃ）
A．呼吸生酸中毒
B．呼吸性碱中毒
C．呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
D．失代偿性呼吸性酸中毒
E．你偿性呼吸性酸中毒
16．该患者不存在下列哪项并发症？（Ｅ）
A．心力衰竭B．呼吸衰竭C．心律失常
D．肺部感染E．肺性脑病
17．在处理中，下列哪项最恰当：（Ｂ）
A．给氧＋呼吸兴奋剂
B．控制感染，保持呼吸道通畅
C．静脉注射速尿消肿
D．静脉注射西地兰强心
E．静脉注射利多卡因纠正心律失常
91．下列哪项对确诊阻塞性肺气肿最有意义：（Ｂ）
A.桶状胸体征
B.肺功能测定
C.气急症状
D.心电图检查
E.血液气体分析
2．对支气管哮喘合并冠心病者治疗时应慎用哪种药物：（Ｄ）
A．氨茶碱 B．肾上腺皮质激素
C．酮替芬
E．色苷酸二钠D．肾上腺素能受体激动剂
3．下列不引起血性胸水的疾病是：（Ｅ）
A．肿瘤B．肺栓塞
C．结核D．SLE
E．肾病综合征
3．男，55岁，全身无力尤左眼难以睁开1月，经休息无效，体检：心、肺（—），左瞳孔缩小，
眼球内陷，上眼睑下垂，左上肢肌力及感觉减退。最可能的诊断是：（Ｃ）
A．脑血栓形成 B．周围性面瘫
C．Pancoast癌 D．重症肌无力
E．颅内肿瘤
101．阻塞性肺气肿实验室检查下列哪项最有意义：（Ｃ）
A.肺活量
B.潮气量
C.肺残气容积占肺总量百分比
D.动脉血氧分压及二氧化碳分压
E.肺弥散功能
2．支气管哮喘发作期的基本病理改变是：（Ｂ）
A．肺间质水肿B．肺巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润
C．肺泡壁破坏D．支气管平滑肌肥厚，气道重建
E．粘液栓形成
3．男，50岁，咳嗽、气急伴头面部浮肿1个月，有肝炎史，饮酒史。体检：面、颈部肿胀，皮肤色暗红，颈静脉怒张，前胸淤血、水肿可见胸壁静脉曲张，肝脾未扪及，下肢不肿。诊断应首先考虑：（Ｄ）
A．肝炎肝硬化 B．心力衰竭
C．肾功能不全 D．上腔静脉综合征
E．酒精后肝硬化
4．下列关于自发性气胸的描述不正确的是：（Ｅ）
A．症状的轻重取决于气体进入胸膜腔的速度和肺部的基础病
B．X线是诊断的重要方法
C．安装胸腔闭式引流瓶，插管部位一般多取锁骨中线第二肋间
D．可并发纵膈及皮下气肿
E．特发性气胸治疗后不易复发
111．支气管扩张症最有意义的体征是: （C）
A.贫血
B.杵状指、趾
C.局限性湿罗音(下胸部及背部)
D.局限性哮鸣音(下胸部及背部)
E.消瘦
2．呼吸衰竭病人血气分析结果示: pH 7.32, PaO
2 4.67kPa(35mmHg),?PaCO
2
10.7kPa(80mmHg),
HCO
3
- 30mmol/L, 以下哪一项处理是正确的: （E）
A.给5%碳酸氢钠纠正酸中毒
B.面罩吸纯氧
C.低流量持续吸氧
D.给利尿剂
E.低流量持续吸氧加呼吸兴奋剂
3．无并发症的肺炎球菌肺炎, 应何时停用抗生素? （D）
A.X线病灶消散
B.肺实变体征消失
C.白细胞总数正常
D.体温正常72小时后
E.痰细菌培养阴性
12
3．结核性胸膜炎，胸腔积液时，每次抽液不宜过多过快，一般不超过1000ml，是为了避免(D) A．发生感染
B．发生胸膜反应
C．发生胸膜增厚
D．发生肺水肿
E．发生胸痛
4．肺炎球菌性肺炎的并发症中，以下哪项是错误的：(E)
A．胸膜炎B．休克
C．心肌炎D．败血症
E．肺脓肿
5．20岁，女性。阵发性呼气性呼吸困难，烦躁不安持续5小时，静注氨茶碱无效。痰粘，过去有哮喘病史，检查时满肺哮鸣音及肺气肿征，你认为还需使用下列哪项措施：(D)
A．西地兰静注
B．速尿静注
C．吗啡皮下注射
D．肾上腺皮质激素
E．补充足量液体并加用祛痰药物
问题（6-9）
男，68岁。慢性咳嗽，咳痰20多年，活动后气促伴喘息7-8年，加重2周。体查：神清，发绀，桶状胸，剑突下可见心脏搏动，双肺可闻干、湿罗音，心率120次/分，律不齐，有早搏，肝肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。
血常规：WBC12×109/L，N 0.85，心电图示房性早搏，偶发室性早搏。动脉血气分析：PH7.4，PaO27.7kPa(58mmHg) PaCO28.0kPa （60mmHg）HCO3-34 mmol/L,
BE4mmol/L。
6．该患者的诊断，下列哪项最贴切：(E)
A．慢性支气管炎，并阻塞性肺气肿
B．支气管哮喘并感染
C．慢性支气管炎并冠心病
D．慢性肺心病心肺功能代偿期
E．慢性肺心病心肺功能失代偿期
7．该患者哪种类型的酸碱失衡(E)
A．呼吸生酸中毒
B．呼吸性碱中毒
C．呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
D．失代偿性呼吸性酸中毒
E．代偿性呼吸性酸中毒
8．该患者不存在下列哪项并发症？(E)
A．心力衰竭
B．呼吸衰竭
C．心律失常
D．肺部感染
E．肺性脑病
9．在处理中，下列哪项最恰当(B)
A．给氧+ 呼吸兴奋剂
B．控制感染，保持呼吸道通畅
C．静脉注射速尿消肿
D．静脉注射西地兰强心
E．静脉注射利多卡因纠正心律失常
21.重度哮喘的处理不包括：(C)
A．补液
B．给予糖皮质激素
C．注射毛花苷C（西地兰）
D．吸氧
E．静滴氨茶碱
23．对于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，最适宜的吸氧浓度为：(D)
A．10%～45%
B．35%～40%
C．51%～60%
D．25%～35%
E．10%～50%
13
26男性，65岁。慢性咳喘20年，三天来咳喘加重来诊，血气分析为PH7.30，PaO2 6.5KPa（50mmHg）、PaCO2 7.8KPa（60mmHg）。在住院期间除改善肺功能外，下列哪项治疗是正确的：（D）
A．静注5%碳酸氢钠
B．口服碳酸氢钠
C．静注三羟甲基氨基甲烷
D．不给碱性药物
E．静滴乳酸钠
27.女性，65岁。慢性咳喘20年，一周来病情加重，下肢浮肿，咯黄痰。昨日出现嗜睡、呼吸困难加重入院治疗，体检：神志欠清，反应迟钝，气急，口唇紫绀，肺动脉第二音亢进，双肺散在干湿罗音，下肢浮肿，下列检查应首选：C A．脑电图
B．脑脊液化验
C．血气分析
D．血电解质测定
E．血渗透压测定
28.男性25岁。发热、胸痛、咯铁锈色痰5天住院治疗，右肺上部叩实音，X线胸透：右上肺大片密实阴影，WBC28×108/L，中性0.95，经青霉素及对症支持治疗，其预后最可能是：C
A．右上肺形成空洞
B．右上肺留有瘢痕条索影
C．完全吸收
D．脓胸
E．支气管扩张
29.女性，28岁。发热一月余，体温37.2-38℃，轻咳，少许白痰，带血丝。胸部X线检查见右上肺锁骨上下区有云索状阴影，密度不均，诊断最可能为：A
A．侵润型肺结核
B．金黄色葡萄球菌肺炎
C．干酪性肺炎
D．克莱伯杆菌肺炎
E．肺脓肿
14
5、突然发作呼吸困难伴窒息感，且一侧呼吸音消失见于：（B）
Ａ．渗出性胸膜炎Ｂ．自发性气胸
Ｃ．肺栓塞Ｄ．重症肺炎
Ｅ．支气管扩张
8、诊断早期肺心病的主要依据是：（E）
Ａ．长期慢支病史Ｂ．右心衰竭表现
Ｃ．肺气肿体征Ｄ．低氧血症
Ｅ．肺动脉高压及右心室肥大征象
12、支气管扩张最主要的临床表现是：（D）
Ａ．咳嗽、胸痛Ｂ．发热、盗汗
Ｃ．呼吸困难Ｄ．咳大量脓痰或反复咯血
Ｅ．肺不张
13、肺癌出现内分泌紊乱或神经肌肉病征者，最多见于：（E）
Ａ．鳞状细胞癌Ｂ．肺泡细胞癌
Ｃ．腺癌Ｄ.大细胞未分化细胞癌
E.燕麦细胞癌
题（23—25）
男，76岁。有阻塞性肺气肿史。咳嗽脓痰伴气急加重2周，今晨起神志恍惚。体检：嗜睡，口唇青紫，两肺湿性罗音，心率116次/分，律齐。血压25/14Kpa.神经系统检查未发现异常。
23、最可能的诊断：（B）
Ａ．脑血管意外Ｂ．呼吸衰竭
Ｃ．急性左心衰竭Ｄ．右心衰竭
Ｅ．高血压危象
24.为明确诊断还需要作哪些辅助检查：（C）
Ａ．脑CT Ｂ．心电图
Ｃ．动脉血气分析Ｄ．脑电图
Ｅ．肾动脉造影
25.此时最主要的处理为：（E）
Ａ．用降压药Ｂ．用镇静剂
Ｃ．用利尿剂Ｄ．吸入丙酸倍氯米松
Ｅ．氧疗+呼吸兴奋剂
二、填空题（每题1分）
1、肺癌的非转移性肺外表现有①肥大肺性骨关节病②类癌综合征③分泌抗利尿激素
2、慢性支气管炎的临床表现有：症状：咳嗽咳痰，喘息，体征：干湿罗音，检查：肺纹理增粗，呼吸功能异常，白细胞增高，痰培养见致病菌
三、名词解释（每个3分）
1.非张力气胸：闭合性气胸和交通性气胸合称。
2．Ⅱ型呼吸衰竭：由于通气不足如COPD引起的高碳酸性呼衰，低氧血症伴有高碳酸血症，PO
2<60， PCO
2
>50。
3.张力性气胸：胸膜破口形成单向活瓣，吸气时空气进入而呼气时不能排出，内压持续增高，引起一系列严重的病理生理改变，抽气后胸膜内压迅速增高。
4. Chronic obstrctibe pulmonany disease (COPD)：一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，包扩慢支及慢性肺气肿。
5. 支气管哮喘：由多种细胞核细胞组分参与的引起气道高反应性相关并出现广泛多变的可逆性气流受限的气道慢性反应性疾病。多表现为反复发作性的喘息，气急、胸闷或咳嗽等症状。
7.闭合性气胸：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压接近或略超过大气压，抽气后压力
下降而不复升。
四．问答题（每题10分）
1．女，25岁，乏力、咳嗽1个月。体查：双侧颈部多个淋巴结肿大。胸片：右中肺野片状阴影。
问题：（1）你考虑有哪几种疾病可能？（写出3个以上）
结核，淋巴瘤，传染性单核细胞增多症，淋巴结炎
（2）根据你考虑的可能疾病，应选择什么检查方法？
痰抗酸杆菌，胸部X线检查，CT，必要时淋巴结活检，
122．肺癌的肺外表现有哪些？
分为三部分
1：肺外胸内扩展引起的症状和体征
胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征
2：胸外转移引起的症状和体征
CNS转移，可引起颅内压增高的表现如恶心呕吐，小脑及皮质变性如定向能力障碍，肌无力及精神症状
骨转移可引起骨痛和病理性骨折，关节腔积液等
腹部转移可表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸
淋巴结转移如锁骨上淋巴结，质硬且固定，多无痛感。
3：胸外表现
肥大性肺性骨关节病，异位促性腺激素，分泌促肾上腺皮质激素样物，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征等。
51.何为粘液纤毛系统？有何生理功能？
粘液纤毛运载系统是由纤毛细胞的纤毛和上述各种分泌性上皮细胞所分泌的粘液和浆液所组成的。
功能：沉积在气道表面的异物颗粒主要依靠粘液纤毛运载系统的作用而排出体外，后者恰似一个“自动扶梯，’，将附着于粘膜表面的异物不断地向外输送。
五、病例分析（共40分）
21．者林某，男性，未婚，25岁，因慢性咳嗽、咳痰近20年，加重伴发热一周入院。
患者于5岁始即经常咳嗽、咳痰，初时症状较轻，未予重视及治疗，以后逐年加重，痰量增多，昼夜痰量多时可达200ml，为脓性痰，以晨起时明显，受凉感冒后症状加重，经抗感染治疗可缓解。近5年来，在登楼及快步行走后感气短、心悸，无咯血、盗汗及下肢浮肿等。近一周来，因受凉而发热，咳嗽加重，大量脓痰并带有少许血液，经在地段医院治疗无好转而急诊入院。
患者既往体质较弱，3岁时曾患“咳嗽病”，持续时间较长。无结核病史。
体检：T38.5℃，P96次/分，R27次/分，BP14.7/9.3Kpa（110/70mmHg），慢性病容，稍气促，无紫绀，发育正常，营养稍差，神志清楚，体位自如，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大压痛，头部无特殊，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓呈桶型，叩诊过清音，双下肺可闻及湿罗音，心尖搏动位于剑突下，心界无扩大，心率96次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾均未扪及，下肢无浮肿，膝腱反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb110g/L，WBC12×109/L，N 0.85，L 0.15。
胸片：两肺透亮度增加，纹理增粗，两下肺散在小斑片状阴影。
心电图：电轴右偏，明显顺钟向转位
请对该病例进行分析后作出全面诊断
答：患者三岁曾患“咳嗽病”，其后，患者慢性咳嗽咳痰近20年，且为浓痰，量较多，为典型支扩。但患者年纪较轻，且无长期大量吸烟史，故怀疑幼时“咳嗽病”为百日咳，百日咳容易引起支扩。患者查体呈桶状胸，胸片示透亮度增加，肺纹理粗，故考虑慢性阻塞性肺气肿。患者多年咳嗽咳痰病史，肺气肿症状及体征检查明确，5年来体力下降明显，查体心尖搏动位于剑突下，心电图示右室增大，故可诊断为慢性肺源性心脏病。综上所述，患者完整诊断为：1.支气管扩张症伴急性感染 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 3.1心功能不全心功能II级
提出进一步检查与治疗计划：
应完善下列检查，血气分析，痰细菌培养，监测血象，呼吸功能检查
治疗计划：急性期：氧疗，控制感染，止咳化痰，改善心功能（利尿，营养心肌，扩血管药）。长期：家庭氧疗，预防感冒，营养支持。
4患者矛某，男性，未婚26岁。于2000年3月28日晨被友人发现呼吸极度困难并神志恍惚立即送来我院急诊。既往患者约于6岁时有气喘发作，多于春秋季节发病。每次发作起病迅速，初起时每次发作约一小时左右可自行缓解，每年发作3-4次。以后随年龄增大发作次数频繁，且持续时间延长，经多次住院均经用氢化可的松、地塞米松、氨茶碱等药物治疗好转出院，出院后仍能正常参加学习。20岁左右自觉于缓解期亦不能胜任较重体力劳动，劳动后感气短，改作轻工作。此次来诊前一周，因与家人发生口角，搬至单位单人宿舍居住，本月26号曾因气喘发作较剧来我院急诊，当时检查患者呈端坐位，气急，轻度紫绀，颈静脉无怒张，胸廓呈桶状，两肺满布哮鸣音，心率120次/分，未闻及明显杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。立即给氧，静注氨茶碱及地塞米松后症状有所缓解，拟收入院治疗，但患者拒绝，坚决回宿舍用药。据送来同事陈述27日曾探视患者，症状无明显改善，28日再度探望时见此情景立即送来我院。
查体：患者极度呼吸困难，大汗，严重紫绀，神志恍惚，烦躁不安，BP12/9.3Kpa（90/70mmHg），心率130次/分，律齐未闻及杂音，两肺呼吸音低，无干湿罗音及哮鸣音，立即进行抢救并抽血气分析，结果示：PH7. 24,PaO2 30mmHg，PaCO2 70mmHg，BE-4，经积极抢救3小时无效死亡。
问题：1、请对该病例进行全面分析后写出全面诊断及鉴别诊断
患者青年男性，慢性病程，急性加重。6岁时即开始出现气喘症状，激素、茶碱等治疗后可恢复如常人，6年来喘息症状进行性加重，体力下降。2天前出现喘息，未予系统治疗，目前情况为极度呼吸困难神智恍惚。查体：血压90/70mmHg，双肺呼吸音低，未闻及哮鸣音。心腹未见异常。血气分析示呼酸，II型呼衰。
诊断为：1.重症哮喘 2.慢性阻塞性肺气肿 3.II型呼吸衰竭 2.1肺性脑病 2.2失代偿性呼吸性酸中毒
鉴别诊断：心源性哮喘上气道阻塞（吸气相）
2、您遇到这样的病人应立即如何抢救？
平卧，吸痰，建立静脉液路。同时心电监护，立即机械通气，静脉使用琥珀酸氢化可的松，氨茶碱，β受体激动剂等化痰止咳，扩张支气管。在保持气道通畅的情况下，适当适量使用呼吸兴奋剂。纠正酸碱及电解质紊乱，预防性地使用抗生素。
升血压，及补液。待病情稳定后，再行进一步检查，如肺功能，心脏超声，胸片等，进行进一步治疗。
3、请简单分析其主要的死亡原因。
慢性哮喘病史，未得到有效诊治，导致进行性加重。本次急性发作，未及时有效地就诊，导致病情拖延，出现严重酸碱失衡，II型呼吸衰竭未及时就纠正，并发肺性脑病。
61.男，60岁，反复咳嗽，咳痰三十年，无咯血，近五年心慌、气短，重时下肢浮肿。此次五天前受凉后咳嗽加剧，咳少量黄色痰，发热，下肢浮肿入院。查体：T38℃,神清，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶胸剑突下见收缩期搏动，两肺叩诊反响增强，右肩胛下区闻及湿罗音，心率110次/分，律齐。心音弱，肝肋下4cm、质软，脾未及，双下肢凹陷性水肿，X线胸片示右下肺野
小片状阴影；血气分析：PH7.28，PaO
2 48mmHg，PaCO
2
60mmHg，BE-6。
请写出该病例的全面诊断（不写依据）。
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全心功能III级（Killip分级）
4.II型呼吸衰竭
4.1 失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
71.患者吴某，男性，72岁，反复咳嗽三十余年，无咯血及大量浓痰史。近十年来经常感气急，动则加重，时有下肢浮肿，一周前，因受凉出现神志恍惚，胡言乱语。查体：T38O C，神志不清，口唇紫绀，颈静脉怒张；桶状胸，剑突下可见心尖搏动，两肺叩诊反响增强，右下肺可闻及湿性罗音，心率110次/分，律齐，心音弱，肝肋下4cm，质软，脾未触及，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：白细胞18X109/L，N0.90 ，L0.10
血气分析：PH 7.25 PaO
2
5.3Kpa（40mmHg）
PaCO
2
9.6Kpa（72mmHg）
（1）请写出全面诊断（不写依据）
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全心功能III级
4.II型呼吸衰竭
4.1 失代偿性呼吸性酸中毒
4.2肺性脑病
（2）写出救治措施
急性期治疗：立即平卧，清除气道分泌物，心电监护，建立静脉，液路氧疗，低流量吸氧，若呼吸困难症状未改善，立即进行机械通气。保证气道通畅的前提下，适量使用呼吸兴奋剂。强心利尿治疗，应用β受体激动剂，茶碱，糖皮质激素等扩张支气管止咳化痰等，同时使用抗生素。待病情稳定后完善相关检查，如胸片、心脏超声、痰细菌培养，监测血象及血气分析等。出院后坚持长期治疗方案：预防感冒，长期家庭氧疗，营养支持等。
9（一）男， 80岁，慢性咳嗽10余年，加重伴高热，咯血痰1周入院。
患者于近10年来经常咳嗽尤以冬季为重，伴咯白色粘痰，近2年有活动后气急，但生活能自理，1周前受凉后出现发热39～40℃，咳嗽加重，痰量增多且痰变粘稠呈砖红色胶冻样，伴右胸痛，口服抗生素及退热药，病情无好转，出现呼吸困难，谵忘而入院。过去无高血压史，冠心病史，吸烟史400年支。
体检：T 39.5℃,P 120次/min,R 28次/min，BP 75/45 mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，右肺上野叩诊稍浊，
呼吸音减弱，可听到湿性啰音，余肺叩诊过清音，心音低，心律齐，120次/min，A
2=P
2
，腹软，肝脾未触及，四肢厥冷，无水肿。
化验检查：WBC 10.0×109/L，N 75%，L 25%。
问题：
1．归纳病史特点后，作出全面诊断、鉴别诊断及其主要依据。
答：患者老年男性，长期大量吸烟史，无结核病史，10年来咳嗽咳痰，冬季加重 2年来活动后气急，但生活能自理，本次受凉后发热伴咳粘稠砖红色胶冻样痰，查体：肺部叩诊过清音，提示肺气肿。患者神智恍惚，呼吸急促，口唇紫绀。右肺上野叩浊，呼吸音弱。化验提示感染。
诊断1.慢性支气管炎急性发作，2.慢性阻塞性肺气肿，3.慢性肺源性心脏病 3.1心功能不全心功能II级 4.支气管肺炎 4.1肺炎克雷白杆菌肺炎？ 5.呼吸衰竭（定型需做血气分析） 5.1肺性脑病
鉴别诊断：
①支气管哮喘：本病通常发病年龄早，有家族史及过敏史，糖皮质激素吸入及β受体激动剂治疗后好转，缓解期如常人。支气管激发试验阳性、肺功能检查可与慢性阻塞性肺病鉴别。
②冠心病：本病多频发心前区疼痛，口服硝甘后多好转。心电图可发现冠心病表现，平板运动试验多能发现本病，冠脉造影为金标准。本病引起的心功能不全多为左心衰表现。
③风心病：多有风湿性关节炎病史，心电图多可发现瓣膜狭窄。
2．为确诊应做哪些检查？预计结果如何？
血气分析：pH降低，PCO
2升高，PO
2
降低。
痰培养：可发现肺炎克雷白杆菌
胸片：桶状胸，肺纹理增粗，双肺透亮度增加，右上肺小叶实变。右下肺动脉干横径≥15mm，与气管横径比≥1.07，肺动脉段高度≥3mm。
心电图：肺性P波，右室高电压，顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV。
心脏超声：右心室流出道内径≥30mm，肺动脉内径大，右房大，右室肥厚。
肺功能：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%，具体分级可根据结果。
3．如何治疗？
急性期：立即平卧，清除气道分泌物，心电监护，建立静脉，液路氧疗，若呼吸困难症状未改善，立即进行机械通气。保证气道通畅的前提下，适量使用呼吸兴奋剂。应用β受体激动剂糖皮质激素等扩张支气管止咳化痰等，同时使用抗生素（氨基糖苷类等）。同时使用升血压药，改善心功能（强心，活血等）。待病情稳定后完善相关检查，如胸片、心脏超声、痰细菌培养，监
测血象及血气分析等。出院后坚持长期治疗方案：预防感冒，长期家庭氧疗，营养支持，改善心功能药等。
10（二）男，41岁，溺水后进行性呼吸困难8小时入院。
患者于8小时前骑自行车过程中，因癫痫发作出现抽搐，摔倒并跌入路边一深约60cm的水坑中，2min后被救出，继之出现进行性呼吸困难，气促，紫绀，胸闷，无发热，当地医院给予青霉素“速尿”治疗，排尿800ml，无好转，且血压逐渐下降至60/30mmHg而转院。过去史：癫痫病史33年，时而发作，需服药控制发作。
体检：T37.6℃，P150次/min，R48次/min，BP90/40mmHg。表情淡漠，呼吸急促，皮肤粘膜苍白，口唇紫绀，无颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可听到细小湿啰音及高调“爆裂音”，心律齐150次/min，无病理性杂音，四肢未梢紫绀，下肢不肿。
辅助检查：血WBC11.4×109/L,N94.5%
动态血气PH7.41，PaO
2
3.39kPa（25.4mmHg）
PaCO
2
4.56kPa（34.2mmHg）
胸片：双肺可见点片状阴影，呈磨玻璃样改变。
1．归纳病史特点后写出诊断、主要鉴别诊断及其主要依据
答：患者中年男性，急性病程。8小时前癫痫发作骑车摔入水坑中，进行性呼吸困难，紫绀，气促，无发热。血压进行性下降。查体：体温稍高，呼吸48次/分，血压90/40.双肺湿罗音及爆裂音，心率150.血象示感染，血气分析示I型呼衰。胸片双肺磨玻璃改变。诊断：1.ARDS 1.1 I型呼吸衰竭 1.2肺性脑病 2.癫痫
诊断依据：患者因癫痫发作溺水，导致①吸入性肺损伤（高危因素），②急性病程，呼吸>30次/分，③胸片示双肺磨玻璃改变，④血气示低氧血症，⑤无基础心脏病，可除外心源性肺水肿，符合我国ARDS五条诊断标准，可诊断ARDS。
鉴别诊断：1.急性间质性肺病：起病突然、进展迅速、迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、平均存活时间很短，大部分在1～2 个月内死亡。半数以上的病人突然发热、干咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷、乏力、伴进行性加重的呼吸困难，可有发绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指(趾)。
2.急性左心衰，此病患者多有多年基础性心脏病，可表现为心功能进行性减退，心源性肺水肿多由左心衰引起，咳大量粉红色泡沫样痰。
2．该病的病因有哪几类？此病例属哪类？
肺内因素：化学性如吸入毒气，物理性如肺挫伤，生物性如重症肺炎，肺外因素：严重休克，感染中毒症，大面积烧伤，急性胰腺炎，麻醉药中毒。此患者属于肺内因素中的物理因素。
3．治疗原则。
积极治疗原发病，氧疗，机械通气，调节体液平衡，营养支持及监护。
11（三）患者陆某, 男性, 76岁, 因畏寒、发热、咳嗽10天, 加重伴右下胸痛3天来诊。
患者于10天前受凉后出现畏寒、发热, 体温37.6℃～39.6℃, 咳嗽、咳白痰, 极粘稠, 不易咳出, 经到医院就诊，予以肌注青霉素治疗，症状无好转。3天前突感右下胸痛, 深吸气时明显并伴气急, 且日趋加重，不能平卧伴神萎、纳差、少尿及下肢浮肿而来我院急诊就诊入院。既往慢性咳嗽、咳痰30余年, 每年秋冬季节好发, 经"青霉素"等治疗后可缓解, 近10年来自感体力下降, 登楼及快步行走后感气急。吸烟史40余年, 每天两包左右, 无结核病史。
查体: T 38.9℃, P 108次/分, R 36次/分, BP 9.3/6.7KPa(70/50mmHg), 端坐呼吸, 皮肤湿冷, 口唇紫绀, 颈静脉怒张, 气管居中, 桶状胸, 右下胸廓饱满, 右侧呼吸动度减弱, 右上胸部语颤增强, 右下胸部语颤消失，右上胸部叩诊呈浊音, 右下胸呈实音, 右上肺可闻及少许湿罗音及管状呼吸音, 右下胸呼吸音消失。左肺无异常发现。心尖搏动位于剑突下, 心界无扩大,
P 2>A
2
，腹平软, 肝肋下3cm, 剑突下5cm, 触痛, 肝颈反流征阳性, 腹水征阴性, 双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：白细胞：18.8×1010/L, 中性 0.91；血生化：钾4.5mmol/L, 钠135mmol/L, 氯96mmol/L；胸片: 右侧肺野一
致性密度增高, 尤以下部为著，水平裂增厚, 下坠；胸水常规: 细胞总数240×109/L, 中性0.92, 淋巴0.08；胸水生化: 蛋白
54g/L, 糖0.5mmol/L, Rivalta试验++++；血气分析：PH 7.15, PaCO
2 65mmHg(8.6KPa), PaO
2
55mmHg(7.3KPa), HCO
3
-18mEq/L,
BE-8mEq/L。
问题：①请对该病例进行全面分析后提出初步诊断，应与哪些疾病相鉴别？
答：患者老年男性，慢性病程，急性加重。10天受凉后咳嗽咳痰加重并发热。抗感染无效，3天前右下胸痛并出现纳差，少尿，腿肿。既往大量吸烟史，每年春冬季多发咳嗽咳痰。查体：生命体征极不稳定，桶状胸，右下胸实音，心尖搏动位于剑突下，P
2
亢进，肝肋下3cm，剑突下5cm，肝颈反流征阳性，双下肢浮肿。辅助检查：白细胞高，胸水呈渗出液。血气：II型呼衰。
初步诊断：
1.慢性支气管炎急性发作
1.1 II型呼吸衰竭
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全心功能III级
4.支气管肺炎
4.1 肺炎链球菌肺炎？
4.2 右侧胸腔积液
5. 右下肺栓塞？
鉴别：
肺栓塞，冠心病
②提出入院后进一步检查与救治的措施。
检查：D-D，胸片，心脏超声，痰培养，及其他常规检查。
休息，氧疗，建立静脉液路。若无效，进行机械通气。纠正酸碱失衡，补液及营养支持，积极抗感染，稳定血压，改善心功能（利尿，正性肌力，扩血管，改善微循环）。
循环系统
一、选择题(每题1分，共30分)A型题：选择一个最佳答案
1 1．男，64岁，近日有夜间端坐、胸闷、气促发作伴咳嗽，在考虑心源性哮喘的鉴别时，
下列哪些有助于心源性哮喘的诊断(D )
A．病史较长，反复发作
B．心率超过120次／分
C．有两肺干湿罗音
D.心脏向左扩大伴奔马律
E.咳嗽咳痰
2.为控制心房颤动的心室率，首选下列哪种药物：(B)
A.维拉帕米
B.洋地黄
C.普萘洛尔
D.奎尼丁
E.普鲁卡因酰胺
3.原发性高血压最常见的并发症是(D )
A．心绞痛B．心肌梗死C．短暂性脑缺血发作
D．脑卒中E．肾功能衰竭
4．女，73岁，高血压、冠心病患者，曾夜间阵发性呼吸困难发作史，因幽门窦癌肿手术后快速补
液3000ml突发呼吸困难而端坐，体检：心率130次/分，两肺背部闻及湿罗音，最可能的诊断是：
(B )
A.术后肺部感染
B.急性左心衰竭
C.自发性气胸
D.肺梗死E．成人呼吸窘迫综合征
5.男，68岁，因心前区压榨性闷痛诊断为急性前壁心梗入院，2周后出现发热，左胸痛，胸片示心影
增大，超声心动图检查示少到中量心包积液，出现了什么并发症? (D )
A．心脏破裂B．肺栓塞 C.感染性心包炎，胸膜炎
D．心肌梗死后综合征E．乳头肌断裂
6.女，28岁，心悸，气促10年，反复咯血，心率90次／分，规则，心尖区舒张期隆隆样杂音，
第一心音亢进，可闻及开瓣音P2亢进，X线呈梨形心，最合理的措施为：(C)
A.洋地黄
B.利尿剂
C.二尖瓣分离术
D.二尖瓣置换术
E.止血剂
7．女，28岁，发热3周，心悸，咳嗽，体检：胸骨左缘3---4肋间闻及舒张期泼水样杂音，
肝肋下2指，脾触及1指，血红蛋白80g/L,尿红细胞+，入院后最重要的检查是：(E )
A．血沉及抗“O”测定
B．骨髓细胞学检查
C．中间尿常规及细菌培养
D．周围血找狼疮细胞
E．血培养
8.以下哪种疾病不引起上肢静脉压升高：（E ）
A．右心衰竭B．上腔静脉综合征 C.缩窄性心包炎
D．渗出性心包炎E．肝硬化
2选择题：（9—12）
男，60岁，突发心前区疼痛4小时，心电图示急性广泛前壁心肌梗死，既往无高血压史、癫痫史和出血性疾病史。入院时心率80次/分，律齐，血压20/12kPa(150/90mmHg)。
9．入院后2小时突然出现短暂意识丧失，抽搐，听不到心音，最可能的心电图表现是：（D）
A．房室传导阻滞
B．窦房传导阻滞
C．心房颤动
D．心室颤动
E．室性心动过速
10．如该病例为下后壁急性心梗，最常出现的心律失常应是：（E）
A．室早
B．心房扑动
C．心室颤动
D．心室内传导阻滞
E．房室传导阻滞
11．如果并发乳头肌断裂，出现何种体征的可能性最大：（A）
A．心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩期杂音
B．心尖区出现舒张期奔马律
C．室性心律失常
D．心尖区S1降低，出现第4心音
E．心包摩擦音
12．急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是：（B）
A．哌替啶
B．溶栓治疗
C．射频消融治疗
D．静滴硝酸甘油
E．糖皮质激素+扩血管药物静滴
313. 男、12岁，出生后便发现胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音错误！未找到引用源。/错误！未找到引用源。级杂音，发热1月就诊，查体：贫血貌，胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音错误！未找到引用源。/错误！未找到引用源。级杂音，脾肋下1cm。最
符合下列哪项疾病？（A）
A.室间隔缺损并发感染性心内膜炎
B.贫血性心脏病
C.风湿热
D.甲亢性心脏病
E.风心病并发感染性心内膜炎
14．病毒性心肌炎治疗过程中，应用糖皮质激素的指征是（C）
A.急性期
B.出现错误！未找到引用源。度房室传导阻滞
C.出现错误！未找到引用源。度房室传导阻滞
D.出现早搏
E.出现T波倒置
15．男，20岁。诉反复心慌、气促体检于胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅲ/6级舒张期吹风样杂音，测血压138/38mmHg，检查脉搏时，可发现哪种脉征：（A）
A.水冲脉
B.重搏脉. C．迟脉
D．交替脉 E．奇脉
16．男，70岁，有高血压史。晨起时发现口角歪斜，左侧上下肢肌力、肌张力明显减弱，行走不能。查体左侧上下肢肌力0度，左侧Barbinski征阳性，右侧肌力正常，右侧Barbinski征阴性。考虑病因为：（B ）
A．脑出血B．脑血栓
C．脑肿瘤 D．蛛网膜下腔出血
E．癔症
17．服洋地黄患者，心电图ST-T出现鱼钩样改变，提示：（D）
A．心肌缺血 B．洋地黄中毒
C．洋地黄化D．服用过洋地黄
E．低血钾
18．临床最常见的继发性高血压为：（C）
A．原发性醛固酮增多症 B．嗜铬细胞瘤
C．肾性高血压 D．皮质醇增多症
E．大动脉狭窄
19．患者，男，55岁，发现血压高5年，无胸闷、气急。查体：血压160/95mmHg，心尖搏动位于锁骨中线外0.5cm第五肋间。尿蛋白+，血清肌酐正常。最可能诊断为？（B）
A.高血压病错误！未找到引用源。期
B.高血压病错误！未找到引用源。期
C.高血压病错误！未找到引用源。期
D.高血压病危象
E.恶性高血压
20.女,45岁,有风湿性瓣膜病史,持续房颤5年,突然左侧肢体瘫痪,口齿不清,最可能原因为:（B）
A.脑溢血
B.脑栓塞
C.脑血栓形成
D.阿-斯综合征
E.癔症
21.男,60岁,活动后胸痛6个月,近1个月症状无加重,心电图平板运动试验阳性.该患者诊断为:（D）
A.初发劳力型心绞痛
B.自发型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.稳定劳力型心绞痛
E.恶化劳力型心绞痛
422．男性，26岁，2周前腹泻，昨起感胸闷痛、气促、心悸，体检：呼吸24次/分，心率110次/分，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，心电图示多数导联ST段上抬，乳酸脱氢酶（LDH）与肌酸激酶（CK）均增高，最可靠的诊断是：(A ) A病毒性心肌心包炎B急性心肌梗死
C扩张型心肌病D限制性心肌病
E风湿热
23.高血压患者，突然血压急骤增高，并出现以下哪一项病症时对高血压脑病最具有诊断意义？(D )
A心悸、胸闷、多汗、头昏
B头痛、恶心、呕吐
C头痛、烦躁、视力模糊
D头痛、呕吐、意识模糊
E偏瘫、病理反射阳性
24.男性，65岁患者，急性前壁心肌梗死入院，住院期间出现恶心、头晕、心悸并伴有短暂意识丧失，ECG示Ⅲ度房室传导阻滞，室率40次/分，QRS波群＞0.12S，考虑选择哪一项治疗？(E )
A阿托品
B异丙基肾上腺素
C扩血管药物
D抗凝治疗
E安装人工心脏起搏器
25、55岁男性患者，因阵发性前胸疼痛2个月入院。住院后3小时突感心悸、气短，血压为90/75mmHg，心率176次/分，ECG：P波辨认不清，R-R间期稍不均匀，QRS波宽，时限为0.12s，应首选下列哪种药物治疗？(D )
A苯妥英钠100mg iv
B西地兰0.4mg iv
C心得安5 mg iv
D利多卡因100mg iv
E异搏定5mg iv
（26-28）题共用题干
男性，76岁，2周来反复胸痛，每次持续5-10分钟，3小时前疼痛加剧，并开始气促，不能平卧，即来医院。查体：Bp110/70mmHg，心率114次/分，律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性罗音。
26、此时应首选下列哪项检查：(B)
AX线胸片
B心电图
C心肌酶学
D超声心电图
E心脏核素检查
27、根据上述表现最可能的诊断是：( E )
A风湿性心脏瓣膜病
B原发性心肌病
C．支气管肺炎
D．支气管哮喘
E．急性心肌梗死
28．采取哪种治疗原则最合适：( D )
A．应用B受体阻滞剂预防心律失常
B．抗生素控制感染
C．用支气管解痉剂
D．控制急性左心衰
E．用肾上腺皮质激素
529．心源性水肿常见于：( E )
A．眼睑水肿B．全身水肿
C．双下肢水肿D．腰骶部水肿
E．低垂部位水肿
30．发绀是缺氧的表现，当血液中还原血红蛋白增多，超过以下哪种指标时，可出现发绀？（A）A．5g/L
B．15g/L
C．50g/L
D．10g/L
E．100g/L
31．心房纤颤体征包括脉搏短绌、心律绝对不齐和下列哪项：( D )
A．心尖部收缩期杂音
B．第一心音代钝
C．舒张期奔马律
D．心率快慢不一
E．大炮音
32．急诊遇到心室颤动的病人，首先采取下列哪项措施：( B )
A．转入监护病房
B．电除颤
C．建立静脉通道
D．气管插管
E．测量血压
33．心律失常常用的检查手段：( E )
A．Holter
B．运动试验
C．心腔内电生理
D．食道电生理检查
E．心电图
34．左心功能不全的主要症状是：( E )
A．胸痛B．心悸C．晕厥
D．水肿E．呼吸困难
735．男性28岁，心悸、气短5年，当地医院诊为“风心病”，近一周来不能平卧来我院急诊。体检：心界向左扩大，心率130次/分，心率绝对不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级粗糙的收缩期吹风样杂音，双肺底可闻及中、细湿罗音，首选下列哪项治疗：( C )
A．吸氧 B.利尿剂
C.洋地黄类
D.镇静剂
E.血管扩张剂
37.患者男性，45岁，近几年出现心悸、多汗、恶心、头痛，测血压高于正常，每次发作持续数小时，症状能自行缓解，血压恢
复正常。1小时前症状又发，下列那项检查是最需要考虑进行的：( B )
A.胸片、心电图检查
B.测定尿中3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）含量
C.测定尿中17羟类固醇及17酮类固醇含量
D.化验血钾及24小时尿钾
E.尿常规检查，同时做肾盂静脉造影
38.72岁男性，曾患急性下壁心肌梗死，现长期服用小剂量阿司匹林，为什么？( C )
A.消炎止痛
B.降低心肌耗氧
C.抑制血小板聚集
D.降低血脂
E.以上都不对
39.老年男性，64岁，近日有夜间端坐，胸闷，气促发作，伴咳嗽。医生考虑心源性哮喘，其于支气管哮喘的主要不同点是：( D )
A.病史较长，反复发作
B.坐起能减轻，伴奇脉
C.有两肺干湿罗音
D.心脏向左扩大伴奔马律
E．咳痰后能减轻
40.36岁男性患者，近来活动后气促胸闷，而来就诊。体检：心率30-35次/分，律齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及大炮音，最可能诊断：(C )
A.窦性心动过速
B.Ⅱ度房事传导阻滞
C.Ⅲ度房事传导阻滞
D.窦房阻滞
E.室率慢的房颤
742、心绞痛发作时，应用下列哪种药物效果最好？( D )
A、去痛片
B、阿托品
C、洋地黄类
D、硝酸甘油片
E、杜冷丁
43、男性48岁，因心悸消瘦2月入院，查甲状腺无肿大，心率128次/分，心律绝对不齐，心尖区第一心音亢进，两肺呼吸音稍低，血压：26/11Kpa（195/82mmHg），心电图示：快速房颤，既往曾患“甲亢”，有“慢性支气管炎”史，此患者的诊断最可能是：( D )
A、肺源性心脏病
B. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
C. 高血压性心脏病
D. 甲亢性心脏病
E . 心肌病
44．女性65岁，5小时前突感前胸剧烈疼痛，伴呼吸困难来急诊，检查：心率120次/分，两肺闻及湿罗音，心电图示：V3-V5ST 段弓背状抬高，诊断为急性前壁心肌梗死伴心力衰竭，此时下述何项处理不应采用？( E )
A. 吸氧
B. 静脉滴注硝酸甘油
C. 静脉滴注硝普钠
D. 肌注速尿
E. 静脉注射西地兰
845、二尖瓣狭窄时提示肺动脉高压的体征是：( E )
A.开瓣音
B.心尖部舒张期杂音出现得晚
C.第一心音亢进
D.心界明显扩大E．肺动脉瓣第二心音亢进、分裂
946．无主动脉狭窄时，决定左心室后负荷的最主要因素是：( C )
A.血液粘度
B.动脉内容量
C.外周血管阻力
D.心室舒张期容量
E.心室顺应性
47.按照1999年WHO/ISH高血压处理指南危险分层，下列哪类病人为极高危?( D )
A.1级高血压,3个或更多危险因素
B.2级高血压,1-2个危险因素
C.3级高血压,无其它危险因素
D.1级高血压,伴临床心血管或肾脏病
E.2级高血压,3个或更多危险因素
共用题干（题48-50）
患者，32岁,女性,因半年来胸闷不适,近一周昏厥发作三次来门诊.
48.心电图示窦性心动过缓,心率55次/分，为进一步明确昏厥原因,首选下列哪项检查?( B )
A.脑电图
B.24小时动态心电图监测
C.脑CT
D.超声心动图
E.心脏电生理检查
49.最后确诊为病态窦房结综合征,其心电图特征是:( D )
A.P-R 0.32秒
B.持续性快速室性心动过速达6秒
C.发作性室颤
D.频发窦性静止达6秒
E.Ⅲ度房室传导阻滞
50.治疗应选择:( C )
A.异丙基肾上腺素
B.阿托品
C.心脏起搏器治疗
D.极化液
E.激素
1051．下列哪项不引起左心室前负荷增加 ( D )
A.大量快速输液
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣关闭不全
D.二尖瓣狭窄
E.水钠潴留
共用题干（题52-54）
男,65岁,心慌、头晕2周,晕厥3次,体检:血压160/80mmHg,心率36次/分,律齐,心音强弱不等,四肢肌力正常。
52.急诊最先应做哪项检查? ( B )
A.超声心动图
B.心电图
C.核素扫描
D.胸部X线检查
E.脑电图
53.最可能诊断为: ( B )
A.颅内高压
B.Ⅲ度房室传导阻滞伴交界区逸搏心律
C.窦性心动过缓
D.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
E.窦性心律伴房性早搏不下传
54.最有效的治疗方法: ( D )
A.阿托品
B.异丙肾上腺素
C.氨茶硷
D.安置心脏起搏器
E.暂不必治疗,随访
1155．治疗伴有高度房室传导阻滞的心力衰竭时, 应在下列哪项条件下使用洋地黄: (B )
A.服用阿托品
B.人工心脏起搏
C.补充钾盐
D.应用糖皮质激素治疗
E.加用异丙肾上腺素
56．高血压性心脏病全心衰竭后, 可能发生下列哪种临床情况: ( B )
A.血压降至正常
B.心性哮喘不再发生或较少发生
C.心率减慢
D.心尖区收缩期杂音消失
E.以上都不会发生
57．心电图对区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变是: ( E )
A.ST段上升
B.T波呈冠状"T"倒置
C.合并心律失常
D.T波常高耸
E.病理性Q波
58．男性24岁, 常于活动后感心前区闷痛、气短、立位头昏, 胸骨左缘3、4肋间可听到Ⅱ级收缩期喷射性杂音, 心电图发现有病理性Q波, 首先考虑的诊断是: ( D )
A.冠心病心绞痛
B.肺动脉瓣狭窄
C.主动脉瓣关闭不全
D.肥厚型梗阻性心肌病
E.室间隔缺损
59．X线显示心影呈梨形增大是由于：( C )
A．右室、左室增大
B．左室、左房增大
C．右室、左房增大肺动脉干突出
D．右室、右房增大
E．左室增大主动脉弓突出
60．下列哪项不属于高血压病的并发症？(E )
A．脑血管痉挛
B．高血压危象
C．脑出血
D．脑血栓形成
E．脑栓塞
61．下列哪项最支持典型心绞痛的的诊断：(C)
A．胸痛多在夜间发作B．胸痛多位于心前区
C．含硝酸甘油疼痛5分钟内缓解D．疼痛时心电图ST段抬高
E．持续性左胸憋闷感达15分钟以上
62．二尖瓣狭窄的病理生理的描述下列哪项是正确的？(B)
A．肺动脉压升高，使左房压升高
B．左房平均压升高，使肺静脉压及肺毛细血管压升高
C．右心受累与左房压无关
D．肺小动脉收缩产生的肺动脉高压，吸氧化后可升高
E．右心衰竭使肺毛细血管淤血加重
63．男，30岁，发热伴胸痛，气急，查：心界向两侧扩大，颈静脉充盈，肝肋下2cm，心电图示广泛低电压，最可能诊断为：(C)
A．感染性心内膜炎B．缩窄性心包炎
C．急性心包炎D．扩张性心肌病
E．急性心肌梗死
二、填空题（每题1分）
11、洋地黄中毒的临床表现①心律失常②恶心呕吐等胃肠道反应③眩晕、失眠、头痛、视觉障碍等中枢神经系统反应
三、名词解释（每个3分）
1．高血压脑病发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、
局灶性或全身抽搐。
2．Angina Pectoris心绞痛冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠脉功能性改变（痉挛）导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前
区及左上肢。
3．Sick Sinus Syndrome病窦综合征由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的多种表现。患者可在不同时间同时出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。
4．Cardiac aneurysm心室壁瘤主要见于左心室，发生率5%-20%。体检可发见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓是，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、摄影、超声心动图、放射性核素
心脏血池显像及坐室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
5. Postinfartion syndrome 梗死后综合征于MI后数周至数月内出现，可反复发生表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏坏死物质的过敏反应。
6. 急进型高血压病情急骤发展，舒张压持续》=130mmg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。
7.心力衰竭各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。
8.舒张性心力衰竭可见于高血压心脏病、冠心病心功能的早期或原发性肥厚型心肌病等、心肌病，当收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压升高导致肺的循环淤血。
四、问答题
42、男性，71岁，劳力性心绞痛病史3年，近两周来心绞痛发作频繁，血压高达22/12.6kpa,并伴有夜间阵发性呼吸困难，目前已不能平卧
问题：
（1）体格检查最可能发现什么重要体征？紫绀、双肺布满湿罗音和哮鸣音、心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
（2）最可能的诊断是什么？
（3） 1.冠心病
1.1不稳定心绞痛
1.2心功能不全心功能Ⅳ级（NYHA）
2.高血压病2级极高危组
（4）应采取哪些治疗措施？1.取坐位，双腿下垂2.吸氧3.快速利尿4.扩血管5.强心
51.左冠状动脉前降支阻塞可引起心脏哪些部们的心肌梗死？
左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌
71.试述急性肺水肿的治疗措施？
见《急诊医学》203页
91.女，26岁，因大咯血1小时来急诊，平时生活、活动正常，既往有风湿病史。体检：血压130/80mmHg，两肺底有湿性啰音，
亢进，X线显示左房增大，请问：
心率齐，80次/min，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，P
2
（1）全面诊断是什么？1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄心功能1级2.急性肺水肿
（2）治疗原则有哪些？1.坐位2.镇静3.利尿，降低肺静脉压3.扩静脉系统，减轻心脏前负荷
（3）咯血的主要病因有哪些？该病例大咯血的原因是什么？
支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎
肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺真菌病、肺寄生虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征
心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺血管炎、高血压病
其他：血液病（白血病等）、某些急性传染病（流行性出血热）、风湿性疾病（结节性多动脉炎）、支气管子宫内膜异位症
该病例原因是二尖瓣狭窄
102.男，12岁，出生后便发现有心脏杂音，发热1个月就诊，体检：贫血貌，胸骨左缘3、4肋间收缩期细震颤及收缩期Ⅴ-Ⅵ级杂音，脾肋下1cm。请问：
（1）最可能的全面诊断是什么？1.室间隔缺损1.1急性感染性心内膜炎1.2贫血
（2）为该病的确诊还应做哪些检查？预计结果如何？心脏超声：可见左室向右室分流、赘生物2.血培养：可能培养出致病菌。（3）该病的治疗原则？1.抗微生物药物治疗2.外科手术治疗
11 3.试述心绞痛的临床分型
稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛
13 1.男性66岁，因胸骨后疼痛发作5天加重2小时来院就诊。问题：
（1）根据患者的症状应考虑哪些疾病？（5种以上疾病）
冠心病（心绞痛心肌梗死）主动脉夹层支气管肺癌肺炎肺栓塞纵隔肿瘤胃食管反流病
（2）因选择哪些检查予以鉴别（有针对性的）
冠心病（心绞痛心肌梗死）主动脉夹层：心电图、胸片、心脏超声、心肌酶、冠脉造影
支气管肺癌肺炎肺栓塞纵隔肿瘤：D-二聚体、胸片、肺部增强CT、肺通气-血流灌注扫描、支气管镜、经皮肺穿刺活检
胃食管反流病：上消钡餐、胃镜
五、病例分析
1（一）、患者张某，男性20岁，未婚，工人，因活动后心慌、气短两年，突感胸闷、气急、咳粉红色泡沫样痰1小时经急诊入院。
患者缘于两年多前无明显诱因逐渐出现重体力劳动后心慌、气短，休息后可好转，仍能坚持参加体力劳动。近1年来劳动后心慌、气短加重，休息后尚不能完全缓解，被迫从事轻体力劳动。月前曾因日间劳累而于当日夜间入睡后突然憋醒，同时伴咳嗽、气喘，咳白色泡沫样痰，经坐起数分钟后症状缓解，
以后未再有类似症状发作。发病以来无右肋下胀痛及下肢浮肿史。入院当日因搬运木桩过度劳累，1小时前突感气急、咳嗽，渐加重，有窒息感，并咳出大量粉红色泡沫样痰，当即在单位医务室静脉用药一次，药名不祥，效果不佳送来我院。
患者缘于五年前曾有过发热伴双膝关节红肿疼痛史，经服中药及休息月余痊愈，幼时经常“扁桃体发炎”。
体格检查：T36.0℃,P120 次/分，R32次/分，BP14.7/107Kpa（110/80mmHg），急性病容，端坐位，频频咳嗽，气促、紫绀，神清，浅表淋巴结无肿大，头部器官未见异常，颈软，颈静脉略充盈，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，心尖搏动
位于左锁骨中线第五肋间，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期滚桶样杂音，P
2>A
2
，两肺漫布湿性罗音，腹平坦，
无压痛，肝脾均未扪及，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。
化验检查：Hb100g/L ,WBC 8X109/L,中性0.71，淋巴0.28，嗜酸性0.01。
问题：
1、请对该病例进行分析后作出全面诊断（包括病史特点、鉴别诊断及诊断分析）
2、应如何进行紧急救治？今后应如何处
1.病史特点：1.患者青年男性、慢性病程，急性发作。
2.既往有可疑风湿热病史及反复链球菌扁桃体炎史，2年前开始劳累后出现心功能不全表现，且逐渐加重，1个月前曾出现夜间憋醒、端坐呼吸、咳白色泡沫痰，1小时前劳累后再次出现，且较前加重。
3.查体：急性病容，端坐位，频频咳嗽，气促、紫绀，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心率120次/分，律齐，
心尖部可闻及舒张期滚桶样杂音，P
2>A
2
，两肺漫布湿性罗音，肝脾均未扪及，双下肢无浮肿。
4.化验：血色素低、中性稍高
诊断：1.风湿性心脏瓣膜病
1.1二尖瓣狭窄
1.2急性左心衰
1.3心功能Ⅲ级
鉴别诊断：1.冠心病可有劳累后气短，也可最终发展至急性左心衰，但患者年龄、心脏查体不支持，可行心电图、胸片、超声、冠脉造影等鉴别。
2.气胸可出现体力活动时突发呼吸困难，可行胸片或胸部CT检查鉴别。
2.紧急救治：1.取坐位、双腿下垂2.吸氧、镇静（吗啡）
3.快速利尿、扩血管、强心
今后：1.一般治疗：低盐饮食、减少体力活动、抗风湿治疗、预防感染心内膜炎
2.介入和手术治疗
8（二）、患者史某，女性，47岁，天津籍，工人，因发现血压高4年，间歇性剧烈头痛伴呕吐、心慌、气短3天入院。
患者缘于4年前发现血压增高，血压在32－24/18.6-14.6kPa(240－180/140-110mmHg)之间，经常服用降压药物治疗效果不佳，常有头痛、头昏、心慌感。曾3次因头痛、心慌症加重而住院治疗。经休息、利尿、强心及降压等治疗症状均可缓解，但血压降低不明显，诊为“高血压病、动脉硬化性心脏病心衰”。此次于3天前，无明显诱因而突然发生难以忍受的剧烈头痛，同时伴恶心、频繁呕吐、心慌、气短及大汗淋漓，经急诊对症处理后收治入院。无畏寒、发热、腹痛及晕厥等症，患病以来二便正常，睡眼欠佳。
既往有慢性肾盂肾炎史，45岁闭经，家族中无类化病史。
体格检查：T36°C，P120次/分，R28次/分，上肢血压26.6/17.3kPa(200/130mmHg),下肢血压28.5/18.6kPa(214/140mmHg),,神志清楚，痛苦表情，面色苍白，大汗淋漓，稍气急，轻度紫绀，高枕卧位，皮肤、粘膜无出血点，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，瞳孔等大等园，对光反射灵敏颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中胸廓无畸形，心浊音界略向左下扩大，心率120次/分，可闻早搏，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，A2＞P2，双肺底部可闻及湿性罗音；腹平软，无压痛，肝脾均未扪及，未及包块，移动性浊音阴性；四肢活动自如，克氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
辅助检查：
血常规：HB133g/L,WBC10×109/L,NO.69,L0.30,M0.01
尿常规：蛋白微量，少许红、白细胞，糖（＋），比重1.020
尿培养：大肠杆菌生长
血生化：钾4.2mmol/L,钠138mmol/L,氯98mmol/L,血糖9.2mmol/L,肌酐134umol/L,尿素氮13.5mmol/L
血脂：胆固醇7.15mmol/L,甘油三酯1.76mmol/L
胸片：两肺充血，左心室扩大
眼底：眼底动脉硬化
问题：（1）请对该病例进行分析后作出初步诊断，应与哪些病相鉴别？
（2）应如何进一步检查与治疗？
（3）你认为该患者高血压的原因是什么？
1.高血压3级极高危组1。1恶性高血压1.2急性左心衰1.3 心脏扩大1.4心功能Ⅳ级
2.慢性肾盂肾炎慢性肾功能不全
3.高脂血症
2.见下题
3.可能因为1降压治疗方案不合理2.容量负荷过重3.胰岛素抵抗
4.继发性高血压
二．病例分析
患者史某，男性，67岁，天津籍，工人，因发现血压高14年，间歇性剧烈头痛伴呕吐、心慌、气短3天入院。患者缘于14年前发现血压增高，血压在32-24/18.6-14.6kPa(240-180 /140-110mmHg)之间，经常服用降压药物治疗效果不佳，常有头痛、头昏、心慌感。曾3次因头痛、心慌症加重而住院治疗。经休息、利尿、强心及降压等治疗症状均可缓解，但血压降低不明显，诊为“高血压病、动脉硬化性心脏病心衰”。此次于3天前，无明显诱因而突然发生难以忍受的剧烈头痛，同时伴恶心、频繁呕吐、心慌、气短及大汗淋漓，经急诊对症处理后收治入院。无畏寒、发热、腹痛及晕厥等症，患病以来二便正常，睡眠欠佳。
体格检查：T36℃，P120次/分，R28次/分，上肢血压26.6/17.3kPa（200/130mmHg），下肢血压28.5/18.6kPa（214/140mmHg），神志清楚，痛苦表情，面色苍白，大汗淋漓，稍气急，轻度紫绀，高枕卧位，皮肤、粘膜无出血点，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，心浊音界略向左下扩大，心率120次/分，可闻早搏，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，A2＞P2，双肺底部可闻及湿性罗音；腹平软，无压痛，肝脾均未扪及，未及包块，移动性浊音阴性；四肢活动自如，克氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
辅助检查：
血生化：钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，
氯98mmol/L，血糖9.2mmol/L，
肌酐134umol/L，
尿素氮13.5mmol/L
血脂：胆固醇7.15mmol/L，
甘油三酯1.76mmol/L
胸片：两肺充血，左心室扩大
眼底：眼底动脉硬化
问题：
（1）请对该病例进行分析后作出全面诊断，应与哪些病相鉴别？
1.高血压病3级极高危组1。1恶性高血压1.2急性左心衰1.3 心脏扩大1.4心功能4级
2.高脂血症
与继发性高血压如肾血管性高血压、原醛、嗜铬细胞瘤等鉴别
（2）应如何进一步检查与治疗？
肾血管性高血压：肾动脉超声原醛：低血钾高血钠、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值、超声、放射性核素等
嗜铬细胞瘤血、尿儿茶酚胺、肾上腺CT
治疗原则：1.迅速降压、控制性降压、合理选药：硝普钠、硝甘、尼卡地平2.长期：联合用药降压、治疗并发症应用利尿剂、ACEI或ARB和β受体阻滞剂联合治疗。
（3）试述心脏杂音的发生机理。
高血压导致左心室扩大，二尖瓣关闭不全，血液反流经关闭不全部位产生杂音。
2病例分析：（题干不全，未答！）
1．患者男性，60岁，有血压增高病史十余年，血压波动在160-180/96-110mmHg之间，间断服用降压药。入院当日午后睡后突感心前区压榨样剧痛，向颈部放射，自服止痛片两片，约持续3小时疼痛不缓解来急诊。查体：BP120/80mmHg，痛苦表情，平卧位，心尖搏动未见，心音低，可闻第四心音，心率106次/分，偶闻早搏，未闻杂音，肺阴性，肝脾不大，下肢不肿。心电图检查，见附图。
请写出
1．诊断（不写依据）没有心电图！可能为1.高血压病2级极高危组1.1急性心肌梗死
2．治疗原则硝酸甘油或地尔硫卓静滴，或A CEI和β受体阻滞剂治疗。
四、病例分析（共35分）
（一）、患者，未婚，男性，20岁，因劳动后心慌、气短两年余，突感胸闷、气急、咳粉红色泡沫样痰1小时经急诊入院。
患者缘于两年多前，逐渐出现重体力劳动后心慌、气短，休息后可好转，仍能坚持参加体力劳动。近1年来症状加重，被迫从事轻体力劳动。此次入院当日因搬运重物过度劳累，1小时前突感气急、咳嗽，有窒息感，并咳出大（少）量粉红色泡沫样痰，当即在单位医务室静脉用药一次，药名不祥，效果不佳送来我院。发病以后从无右肋下胀痛，尿少，下肢浮肿，幼年常有“咽痛”，伴双膝关节红肿疼痛史。
体格检查：T36.9℃,P120 次/分， BP14.7/10.7Kpa（110/80mmHg），
急性病容，端坐位，气促、紫绀，神清，头颈部无异常，胸廓对称，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P
亢进，，两肺湿性罗音，腹软，肝脾均未触及，双下肢无浮肿。
2
问题：
3、请对该病例进行分析后作出全面诊断，应与哪些疾病鉴别。
4、提出紧急处理的措施。
5、请解释舒张期隆隆样杂音产生的机理。
6、该患者经紧急处理病情稳定后，还应考虑哪些检查明确诊断？进一步采取何种治疗方法？
3、4、6见第一题
5.二尖瓣狭窄舒张期左心房内血液流入左心室，快速充盈，狭窄引起血液湍流产生杂音。
消化系统
一、选择题(每题1分，共30分)A型题：选择一个最佳答案
11.穿透性溃疡主要是：(C)
A．胃或十二指肠内容物漏入腹腔B．常伴有消化道出血
C．多见于球部后壁溃疡D．可引起较剧烈上腹痛，并可出现放射性痛
E.大剂量抗胆碱能药物有效
2.关于早期胃癌，下述哪项是正确的? (B)
A.病变仅累及粘膜层
B.病变局限于粘膜层和粘膜下层
C.病变仅达浅肌层
D.无肝、肺、脑等远处转移
E.病变直径 3．鉴别Crohn病与溃疡性结肠炎最有价值的是: (E) A．隐窝脓肿B．肛周脓肿C．粘膜深溃疡 D．钡剂灌肠示直肠正常 E.结肠正常粘膜与受累肠段之间有，“跳跃”表现 4.以下为肝性脑病的诱发因素，除外：(B) A．大量排钾利尿 B.多次灌肠或导泻 C.上消化道出血 D.反复放腹水 E.高蛋白饮食 5．急性腹痛发病一周后，对胰腺炎较具有诊断价值的检查为: (D) A.白细胞计数及分类B．血清淀粉酶 C.空腹血糖测定D．血清脂肪酶 E.X线腹部平片 6．男性、32岁、原有十二指肠球部溃疡史。该患者突然呕血2000mL，伴柏油样大便， 急诊入院。体检：休克状态，血压8／3kPa，此时最合适的治疗措施为：(B) A．应用止血药物B．立即补充血容量 C．急诊胃镜检查D．继续服用抗酸药 E．严格卧床休息 21.男性，40岁，有胃溃疡病史，24小时内呕吐咖啡样物100ml，解柏油样便3次，量约1500ml，面色苍白，脉搏126次/分，血压60/40mmHg，Hb60g/L，应首先采取哪项措施？（C） A.右旋糖酐输注 B.葡萄糖盐水输注 C.立即输血 D.使用升压药物 E.急诊手术 3．急性肾盂肾炎的抗菌药物选择原则应针对：（D） A.球菌 B.真菌 C.病毒 D.革兰氏阴性细菌 E.原虫 题（21-22） 男，48岁，乙型肝炎病史10年，因乏力、低热、腹胀、少尿来院就诊。检查发现巩膜黄染，腹部膨隆，有大量腹水存在。肝略缩小，脾肿大，超声显像见肝内纤维增殖，肝硬化结节形成，肝门静脉和脾静脉增宽。诊断为肝炎后肝硬化、肝门静脉高压症。 21．下列哪项指标不能提示肝功能严重损害？（D） A．白蛋白明显降低 B．转氨酶明显增高 C．重度黄疸 D．大量腹水 E．扑翼样震颤 22．对该患者不适当的治疗措施为：（E） A．卧床休息 B．忌盐饮食 C．给予复方氨基酸和白蛋白 D．给予应用留钾和排钠利尿剂 E．反复多次抽放腹水 F． 31.急性胰腺炎的病因在我国最多见的是（C） A、酗酒 B、暴饮暴食 C、胆道疾病 D、高脂血症 E、ERCP检查术 2．男，14岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛加重，伴呕吐，呕吐物量多，为隔日食物。查体：上腹部有震水音。最可能的诊断是：（A） A.消化性溃疡合并幽门梗阻 B.急性胃炎 C.急性肠梗阻 D.胃癌 E.胃下垂 3女,46岁,肝硬化腹水患者,近来低热腹痛,且腹水量明显增加.查腹水常规:李凡他试验(+),细胞总数600×106/L,白细胞520×106/L,多核90%.最可能的并发症是:（C） A.门静脉血栓形成 B.结核性腹膜炎 C.自发性细菌性腹膜炎 D.肝肾综合征 E.原发性肝癌并腹膜转移 2、下列肝性脑病的治疗措施中哪项是错误的？（B） A、血氨增高宜用谷氨酸钠 B、肥皂水灌肠 B、限制蛋白质饮食 D、口服新霉素 E、躁动不安时禁用吗啡类药物 3．腹壁静脉呈水母头征，最常见于：（ A ） A．门脉高压 B．上腔静脉阻塞 C．下腔静脉阻塞 D．巨大卵巢囊肿 E．手术疤痕疙瘩 41.男性. 40岁，因上腹痛半个月伴反酸、嗳气来门诊求医，腹痛以空腹为甚，进食可以缓解，无呕血、便血，食欲欠佳，无明显消瘦，胃镜诊断十二指肠溃疡，幽门螺杆菌快速尿素酶阳性，经治愈后你认为以下哪一个方案预防复发最有效？( E ) A服甲氰咪胍每晚400mg，持续1年 B持续口服钙铋镁1年 C生活规律，避免刺激性食物 D何时复发何时再治疗 E根除幽门螺杆菌感染治疗 2.某男性青年患者，有慢性节律性饥饿性上腹疼痛史4-5年，三天前连续黑便数次入院，经有经验的医师急诊胃镜检查，食管、胃及十二指肠球部均未发现特殊病变，本例出血原因以下哪一项可能性较大？(C) A病变已愈合 B病变位于胃镜盲区 C病变在十二指肠降段以下 D检查者漏诊 E功能性消化不良 3、50岁男性患者，2年来上腹部胀满，隐痛，半年来食少便稀，胃镜检查示：胃窦粘膜呈灰白色，有血管网透见，病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生，应首先考虑哪种治疗最为适宜？( E ) A戒烟、戒酒及胃蛋白酶口服 B口服用1%稀盐酸 C口服加强胃肠运动的药物 D服用胃粘膜保护剂 E手术治疗 4、男性，43岁，间断性上腹胀满感5年，食后明显，伴有上腹痛和反酸，胃镜检查示胃窦部粘膜红白相间，粘膜染胆汁色， 粘液池内有胆汁混合，幽门呈开启状态，可见胆汁返流，治疗药物最适宜用（D） A乐得胃 B山莨宕碱 C庆大霉素 D 吗叮啉+乐得胃 E甲氰咪胍 5、男性，40岁，肝硬化患者，伴有顽固性腹水，予大量利尿后出现嗜睡和意识不清，以下哪项是错误的？ （D） A静脉输入复合氨基酸溶液 B静脉补充白蛋白 C静脉输入谷氨酸钠 D静脉补充NaHCO3 E静脉输入葡萄糖和维生素C 6.男性患者，50岁，无明显肝炎史，近1年来反复腹胀、纳差、巩膜皮肤黄染，偶有鼻钮，体检见巩膜黄染，脾肋缘下3cm，腹水症阳性，住院治疗1月后症状缓解，腹水消退，在考虑其预后时，下列哪项是无关因素？( D) A血清白蛋白水平降低 B凝血酶原时间延长 C反复出现腹水 D前胸部见蜘蛛痣 E年龄和病因 6、男性，23岁，右上腹部疼痛已5年余，纤维胃镜检查发现十二指肠球部有1.0﹡1.0cm2溃疡（A1期），同时取胃窦粘膜活检， 病理示胃窦粘膜活动性炎症，尿素酶试验阳性，幽门螺杆菌培养阳性，关于幽门螺杆菌（hp）与十二指肠溃疡关系，下面哪一项是不对的？（A） A、Hp与十二指肠溃疡复发有关，与疾病发生无关 B、根除Hp可以降低十二指肠溃疡复发率 C、根除Hp可以提高溃疡愈合率 D、Hp可以引起胃粘膜的活动性炎症 E、Hp是十二指肠发病中十分重要的
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