脑病科中医优势病种脑梗死诊疗方案
一、概述
急性缺血性脑血管病(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%，指脑部供血中断又无充分的侧支循环代偿供血而导致的脑组织缺血和缺氧性坏死，进而产生的神经系统症状群，不包括全脑性缺血缺氧性坏死，如窒息、心跳和呼吸暂停引起的全脑病损。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。属于中医学“中风”“暴厥”“薄厥”“偏枯”“卒中”“半身不遂”“缺血中风”等范畴。中医病名：中风病；西医病名：脑梗死。
二、诊断
【西医诊断标准】
参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》
急性缺血性脑血管病的诊断可根据:①急性起病;②局灶性神经功能缺,,少数为会神经全面功能缺损；③症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)；④脑CT或MRI 排除脑出血和其他病变；⑤脑CT或MRI示有梗死病灶。
对急性缺血性脑血管病患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型、小动脉闭塞型，以及其他明确病因型和不明原因型五型。
【中医辨证分型】
中风的病因主要为风、火,痰,虚、气、瘀六端,此六端在一定条件下相互影响，相互作导致脏腑阴阳失调，气血不和，经脉瘀阻，脑失其用，而发中风。病性多为本虚标实，上实下虚。在本为肝肾阴虚，气血虚弱，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。但其本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。
1.中脏腑
（1）痰蒙清窍证
意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫黯，苔白腻,脉沉滑缓。
（2）痰热内闭证
意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
（3）元气败脱证
昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫黯，苔白腻，脉微欲绝。
2.中经络
（1）风火上扰证
眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛,，苔黄腻而干，脉弦数。
（2）风痰阻络证
头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。个
（3）痰热腑实证
腹胀便干便秘，头痛目眩，咳痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
（4）阴虚风动证
眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
（5）气虚血瘀证
面色觥白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔白有齿痕，脉沉细。
三、治疗方案
1.西医治疗原则
急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关，无论中经络和中脏腑均应酌情采用内科基础治疗，主要包括：超早期溶栓治疗、呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿的处理、合并感染及发热的处理等。参考中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期(指发病1~6小时以内)、急性期(1~2周)和恢复期(2周至6个月)。要特别重视超早期和急性期的处理，中风病急性期标实症状突出，急则治其标，中医药治疗当以祛邪为主，常用平肝息风、清热化痰、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。要注意全身综合治疗与个体化相结合,，对不同病情、不同病因采取有针对性的治疗措施。
2. 中医辨证施治
辨治原则：中经络者治以平肝息风、化痰通络为主，有痰瘀交阻者可佐以活血化瘀。中脏腑者应辨闭证与脱证，闭证者当以息风清火、通腑泄热、祛瘀豁痰开窍为主；脱证者宜救阴回阳固脱。若闭证开始转为脱证之时，可闭、脱治疗相互参用。如闭、脱症状缓解，可根据病情，标本同治，如平肝息风、清热化痰，同时滋养肝肾或益气养血。
中脏腑：
（1）痰蒙清窍证
治法：清热化痰，醒神开窍；主方：羚羊角汤加减(羚羊角粉，生石决明，夏枯草，菊花，龟甲，生地黄，牡丹皮，白芍，天竺黄，胆南星)；中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等。
（2）痰热内闭证
治法：燥湿化痰，醒神开窍；主方：涤痰汤加减(制半夏，制南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜)。
（3）元气败脱证
治法：益气回阳固脱；主方：参附汤加减(人参，附子)。
中经络
（1）风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳息风；主方：天麻钩藤饮加减(天麻，钩藤，生石决明，川牛膝，黄芩，栀子，夏枯草)；中成药：天麻钩藤颗粒等。
（2）风痰阻络证
治法：息风化痰通络；主方：化痰通络方加减(法半夏，生白术，天麻，紫丹参，香附，酒大黄，胆南星)；中成药：中风回春丸，华佗再造丸等。
（3）痰热腑实证
治法：化痰通腑；主方：星蒌承气汤加减(生大黄，玄明粉，胆南星，瓜蒌)。
（4）阴虚风动证
治法：滋阴息风；主方：育阴通络汤加减(生地黄，山茱萸，钩藤，天麻，丹参，白芍)；中成药：大补阴丸等。
（5）气虚血瘀证
治法：益气活血；主方：补阳还五汤加减(生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙)；中成药：消栓通络片等。
四、疗效评价
1.评价标准
（1）中医证候学评价
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医症候的改变。
（2）疾病病情评价
通过Clasgow 昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。
（3）神经功能缺损症状与并发症评价
必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，通过脑电图评价癫痫，通过洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
2.评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。
（1）入院当天
可选用《中风病辩证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。
（2）入院2-21天。
可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。