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个案护理书写模板

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关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。

一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。

1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词;

⑤英文摘要(暂不作要求)。

2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。

3.后置部分1项。参考文献。

三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。

四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作,不得抄袭、套用期刊杂志上的论文,或从网上下载他人的文章;不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。

六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩)。实习结束后按时上交班主任。

七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价4个方面。①真实准确;②新颖先进;③符合规范;④文笔流畅。

八、论文重写论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者,不发毕业证书,只发肄业证书。

九、打印规范论文采用A4纸(大16开纸,29.7cm×21cm)打印,页脚居中打印页码,左侧装订,正文1.5倍行距。字体、字号要求如下:1.论文前置部分

(1)文题3号黑体字。

(2)作者姓名:5号楷体字;单位:5号宋体字。

(3)摘要标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。

(4)关键词标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。

(5)英文摘要参考上述中文4项,内容用5号英文正体字。

2.论文正文部分

(1)一级标题(大标题)4号黑体字。

(2)二级标题(小标题)5号黑体字。

(3)正文内容5号宋体字。

3.论文后置部分

参考文献标准:5号黑体字;内容:6号楷体字。

十、装订顺序

1.封面下载护理系规定的统一样式打印。

2.毕业论文个案护理报告。

3.成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。

附件

1.个案护理报告的写作格式与要求

2.毕业论文——个案护理报告例文

常德职业技术学院护理系

2010年11月25日

个案护理报告的写作格式与要求

一、概述

个案护理报告属于资料分析的范畴,是病例报告的一种类型,也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。

(一)前置部分

①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。

(二)正文部分

1.前言(<300字)

(1)病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。

(2)个案写作的目的与意义

2.病例介绍或临床资料(<500字)

病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。

3.护理(2000字左右)

此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类:

(1)治疗护理①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

(2)观察护理①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;

④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。

(3)生活护理①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。

(4)康复护理功能训练等。

(5)消毒隔离①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。

(6)心理护理心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。

(7)健康教育①入院教育;②住院教育;③出院教育。

4.出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。

5.讨论、体会或小结(<300字)

(1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。

(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。

(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。

(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。

(三)后置部分

参考文献。

三、写作要求

1.特殊病例个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。

(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护

理”等。

(2)危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

(3)罕见病例的护理。

(4)常见病不常见表现病例的护理。

(5)药物少见不良反应病例的护理。

(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

(7)误诊误治病例的护理。

(8)首发病例的护理首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。

3.资料完整选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。

4.格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。

5.彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。

6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7.认真修改“文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。

个案护理报告题目

姓名

专业

班级

学号

指导教师姓名

1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理

高莉丽徐敏贾丽丽王红谢坤

(南京军区南京总医院儿科,江苏南京 210002)

【摘要】总结1例手足口病并发多脏器功能衰竭患儿的护理。根据患儿护理难点我们采取了冰毯降温、血管保护等针对性护理措施。经精心护理,患儿转危为安,康复出院。

【关键词】手足口病;多器官功能衰竭;护理

Nursing care of a child with hand, food and mouth disease complicating multiple organ failure/GAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANG Hong, XIE Kun

【Abstrac t】This paper summarizes the nursing care of child with hand, food and mouth disease complicating multiple organ failure, such as use of ice-blanket and strategies of vessel protection. As a result, the child recovered well and was discharged after rehabilitation.

【Key words】Hand, food and Mouth Disease; Multiple Organ Failure; Nursing Care

手足口病(hand, food and Mouth Disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病,常见科萨奇病毒A16型和肠道病毒71型(EV71型)。多数患儿表现为手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹,大多预后良好。但少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害,引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等,病情进展迅速,病死率高。2008年4月,安徽省阜阳市及其周边地区发生由EV71型肠道病毒引起的手足口病,疫情波及范围广,重症病例多,在短时间内死亡人数多。2008年5月5日至6月5日,我院医疗队赶赴安徽省毫州人民医院指导救治工作,帮助控制疫情,病死率得到控制。5月8-29日,成功救治1例手足口病并发多器官衰竭的患儿。现将护理体会报告如下:

1 临床资料

患儿男,15个月。因手足口病II期(神经系统受累阶段)于2008年5月8日入院。为控制病情,立即使用大剂量丙种球蛋白调节免疫功能和大剂量甲基强的松龙冲击治疗,同时配合降颅降压、抗病毒、退热等综合治疗。5月10日凌晨,患儿病情加重,出现四肢冰冷,血压为169/93mmHg(1mmHg=0.133kPa),意识不清,潮式呼吸,口腔内涌出大量粉红色泡沫样痰液,插胃管引流出大量咖啡色液体。即入重症监护室抢救,给予机械通气、心电监护等。5月14日,患儿意识逐渐清楚,刺激后有咳嗽反射。多次复查血气分析均提示在正

常范围,试脱机后,患儿呼吸平稳,血压心率稳定,血氧饱和度均在95%以上。给予拔除气管插管,改用鼻导管吸氧。5月21日患儿病情稳定,由重症监护病房转入普通病房。继续观察治疗1周后痊愈出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化,准确记录出入量

患儿入院后尽管采取了及时有力的救治措施,但病例仍然发展迅速,入院2d后进展为手足口病III期(心肺衰竭期)。针对这种情况,严密观察患儿病情变化,准确记录出入量:①密切监测生命体征,每半小时监测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢循环情况,监测血糖,1次/2h。患儿病情发展迅速,进展快,进入重症监护病房后,给予一对一的特别护理,密切观察患儿各阶段的病情变化,并随时报告医生。当患儿出现呼吸循环衰竭症状时,我们发现后及时报告医生并配合救治,为成功救治赢得了时间。②准确记录出入量,限制液体入量,达到出入平衡,减轻心肺负荷。用输液泵严格控制输液速度,详细记录患儿输液量、药量、尿及便量等。每小时统计比较1次出入量,有变化时及时通知医生,并按医嘱调整输液量和速度。由于严格执行了出入平衡的原则,患儿尽管在抢救中用药多,但未造成不良伤害,给后期康复打下了良好的基础。③定期监测血气,及时将血气分析结果报告医生,根据医嘱随时调整呼吸机参数。

2.2 气管管理

患儿入院2d后,出现心、肺、脑、消化系统等多器官功能衰竭。表现为四肢冰冷、血压升高、意识不清、潮式呼吸,口腔内涌出较多粉红色泡沫样痰液,插胃管引流出大量咖啡色液体等,生命垂危。给予做好气道管理:①迅速气管插管给予机械通气,开始1周内患儿痰液黏稠时行糜蛋白酶雾化吸入,2次/d,使痰液稀释,易于吸出,同时保持气道的湿化,避免刺激性干咳。②保持口鼻、咽气道通畅:用棉签蘸温水清除患儿口腔、鼻、咽喉部的分泌物,4次/d。③按程序吸痰:痰多时,按照吸痰-湿化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物[1],做到每次充分吸痰,每次负压不超过80mmHg,吸痰时间不超过15s,吸痰前后给予1-2min 纯氧吸入,并湿化气道1次。

2.3 高热护理

患儿入院前已经出现连续5d低热并精神差,入院后2d体温持续升高至39℃左右,使用药物及冰袋物理降温后体温仍然高居不下,2d后出现意识不清。因此对患儿进行高热护理:①降温及预防高热惊厥,保护大脑,预防脑缺氧;使用冰毯降温,使用冰毯前检查电冰

毯性能是否良好,然后将冰毯铺于床单下,使用患儿颈部以下的躯体均在冰毯上,不触及颈部,以免副交感神经兴奋引起心动过缓。正确连接电源线、导水管,水箱内放适量的蒸馏水。为了持续监测体温,防止传感器探头脱落,避免交叉感染,用一次性指套包好肛温传感器探头,并在大腿内侧妥善固定好肛温传感器探头。冰毯降温速度不宜过快,以每小时降温1.0-1.5℃为宜,3-4h内达到治疗温度,控制肛温在36℃左右[2]。②冰毯降温中注意观察患儿心率、血压、尿量及肢体循环情况,发现患儿肢端发绀、寒战时,适当调整高毯温,脚底置热水袋。每半小时测量1次体温,并与冰毯温度对照,随时观察降温效果并做好记录[3]。

③患儿降温后大量出汗,及时更换衣服和床单,以免受凉,增加舒适度。

2.4 输液管理

患儿在抢救过程中每天使用大量抗感染、降血压、补充电解质的药物,此外,还使用了甘露醇和甘油果糖等高渗性药物,增加了静脉穿刺及血管保护的难度。因此,我们认真做好输液管理:①静脉选择:我们选用弹性好、较粗直、便于观察的部位进行静脉穿刺,并采用交替注射法,如左右上肢静脉交替使用,使损伤的静脉得以修复。②血管保护:患儿输入甘露醇、甘油果糖等高渗性药物4h后,用热毛巾热敷局部,毛巾温度大约40℃左右,以防止烫伤[4]。此外,在患儿体温得到控制,肛温在36℃左右的情况下,我们还应用了滴注温热溶液的方法[4]。据文献报道[5],静脉输液温度最低限为15℃,最高35℃,当液体维持在最低限时,发生静脉炎的几率较高,患儿的自觉症状也较重,血管使用次数减少。因此,我们根据治疗用药的理化性质和患儿的感觉调整液体温度为25-35℃。③药物作用的观察及护理:在使用输液泵推注硝普钠注射剂时,我们遵守使用要求,注意避光,并观察实际药量与目标药量是否相等,当有误差时及时监测血压并报告医生进行调整,大剂量甲基强的松龙可引起感染、高血压、消化道出血等不良反应,为此,我们做好消毒隔离,并密切观察患儿病情变化,及早判断有无用药不良反应出现,避免患儿发生交叉感染。

2.5 消毒隔离

手足口病是肠道病毒传染的,传染性强。患儿唾液、痰液、胃液、尿液、粪便等都具有传染性,因此做好消毒隔离非常重要。①紫外线循环机每日早晚消毒空气1次,每次30min。

②患儿的分泌物、呕吐物、排泄物用3%漂白粉澄清液处理2h,再倒入下水道。③凡接触过患儿的医护人员严格进行卫生洗手,防止交叉感染。④用0.5%-1.0%氯胺溶液对患儿的日常用品、餐具等进行消毒处理;患儿衣服用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗;患儿床单送洗衣房单独清洗消毒[6]。

3 讨论

本例患儿入院时已进入手足口病II期,2d后快速进入III期,出现多器官功能衰竭的表现,对医护人员挑战大。治疗重点是保护心、肺、脑功能。护理上配合治疗要点,加强机械通气维护管理,密切观察患儿病情变化,保护静脉,合理使用现代护理器具,如冰毯降温、紫外线循环风消毒等。在本例患儿降温过程中,降温毯在体温调节中发挥了重要作用;初始对患儿进行物理降温采用了冰袋冰敷额部及大动脉处。由于冰袋与体表接触面积不多,降温速度慢,达不到降温效果。使用降温毯后,不仅方便省力,而且降温效果确切,很快达到了治疗需要的温度。除此之外,患儿发热还具有反复性,降温毯可以很好地调节患儿体温变化,控制肛温在36℃左右,在降低大脑耗氧,防止高热惊厥在发挥了重要作用。

参考文献

[1] 虞美慧. 气管插管患者的气道护理[J]. 现代中西医杂志,2008,17(2A):292.

[2] 陈韶雯. 电冰毯应用于中枢性高热的护理体会[J]. 护士进修杂志,2007,22(4A):661.

[3] 万艳慧. 医用电冰毯治疗中枢性高热的疗效观察及护理[J]. 实用临床医药杂志:护理版,2007,2:38.

[4] 陆玉全. 静脉炎的预防性护理[J]. 中国实用护理杂志,2004,20(5A):62-63.

[5] 吴妙玲. 化疗性静脉炎及渗漏损伤护理研究进展[J]. 中国实用护理杂志,2000,16(7):4.

[6] 郝慧杰,高秀丽. 手足口病患儿的护理[J]. 实用医药杂志,2008,25(A):207.

常德职业技术学院护理专业个案护理报告成绩评定表

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 (一)报告封面 报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。 (二)报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当,文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名,如“杨丽芳”。 3. 病例介绍内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码,并将序号置于方括号中著录参考文献的目录 (如无参考文献可以不写)。 单独列一页,按下列顺序排列(与“参考文献”之间空一行),其格式为: 专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地:出版单位,日期:起止页码.

●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年(期)号: 起止页次 ●文献类型标识:专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期 刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号,标准名 称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类 型的文献[N]. 如: [1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N],光明日报,2000(9) [2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁:东北财经大学2001:45-46. [3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J],民办教育发展研究,2003(2): 32-33 7、致谢(四号,黑体,居中) 单独列一页,字号为小四号,行距为22磅。 护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本;各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档,同时要向系部提交电子版护理报告,所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。 (三)成绩评定表 成绩评定表包括(实习)指导教师评语、(校内)专业教师评审意见。 以护理系网上下载为标准打印 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸(A4规格的复印纸)打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。 (一)报告封面以护理系网上下载为标准打印 (二)报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 (三)报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

骨科个案护理,模版副本

个 案 护 理 所属专科:中医骨科 题目:一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理 科室:骨外科 姓名:王静 提交日期: 2014-1-13 字数: 4036 带教老师姓名:张珊花 目录 一、学习目的 (3) 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3) 三、病例介绍 (4) 四、病例分析及中医辨证 (4) 五、术前护理评估及措施 (4)

六、手术治疗过程 (5) 七、术后护理 (5) 八、出院健康指导 (6) 九、总结与评价 (6) 十、参考文献 (6) 一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理 一、学习目的 1、查阅股骨颈骨折相关文献,了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。 2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。 3、制定并实施护理方案,加强对股骨颈骨折术前与术后的护理,评价护理效果。 4、最大程度地恢复病人的自理能力,提高病人的生活品质和满意度。 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生,多发生于老年人,以女性为多。由于常在骨质疏松症的基础上发生,外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致死率和致残率均较高,已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。 1、股骨颈骨折的病因与分类: (1)病因:老年人,由于骨质疏松是股骨颈脆弱,加之髋周肌群退变,在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤,如车祸或高处坠落所致。 (2)分类: 按骨折线部位分类:①头下骨折②经颈骨折③基底骨折

按骨折线角度(X线片表现)分类:①内收骨折:远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度(Pauwels角)大于50°,属于不稳定骨折②外展骨折:Pauwels角小于30°,属于稳定骨折 按骨折移位程度分类:①不完全骨折:骨的完整性仅部分中断,股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折:骨折线贯穿股骨颈,骨结构完全破坏。完全骨折又可分成:①无移位的完全骨折②部分移位的完全骨折③完全移位的完全骨折。 2、股骨颈骨折的临床表现和诊断: 老年人跌倒后髋部疼痛,移动患肢时疼痛更加明显,不敢站立或行走;患肢有短缩,呈45°~60°外旋畸形;髋部有压痛,叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛,大转子明显突出。嵌插骨折的病人,有时扔能行走或骑自行车,易造成漏诊,使无移位的稳定骨折变成移位对的不稳定骨折。 3、股骨颈骨折的治疗原则: (1)非手术治疗:适用于无明显移位的骨折无移位骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外,亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其它脏器合并症者。 1)牵引复位:可采用穿防旋鞋、持续皮牵引(如Buck牵引)、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用,卧硬板床6~8周。 2)手法复位:先做皮牵引或骨牵引,并尽早在X线透视下手法复位。 (2)手术治疗:适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。 1)闭合复位内固定:在X线透视下手法复位成功后,在股骨外侧作内作内固定或130°角钢板固定。 2)切开复位内固定:用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。

个案护理书写模板

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个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定;专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实;一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告; 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准;1.前置部分5项;2.正文部分4项;3.后置部分1项;三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理;四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教;五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词; ⑤英文摘要(暂不作要求)。 2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。 3.后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 (2)危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。(3)罕见病例的护理。 (4)常见病不常见表现病例的护理。(5)药物少见不良反应病例的护理。 (6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。(7)误诊误治病例的护理。 (8)首发病例的护理首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。 3.资料完整选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。 4.格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。

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关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词; ⑤英文摘要(暂不作要求)。 2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。 3.后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作,不得抄袭、套用期刊杂志上的论文,或从网上下载他人的文章;不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩)。实习结束

后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价4个方面。①真实准确;②新颖先进;③符合规范;④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者,不发毕业证书,只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸(大16开纸,29.7cm×21cm)打印,页脚居中打印页码,左侧装订,正文1.5倍行距。字体、字号要求如下:1.论文前置部分 (1)文题3号黑体字。 (2)作者姓名:5号楷体字;单位:5号宋体字。 (3)摘要标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。 (4)关键词标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。 (5)英文摘要参考上述中文4项,内容用5号英文正体字。 2.论文正文部分 (1)一级标题(大标题)4号黑体字。 (2)二级标题(小标题)5号黑体字。 (3)正文内容5号宋体字。 3.论文后置部分 参考文献标准:5号黑体字;内容:6号楷体字。 十、装订顺序 1.封面下载护理系规定的统一样式打印。

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新入: 1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护; 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护; 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项; 5.环境安全; 6.将用物放于患者方便取用的位置; 7.指导患者使用呼叫器; 8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头

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护理个案学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师

云南省肿瘤医院 (昆明医科大学第三附属医院) 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式:□步行□扶轮椅□平车从何处入院:□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述:(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史)

三、护理评估(生活情况及自理程度) 1、饮食营养: 牙齿:□正常□义齿□缺损 口腔粘膜:□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食:□正常□较前开始时间: 减少量 营养状况:身高 cm 体重 kg 发育:□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难:□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好:□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况: 大便:□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便:□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他: 肢体:□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:□左□右 活动方式:□下地活动□床上活动借助工具:□拐杖□轮椅 自理:□全部□部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:□沐浴□入厕活动:□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位:□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适:□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法: 个人/家庭:对疾病的认识:□完全认识□部分认识□不认识 态度:□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会:□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态:□固定职业□丧失劳动力(长期短期) 6、住院顾虑:□无□经济问题□自理能力其他

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个案护理报告 题目一例关于胃癌患者的个案护理姓名袁天悦 专业湖北中医药大学本科护理 指导教师姓名陈晓芳老师

一例关于胃癌患者的个案护理 袁天悦 (武汉市协和医院胃肠外科,湖北武汉 430030) 【摘要】对一例胃癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理,营养支持,病情观察等护理措施后,患者逐渐恢复健康。 【关键词】胃癌;手术;护理 胃癌系源于上皮的恶性肿瘤,即胃腺癌。它是我国最常见的恶性肿瘤之一,居消化道肿瘤死亡原因的首位。胃癌是全球性疾病,在不同人种中,不同地区间和同一地区不同时期发病率都有较大差异。男性居多,男女比约为2:1。发病以中老年居多,55~70岁为高发年龄段[1]。我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者,经全体医护人员精心的治疗和护理,患者逐渐恢复健康。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者,男性,51岁,于2014年10月28日入院,患者主诉2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,疼痛呈阵发性,最长可持续约一小时,进食后加重,无伴腹胀等症状,自服胃药后症状无明显改善,遂来我院就诊,门诊电子胃镜显示:胃体cancer? ;活检病理示:胃体(印戒细胞癌);超声胃镜示:胃体浸润病变(T2N0)[2]。入院查体:T:36.8℃,P:84次∕分,R:19次∕分,神志清楚。腹部外形

正常,上腹部压痛(+),反跳痛可疑阳性,余腹未及明显异常肿块[4]。患者10月28日超声心电图检查提示:心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见:胸廓对称,气管居中,双肺野清晰,双肺门阴影不大,心影大小,形态未见异常,双膈面光滑,双肋膈角锐利,心肺膈未见明显异常。患者10月29日大便常规检查:隐血显示为阳性。患者实验室检查显示:红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCHC都呈下降趋势。患者10月30日CT检查报告显示:1、胃腔充盈不佳,胃体近端可疑胃壁稍增厚,胃周脂肪间隙清晰。2、肝内胆管结石。11月4日患者在全麻下行全胃切除术,术后患者回病房,持续心电监护,给予吸氧,告知家属患者术后暂禁饮食,保持各管道通畅。术后给予患者营养支持、提高免疫力、抗感染,护胃,止痛等治疗,患者病情逐渐稳定。 2 护理 2.1 术前护理 2.1 .1护理诊断:焦虑与患者对癌症的恐惧、担心手术治疗效果有关。 护理目标:使患者的焦虑情绪得到改善。 护理措施:1、主动与患者交谈,解释胃癌手术治疗的必要性和重要性,鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法,增强患者对手术治疗的信心。 2、列举一些治疗效果明显的患者的例子,帮患者树立战胜疾病的信心。

护理个案书写要求

个案护理报告的写作格式与要求 一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴,是病例报告的一种类型,也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。 (一)前置部分①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。 (二)正文部分 1.前言(<300字)(1)病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。(2)个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料(<500字)病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右)此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类:

(1)治疗护理①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等; ②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。 (3)生活护理①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。 (5)消毒隔离①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。 (7)健康教育①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4.出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结(<300字) (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。 (2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。 .

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个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定;专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实;一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告;二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准;1.前置部分5项;2.正文部分4项;3.后置部分1项;三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理;四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教;五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规X,不符合规X要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词; ⑤英文摘要(暂不作要求)。 2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。 3.后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作,不得抄袭、套用期刊杂志上的论文,或从网上下载他人的文章;不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩)。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价4个方面。①真实准确;②新颖先进;③符合规X;④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者,不发毕业证书,只发肄业证书。 九、打印规X 论文采用A4纸(大16开纸,29.7cm×21cm)打印,页脚居中打印页码,左侧装订,正文1.5倍行距。字体、字号要求如下: 1.论文前置部分(1)文题3号黑体字。 (2)作者XX:5号楷体字;单位:5号宋体字。(3)摘要标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。(4)关键词标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。(5)英文摘要参考上述中文4项,内容用5号英文正体字。2.论文正文部分 (1)一级标题(大标题)4号黑体字。(2)二级标题(小标题)5号黑体字。(3)正文内容5号宋体字。3.论文后置部分 参考文献标准:5号黑体字;内容:6号楷体字。十、装订顺序 1.封面下载护理系规定的统一样式打印。2.毕业论文个案护理报告。 3.成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1.个案护理报告的写作格式与要求2.毕业论文——个案护理报告例文

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

1护理个案论文的写作技巧

护理个案论文的写作技巧 宿迁市人民医院 ET 王学红 在临床护理中,护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情,但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来,以便成为今后的经验和教训。因此,护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道,其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究,发现事物的内在规律和本质,重新认识原有的理论,并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的,但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。 1 护理个案研究论文的概念护理 个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究,重新认识原有的理论,并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人,也可以是一个家庭。 2护理个案研究论文书写格式与内容 2.1有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。 其正文主要分为五个部分:第一部分为引言,第二部分包括健康评估、护理诊断、护理计划和护理实施,第三部分为护理效果,第四部分为效果评价,第五部分为参考文献,详见表1。 2.2目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一,存在多种格式。其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。这种结构与医疗中的病例报告个案论文格式基本一样,如本文的范文。虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的写作格式不同,但两者都属于个案论文,并且写作目的是一样的。因此,作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。 表1护理个案研究论文与病例报告个案论文格式比较 正文部分???护理个案论文格式内容与要求???????????? ???????????病例报告个案论文格式内容与要求 第一部分引言1.提出研究的临床护理问题和论文写作的目的 2.简介病例,其病例特点应与护理诊断有关,与?护理计划和措施相呼应????????????????? 第二部分?? 1.描述护理检查的结果,提出护理诊断(即提出护理问题)。 2.制定相应的护理计划和具体目标(即回答做什么)?包括健康评估、护理诊断、 护理计划和护理措施。 3.介绍护理措施的内容和完成的时间(即回答怎样做)。?? 第二部分? 病例简介包括:对患者临床检查、诊断、药物治疗经过等情况作较详细的说明。

个案护理的写作格式与要求

个案护理的写作格式与 要求 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

【科研】个案护理的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。 (一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词; ⑤英文摘要。 (二)正文部分 1.前言(<300字) (1)病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。 (2)个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料(<500字)

病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。 (3)生活护理①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。 (5)消毒隔离①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。 (7)健康教育①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。

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精品文档 护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师

云南省肿瘤医院 (昆明医科大学第三附属医院) 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式:□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院:□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述:(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史)

三、护理评估(生活情况及自理程度) 1、饮食营养: 牙齿:□正常□义齿□缺损 口腔粘膜:□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食:□正常□较前开始时间: 减少量 营养状况:身高cm体重kg发育:□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难:□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好:□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况: 大便:□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血 小便:□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他: 肢体:□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:□左□右 活动方式:□下地活动□床上活动借助工具:□拐杖□轮椅 自理:□全部□部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:□沐浴□入厕活动:□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位:□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠 / 舒适:□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法: 个人 / 家庭:对疾病的认识:□完全认识□部分认识□不认识 态度:□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会:□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态:□固定职业□丧失劳动力(长期短期) 6、住院顾虑:□无□经济问题□自理能力其他

护理个案模板 (1)

护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师

云南省肿瘤医院 (昆明医科大学第三附属医院) 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式:□步行□扶轮椅□平车从何处入院:□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述:(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史)

三、护理评估(生活情况及自理程度) 1、饮食营养: 牙齿:□正常□义齿□缺损 口腔粘膜:□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食:□正常□较前开始时间: 减少量 营养状况:身高 cm 体重 kg 发育:□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难:□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好:□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况: 大便:□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便:□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他: 肢体:□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:□左□右 活动方式:□下地活动□床上活动借助工具:□拐杖□轮椅 自理:□全部□部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:□沐浴□入厕活动:□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位:□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适:□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法: 个人/家庭:对疾病的认识:□完全认识□部分认识□不认识 态度:□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会:□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态:□固定职业□丧失劳动力(长期短期) 6、住院顾虑:□无□经济问题□自理能力其他

个案护理报告书写及其例子

个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网(https://www.doczj.com/doc/139768560.html,)核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新时间:2010-11-05 13:01 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 (一)报告封面 报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。 (二)报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当,文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名,如“李芳”。 3. 病例介绍内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录(如无参考文献可以不写)。 (三)成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸(A4规格的复印纸)打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。 (一)报告封面以护理系网上下载为标准打印 (二)报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 (三)报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 (四)报告后置部分 1、“参考文献”标题用5号黑体字打印,著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 (一)报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右,护理措施约1000字左右,护理体会至少500字以上。 (二)完成时间护生从进入实习单位后即可收集临床资料,在实习期间按质按量独立完成个案护理报告,并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改,实习结束后将报告交班主任,再由护理系专业教师评审认定。 (三)不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实,独立思考。不得抄袭或下载他人内容,同学之间不能撰写相同的报告。 (四)个案护理报告不合格者不能毕业。

护理个案格式

护理个案格式【公文写作格式要求】 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 (一)报告封面 报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。 (二)报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当,文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名,如“李芳”。 3. 病例介绍内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录(如无参考文献可以不写)。 (三)成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸(A4规格的复印纸)打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。

(一)报告封面以护理系网上下载为标准打印 (二)报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 (三)报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 (四)报告后置部分 1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印,著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 (一)报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右,护理措施约1000字左右,护理体会至少500字以上。(责任编辑:摆渡人) 护理个案论文的写作技巧 在临床护理中,护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情,但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来,以便成为今后的经验和教训。因此,护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道,其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究,发现事物的内在规律和本质,重新认识原有的理论,并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的,但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。

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