本部各部门
事故案例汇编
（中毒事故）
安全环保部
2014年2月
序
2013年，公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产，公司实现安全生产“七杜绝”目标任务更加艰巨。为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》（中毒事故），希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒，认真汲取事故教训。坚持“一切事故都是可以预防”的理念。强化“三讲一落实”风险管控，严格作业票证管理；按照“五懂五会五能”要求，强化安全培训，做到“我要安全、我会安全、我能安全”；到位做实安全生产各项工作，实现“安稳长满优”；建立安全生产长效机制，实现长治久安。
公司总经理
二〇一四年二月
目录
第一部分硫化氢中毒事故----------------------------------4 第二部分一氧化碳中毒事故----------------------------------------------18 第三部分氮气窒息事故-----------------------------------23 第四部分氨气中毒事故-----------------------------------31 第五部分其它中毒事故-----------------------------------34 第六部分中毒事故预防措施-------------------------------42
第一部分
硫化氢中毒事故
案例1：
2014年1月9日，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。
康达公司成立于1994年，位于亳州市谯城区亳魏路2号，现有职工88人，是国家批准的农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品。2013年8月，因农药生产处于淡季，该企业停产。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某。王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买、安装设备，组织人员生产农药莠灭净。1月9日9时许，技术人员张某去异丙醇输送泵泵池(深约2.6m，宽约1.5m，长约5m)查看，入池后中毒晕倒，随后现场另3名工人在未佩戴防护用品的情况下施救，也倒在池内。其他2名工人听到呼救后，在泵池边用铁钩将4人救出，4人经抢
救无效死亡。最后实施救援的2人在施救过程中，也轻微中毒。
经初步分析，事故发生的直接原因是：异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解的副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内。技术人员张某进入池内查看过程中中毒，其余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。
案例2：
2014年1月1日，山东省滨州市阳信县滨化滨阳燃化有限公司（以下简称滨阳燃化公司）石脑油储罐区管道连接法兰泄漏，在处臵过程中发生硫化氢气体中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。
滨阳燃化公司成立于2006年，是一家以石油化工为主的股份制企业，现有职工990人。拥有50万吨/年高等级道路沥青加工装臵两套，300万吨/年常减压装臵一套，100万吨/年延迟焦化装臵一套，40万吨/年重整装臵一套。
1月1日23时20分左右，滨阳燃化公司储运车间中间原料罐区的2号石脑油储罐向重整装臵送料，操作工错误地
开启了倒罐阀门，致使石脑油从倒罐管线上一连接法兰处泄漏（泄漏时间从22时30分至23点40分，泄漏量约240立方米）。在处臵泄露过程中，现场人员未佩戴个人防护用品，吸入从石脑油挥发出的硫化氢气体，造成4人死亡，3人受伤。
经初步分析，事故发生的直接原因是：维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原，在2号石脑油储罐出料（经事故后检测，硫化氢含量在3800ppm)时，操作人员错误开启倒罐阀门，造成石脑油泄漏，释放出的硫化氢气体致使未佩戴个人防护用品的现场人员中毒。
案例3：
2013年10月3日14时20分许，湖北省襄阳市保康县红岩湾化工厂发生一起人员中毒事故，造成3人死亡、5人受伤。
红岩湾化工厂为湖北尧治河化工股份有限公司（以磷矿开采、水电开发、生态旅游和磷化工深加工为主的企业）的全资子公司，位于保康县马桥镇周湾工业园区。现具备年产
1万吨黄磷、2万吨六偏磷酸钠、1500吨赤磷、2000吨次磷酸、3万吨磷酸的生产能力，属于危险化学品生产企业。
今年以来，因市场环境和设备原因，该厂一直处于停产状态，为配合黄磷尾气净化环保试验项目的实施（黄磷尾气主要成分为90%～92%的一氧化碳，2%～6%的硫化氢和少量二氧化碳、磷化氢等，该项目由红岩湾化工厂与厦门大学合作实施，将原来用清水吸收尾气改为用硫酸铜溶液吸收），在对黄磷车间进行了设备检修、各类试验设备基本安装到位后，9月份开始生产黄磷。根据试验项目技术方安排，工厂于10月3日组织人员对硫酸铜溶液循环槽（长5m×宽3m×高3m 的铁制敞口容器）内淤泥进行清淤作业。3日14时左右，黄磷车间工艺员填写进入受限空间作业证并经厂安全科安全员同意后（未进行有毒有害气体分析），安排1人开始清淤作业、2人监护。清淤人员晕倒后，2人下去施救时也相继晕倒。14时20分左右，闻讯赶来的5名人员将3人救出，后经抢救无效死亡，5名施救人员因未佩戴防护用品也发生中毒。
经初步分析，事故原因是：试验过程中，循环槽内硫酸铜溶液中的硫酸铜基本耗尽（按原设计应定期测量循环槽内硫酸铜含量，视情况补充硫酸铜溶液，但在试验过程中一直未补充，硫酸铜耗尽后自动改为用清水吸收尾气），黄磷尾气中的硫化氢被清水带入循环槽，滞留于循环槽底部。清淤人员入槽作业时，因未佩戴防护用品吸入硫化氢造成中毒;同时盲目施救，导致事故扩大。
案例4：
2013年4月25日15时30分左右，中国化学工程第十三建设有限公司（以下简称十三化建）在中国化工集团公司沈阳石蜡化工有限公司（以下简称沈阳蜡化）气分装臵局部施工检修过程中发生一起中毒事故，造成3人死亡。
十三化建隶属中国化学工程股份有限公司。从2009年起，为沈阳蜡化从事装臵日常检维修及定期停车检修作业。
沈阳蜡化隶属于中国化工集团公司沈阳化工集团有限公司，主要装臵有年加工原油70万吨的常减压蒸馏、70万吨
CPP预处理装臵、50万吨催化裂解装臵、50万吨催化热裂解制乙烯等装臵。
4月25日下午，十三化建在沈阳蜡化DCC联合分厂气分装臵进行局部检修，3名作业人员位于泵泄压盲板处进行盲板抽换作业。15点30分，气分装臵操作人员在巡检时发现3名作业人员倒在作业现场，经抢救无效死亡。
经初步判断分析，3名作业人员作业时因硫化氢中毒死亡。
案例5：
2013年4月22日17时左右，河北省石家庄市发生一起硫化氢中毒事故，造成3人死亡，1人受伤。
事发现场位于无极县东段固镇东两河村西一闲臵院内，为一石棉瓦坡顶砖混结构空臵简易房。房内有1台1m3反应釜及1台小锅炉，无通风或引风设施。反应釜加料口无密闭设施。现场物料有氢氧化钠、尿素、硫化钠、纯碱等，此外还有部分无标识物料。现场无任何操作记录或相关资料。
经专家初步分析，事发时现场人员正在进行试验操作，反应釜内硫化钠、氯乙酸、强酸性物质等物料快速反应，生成大量的硫化氢气体，导致3名试验操作人员全部中毒死亡。
案例6：
2011年8月4日20:50左右，位于宁夏回族自治区银川市永宁县的宁夏多维泰瑞制药有限公司泵房污水管道阀门突然破裂，造成管道内硫化氢气体溢出。造成3人死亡，2人中毒（其中1人伤势较重），4人留院观察。
事故发生在大约20:50左右，当班班长听到地下泵房异响后，下去查看情况时昏倒，两名当班工人进入现场抢救过程中昏倒。随后赶到的污水处理组长和技术员佩戴防毒面具，进入泵房抢救时也先后昏倒，后被人救出。参与施救的车间主任、副主任和另外两名工人分别出现中毒不适反应。120赶到现场后，将所有受伤人员紧急送往宁夏医科大学附属医院，三名人员经抢救无效后死亡。
根据事故经过分析，人员伤亡原因一是由于现场人员不了解情况，盲目施救造成事故扩大；二是施救过程中，人员
防毒面具佩戴不当造成中毒；管道阀门破裂的具体原因正在调查中。
案例7：
1993年2月21日9时25分，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装臵发生一起13人硫化氢中毒事故，其中死亡4人。
2月21日，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装臵精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行防冻排液处理防冻。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内压力为0.24MPa,浓度为67％的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的4名劳务女工，准备打扫泵房卫生，一出来，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室门3m，最近的离门仅1.5m。9时25分，被人发现，立即抢救。抢救
中又有9人不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。
事故原因分析和应汲取的教训：
1．当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。
2．执行操作纪律不严格。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设人监护，致使硫化氢气体窜入泵房。
3．工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用，致使系统有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。
4．该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，
室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。
案例8：
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装臵南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此下到沟内救人，也倒下。职工佩戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。
案例9：
1992年6月27日，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间发生因硫化氢中毒死亡1人事故。
当日，该车间气体分馏装臵丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查。17时55分，当班班长发现她未返回操作室，即出去寻找。当上到二层平台时，发现已倒在容-405丙烯罐旁边。容-405液面计放空阀仍在往外排液态烃，平台上面全是
烃气体。当班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。其它人赶来关好放空阀门，并将两人台下平台。学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。
事故原因分析：
学岗人员进厂时间短，单独去装臵检查又违反操作规定
S气体大量溢从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带H
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出，加上经验不足，处于下风向致使窒息中毒。
案例10：
1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。因未配戴防毒面具（岗位上备有MP4型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）被硫化氢脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3薰倒在距脱水点1.5m处，前来寻找的另一名职工发现后立即进行现场人工呼吸，并送医院抢救，经医院抢救无效死亡。
事故原因分析：
1．岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业却不佩戴防毒面具，有章不循违章行为。
2．容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m 管线上就有三个弯头常因杂物堵塞拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复而长时间就地排放，留下事故隐患。
案例11：
1985年12月9日，某炼油厂催化装臵工艺三班，发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人的事故。该装臵为了回收下水道中污油，有一个3×2×2m的污油回收池。当日19：50，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。当时分馏主操作员也在场，便让其徒弟（一外厂代培训人员）去检查一下。不久，他未和操作室内任何人打招呼，也拿了手电出去了。过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来，便出去查找。发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。
事故原因和应汲取的教训：
1．这次事故的发生，系代培训人员缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯的危险性，加上师傅发现后，又缺乏抢救常识所致。
2．污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。
案例12：
1985年4月14日，茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时，因未戴防毒面具，硫化氢中毒身亡。
当日，两名瓦斯管线工接厂调度电话通知，给酸性气管线脱水。在操作时，两人均没按规定戴防毒面具，也没有互相监护，而是分开操作。8时20分，一人在润滑油白土精制装臵压缩机房后的脱水点脱水。另一人去北山球区的脱水点脱水后，回到白土压缩机房北面时，发现那人昏倒在离脱水阀12m的电缆沟盖板上，就跑到一套石蜡装臵请人帮忙，一看全是女工，便没有呼救。然后，打电话给火炬岗位和车间
值班员。两人同时赶到现场。才将他抬到新鲜空气处，进行人工呼吸抢救。医生赶来后继续抢救无效而身亡。
案例13：
1981年8月1日15时30分，辽宁省某城市化工厂氯化钡车间加酸工序，因违章进罐清扫造成5人硫化氢中毒死亡，轻伤1人，经济损失15000元。
当日，该厂氯化钡车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐。因罐底阀门不能开启，便打开下人孔盖由1人进罐作业。10时30分，因气温高达37．7℃而中断罐中作业。14时30分，该工人仍进罐继续作业。15时30分，另1人喊其休息，发现该工人已昏倒在罐内。3名工人先后进入罐里，将该工人救出，但其中1名工人却昏倒在罐内。车间副主任赶到后、立即下罐抢救，但人未救出，自己却倒在罐内。之后，车间支部书记、氢氧化钡车间副主任不听劝阻，又进入罐内，合力将中毒的工人救出，而车间党支部书记却昏倒在罐里。当厂领导赶到出事地点，决定不再进入，组织人员在下人孔处进行抢救之时，副厂长擅自入罐，将车间支部书记
救出后，也中毒昏倒。这次事故共造成1名副厂长、1名车间副主任、1名车间支部书记和2名工人死亡，1人轻伤。
第二部分
一氧化碳中毒事故
案例1：
2013年7月21日22时40分左右，甘肃张掖市锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失约210万元。
甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六坝高新技术开发区，为民营企业，现有职工1000余人，该公司主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资源化利用产品硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金、水泥等，属于危险化学品生产企业（危险化学品安全生产许可证在有效期内）。
2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排3名员工易某、张某、张某某清理提升机地坑物料，易某进入地坑内清扫，工段主任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。待发现易某晕倒在地坑内后，张某和闻讯赶到的人员在施救过程中，不断有人晕倒在地坑内，直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后，才将地坑中的人相继抬出，并立即将中毒人员送往医院救治，但仍有4人经抢救无效死亡。
经调查分析，事故的直接原因是：硫化碱车间烘干机运行中引风机变频器跳闸，煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有害气体在炉内无法正常排出，烟气通过提升机机壳排入检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，造成清理中毒，盲目施救，造成伤亡扩大。
案例2：
2008年9月2日早18：05时，某厂1#、2#炉检修班员工王某、胡某两人在燃烧阀底部清灰孔工作时因受现场风向
影响，煤气浓度变化，没有采取可靠的安全措施，造成王、胡二人轻微煤气中毒，随后看水大班长张某到热风炉检查煤气漏点，由于没有佩戴空气呼吸器，造成张某轻微中毒。
原因分析：
1．直接原因：检查班长冯某在安排任务时，没有意识到煤气切断阀可能煤气泄漏用盲板可靠切断煤气来源（以前类似作业过），是造成事故的直接原因。
2．间接原因：吕某、李某现场监护不到位，发现煤气超标没有及时提醒和制止工作。
案例3：
2008年5月18日13：30时，某厂工人在巡查中发现冷却板第一、二层第十六组水小。经过检查第一层冷却板坏，当时刘某、李某、赵某三人带煤气报警仪显示200多。经过一个多小时把第二块恢复正常，就从上面下来。刘某感觉头疼，然后在值班室休息至16：30左右。下班后19：20左右给车间打电话说头疼，然后去医院打针，当时医院说没事，到19日中午11：30已经正常。到了下午15：00左右给车间
违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事 故典型案例 交叉作业无票检修 发生火灾人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行安
全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作引发大火 消防不备造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
质量事故案例汇编- - 十几个建筑事故的案例分析，有借鉴意义。 案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪
力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，19 95年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：共2 04根桩中143根偏位超过规范7cm的允许偏差，占总桩数的70%，而偏离轴线在一个桩径以上的桩占到总桩数的38%，计78根；②混凝土强度不足：设计的混凝土强度等级为C20，检测部门依据事前商定的抽检数量和桩位，对9根桩作混凝土强度取芯试验，结果有4根因无法固定取芯仪器而不能取得混凝土芯体，显然这4根桩的混凝土强度达不到C20的设计强度等级，其余5根桩的取芯试验结果表明只有2根桩的混凝土强度满足设计要求；③桩身质量差：表现在现场观察发现部分桩桩顶标高低于设计标高，个别桩桩身断裂，相当部分的桩钢筋存在偏位现象；50根桩的小应变动测，有11根桩为Ⅱ类桩，5根桩为Ⅲ类桩，这些桩存在程度不同的缩颈乃至断裂现象。 可见该桩基工程的质量具有普遍性、严重性、离散性的特征。所谓普遍性即不是个别桩而是大部分桩的施工质量达不到设计要求，不是在一个方面而是在有关工程施工质量的几乎各个方面存在问题；质量问题的普遍存在本身就意味着问题的严重性，质量问题的严重性还表现为实际施工质量与设计质量相差很大，如取芯的混凝土最低强度仅13kPa，只有设计强度65% ，又如桩的最大偏位达32cm，桩的中心线已在设计承台的外侧；桩的偏位呈现各向随意性，混凝土强度也或高或低，桩的完整性或好或差，分布没有规律可循，严重离散。 2常规处理办法的否定 该工程曾于1995年对两根桩作过静荷载试验，结论为承载力能满足设计要求。有专家对此
近几年典型起吊事故案例汇编 目录 1、大强煤矿“2017.9.18”伤人事故 (1) 2、小青矿“2017.5.17”伤人事故 (3) 3、大平矿“2016.11.3”亡人事故 (4) 4、小青矿“2016.4.20”伤人事故 (6) 5、小康矿“2016.1.13”伤人事故 (8) 6、小康矿、机械公司“2015.10.27”伤人事故 (9) 7、大明矿“2014.9.26”伤人事故 (10) 8、机械公司“2014.8.30”伤人事故 (12) 9、晓南矿“2014.5.30”伤人事故 (13) 10、大平矿、矿建公司“2013.10.3”伤人事故 (14) 11、晓南矿“2012.10.24”伤人事故 (15) 12、机械公司“2010.9.4”亡人事故 (17)
1、大强煤矿“2017.9.18”伤人事故 一、事故经过 2017年9月18日白班，大强煤矿皮带队队长张红军在班前会上安排刘冬鸣班组共6人，在0906回顺无极绳绞车机头处分解无极绳绞车。绞车分解后未将滚筒轴承压盖拆卸下,而是悬挂在滚筒轴上。现场用两台5t起重机将绞车滚筒吊起一定高度后，另一台5t起重机挂在无极绳绞车底座（3200×1400×800mm）前沿将底座抽出1.5m，此时底座倾斜15度，已达到起重机牵引位置，准备前移起吊点，前后各用一台5t起重机牵引，因为绞车底座后沿起吊链条长度不够，刘冬鸣准备接加长链，11时20分,刘冬鸣站在绞车底座西侧（外侧）俯身将头探进底座内，用40t链条作为加长链，与另一根40t链条链接，此时，轴承压盖（重180kg）掉落，刮扫到其右脸侧，导致右侧面部受伤，随后伤者被送至集团公司总医院，经总医院诊断为开放性右颧骨、右颧弓、右眶壁、双侧上颌骨、鼻骨、腭骨粉碎性骨折，重型面部挫裂伤、颅脑损伤。 二、事故原因 （一）直接原因 现场违章指挥、违章作业。施工简化作业程序，拆卸后的一侧轴承压盖没有落地，悬挂在轴承上，刘冬鸣没有确认好作业环境存在的隐患，作业时轴承压盖掉落，刮扫到其右脸侧，造成伤害，是这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1.措施编制、审批、贯彻、落实不严肃、不认真。措施编制不细，对拆除无极绳绞车作业，无拆除工序，施工时现场条件发生变化未及
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
典型电气事故案例汇编 汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故
六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 （一）继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日，事故前总负荷 210MW，黄南线有功负荷为 5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析，故障电流已达到另序1段保护动作定值，但没有动作，而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动，经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品，厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。 三、防范措施 （1）、加强业务学习，提高业务水平。 （2）、坚持严细作风，提高保护校验质量，确保保护的准确性。 （3）、加强和上级业务部门的联系和请示，同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
制药集团股份有限公司 制药企业生产过程典型事故案例汇编 制药集团股份有限公司 2017年7月
前言 为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二〇一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全部 二〇一七年八月一日
目录 一、违章作业, 引起大火 (4) 二、自制容器，爆炸伤人 (5) 三、工作图快,引发爆炸 (6) 四、不带防护手套, 引起中毒 (7) 五、保管员发错料, 造成万元损失 (8) 六、备错料, 投差料, 发生爆炸 (9) 七、清理反应釜, 被锚撞头晕 (10) 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸 (11) 九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸 (12) 十、钠块落地着火, 烧坏车间北门 (13) 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 (14) 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖 (15) 十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨 (16) 十四、违章操作, 视盅爆炸 (17) 十五、电机打火, 甲醇燃烧 (18) 十六、受力不匀, 视镜爆碎 (19) 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火 (20) 十八、违章操作, 右手致残 (21) 十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊 (22) 二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 (23) 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 (24) 二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形 (25) 二十三、火星落入地沟, 发生着火 (26) 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤 (27) 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火 (28) 二十六、麻痹大意, 苯胺中毒 (29) 二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡 (30) 二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 (31) 二十九、操作失误, 造成爆炸 (32) 三十、操作不当, 酿成大火 (33) 三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 (34) 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 (36) 三十三、违章动火引发爆炸 (38) 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 (39) 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故 (40) 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 (44) 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 (46) 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 (48)
起重事故案例汇编 “安全责任重于泰山”。企业的安全生产关系到职工生命和企业财产的安全，关系到企业效益和社会的稳定。因此搞好企业的安全生产是各级领导、全体员工的神圣职责。 “安全第一、预防为主”这是安全管理的一贯方针，为更好落实这一方针，进一步强化广大干部和职工的安全和防范意识，起重专业安全管理小组人员，汇集了我公司及冶金企业近十年来发生的30起典型的起重事故案例，将他们编辑在一起，希望全体员工要紧密结合安全生产实际、思想实际和作业特点，认真借鉴他人用鲜血和生命换来的教训，举一反三，防微杜渐，克服侥幸麻痹思想，增强“我要安全”的意识，提高自己的技能，落实我要“我要安全”的责任，从我做起，从本岗位做起，从预防的角度上狠下工夫，制定切实可行的防范措施，防止同类事故在我公司发生。 案例1:检查时独自行走，小车开动轧断手指 伤亡人员概况 一、事故简单经过 1993.11.24日，某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男、25岁，七级电工）对天车进行电气检查，检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手扶物保持身体平衡，左手扶到天车小车道轨上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指、中指轧掉。事故发生后，黄某自己走到天车端粱安全门处把紧急开关关掉，向天车司机打了招呼。此事造成黄某重伤。 二、事故原因 A、趁天车运行间隙黄某登车，上车时没有断开安全开关，也没有 和司机打招呼，司机根本不知道。 B、电工工作至少两人一起，单人作业违反规定。 C、天车上行走脚下确认不够。 三防范措施
严格执行安全操作规程，做好交叉作业的联系。 案例2：对吊物重量确认不清，物落伤人致死 一、事故经过 2001.7.17日，某钢铁公司氧气厂，2#、3#空压机过滤器到货卸车，用8T汽车吊停在货车尾处卸车，第一件顺利吊下，此时，任某（男，28岁，大学，机动科长）同刘某从厂房出来，站在第一件西侧讨论其用途，14：35吊第二件，当把空气过滤器主体吊出货车槽开始下落时，箱体主体的西南下角蹭挂货车右边槽上方，箱体急速向南偏甩，同时汽车吊车头翘起，吊物迅速下落，将站在吊物旋转半径内的任某砸住，营救无效死亡。 二、事故原因 a)吊车司机对吊物重量确认不清，估计偏轻，违章冒险操作。 b)起重作业管理不善，没有配备专业起重指挥及司索工。 c)卸货位置不当，任某站位不当。 三、防范措施 起重作业必须坚持“十不吊”，起重作业必须由专业人员进行操作。案例3： 一、事故经过 2001.1.8日，某钢铁公司炼钢厂转炉检修，从事拆运吸尘管道（管道长10.85米，总重8.27吨）作业，铆工刘某、起重工刘某确认管道吊耳并估算重量为4吨左右，选择2吨倒链一个及ф15.5mm钢丝绳分别栓挂在管道东西两侧的吊耳上，10：40左右，4#天车司机滕某在生产科副科长张某指挥下，在管道自转90度情况下，将4#天车开到西侧2#混铁炉处，此时，吊装用的倒链和钢丝绳突然断裂，管道坠落至2#混铁炉过桥上，将正在2#混铁炉过桥上工作的张某（男，30岁，高中，混铁炉班长）击中头部，当场死亡，同一起作业的许某受轻伤。 二、事故原因 A、吊索具严重超负荷，没有采取防止物体自转措施。 B、天车工对2#混铁炉出铁口前作业人员的位置确认失误。
事故案例 1、重庆“4 ? 24’火灾事故原因查明违章焊割5人被追刑责 2010年4月24日零时左右，石桥铺赛博数码广场大楼突发大火，烧毁大量电脑、手机、照相机等数码产品，过火面积约1.5 万平方米，造成直接经济损失9000 余万元，所幸无人员伤亡 该起事故是一起因企业违规作业造成的责任事故。事故的直接原因是，重庆方舟广告有限公司在拆除石桥铺赛博数码广场大楼五楼西面北端外墙广告牌施工过程中，施工人员违章焊割作业，致使掉落的高温焊渣引燃赛博裙楼二楼露天平台的可燃物引发火灾事故。同时，施工企业重庆方舟广告有限公司现场管理混乱，事故大楼消防设施未正常启动等，成为引发事故的间接原因。 重庆方舟广告有限公司法定代表人李华梅，焊割操作人员陈道刚、胡作军，现场临时负责人游勇，项目临时负责人汪代祥，涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关依法逮捕。 给予北部新区市政管理局时任党支部书记、局长周春雷撤销党内职务、行政撤职处分；给予高新区市政管理监察支队南区大队时任大队长黄冲友行政记大过处分；给予高新区市政管理监察支队时任政委兼工会主席向可庄行政记过处分。同时，由市监察局对北部新区管委会委员、经开区管委会副主任高志明进行诫勉谈话。 2、北京地铁五号线“ 10 ?事故
事故经过 2003年10月8日，中铁隧道集团二处有限公司在北京地铁五号线崇文门车站施工中，地梁钢筋支架连同支架上已架设的钢筋倾覆倒塌，造成现场作业人员3人死亡、1人轻伤，直接经济损失29.7万丿元。 10月6日上午，二处有限公司05标项目部总工程师陈某主持召开项目部技术人员、工区主任、钢筋班长等有关人员参加的地梁钢筋技术交底会议，对准确测定地梁轴线、各种预埋件标高、里程、钢筋绑扎等做了布置。技术交底会后，10月6日当班班长黄某、副班长梅某带领该班人员搭设地梁钢筋支架、钢管支架共13排，间距2m,设 了3根斜撑，当日24时安装完毕。7日，开始在支架上铺设主筋。8 日，当班16名作业人员分成4组，同时进行绑扎箍筋作业。由于主筋设计间距只有10cm，支架杆件纵向间距为2m，支架横杆挡住箍筋不好绑扎，现场作业人员杨某、霍某等向当班副班长梅某请示把支架扫地横杆拆掉，梅某布置隔一根拆一根。于是，4个作业组各拆除了 一根支架底层横杆后，继续进行箍筋绑扎。19时50分，作业人员在向上提拉箍筋过程中，支架连同已架设的钢筋向小导洞进口方向倾覆，将4名在中、下层作业人员压在钢筋下。经现场人员奋力抢救， 将被压人员救出，分别送往同仁医院、北京医院和市急救中心。除梁某受轻伤当晚出院外，杨某、胡某当晚死亡，贺某于9 日死亡。事故原因分析 一、地梁支架没有按照承重架子的标准进行搭设,在使用过程中部分受力杆件被拆除后，致使支架受力状态发生变化，削弱了结构抗倾覆能力，是造成事故的直接原因 按照《脚手架支搭规程》规定，承重架子的立杆间距不得超过1.5m，大
王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编 2012年8月
目录 人生事故 (5) （8月20日至8月26日）贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年) (5) （8月27日至9月2日）纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年) 7 （9月3日至9月9日）注意力不集中高空坠落死亡（2000年） (9) （9月10日至9月16日）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年) (10) （9月16日至9月22日）盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年) (11) （9月23日至9月29日）盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年) (12) （9月30日至10月6日）盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年) .. 14 （7月23日至7月29日）盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年) (15) （10月7日至10月13日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年) (16) （7月2日至7月8日）盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年) (16) （10月14日至10月20日）外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年) (18) （10月21日至10月27日）西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 (21) （7月9日至7月15日）牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) (22) （7月16日至7月22日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) (23) （10月28日至11月3日）秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年) (23) （11月4日至11月10日）新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年) (24) （11月11日至11月17日）黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死199626 （11月18日至11月24日）抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996)26 （11月25日至12月01日）七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年) 27
机械伤害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣
长衫。3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588 以
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞