有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表
Ⅰ申请单位信息
1. 申请单位名称
天津OPQ化学品进出口贸易公司
（应为国内出口商）
（单位公章）2. 申请单位地址
天津市A区B路C号
3. 申请单位进出口企业代码
（请填写申请单位进出口资格证明上的进出口企业代码，13位）
4. 申请单位海关代码
（十位代码）
5. 申请登记代表姓名及职务
张某执行董事
6. 申请登记代表签名
张某（签字）
（请使用黑色或深蓝色签字笔或钢笔签署，打印或复印无效）
7. 联系人
(1) 姓名
王某(2) 电话
022-********/12345678901
(3) 传真
022-*******(4) 电子邮件
123@https://www.doczj.com/doc/1b15891068.html,
(5) 通信地址及邮政编码
天津市A区B路C号 987654
8. 申请日期
2009-2-24
9. 备注
到付
（注明：自取、到付或挂号，到付为申请单位自行委托快递到付）
Ⅱ出口信息
1. 化学名称（国际纯化学及应用化学联合会化学品名）
中文化学名丙烯酰胺
英文化学名2-Propenamide
2. 商品名称（■纯物质□制剂，若为制剂，注明产品剂型）
中文商品名丙烯酰胺
英文商品名2-Propenamide
3. 其他名称
中文其他名丙烯酰胺
英文其他名2-Propenamide
4. 美国化学文摘社(CAS)登记号
79-06-1 5. 商品编码
2924199040
6. 纯度 (%)
98 7. 出口用途
水处理剂、纺织助剂
（请简洁、明确写明具体用途）
8. 出口数量（千克）总计：150千克2份
（1）100 （2）50
(请见:使用一份申请表办理多份放行单的说明)9. 出口报关口岸及关区代码
天津海关 0201
10. 包装方式
150/200/250KG铁桶11. 贸易方式
一般贸易
12. 最终目的国（地区）
（1）澳大利亚（2）美国13. 合同号
（1）HD-0421005-1（2）HD-0421005-2 （本批执行合同的合同号）
14. 合同对方名称
KDLK CHEMICALS COMPANY
（应为关境外进口商）
15. 发货单位名称
天津ABCD化学厂
16. 发货单位组织机构代码
（请填写收货单位的《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码）17. 发货单位海关代码
（十位代码，如果没有可以不填）
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有毒化学品出口货物来源说明
申请单位：天津OPQ化学品进出口贸易公司
（加盖公章）
出口物质：丙烯酰胺出口数量（千克）
150
(此次申请总数量)
预计出口日期2009-3-20
本次申请出口货物的供货单位
单位名称天津EFGH化工有限公司
进出口企业代码（十三位代码，如果没有可以不填）
组织机构代码（请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码）企业法定代表人姓名李某
联系人、电话赵某、022-********
地址天津市B区B路C号
供货单位是否是实际生
产企业
是■ 否□
申请单位与供货商的关系申请单位自营出口□其它
申请单位代理出口■
申请单位从供货商购买□（请如实选择或填写）
1
数量(千克) 100
单位名称天津IJKL国际贸易公司
进出口企业代码（十三位代码，如果没有可以不填）
组织机构代码（请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码）企业法定代表人姓名周某
联系人、电话吴某、022-********
地址天津市C区B路C号
供货单位是否是实际生
产企业
是□ 否■
申请单位与供货商的关系申请单位自营出口□其它
申请单位代理出口□
申请单位从供货商购买■（请如实选择或填写）
2
数量(千克) 50
注：出口砷化合物、氰化钠的，需同时在供货单位名称处加盖供货单位公章
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