当前位置:文档之家› 内科病历

内科病历

内科病历
内科病历

凤县中医医院住院病历

科室内科住院号:13002746

入院记录

姓名:-- 性别:男年龄:81岁民族:汉婚姻状况:已婚

职业:农民地址:----------------- 发病节气:霜降

入院时间:2013.10.23. 记录时间:2013.10.23. 病史叙述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重伴腹痛3天。

现病史:患者于20年前受凉后出现咳嗽、咯白粘痰、气喘等症状,在当地医院予以对症治疗后好转(诊治不详)。以后每年秋冬季节均有发作,性质同前,持续在3个月以上,给与“抗炎”等治疗可好转,但病情呈渐进性加重8年前在宝鸡市某医院诊断为“肺气肿”,给予住院治疗,好转出院,未规律用药,病情时轻时重,未坚持治疗。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰,气喘,咯少量黄白粘痰,不易咯出,伴右下腹疼痛,无胸闷胸痛、寒颤、高热、大汗淋漓等症状,口服“阿莫西林胶囊”、“止咳糖浆”未见缓解(具体不详),为进一步治疗遂来我院由门诊收住。患者发病以来无心前区痛及咯血,无头痛,无腹泻、便血,食纳差,二便尚可,夜休欠佳。

既往史:否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史;患“慢性胃炎”多年;否认手术、外伤及输血史。

过敏史:无食物药物过敏史。

个人史:生于----,居住及生活环境良好,吸烟20余年,已戒4年。

婚育史:适龄结婚,育有1儿4女,均体健。

家族史:不详。

体格检查:T36.4℃ P62次/分 R20次/分 Bp110/70mmHg

发育正常,营养中等,步入病室,自主体位,查体合作。神志清,精神差,全身皮肤粘膜无出血点及黄染。各浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧眼结膜无充血,无脓性分泌物,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅,耳道内未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻翼无煽动,鼻通气畅,鼻道内未见脓性分泌物。鼻副窦无压痛。口唇紫绀,咽周充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺中叶可闻及痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率62次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹

壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。神经系统检查:全身浅感觉对称存在,四肢肌力、肌张力正常;角膜反射,腹壁反射,跖反射,肱二头肌,三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射正常,babinski sign阴性,hoffmann sign阴性,踝阵挛,膑阵挛阴性,脑膜刺激征阴性,lasegue 征阴性。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辅助检查:

腹部B超示(2013.10.23 ---医院):肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。

胸片示(2013.10.23 ----医院):双肺纹理稍增粗,右肺上叶可见一小圆形结节影,心肺膈未见明显异常。

心电图(2013.10.23 ----医院):窦性心动过缓,不完全性右束支传导阻滞。

指测随机血糖(2013.9.22 ----医院):5.1mmol/L。

初步诊断

中医诊断:肺胀

痰热郁肺

西医诊断:1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2. 腹痛原因待查

3. 慢性胃炎

首次病程记录

2013-10-23 3pm

患者----,男,81岁,以“反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重伴腹痛3天”为主诉由门诊收住。

患者于20年前受凉后出现咳嗽、咯白粘痰、气喘等症状,在当地医院予以对症治疗后好转(诊治不详)。以后每年秋冬季节均有发作,性质同前,持续在3个月以上,给与“抗炎”等治疗可好转,但病情呈渐进性加重8年前在宝鸡市某医院诊断为“肺气肿”,给予住院治疗,好转出院,未规律用药,病情时轻时重,未坚持治疗。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰,气喘,咯少量黄白粘痰,不易咯出,伴右下腹疼痛,无胸闷胸痛、寒颤、高热、大汗淋漓等症状,口服“阿莫西林胶囊”、“止咳糖浆”未见缓解(具体不详),为进一步治疗遂来我院由门诊收住。患者发病以来无心前区痛及咯血,无头痛,无腹泻、便血,食纳差,二便尚可,夜休欠佳。患“慢性胃炎”多年。查体:T36.4℃ P62次/分 R20次/分 Bp110/70mmHg。发育正常,营养中等,步入病室,自主体位,查体合作。神志清,精神差,全身皮肤粘膜无出血点及黄染。各浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧眼结膜无充血,无脓性分泌物,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅,耳道内未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻翼无煽动,鼻通气畅,鼻道内未见脓性分泌物。鼻副窦无压痛。口唇紫绀,咽周充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺中叶可闻及痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率62次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。神经系统检查:全身浅感觉对称存在,四肢肌力、肌张力正常;角膜反射,腹壁反射,跖反射,肱二头肌,三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射正常,babinski sign阴性,hoffmann sign阴性,踝阵挛,膑阵挛阴性,脑膜刺激征阴性,lasegue 征阴性。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辅助检查:

腹部B超示(2013.10.23 ----医院):肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。

胸片示(2013.10.23 ----医院):双肺纹理稍增粗,右肺上叶可见一小圆形

结节影,心肺膈未见明显异常。

心电图(2013.10.23 ----医院):窦性心动过缓,不完全性右束支传导阻滞。

指测随机血糖(2013.9.22 -----医院):5.1mmol/L。

中医辨病辩证分析:主病:肺胀;主证:痰热郁肺。“肺主气,司呼吸”“肺

为华盖”《经》曰:“伤于风者,上先受之”“脾为生痰之器,肺为储痰之钵”“肺

主气,司呼吸”“肾主纳气”。平素脾虚生痰,储于肺,今受风寒引动,射肺,则

见主气失司,肺失宣发肃降,气机上逆则咳嗽,咯痰;患者咳嗽日久,累及肺肾,

肾主纳气失司,可见气喘;素体多虚火,则痰浊易化热,症见痰色黄白质粘;本

病虚为本,痰热郁肺之实为标。舌质红,苔黄腻,脉滑数为痰浊郁肺化热之证。

中医鉴别诊断:本病与哮病相鉴别,肺胀与哮病均以咳而上气、喘满为主症,

有其类似之处。肺胀是多种慢性肺系疾病日久积减而成,除咳喘外,尚有心悸、

胸腹胀满等症状;哮是呈反复发作性一个病种,以喉中哮鸣有声为特征,可鉴别。

西医诊断依据:反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重伴腹痛3天,结合既往史、

治疗史、查体及相关辅助检查可诊断。西医鉴别诊断:需与支气管扩张、肺结核

鉴别。

初步诊断

中医诊断:肺胀

痰热郁肺

西医诊断:1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2. 腹痛原因待查

3. 慢性胃炎

诊疗计划:

1.完善相关检查;

2.西医给予抗感染、吸氧、化痰止咳、抑酸、支持对症等治疗;

3.中医治疗予清热化痰,宣肺止咳平喘,方用清金化痰丸加味:

胆南星10 g 瓜蒌12g 黄芩10g 杏仁9g

枳实12g 半夏6g 白术10g 炙甘草3g

茯苓9g 桑白皮10g

三剂,每日一剂,2L水煎400ml,饭后热服,忌油腻腥膻。

病程记录(一)

2013-10-24 9am ----主治医师查房记录

患者咳嗽、咳痰,咯少量黄白粘痰,不易咯出,伴气喘,右下腹疼痛,食纳

差,二便可,夜休差。查体:P62次/分Bp112/80mmHg。口唇紫绀,咽周充血,双

侧扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺

不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼

吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺

中叶可闻及痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率

62次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹壁浅静脉无

曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,

按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊

音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。神

经系统检查:全身浅感觉对称存在,四肢肌力、肌张力正常;角膜反射,腹壁反

射,跖反射,肱二头肌,三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射正常,babinski sign

阴性,hoffmann sign阴性,踝阵挛,膑阵挛阴性,脑膜刺激征阴性,lasegue

征阴性。舌质红,苔黄腻,脉滑数。辅助检查回报示:血糖(-)肾功(-)电解

质(-)。请----主治医师查房后指示:患者陈毛四,以“反复咳嗽、咳痰、气喘

20年,加重伴腹痛3天”为主诉由门诊收住。结合患者症状、现病史、既往史及

辅助检查,西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期;慢性胃炎;病情诊断明确,

患者胸片提示右肺上叶可见一小圆形结节影,同时患者右下腹包块,压之有疼痛,

择日予以胸部CT检查,以除外肺癌及转移的可能,西医给予抗感染、吸氧、化痰

止咳、抑酸、支持对症等治疗;结合中医四诊,主病:肺胀;主证:痰热郁肺。

中医治疗予清热化痰,宣肺止咳平喘,方用清金化痰丸加味。方药如下:

胆南星10 g 瓜蒌12g 黄芩10g 杏仁9g

枳实12g 半夏6g 白术10g 炙甘草3g

茯苓9g 桑白皮10g

三剂,每日一剂,2L水煎400ml,饭后热服,忌油腻腥膻。遵嘱执行。

2013-10-25 9am ----副主任医师查房记录

患者咳嗽、咳痰,咯少量黄白粘痰,易咯出,气喘减轻,右下腹疼痛缓解,

食纳差,二便可,夜休差。查体:P68次/分Bp140/90mmHg。口唇紫绀,咽周充血,

病程记录(二)

双侧扁桃体不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运

动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过

清音,双肺中叶可闻及痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感。心界

不大,心率68次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹

壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,

触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,

肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。舌质红,苔

黄腻,脉滑数。辅助检查回报示:血常规(-)尿常规(-)粪常规(-),肝功(-)

血脂(-)心肌酶(-),腹部平片示:腹部未见异常,腰椎退行性骨关节病变。补

充诊断:腰椎退行性骨关节病。请----副主任医师查房后指示:患者陈毛四,以

“反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重伴腹痛3天”为主诉由门诊收住。考虑患者

慢性阻塞性肺疾病急性加重期,给予加强化痰止咳治疗,予以枸橼酸喷托维林片

25mg,3次/日,口服,结合中医四诊情况,主病:肺胀;主证:痰热郁肺。“肺主

气,司呼吸”“肺为华盖”《经》曰:“伤于风者,上先受之”“脾为生痰之器,肺

为储痰之钵”“肺主气,司呼吸”“肾主纳气”。平素脾虚生痰,储于肺,今受风寒

引动,射肺,则见主气失司,肺失宣发肃降,气机上逆则咳嗽,咯痰;患者咳嗽

日久,累及肺肾,肾主纳气失司,可见气喘;素体多虚火,则痰浊易化热,症见

痰色黄白质粘;本病虚为本,痰热郁肺之实为标。舌质红,苔黄腻,脉滑数为痰

浊郁肺化热之证。本病与哮病相鉴别,肺胀与哮病均以咳而上气、喘满为主症,

有其类似之处。肺胀是多种慢性肺系疾病日久积减而成,除咳喘外,尚有心悸、

胸腹胀满等症状;哮是呈反复发作性一个病种,以喉中哮鸣有声为特征,可鉴别。

中医治疗予清热化痰,宣肺止咳平喘,方用清金化痰丸加味。本病本虚标实,痰

热易伤气阴,可加麦冬,沙参之品,防护肺之阴精,方药如下:

胆南星10 g 瓜蒌12g 黄芩10g 杏仁9g

枳实12g 半夏6g 白术10g 炙甘草3g

茯苓9g 桑白皮10g 沙参10g 麦冬10g

三剂,每日一剂,2L水煎400ml,饭后热服,忌油腻腥膻。患者追诉左膝

关节痛,遇寒加重,今日给予针刺、红外线理疗每日一次,以温经活血止痛,遵

嘱执行。

病程记录(三)

2013-10-28 9am

患者咳嗽、咳痰减轻,咯少量黄白色粘痰,易咯出,气喘缓解,右下腹疼痛明显缓解,食纳较前增多,二便可,夜休差。查体:P68次/分Bp140/90mmHg。口唇紫绀,咽周充血,双侧扁桃体不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺中叶可闻及少许痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率68次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。舌质淡,苔白腻,脉沉微数。患者神清,精神可,饮食增多,今改为奥美拉唑针40mg静滴,每日一次,给予替硝唑注射液加强抗感染治疗,结合中医四诊,主病:肺胀,主证:肺肾两虚兼痰热,治疗予以补肾纳气平喘为主,方药如下:

苏子10g 半夏6g 厚朴10g 白前10g

肉桂(后下)3g 当归10g 桑白皮10g 橘红10g

炙甘草6g

三剂,每日一剂,2L水煎400ml,饭后热服,忌油腻腥膻。余治疗不变,继观病情。

2013-10-31 9am 会诊记录

患者咳嗽、咳痰明显减轻,咯少量白色粘痰,易咯出,气喘改善,右下腹疼痛时轻时重,食纳较前增多,二便可,夜休一般。查体:P72次/分Bp120/80mmHg。口唇微绀,咽周充血,双侧扁桃体不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起未,触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率72次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,

病程记录(四)

双下肢无水肿。舌质淡,苔白腻,脉沉微数。辅助检查回报:胸部CT(2013.10.31 凤县医院)示:1.两肺所见考虑:慢性支气管炎并肺气肿;2.左侧膈肌升高;3.左侧上纵隔气管旁63*61mm类圆形低密度影,CT值约13HU,建议胸部增强扫描。患者入院治疗以来右下腹疼痛时轻时重,包块无变化,今请外科会诊,考虑:腹主动脉瘤可能。补充诊断:腹主动脉瘤?。患者入院以来,症状虽缓解,考虑患者年龄高,肺功能差,腹主动脉瘤随时可能出现破裂导致大出血,结合我院实际条件及胸部CT检查情况,建议患者出院后即在上级医院检查治疗。跟患者及家属解释沟通后,嘱其减少活动,密观病情。

2013-11-01 9am ----副主任医师查房记录

患者咳嗽、咳痰较前减轻,咯少量白色粘痰,易咯出,气喘明显改善,右下腹仍疼痛时轻时重,食纳较前增多,二便可,夜休一般。查体:P74次/分Bp120/80mmHg。口唇微绀,咽周充血,双侧扁桃体不大。桶状胸,双侧乳房对称,外观正常,未触及包块,双侧呼吸运动一致,呼吸动度一致,双侧语音震颤一致,未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺呈过清音,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起未,触及震颤及心包摩擦感。心界不大,心率74次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平,腹壁浅静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,右下腹可扪及鸡蛋大小椭圆形包块,触之光滑,按之有压痛,无肌紧张及反跳痛。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区叩击痛(-)。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。舌质淡,苔白腻,脉沉微数。请---副主任医师查房后示:患者症状较入院前好转,准予办理出院相关手续,考虑患者年龄高,肺功能差,腹主动脉瘤随时可能出现破裂导致大出血,结合我院实际条件及胸部CT检查情况,建议患者出院后进一步在上级医院诊断治疗。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11 ,10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ,10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ,10:00 民族汉病情陈述者本人 入院病历 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节 游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。 未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年 后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工 作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时岀现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重, 由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400?500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部 渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断 为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄

无经常鼻阻塞、流脓涕, 无牙痛史。 30?50ml ,冬季加重,偶发热时咯脓 循环系:除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ,间歇服复 过量情况。近2月来一直服地高辛,每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治 疗。 过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日 痰,无胸痛、咯血史。 降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 夕卜伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无 血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休 10年。吸烟40年,每日20支,近10年 已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日 100ml ,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。 家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似 病史。 体格检查

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 既往史:平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10

内科病例分析汇总

内科病例分析汇总

心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣,男,74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛,呈持续性,程度难忍受,可向左肩部放射,伴有濒死感,伴大汗淋漓,面色苍白。无心悸气促,能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史,最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史,否认近期有重大外伤、手术史,否认血液疾病史。查体:T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚,急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量的小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。 本患者的临床特点? 查体:T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚,急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量的小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

考虑诊断为? 要和哪些疾病相鉴别? 首要做哪些检查协助诊断? 综上,诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断: 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛:心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似,但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈,疼痛呈阵发性而非持续性,休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高,但症状缓解后恢复正常,肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高,有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高,但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎:急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛,但一般疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,有时可闻及心包摩擦音,全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排

内科病例书写规范

血液内科病历 1.现病史 (1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 (2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。 (3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 (4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。 2.过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。 3.家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4.体格检查 (1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。 (2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 (3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 (4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 (5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。 心血管内科病历 1.现病史 (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。 (2)心悸:诱因及时间。 (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。 (4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2.过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3.家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

内科住院病历(女)模板

住院病历(女) 姓名:出生地: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者: 现住址:可靠程度: 工作单位:电话: 病史 主诉咳嗽、咳痰2月,加重并伴随胸痛、喘息半月。 现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿,呈进行性加重,伴有面部毛细血管扩张,颈静脉充盈,偶尔出现憋气,无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状;入院前3天赴本院皮肤科就诊,建议就诊于我科,今于我科查胸部CT提示右肺肿物,门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来,精神食欲佳,睡眠可,二便正常,体重无显著变化。 既往史患者一向健康,无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史,无药物及食物过敏史,免疫接种史不详。系统回顾 头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:除了偶尔憋气,无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、

发热、胸痛、盗汗等。 循环系统:无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。消化系统:无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。 泌尿生殖系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。 造血系统:无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢:轻微肥胖,无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统:无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。 精神状态:无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等,思维敏捷,智力无异常。 个人史原籍天津,否认外地久居史。无疫区接触史,吸烟30年,每天两包,无饮酒,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无婚外性行为、不洁性交史。 月经史 15 4-5(分子)28-30(分母) LMP7月26,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。 婚姻史适龄结婚,爱人体健。 生育史育有1子,体健。

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989

年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

内科完整病例1

完整住院病例(一) 08成人临本苏雅娜学号022 姓名:张日光 性别:男 年龄:73岁 婚姻:已婚 民族:汉 职业:农民 出生地:广东高要 住址:广东高要金渡大坑村 入院日期:2009-5-12 记录日期:2009-5-12 病史叙述者:患者本人 主诉:反复咳嗽咳痰10余年,气促3年,加重伴双下肢浮肿1周。 现病史:缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰,咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后,症状缓解,但病情反复,以冬春季节多发,每年累计3个月以上,3年前患者症状加重并出现气促,予规矩抗炎治疗方可缓解,1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促,以活动后加重于乡医处予抗炎治疗(具体不详)症状未见缓解,并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏,现在要求入院进一步治疗,患者至发病以来胃納、睡眠欠佳,小便减少大便正常,体重无明显变化。 既往史:过去体质较弱,有吸烟病史30余年。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,有卡介苗接种史,无外伤、无输血史及食物药物过敏史。 系统查询 1.呼吸系统:见现病史,无胸痛、盗汗、咯血。 2.循环系统:无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3.消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4.泌尿系统:无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5.血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6.代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7.神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8.关节及运动系统:无关节疼痛,无运动障碍。 个人史:生于原籍,未去过其他地方,小学毕业后就地务农,有烟酒嗜好,无毒物及疫水接触史,无重大精神创伤,居住条件一舨。 婚姻史:26岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。育有一子一女,均健康。 家族史:父母均健在,2妹2弟,无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史,家属成员中无同样患者。 体格检查 T38℃, P 112次/min, R30次/min BP 100/70mmHg, Wt60kg。 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,表情倦怠,半坐位,检查合作。 皮肤:温度稍高、干燥、弹性减弱,无出血点,蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结:两颌下均可触及一个淋巴结,直径1.5cm,质软,可移动,轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。 眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。 耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。 鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐, 7 龋齿,牙龈无红肿溢脓,舌苔薄白,咽部充血,两扁桃体II度肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,可见颈静脉怒张及动脉搏动,气管居中,甲状腺不肿大。 胸廓:桶状胸,肋间隙明显增宽,胸壁无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房扁平,松弛,无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。 触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,读音震颤两侧对称,无胸膜摩擦感。

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享: 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则

内科完整病历模板

内科完整病历模板 内科完整病历范文 作者:佚名更新日期:2009年05月22日来源:医范文网收集吸引力: 3924 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11,10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11,10:00 籍贯山东平原县病史记录日期 2008-3-11,10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400,500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房

颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30,50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0,21.3/13.3,16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

病例分析题目及答案内科学

1、[病例摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(3+) 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)

2、[病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验:HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, PLT 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(2+),尿酮体(-),镜检(-) 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)

内科完整病历范文

内科完整病历 姓名:马项阳工作单位:朝那镇社古村城里社职业:农民 性别:男住址:朝那镇北街128号 年龄:55岁入院日期:2016年6月12日 婚否:已婚病史采取日期:2016年6月12日 籍贯:朝那镇北街128号病史记录日期:2016年6月12日 民族:汉病情陈述者:本人 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 既往史:平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短, 无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊, ?上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。 体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充

内科病例分析题

内科病例分析题 病例1: 女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体:T36℃, R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查:血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气:PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题: 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则

病例1答案: 1.诊断及诊断依据 (1)诊断: 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 (2)诊断依据: 1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现,且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示:II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外:基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。 电解质紊乱:低钠、低氯血症 3.进一步检查 (1)、胸片

(2)、痰培养及药敏试验 (3)、血电解质 (4)、心电图 4.治疗原则 (1)、控制感染 (2)、保证呼吸道通畅:去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 (3)、氧疗 (4)、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查

内科完整病历

病历记录 姓名:性别: 年龄:出生地: 住址:民族:汉族 婚姻:已婚职业:务农 病史陈述者:患者本人联系方式: 入院日期:2017-12-06 记录日期:2017-12-15 主诉:咳嗽、痰血2月余。 现病史:患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳,咳少量白色稀薄痰,感乏力,否认发热、畏寒、盗汗,否认胸闷、胸痛、气促,否认声嘶、呛咳。5日后,清晨发现痰中带血丝,暗红色,无咯血,之后间断性出现痰血,否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx,查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变,建议治疗后复查。遂予“抗生素”(具体不详)抗感染治疗半月,咳嗽、咳痰无明显好转,遂就诊于我院门诊,复查肺部CT示气管左侧壁旁结节,纵隔及左肺门淋巴结肿大,性质待定,建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检,病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加,痰量较前增多,咳黄绿色浓稠痰,痰中带血丝,现患者为进一步治疗就诊于我院门诊,门诊以“肺小细胞癌”收治我院。 患者精神睡眠尚可,食欲一般,大小便正常,体重无明显减轻。 既往史:“高血压”16年,口服硝苯地平10mg bid控制血压,血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:咳嗽、痰血2月余,否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统:高血压16年,否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统:否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统:否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓,尿色正常,否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。 造血系统:否认头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛,否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。 神经系统:否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。 运动系统:有腰椎间盘突出及双下肢沉重感,无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史:生于湖南省岳阳市华容县,否认客居史,务农,否认血吸虫疫水接触史,吸烟20余年,平均30支/天,已戒烟6年,否认无饮酒史,否认毒物接触史。 婚育史:23岁结婚,配偶健在,育有3女,均体健。 家族史:父母已故,兄弟姐妹健在,否认家族遗传病史。

各科病历书写格式

各科病历书写格式 一、呼吸内科病历 1.现病史 (1)起病的时间及缓急。 (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。 (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (4)咯血:量和颜色,持续时间。 (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。 (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3.体格检查 (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。 (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。 (5)有无肝脾肿大。 二、消化内科病历 1.现病史 (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。 (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。 (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。 (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。 (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。 (7)有无发热、体重减轻等。 2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3.体格检查 (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。 (5)肛门指检。

内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜,缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮

病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1.病史摘要: 杨××,男,56岁。主诉:发作性胸痛5天,阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛,范围约手掌大小,休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解,疼痛向左肩及左背部放射,伴恶心、呕吐、大汗,到当地医院就诊,诊为“急性心肌梗死”,给予尿激酶溶栓,2小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后,突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位,伴大汗、烦躁,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,经抢救好转,准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史,有20年吸烟史,20支/日,无嗜酒。 2.病史分析: (1)在病史采集应重点询问该病的病因,常见的病因有:冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现,起病缓急,呼吸困难与活动、体位的关系,以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别:①肺源性呼吸困难:临床上分为三种类型:a、吸气性呼吸困难,特点是吸气费力,主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞,如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难,特点是呼气费力,常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难,特点是吸气与呼气均费力,常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难:主要由左心衰竭引起,呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗,咳粉红色泡沫痰,肺部闻及哮鸣音,故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院,无呼吸道疾病史和中毒病史,结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点:①男性,有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难,喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,大汗、烦躁。 体格检查 1.结果: T 36.5℃,P 138次/分,R 40次/分,Bp 160/100mmHg。 自主体位,神志清楚,口唇发绀,皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音,尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处,范围约2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大,心率138次/分,律齐,心尖部第一心音减弱,P2亢进,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导,闻及舒张早期奔马律;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好,周围血管征阴性。 2.体检分析: (1)查体特点:①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大,心率快,第一心音减弱,同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在,既有心脏体征又有肺部体征,高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音,提示乳头肌功能不全,可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高,可能因肺水肿早期交感神经激活所致,但随着病情的继续,血管反应减弱,

肾内科学篇病例分析

题目部分,(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男,57岁,腰、肩痛数年,发现蛋白尿1周入院。无水肿,血压正常。尿常规蛋白+++,红白细胞少量,血红蛋白50g/L,血尿素氮1O.65mmol/L,肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L),血沉60mm/h,血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性,65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿,尿褐色,泡沫多,血压165/97mmHg。尿蛋白+++,显微镜下尿红细胞3+~4+/HP。经中药治疗1月余,食欲减退,面色苍白,查血肌酐400μmol/L ,血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病,应进一步做哪些检查? (2)如果此病例,肾活检为系膜增生,肾小囊内细胞性新月体形成达55%,应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人,但尿pH>6.0,为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管,进行了氯化铵负荷试验,服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性,57岁,患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热,皮疹,关节肿痛,呕吐,血尿及尿路刺激征,尿量约550ml/d,自服中药方剂,症状无缓解,5天后尿量减至400ml/d,仍服中药,查尿蛋白3+,红细胞3+/HP,为混合型血尿。WBC6.4G/L,血红蛋白142g/L,PLT178G/L,24小时尿蛋白定量6.4g,血肌酐398μmol/L,BUN30.0mmol/L,血清蛋白13g/L,球蛋白16g/L,胆固醇8.5mmol/L,甘油三酯2.42mmol/L,免疫球蛋白及补体均正常,尿渗透量350mOsm/kgH O。B 超双肾大小正常,实质回声增强,腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴,扩容(低分子右旋糖酐),利尿病情无好转。 问题: (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5]

相关主题
相关文档 最新文档