本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动2013年度
2014年度
2015年度
2016年度
注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动2008年度
2009年度
2010年度
2011年度
注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动2007年度
2008年度
2009年度
2010年度
注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 注意:此表填写一定要如实。
高力房镇中心小学 _____ 年____ 班学生心理健康汇总表 注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。
学生心理健康档案表 姓名 性别 出生年月 基本 班级 民族 政治面貌 籍贯 现寄住地址 情况 性格 爱好 特长 Emall （或 QC 号） 是否独生子女 个人 血型 健康状况 生理缺陷 既往病史 身体 状况 近期免冠 小2寸照片 身高：CM ,身高偏低/正常 体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖 家庭 状况 学习 生活 状况 人际 关系 状况 身体发育 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 选项下打" 学习成绩 学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 与父母家人 与老师关系 与同学关系 较好/ 年龄 年龄 职业 职业 文化程度 文化程度 万元 家庭类型 核心/单亲/离异/留守 家庭气氛 较好/ 成长经历 个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 失败经历 般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。 心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 非专职
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）： 难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3 关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 注：1 ?血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学 习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。
瑶曲中心学校2013级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅导 记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度
八陡中心学校2009级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度
八陡中心学校2008级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度
小学生心理健康档案 （一）、学生心理档案的作用 学校心理健康教育首先要从建立学生心理档案入手，通过建立学生心理档案，不仅可以掌握每个学生的心理健康状况，还可以动态的监测学生心理变化情况，对有心理危机的学生还能早发现，早干预，防止极端情况发生，有效的做到预防、预警和干预；学生家长也能通过网络随时随地查看到孩子的心理档案，有利于学校、社会、家庭相互配合形成合力。 目前学校刚刚开学，在学生入校后两三个月时间内建立学生心理档案，有利于得到宝贵的原始数据，如学习适应性、人际关系、学习焦虑等指标数据,方便今后做数据对比；通过对学习方法、学习习惯、性格特征的测试，还可以充分了解每个学生，有利于因材施教，提高教学质量；通过建立预警工作机制，可以筛查出有心理危机的学生，进行分析，实施心理干预。 （二）、学生心理档案的工具 建立学生心理档案一般要凭借心理测试量表,将测试的结果 记录在案,随着信息技术的发展,目前建立学生心理档案,一般采 用学生心理档案系统. （三）、学生心理挡案系统应该包含的四大模块
A. 心理健康测评模块：用于学生心理健康状况普查，心理健康测试，并针对测试结果提出专家指导意见。 B. 心理档案管理模块：学校人数非常多，测试完毕后对每个学生的心理档案人性化管理尤为重要。 C. 学籍档案管理模块：对于学生的心理健康教育，要综合考虑影响学生情绪变化的因素。如：考试成绩、自我鉴定情况、老师的评语、家庭因素等。该模块同时解决了学生学籍电子信息化，极大的方便了学校管理。 D. 危机预警模块：对测试出现心理危机的学生，系统自动将该学生纳入危机预警系统，提醒老师重点关注该学生的心理问题，并可以让学生家长也参与进来共同关注。 （四）、学生心理档案管理系统应该具备的六大主要功能： 1.完善的心理测试功能。学生按照学号或者事先设置的用户名和密码登陆到系统进行测试,管理员及时的得到测试报告。心理测评包括心理健康、个性特征、智力能力、心理素质、学习心理等几大方面，可系统地反映出现阶段学生的心理健康状况和心理素质水平，测试报告不仅有测试结果，还有指导意见，并可以根据学生具体情况提出科学的学习方法和学习习惯指导策略，为学校进行心理健康辅导和因材施教提供了可靠的依据。 ２．完善的档案管理功能：建立学生心理档案的目的是通过档案及时发现并解决学生心理问题，其关键点是可以连续的记录