探析二维应变超声心动图新技术及临床应用
摘要：二维应变超声心动图是一种通过标准二维成像测量应变的新方法。没有角度依赖性，能够简单、快速、可重复性定量评价整体和局部心肌功能，为观察心肌运动、诊断心肌缺血、定量评价局部心肌功能提供一种全新的方法。
关键词：二维应变临床应用超声心动图
二维应变超声心动图成像(two—dimensional strain echo—cardiography，2DSE)在二维灰阶图像中追踪心肌的运动并计算速度与应变，与基于组织多普勒超声心动图的应变成像技术原理完全不同，为心肌应变的评价提供了更客观的方法。可以追踪心肌长轴(从心底到心尖的)方向的运动，也可在短轴图像中追踪心肌的径向(向心)运动与轴向(旋转)运动。可用于无创性实时定量评价左心室节段的收缩、舒张及旋转功能。国内外学者对该技术的研究较多，现就二维应变的初步临床应用综述如下。
1基本概念
应变是一物理名词，是物体受力后变形的能力。心肌在一个心动周期内收缩和舒张变形的性质与应变的概念相符合，因此可用应变来研究局部心肌功能。心肌局部组织受力后产生形变，与作用力及心肌本身的组织特性有关。应变是指心肌发生形变的速度，是心肌运动在超声束方向上的速度梯度，即局部两点之间的速度差除以两点之间的距离。其值与所研究的局部心肌的初始长度有关，通常以百分比表示，数学定义为：S=(L—L0)。这里S表示纵向应变，L表
示瞬间长度，L0是初始长度。初始长度为无负荷下的心肌长度，在跳动的心脏中，无负荷的初始长度是很难测定的，所以通常用舒张末期局部心肌长度来代替。应变率是指单位时间内的应变。相当于局部空间速度变化率，可由以下等式表达：SR=(L—L0)／L0／△t，式中SR是应变率，△t是时间改变。
2二维应变超声心动图成像的原理
二维应变超声心动图成像(two—dimensional strain echo—cardiography，2DSE)利用斑点追踪技术，在二维图像的基础上，在室壁中选定一定范围的感兴趣区，随着心动周期，分析软件根据组织灰阶自动逐帧追踪上述感兴趣区内心肌组织像素的位置和运动，并与第一帧图像中的位置相比较，计算整个感兴趣区内各节段心肌的变形。由于斑点追踪技术与组织多普勒频移无关，因此不受声束方向与室壁运动方向间夹角的影响，没有角度依赖性，因此二维应变超声心动图成像能更准确地反映心肌的收缩和舒张功能。
3研究方法
应用具有超声斑点跟踪显像技术的仪器采集感兴趣的心肌节段的二维灰阶图像(60-70帧／秒)，检查时常规连接心电图，通常留取三个心动周期的图像。导入有相应分析软件的工作站进行脱机处理。一般收集一个心动周期相应收缩期、等容舒张期及舒张期等三个时相的应变和应变率。
4二维应变及应变率在临床研究中的应用与评估
正常心肌的二维应变及应变率特征
心肌的解剖排列决定了其收缩形变，心脏的心肌细胞包括纵行和横行肌纤维，即内、外层的螺旋形肌束和中层的环形肌束，因此心脏的收缩和舒张运动基本包括4个部分：纵向(1ongitudina1)运动，表示心脏长轴方向的运动；径向(radia1)运动，表示心脏短轴方向心肌厚度的变化；圆周(circumferentia1)运动，表示心脏短轴方向的环形运动；旋转(rotationa1)角度，表示心脏短轴方向的旋转角度。二维应变超声心动图可以从以上4个方面来评价心肌的变形。
正常人的二维应变超声心动图成像
Hurlburt等在正常人中应用二维应变超声心动图成像测量心尖位长轴、左室短轴径向和圆周方向的应变，结果为：①心尖长轴方向应变，心尖部>中部，左室侧壁>左室前壁；②心脏左室短轴方向应变较均一；③左室短轴圆周方向应变，前室间隔应变最大，与磁共振相符。Helle—Valle等在正常人中应用二维应变成像测量旋转角度，结论为：短轴心尖部-°±°，短轴心底部°±°。从心尖向心底观察，顺时针旋转为正值，逆时针旋转为负值。
临床应用
评价心肌功能心肌应变与心肌的收缩和舒张功能密切相关，心肌应变测量的是心肌各节段的变形，能准确评估心肌收缩和舒张功能。应变与应变率作为近年来提出的评价心肌功能的新指标，有其独到优点。组织多普勒技术从心肌运动的角度评价心功能，其应用为心功能评价提供了新的方法。基于组织多普勒技术的超声应变与应变率从心肌长度变化的角度评价其功能，进一步拓展了心功能评价的视角。理论上，应力一应变关系要比压力一容积关系更能敏感地反映组织的功能特征，因而心肌应变是反映心肌收缩性的直接而客观的指标。在临床工作中，以心室整体的应变与应变率作为心功能参数，要比对各节段逐一分析更加便于应用。但由于多普勒固有的角度依赖的限制，组织多普勒应变率成像主要用于局域心肌长轴应变的评价，不能定量心室整体的应变与应变率。二维应变可以定量分析心室的局部和整体的应变和应变率。
冠状动脉疾病在心脏的运动中，正常节段心肌的速度是由局部
纤维的缩短和周围区域的牵拉共同产生的。因此，活动障碍的节段因邻近组织的牵拉可能产生接近于正常的速度，此时目测室壁运动无法确定该运动是主动收缩还是被动牵拉造成的，而运用二维应变、应变率就可区分主动运动和被动运动，敏感而准确的识别异常节段的运动。另外，心肌缺血、心肌梗死时，从心尖到心底部的收缩期应变率
减小，甚至反转，收缩早期局部应变不均衡。LiangHY等发现，在局部血管狭
窄≥70％的冠心病患者，(长轴)心肌缺血区收缩期的应变率(sRs)、舒张早期的应变率(sRe)较其他供血正常区域的心肌明显减低。在识别缺血心肌方面，可达93％，敏感性可达93％。结果显示应用二维应变分析局部室壁运动，在静息状
态下即能明显地观察到冠状血管疾病所致的缺血心肌区域；局部血管狭窄≥70％的区域，观察到室壁舒张功能异常的特异性很高。TakeuchiM等[11]发现，在前壁心肌梗死患者中，心脏收缩期的旋转和舒张期的解旋功能降低与左心室射血分数降低一致；结果表明在前壁心肌梗死的患者中因左室旋转或整体环形旋转能力的减低对左心室整体收缩功能具有显著的影响。
二维应变还可以清楚地区分慢性透壁性心肌梗死和非透壁性
心肌梗死。ChartJ等[12]分析透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死患者后提出，同时做长轴和短轴的二维应变分析，有助于两者的鉴别。结果显示透壁性心肌梗死径向节段收缩期峰值应变S(-10．7±)和应变率SR(-±)比正常心肌(S：P<；SR：P<)或非透壁性心肌梗死节段(S：-±，P<0．0001；SR：-±，P=)明显降低。应变率成像可以无创性的检测心肌梗死后的透壁瘢痕和无活性心肌范围。
肥厚型心肌病尽管肥厚型心肌病(HCM)患者的左室整体收缩功能往往表现为正常，但其可能存在局部心肌收缩功能的异常。HCM患者局部心肌收缩功能受损，其病变范围广泛(包括肥厚与非肥厚的心肌节段)，而且功能受损程度不均，二维应变可以比较准确测量，为临床的防治提供指导。在Serrilk
等的研究中[13]，对26例非梗阻性HCM患者和45例健康受试者进行超声心动图检测，结果尽管左心室收缩功能正常，但HCM患者的所有应变指标显著低于健康受试着。在非对称性HCM患者中，间隔纵向应变显著低于左室其他区域：-％±％％±％(P=)。观察者间和观察者平均的变异性分别为11％和13％。结果表明二维应变是一种新的、简单快速、可重复性观测收缩应变的方法。该技术可用来识别表观左室收缩功能正常的HCM患者的早期异常，从而指导治疗、提高生活质量。
在右心室收缩功能研究中的应用BorgesAC等[14]在37名有肺动脉高压患者和38名健康人中用二维应变、与基于组织多普勒的应变分析右心室整体和局部收缩功能，右心室中度或者重度功能障碍右室游离壁基底段收缩期
长轴二维应变(R=-8．8±-％)比正常(R=-±-％，P<0．001)或经扩血管治疗后的肺动脉高压患者(R=-±％s，P<0．001)有明显的减低。
5二维应变超声心动图应变成像的局限性及应用前景
二维应变超声心动图应变成像的局限性：①同其他超声技术一样，超声图像采集和质量仍是限制因素，二维应变超声心动图应变成像要求有清晰的二维图像，图像质量影响其追踪测量[15]，在肺气肿、肥胖等二维图像不清晰的患者成像的准确性受到限制；②节段性室壁运动异常对不同切面图像S与
Sr测量的影响，左室功能不良患者的追踪成功率减低，正常节段达98%，而心肌梗死节段只有80%[16]；③尽管二维应变不像组织多普勒那样具有角度依赖性，但有证据表明，垂直超声波运动易于产生更高程度的差错[17]；④只有高的帧频斑点追踪技术才能反映各时问点心肌节段的运动信息，D′Hooge等[18]研究表
明帧频至少达70帧／s才能实时反映正常心率状态下的心肌运动；⑤心脏是立
体结构，因此测量心肌形变的理想模式是三维估测，而二维应变是二维估测，从某种程度上数还不能完全反映心肌的应变；⑥目前二维应变超声心动图应变成像须将二维图像储存后脱机分析，尚不能达到实时分析。
应用前景：随着超声影像技术的不断发展，二维应变超声心动图应变成像原理及临床应用的研究深入，实时的二维、三维超声应变成像的出现，必将广泛应用于心血管疾病的诊断和治疗，从而为临床观察心肌运动、诊断心肌缺血、定量评价整体和局部心肌功能等提供更为准确的方法。
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?综述?超声心动图技术评价左心房大小和 功能的新进展 史静 潘翠珍 近来，左心房容积（ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅ，ＬＡＶ）被认为是心血管疾病诊断中的一个有意义的指标。然而，关于ＬＡＶ在心血管疾病诊断中的预后价值仍不清楚，而应用传统的和新近的超声参数评估左心房的大小和功能简单易行。本文将就评估ＬＡＶ大小和功能的传统和新近的超声参数以及ＬＡＶ在心血管疾病的超声诊断中的应用进行综述。 一、ＬＡＶ的评估方法 估测左心房大小的传统方法是应用Ｍ型和二维超声心动图于胸骨旁长轴切面测量左心房的前后径，该方法历史悠久，应用广泛，但并不能准确反映左心房的真实大小。因为左心房的增大往往是不对称的，常表现为上下径和左右径的延长，因此，左心房的前后径不能准确反映ＬＡＶ，在左心房增大的人群中尤其如此。而左心房的内径和ＬＡＶ并不能完全等同，ＬＡＶ和心血管疾病的相关性较左心房内径更强。 尽管左心房的大小可以通过二维超声四腔心和二腔心的左心房面积估测，但是左心房容积无疑是更好的测量指标。美国超声心动图学会（ＡＳＥ）和欧洲超声心动图协会（ＥＡＥ）推荐应用椭面模型或者Ｓｉｍｐｓｏｎ法［１］。改良的椭面模型方法包括Ｂｉｐｌａｎｅ的内径唱长度方法以及已经广泛应用Ｂｉｐｌａｎｅ的面积唱长度方法，而后者优于前者。和左心室容积的测量相仿，ＢｉｐｌａｎｅＳｉｍｐｓｏｎ法也可以用于测量ＬＡＶ。 最近，已经开始应用三维超声心动图测量ＬＡＶ，并显示出和其他影像设备（包括磁共振）有良好的一致性［２］。三维超声心动图与其他和Ｂｉｐｌａｎｅ二维、三维方法具有良好相关性的超声心动图测量方法相比较，对于评估ＬＡＶ具有最高的重测信度和最低的观察者内部及之间的变化性［３］。然而，三维超声估测ＬＡＶ的研究还不多，测量的方法和正常值还未达成一致，并且由于三维超声心动图的帧频较低，可能导致对ＬＡＶ在心动周期中改变的评估准确性和可重复性降低。因此，在临床实践中二维的ＢｉｐｌａｎｅＬＡＶ估测法被公认为是一种准确的测量方法。 二、左心房的相位容积 ＬＡＶ由三个部分组成：被动排空容积、管道容积、主动排空容积［４］。而整体左心房的存储容积是左心室收缩末期左心房最大容积和左心室舒张末左心房最小容积的差值。 左心房的被动排空容积反映的是舒张早期心室的充盈，是心室收缩末期最大的ＬＡＶ和心房收缩期前的ＬＡＶ的差值（在心电图上位于Ｐ波前）。左心房被动排空分数是左心房被动排空容积和左心房最大容积的比值。左心房的管道容积是当二尖瓣开放时来源于肺静脉从左心房流入左心室的血液量。因此，管道容积是左心室总的每搏量和左心房每搏量的差值。左心房主动排空容积是主动进入左心室的血液的容积，是心房收缩期前ＬＡＶ和心室舒张末最小的ＬＡＶ的差值，左心房主动排空分数是左心房主动排空容积和左心房最大容积的比值。 目前已经有关于相位ＬＡＶ在正常衰老人群和某些疾病状态中的改变的研究［５唱６］。左心房主动排空容积、被动排空容积和管道容积的大小受到左心室顺应性的显著影响。 三、生理因素对左心房大小的影响 １畅体型和性别：左心房大小随着体型的增大而增大，有研究显示男性的心房比女性大［７］。然而，这种明显的性别差异很大程度上是因为男性和女性的体重差异［８］。左心房的大小除以体表面积被认为是对于体作者单位：２０００３２ 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所心超室（潘翠珍），心内科（史静） 通讯作者：潘翠珍，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎ．ｃｕｉｚｈｅｎ＠ｚｓ唱ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ
超声心动图斑点追踪技术研究 摘要：超声心动图斑点追踪技术是一种无创性诊断技术，能提供更多心功能评价指标。本文描述连续超声心动图获取、提取和斑点追踪技术的基本算法，为斑点追踪技术临床的应用打下基础。 关键词：斑点追踪超声心动图算法 Abstract：Echocardiography speckle tracking is a noninvasive diagnostic techniques that can provide more cardiac function evaluation. This paper describes the continuous echocardiography acquisition, extraction and the basic algorithm of speckle tracking technology. The result lays the foundation for the clinical application of speckle tracking. Key words: Speckle tracking Echocardiography Algorithm 前言：众所周知心血管病是全球死亡原因之一，估计到2015年每年将有2000万人死于心血管病，为增强心血管的防治意识，世界卫生组织专门制定《心血管风险评估和管理袖珍指南》。我国政府高度重视心血管病防治工作，在二甲医院配备了目前诊断心脏病最有效的B型超声波诊断仪。 超声波束由于在心肌的散射、反射和干涉等原因在二维超声心动图上形成斑点，这些斑点给人们通过在心脏循环搏动中逐帧追踪心肌活动情况的机会。超声心动图斑点追踪（Speckle tracking echocardiography ，STE）是通过计算机图像分析技术追踪心肌超声波斑点，客观给出与心肌变形相关的全局和局部心功能评价量化指标一种无创性的新技术。 超声心动图斑点追踪技术已经衍生出应变（Strain）、应变率（SR），二维应变超声心动图（2DSI），自动功能成像（AFI），速度向量成像（VVI），三维斑点追踪成像（3DSTI）等技术。是当代超声心动图技术结合计算机技术继续发展的核心技术。 通过利用计算机图像处理技术对序列超声心动图中心肌超声波斑点进行追踪，实现超声心动图斑点追踪技术所到达的功能。本技术属于超声心动图后处理工作，单独作为超声心动图工作站使用可提供更多临床心功能评价量化指标；也可直接融入B型超声波诊断仪中，提升其性能和价值。对增加我国B型超声波诊断仪技术含量和有效利用超声心动图资源均有促进意义。 1、原始图像获取 较先进的超声波诊断仪如GE vivid 7，可以以DICOM文件格式保存超声心动图全部原始资料，具有回放和事后分析能力。DICOM文件可以通过外部存储设备进行交换。在超声设备中，DICOM的图像使用无损RLE压缩，保证资料的完整性。 为实现利用超声心动图斑点追踪得到左心室心功能指标，需要采集长轴切面，短轴切面与四腔心切面的连续超声心动图原始数据DICOM文件，结合电生理学分析心脏舒张过程、收缩过程的超声心动图变化情况，找出斑点图像与应变的关系，完善匹配算法。分析心脏舒张末期、收缩末期的超声心动图变化情况，找出斑点图像在应变为0的变化规律，并标记舒张末期、收缩末期为特征帧。 2、连续图像提取 DICOM是国际标准，标准文本全球免费公开。超声波诊断的DICOM文件包含扇形二维256灰阶连续灰度图像，分辨率达到1mm2/pixel。在GE vivid 7，
探析二维应变超声心动图新技术及临床应用 摘要：二维应变超声心动图是一种通过标准二维成像测量应变的新方法。没有角度依赖性，能够简单、快速、可重复性定量评价整体和局部心肌功能，为观察心肌运动、诊断心肌缺血、定量评价局部心肌功能提供一种全新的方法。 关键词：二维应变临床应用超声心动图 二维应变超声心动图成像(two—dimensional strain echo—cardiography，2DSE)在二维灰阶图像中追踪心肌的运动并计算速度与应变，与基于组织多普勒超声心动图的应变成像技术原理完全不同，为心肌应变的评价提供了更客观的方法。可以追踪心肌长轴(从心底到心尖的)方向的运动，也可在短轴图像中追踪心肌的径向(向心)运动与轴向(旋转)运动。可用于无创性实时定量评价左心室节段的收缩、舒张及旋转功能。国内外学者对该技术的研究较多，现就二维应变的初步临床应用综述如下。 1基本概念 应变是一物理名词，是物体受力后变形的能力。心肌在一个心动周期内收缩和舒张变形的性质与应变的概念相符合，因此可用应变来研究局部心肌功能。心肌局部组织受力后产生形变，与作用力及心肌本身的组织特性有关。应变是指心肌发生形变的速度，是心肌运动在超声束方向上的速度梯度，即局部两点之间的速度差除以两点之间的距离。其值与所研究的局部心肌的初始长度有关，通常以百分比表示，数学定义为：S=(L—L0)。这里S表示纵向应变，L表 示瞬间长度，L0是初始长度。初始长度为无负荷下的心肌长度，在跳动的心脏中，无负荷的初始长度是很难测定的，所以通常用舒张末期局部心肌长度来代替。应变率是指单位时间内的应变。相当于局部空间速度变化率，可由以下等式表达：SR=(L—L0)／L0／△t，式中SR是应变率，△t是时间改变。 2二维应变超声心动图成像的原理 二维应变超声心动图成像(two—dimensional strain echo—cardiography，2DSE)利用斑点追踪技术，在二维图像的基础上，在室壁中选定一定范围的感兴趣区，随着心动周期，分析软件根据组织灰阶自动逐帧追踪上述感兴趣区内心肌组织像素的位置和运动，并与第一帧图像中的位置相比较，计算整个感兴趣区内各节段心肌的变形。由于斑点追踪技术与组织多普勒频移无关，因此不受声束方向与室壁运动方向间夹角的影响，没有角度依赖性，因此二维应变超声心动图成像能更准确地反映心肌的收缩和舒张功能。
述评 如何合理应用超声心动图新技术进行 临床诊断和研究 朱天刚 由于计算机技术的快速发展,推动了超声心动图技术的不断进步,近年来,不断涌现的超声心动图新技术包括组织多普勒成像(tissue doppler i m ag i ng,TD I)及其相关技术;二维应变超声心动图(t w o d i m ensi onal stra i n i m ag i n g,2DSI);自动功能成像(aut o m atic f uncti on i m ag i ng,A FI);速度向量成像(vel ocity vector i m ag i ng, VV I);超声瞬时波强(wave i ntensity,W I);超声向量血流成像(vect or flo w m app i ng,VF M);心肌对比超声心动图(m yocardial contrast echo,M CE);心脏二维血流成像技术(cardiac B fl ow i m ag i ng,CBFI);四维容积成像(four di m ensi ona l vol u m e i m ag i ng);三维斑点追踪成像(t hree d i m ensi onal spack le tracki ng i m ag i ng, 3DST I)等。纵观这些超声心动图新技术,其临床应用范围主要包括:评价局部心肌的收缩和舒张功能;观察心肌运动的协调性;评估心腔内和心肌内血流状态;判断局部和整体心肌的机械做功。这些超声心动图新技术不仅是临床研究工具,部分已经或即将成为临床常规诊断技术[1]。 一、组织多普勒成像及其相关技术 组织多普勒及其衍生的相关技术如组织多普勒速度成像(ti ssue vel ocity i m ag i ng,TV I)、位移(disp l ace m ent)、应变(strai n)、应变率(strai n rate,SR)和组织同步化成像(tissue sychrony i m ag i ng,TSI)可以有效地评估局部心肌的收缩和舒张功能,以及心肌运动的协调性。在这些技术中,组织同步化成像专门应用于评价心肌运动的协调性,而其他技术不仅可以评估局部心肌的收缩和舒张功能,而且同时可用于评价心肌运动的协调性。其最大的优势是在同一个心动周期不仅可以评价左心室内心肌运动的协调性,而且可以评价心室间心肌运动的协调性。 二、斑点追踪超声心动图(spack le track i n g i m ag i ng,ST I) 目前应用于临床诊断和研究的自动功能成像(auto m ati c functi on i m ag i ng, AFI)、二维应变超声心动图(t w o di m ensi ona l strai n i m ag i ng,2DS I)、速度向量成像(ve l ocity vector i m ag i ng,VV I)都属于斑点追踪超声心动图,它们的成像原理都是应用二维斑点追踪技术,计算出心肌运动速度、加速度、应变和应变率等局部心肌的机械做功。自动功能成像是经过美国食品和药物管理局(food and drug ad m i n istrati on,FDA)与国家食品药品监督管理局(state food and drug ad m i n istrati m, SF DA)批准能够用于临床诊断的二维应变超声心动图,主要用于评价纵向心肌收 作者单位:100044 北京大学人民医院心脏中心
M型、二维超声心动图的基本测量 测量部位正常参考值（mm） 主动脉根部AO 23-26 左房LA23-38 左室LV（舒张）45-55(男)；35-50（女） 左室LV（收缩）25-37(男)；20-35（女） 左室后壁LVPW 8---11 右房RA30—40 右室RV <25 (M型) 右室流出道RVOT 18—34 肺动脉主干PA24—30 缩短率FS（％）>25 射血分数EF(%) 50—70 多普勒的基本测量 测量部位正常参考值 成人儿童 二尖瓣口MV E峰60—130 80—140 A峰 E/A比值 1.0—2.0 三尖瓣口TV E峰30---70 50---80 A峰 左室流出道LVOT 70---120 主动脉口A V 70---170 右室流出道RVOT 50---100 肺动脉瓣口PV 60---90 50---105 监测APTT调整静脉肝素用量参考表 首先NS 50ml 肝素12500u IV 3ml/hr 必要时可先给予5ml弹丸注射，约相当于12500u（10mg）
PT-INR 二尖瓣 1.75－2.5 主动脉瓣 1.5－2.0 扭转性室速 发作时 5％GS 40ml 25％MgSO4 10ml IV 3-5分钟 此后 5％GS 250ml 25％MgSO4 10ml VD 慢 可达龙随访 肝功能服药前和每6个月一次 甲功同上 Cr 电解质服药前和有指征时 胸片服药前和每年一次 眼科检查服药前和出现视力下降或其他症状时 肺功能服药前，无法解释的呼吸困难（肺功能检查包括CO弥散功能CDLCO） 心电图服药前和每年一次 5%GS 36ml 可达龙 450mg IV 6ml/hr 相当于1mg/min（中心静脉给药） 可达龙 口服 1 房颤患者 600-800mg/d，分两次服，2-4周后减至400mg/d，根据疗效，3-6月内进一步减至100-300mg/d。（常规维持量200mg/d）。 2 室性心律失常负荷量800—1600mg/d，分次服用，2—3周后减量至400-600mg/d。 静脉 150mg，IV （10min） 然后1mg/min VD (6hr) 再减量至0.5mg/min 如心律失常仍反复发作，可追加150mg负荷量，10-30min内注入，24hr内追加的负荷量次数不大于6-8次。 静脉改为口服的方法 静脉用药时间为2-3周者可直接改为300-400mg/d维持量口服。 静脉用药时间在1周至2-3周间，可用400-800mg/d作为负荷量。 静脉用药时间<1周，常规口服800-1600mg/d负荷量。 注：静脉与口服应重复数日。
超声心动图学试题 一、单项选择题 1.超声心动图对下列哪种疾病有特征性诊断价值？ A、冠心病 B、心肌病 C、动脉导管未闭 D、高血压心 2. 超声心动图对下列哪种疾病有支持性诊断价值？ A、房间隔缺损 B、心包积液 C、风湿性瓣膜病 D、高血压心脏 3.二尖瓣狭窄的超声心动图特征： A 、M 型二尖瓣呈“城墙样”改变B、瓣口呈“鱼嘴样” C 、二尖瓣口流速明显增快D、以上都是 4.正常胸骨旁左室长轴切面不可探及心脏的解剖结构是： A、左房 B、左室 C、右房 D、右室 5. 测量二尖瓣口血流频谱的较理想切面是： A、左室长轴切面 B、二尖瓣水平左室短轴切面 C、心尖四腔心切面 D、主动脉 E、根部短轴切面 6.房间隔缺损的超声心动图特征： A、右房右室增大 B、左房左室增大 C、房间隔回声中断 D、可显示左向右红色穿隔血流 7.法乐氏四联征没有下列哪种特征性改变？ A、左心室肥厚 B、间隔缺损室 C、肺动脉口狭窄 D、主动脉骑跨 8.下列哪种检查方法是诊断心包积液的首选方法？ A、心动图、 B、心电图 C、胸部X 线 D、CT 9. 不会出现肺动脉高压的心脏病是： A、房间隔缺损 B、室间隔缺损 C、肺动脉口狭窄 D、二尖瓣狭窄 10. 室间隔缺损最多见的部位为： A、漏斗部 B、膜部 C、隔瓣下 D、肌部 二、多项选择题 1、影响超声心动图检查的因素是： Ａ、低频率探头Ｂ、衣服遮盖Ｃ、良好的透声窗Ｄ、接触剂过少Ｅ、高频率探头
2、超声检查心脏疾病的基本位置是： Ａ、胸骨旁位Ｂ、心尖位Ｃ、剑突下位Ｄ、右肋弓下位Ｅ、胸骨上窝 3、大动脉短轴切面可显示心脏的解剖结构是： A、主动脉瓣 B、左、右房 C、肺动脉瓣 D、三尖瓣 4、下列哪支血管是左冠状动脉的分支： A、左冠状动脉主干； B、右圆锥支； C、左回旋支； D、斜角支； E、左前降支 5、用频谱多普勒检测室间隔缺损的左向右高速分流的调节方法是 Ａ、高通滤波Ｂ、低速标尺Ｃ、高频超声Ｄ、脉冲波多普勒Ｅ、连续波多普勒 6、下述有关肥厚型心肌病的超声诊断正确的是： A、室间隔非对称性增厚，运动幅度及收缩期增厚率减低； B、左室后壁厚度正常或稍增厚，室间隔与左室后壁厚度经值大于1.4； C、常伴左室流出道狭窄； D、二尖瓣前叶可出现收缩期异常前向运动； E、主动脉瓣可出现收缩中期半关闭。 7、法乐氏三联症包括下列哪几项： A、右心室肥大 B、室间隔缺损 C、房间隔缺损 D、肺动脉狭窄 E、左心室肥大 8、胸骨旁左室长轴切面可显示下列哪些结构： A、右室 B、左室 C、肺动脉 D、主动脉瓣 E、室间隔 9、心尖四腔切面可显示下列哪些结构： A、左房 B、左室 C、右室 D、肺动脉 E、主动脉 10、二尖瓣脱垂超声表现下列哪几项是正确的： A、脱垂的瓣叶收缩期呈“吊床样”曲线 B、二尖瓣叶冗长累赘，脱入左房，不超过瓣环平面 C、可检出二尖瓣收缩期返流频谱 D、左房可增大 E、可见肺动脉狭窄 三、名词解释 1、SAM 现象 2、射血分数 3、法乐四联征 4、心包填塞 5、三尖瓣下移畸形 四、简答题 1、二尖瓣狭窄的超声诊断要点有哪些？ 2、主动脉瓣狭窄与主动脉关闭不全的超声表现有哪些？ 3、房间隔缺损的超声诊断要点有哪些？ 4、简述超声心动图的临床价值。 5、急性心肌梗死有哪些并发症？ 超声心动图学试题参考答案
成人M型超声心动图正常值： 主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm； 左心房内径：男28-32mm；女19-33mm； 左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm； 左心室收缩期末内径：男25－37mm；女20-35mm； 右心室内径：10-20mm； 肺动脉内径：18-22mm； 二尖瓣E峰-室间隔距离(EPSS)：2-7mm； 室间隔厚度：6-11mm； 左室后壁厚度：7-11mm； 右室前壁厚度：3-5mm； 主动脉搏幅：8-12mm； 室间隔搏幅：3-8mm； 左室后壁：8-12mm； 肺动脉a波深度：1.2-3； 二尖瓣口开放直径：16-20mm； 主动脉口开放直径：16-26mm； 二尖瓣斜率：80-200mm/s； 主动脉瓣上升速度：(369±83.6)mm/s； 左室后壁上升速度：(40±8)mm/s； 左室后壁下降速度：(66±14)mm/s； 成人二维超声心动图正常值： 1、胸骨旁左室长轴切面： 主动脉瓣环内径：14-26mm； 窦上升主动脉内径：21-34mm； 左房内径：最大前后径，25-35mm；最大上下径，31-55mm；左房面积：9.0-19.3cm2； 2、胸骨旁心底短轴切面： 右室流出道：19-22mm； 肺动脉瓣环内径：11-22mm； 主肺动脉内径：24-30mm； 左肺动脉内径：10-14mm； 右肺动脉内径：8-16mm； 主动脉瓣口面积：>3.0cm2； 3、心尖四腔心切面： 左房内径上下径：31-51mm； 左房内径左右径：25-44mm； 二尖瓣环左右径：19-31mm； 右心房内径（均为收缩末期径）：上下径34-49mm； 右心房面积：11.3-16.7cm2； 右心房左右径：32-45mm； 三尖瓣环左右径：17-28mm； 左室内径（均为舒张期） 左室舒张期长径：70-84mm； 左室舒张期横径：37-54mm；
超声心动图临床应用价值中国专家共识 2008-11-5 关键词：超声心动图 超声心动 二维超声成像心脏疾病 超声心动图能够显示心脏结构，观察血流状态，评估心脏功能及治疗效果，它既可以作为诊断心血管疾病有效的工具，同时又可以作为心血管疾病的研究工具，在临床诊断和研究中发挥着越来越重要的作用，其临床应用价值已经得到大家的公认。卫生部临床医学专业中、高级技术资格评审条件中要求担任心内科主治医师工作期间在超声心动图室工作至少半年，才能申报副主任医师，说明了超声心动图临床实践中的重要地位。然而在我国临床医学缺乏超声心动图专项规范培训，导致目前我国心血管临床医师对超声心动图技术缺乏系统的了解，使得超声心动图的临床应用没有发挥其最大效能，因此需要临床心血管领域对超声心动图的临床应用价值达成共识。 一 超声心动图的基本工作原理诊断技术与正常参考值 当超声波在均一介质中传播时，在保持初始方向的同时，逐渐被吸收和散射。当其遇到两个不同介质的界面时，部分超声波信号则被反射回来。不同的组织或者界面对于超声波的反射强度不同（例如，肌肉、骨组织或钙化组织比血液反射能力更强）。发射脉冲和接收反射信号之间的时间延迟，反射信号的强度，提示该组织反射回声的特性或组织间的界面反射。返回探头的信号可以提示超声波穿透的深度和反射的强度。 这些信号传送到显示器上或打印纸上的灰阶图像――强回声显示为白色，低回声显示为灰色，无回声显示为黑色。 超声心动图就是利用超声波的穿透性和反射性，通过计算机技术处理和成像。目前经胸和经食管超声心动图检查常规技术包括：M型超声心动图，二维超声心动图和血流多普勒超声心动图。 M型超声心动图只在一条线上发射超声波信号,接收时沿时间轴线展开，对于记录组织的运动具有高度敏感性（大于二维超声心动图）。其提供一个随时间变化的图像深度和回声强度信息，直接观察运动组织的变化（如瓣膜的开放和关闭，心室壁的运动）。超声波声束必须尽量与观察组织垂直。可以手动或自动测量心腔的大小，室壁的厚度。 二维超声心动图可以显示心脏的切面图象，初步快速判断组织结构。如果进行连续成像，那么，在显示器上可以观察到心腔、瓣膜和血管的实时情况。 多普勒超声心动图包括脉冲多普勒和连续多普勒，脉冲多普勒能够对紊乱的血流进行定位，或可测量局部血流的速度。而连续多普勒则可以对心内的血流进行定量分析。 彩色血流成像 是一种自动化的脉冲波多普勒二维图像。它沿着二维图像的扫描线计算血流的速度和方向，并对其进行彩色编码。背离探头的血流标记为蓝色，朝向探头运动的血流标记为红色。流速越高彩色越鲜亮。超过速度极限，出现色彩翻转。高速湍流和局部加速血流通常标记为绿色。 超声心动图主要成像模式及其应用 二维超声成像 ?解剖结构 ?心室和瓣膜的运动 ?指导M型和多普勒取样 M型超声 ?测量心腔和血管内径 ?测量心脏时间间期 脉冲波多普勒成像 ?正常瓣膜血流频谱 ?左室舒张功能 ?每搏量和心输出量 连续波多普勒成像 ?瓣膜狭窄的程度 ?瓣膜返流的程度 ?分流的速度 彩色血流成像 ?评价返流和分流
心脏超声基础知识 切面一：胸骨旁左室长轴切面自前向后依次为右室前壁、右窒腔、前室间隔（室间隔的前部）、左室流出道和左室腔、二尖 瓣前后叶及其腱索与乳头肌和左室后壁。于心底部分则为右室流出道、主动脉根部、主动脉辩和左心房。 切面二：也叫心底短轴切面显示主动脉根部横切面，主动脉根部后方为左右心房，中间有房间隔。 切面三：二尖瓣短轴 可见二尖瓣菲薄纤细，前后叶镜向运动，于舒张朋呈鱼口样张开，有足够的开放面积，收缩期关闭。左室呈圆形，于收缩期呈一致性向心性收缩。 切面四：乳头肌短轴切 显示左室腔内约在时钟 3 和8 点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。 切面五：心肌切面显示规则协调的向心性收缩与舒张的圆形图像即左室心尖部切面六：心尖四腔切面超声束由心尖向右上心底方向作额面扫查时，可显示左右心室、左右心房、后室间隔与房间隔和二组房室瓣即二尖瓣与三尖瓣。 切面七：心尖二腔观主要用于观察左心室的前壁及下壁的舒缩功能。 超声基础（操作手法、体位、标准切面、测量位置、及参考值） 第一节肝脾超声检查测量方法与正常值 一、操作手法 1．体位 （1）平卧位：最常用。 （2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。 （3）右侧卧位：显示左外叶特别有用。 （4）坐位或半卧位。 2．探头部位可分为右肋下、剑突下、左肋下、右肋间四处二．肝脏右叶最大斜径 1．测量标准切面：以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量 切面。 2．测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3.正常参考值（cm）：正常成年人12 —14cm。 三．肝脏右叶前后径 1 .测量标准切面：第五或第六肋间肝脏右叶的最大切面为标准测量切面。 2. 测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3 .正常参考值（cm ）：正常成年人8 —10cm 。 四.肝脏左叶厚度和长度径线 1 .测量标准切面：以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面，向上尽可能显示隔肌。2．测量位置：左叶厚度测量点分别置于肝左叶前后缘最宽处的肝包膜（包括尾状叶），测量 其最大前后距离，左叶长度测量点分别置于肝左叶的上下缘包膜处与人体中线平行。 3. 正常参考值（cm）：肝左叶厚径不超过6cm,肝左叶长径不超过9cm。五．门静脉及胆总管的宽度 1. 测量标准切面：以右助缘下第一肝门纵断面为标准测量切面,胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。
TEE超声心动图的20 种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。（二）经食管超声探头的基本运动形式 1. 将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”, 向相反方向拉出称之为“后退”； 2. 在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”；
3. 使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4. 使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1 经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整 除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2 经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21
TEE超声心动图的20种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。 检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。 （二）经食管超声探头的基本运动形式 1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”,向相反方向拉出称之为“后退”； 2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”； 3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整
除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21个切面，因经食管中段四腔心切面和五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合并在一起讲述），现将此20个切面简要介绍如下（图3）。图3 TEE不同检查平面及其与中切牙间的距离 1.食管上段切面 （1）食管上段主动脉弓长轴切面（UE Aortic Arch LAX）食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4-6cm，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（图4）。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。 此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。图4食管上段主动脉弓长轴切面解剖和超声示意图