张辉中国扩张型心肌病诊断和治疗指南·365医学网
??2018年4月21日，我国首部《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式发布。协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点，进行指南制定。
??廖玉华教授在大会中指出，近年来，社会公众对于高血压、冠心病等心血管病的防治工作已开始重视，但对于心肌病及其可造成的健康危害却知之甚少，我们应该像重视高血压一样重视扩心病防治。
中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则
??·协作组在2007年《心肌病诊断与治疗建议》中DCM部分的基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点进行本指南的制定。
??·指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成，当意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。
??本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南
下面我们将指南从以下几点具体展开：
??一、扩张型心肌病的定义与病因分类
??二、扩张型心肌病的生物标记物
??三、扩张型心肌病的影像学检查
??四、扩张型心肌病的诊断标准
??五、扩张型心肌病的治疗原则
??六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗
??七、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点
??八、扩张型心肌病的心脏康复治疗
一、扩张型心肌病的定义和病因分类
?? 1.定义：DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。
流行病学：
??发病率：年5－8/10万
??好发人群：黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上??发病年龄：20－60岁
临床表现：
??症状：左心功能不全表现
??呼吸困难
??咳嗽，咳痰，咯血
??乏力，疲劳，头昏，心慌
??少尿和肾功不全表现
??右心功能不全表现
??消化道症状
??肺部湿啰音
??心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马率，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大。
??临床特征：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、室壁变薄、纤维化斑痕、血栓栓塞和猝死。
2.病因分类
??·原发性
??家族性DCM：约60％FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗传
??获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM
??特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50％，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型
??·继发性
??继发性DCM：指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分
二、扩张型心肌病的生物标记物
??1.扩张型心肌病的生物标记物－遗传标志物
??·二代测序技术(NGS)是近年出现的一项革命性测序技术，
价效比适中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。一些平台已经建立商业化心脏NGS检测设备，作为公共平台用于检测FDCM的基因。DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病，FDCM的主要遗传标记物见下表：
扩张型心肌病主要相关基因频率??未列入频率＜1％的基
因
??DCM,扩张型心肌病;FDCM,家族性扩张型心肌病
??2.扩张型心肌病的生物标记物－免疫标志物
??·抗心肌自身抗体(AHA)是机体产生针对自身心肌蛋白分
子的抗体总称，主要有抗ANT抗体、抗β1AR抗体、抗M2R 抗体、抗MHC抗体和抗L－CaC抗体五种
??·AHA阳性是反映DCM患者体内有自身免疫损伤的标记物，这些抗体具有致病作用，AHA阳性常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者
三、扩张型心肌病的影像学检查
??1.超声心动图???2.心脏磁共振(CMR) ：CMR平扫与延迟增强(LGE)技术不仅可以准确检测DCM心肌功能，而且能清晰识别心肌组织学特征(包括心脏结构、心肌纤维化瘢痕、心肌活性等)，是诊断和鉴别心肌疾病的重要检测手段，LGE TI定性定量技术在识别心肌间质散在纤维化和心肌纤维化定量方面更有优势，对DCM风险的评估和预后的判断具有
重要价值。(I类推荐) 。
??3.胸部X线检查：心胸比大于0.5，肺淤血(I类推荐) ??4.心电检查：心电图、动态心电图是常用检查方法(I类推荐)
??5.冠状动脉造影检查：冠状动脉造影/CT血管成像(CTA)检查主要用于排除缺血性心肌病(I类推荐)
?? 6.心脏放射性核素扫描(ECT)检查
?? 7.心内膜心肌活检
四、扩张型心肌病的诊断标准
?? DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：
??①LVEDd ＞5.0cm(女性)和LVEDd ＞5.5cm(男性)(或大于年龄和体表面积预测值的117％，即预测值的2倍SD 5％) ??②LVEF＜45％(Simpsons法)，LVFS＜25％
??③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病
1.扩张型心肌病的病因诊断－家族性DCM
??·家族性DCM ：符合DCM临床诊断标准，具备以下家族史之一者即可诊断：
??1.在一个家系中(包括先证者)在内有≥2例DCM患者
?? 2.在DCM患者的一级亲属中有尸检证实为DCM，或有不明原因的50岁以下猝死者。
??注：推荐开展DCM遗传标记物检测，为DCM基因诊断提供证据(I类推荐)；FDCM患者中AHA的阳性检出率为60％，推荐常规检测AHA(I类推荐) 。
2.扩张型心肌病的病因诊断－获得性DCM
??·获得性DCM：中国人常见获得性DCM的类型：
??（1）免疫性DCM：符合DCM临床诊断标准，血清免疫标志物AHA检测为阳性，或具有以下3项中的一项证据：① 存在经心肌活检证实有炎症浸润的VMC病史；
?? ② 存在心肌炎自然演变为心肌病的病史；
??③ 肠病毒RNA的持续表达，推荐常规检测AHA(I类推荐) 。
??（2）酒精性心肌病：符合DCM临床诊断标准，长期过量饮酒(WHO标准：女性＞40 g/d，男性＞80 g/d，饮酒5年以上)，既往无其他心脏病病史，早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。
??（3）围生期心肌病：符合DCM临床诊断标准，多发生于妊娠期最后1个月或产后5个月内，AHA在46－60％的PPCM患者中检测为阳性，推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(I类推荐。
??（4）心动过速性DCM：符合DCM临床诊断标准，具有发作时间≥每天总时间的12％－15％的持续性心动过速，心室率多＞160次/min
3.扩张型心肌病的病因诊断—特发性及继发性DCM
??（1）特发性DCM：符合DCM 临床诊断标准，病因不明
?? AHA在41％～85％特发性DCM患者中检测为阳性，推荐检测AHA(I类推荐)
??（2）继发性DCM：中国人常见以下类型：
??自身免疫性心肌病：符合DCM临床诊断标准，具有系统性红斑狼疮、胶原血管病、白塞氏病等证据。
??代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：符合DCM 临床诊断标准，具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、微量元素缺乏致心肌病等证据。
??其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病、淋巴瘤浸润性心肌病等，符合DCM 临床诊断标准。
4.DCM早期诊断线索与筛查
??DCM早期筛查：对于家族性DCM患者家族成员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访(IIa类推荐)
?? ⑴ 出现不明原因的心脏结构/功能变化：具有以下之一者??① 左心扩大但是LVEF正常
??② 45％＜LVEF ≤ 50％
??③ 心电传导异常
??⑵ 检测出与心肌病变有关的基因变异
??⑶ 抗心肌抗体检测为阳性
??⑷ 磁共振对比及延迟强化检查显示心肌纤维化
五、DCM的治疗原则
?? DCM的防治宗旨：
??·阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率。
?? DCM分为3期：
?? 早期：NYHA心功能I级
??中期：NYHA心功能II－III级
??晚期：NYHA心功能IV级
??心衰异常激活SNS－RAAS－NPS三大系统
六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗
?1.DCM早期阶段——心衰的药物治疗
??·针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学治疗) ??·针对心室重构进行早期药物干预，包括β受体阻滞剂和ACEI/ARB可减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后。
2.DCM中期阶段——心衰的药物治疗
??针对心衰病理生理机制的三大系统(交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、利钠肽系统)的异常激活，采用三大类神经激素拮抗剂[β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA]治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率
??①存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿
剂(I类推荐，C级证据)
??②所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB(I类推荐，A 级证据)，或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片(I类推荐，B级证据)，它们均能降低心衰患者的发病率和病死率
??③对无禁忌证、病情稳定且LVEF＜45％的患者应积极使用β受体阻滞剂(I类推荐，A级证据)
??④中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可MRA，螺内酯10－20mg/d(I类推荐，A级证据)
??⑤对经β受体阻滞剂治疗后心率＞70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5－7.5mg 每天2次(II a类推荐，B级证据) ??⑥中药芪苈强心(IIa类推荐，B级证据)
心衰治疗—新旧金三角慢性心力衰竭(HFrEF)3类神经激素拮抗剂的常用药物
??DCM心衰住院患者诺欣妥?起始剂量(25mg bid)，
??逐渐增加到治疗目标剂量(100mg－200mg bid)
??诺欣妥?可增强NP系统的有益作用，同时抑制RAAS激活引发的有害作用
?
??PARADIGM－HF研究：诺欣妥?给HFrEF患者带来获益??研究介绍1：
??·PARADIGM－HF研究是心衰领域规模最大的临床研究，
共纳入47 个国家985 个中心的8,442 例患者(NYHA
II–IV级，LVEF≤40％HFrEF患者)
??·旨在探究诺欣妥?是否较ACEI有更多获益
??研究结果：
??（1）与依那普利相比，诺欣妥?降低：??（2）与依那普利相比，诺欣妥?具有良好的安全性
??相比依那普利，诺欣妥?治疗组中症状性低血压发生率更高，但因低血压停药的比例并未增加(0.9％vs. 0.7％，
P=0.38)
??（3）诺欣妥?较依那普利显著改善KCCQ各项评分
??诺欣妥?组中观察到KCCQ各项评分的改善
??在8个月时，诺欣妥?组较依那普利组的KCCQ－CS和KCCQ－OS评分变化更优
??8个月时，所有KCCQ各项评分变化的治疗分析
??诺欣妥??依那普
3.DCM晚期阶段——心衰的药物治疗
??·经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等药物治疗后心衰症状仍然不能缓解的患者，可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张剂；作为姑息疗法短期治疗(3－5天)以缓解症状(IIa类推荐，C级证据) ??·CRT（心脏再同步化治疗）治疗和LVAD（左室辅助装置）
治疗
??CRT治疗：
??对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能
?? CRT适用于窦性心律且QRS≥150ms伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF≤35％的患者(I类推荐，A级证据)
由于DCM患者心室壁变薄，建议安装CRT电极前先进行UCG评价
?? LVAD治疗：
??近年来，随着药物和非药物治疗的广泛开展，多数DCM
患者生活质量和生存率得到提高，但部分患者尽管采用了最佳治疗方案仍发展至心衰晚期，在等待心脏移植期间可考虑使用LVAD进行短期过渡治疗(IIa类推荐，B级证据)
4.心律失常和猝死的防治
??·药物治疗：室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：① 纠
正心力衰竭，降低室壁张力；② 纠正低钾低镁；③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和β－受体阻滞剂；④ 避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用
??·ICD：恶心心律失常及其导致的猝死是DCM的常见死因
之一，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防；亦可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常
患者的病死率，即作为心衰患者猝死的二级预防
??1年、状态良好的DCM患者推荐ICD治疗(I类推荐，B
级证据)
??二级预防：对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期生存期＞1年的状态良好患者推荐ICD治疗，降低DCM猝死及全因死亡风险(I类证据，A级推荐)
5.栓塞的防治
??·DCM患者的心房、心室扩大，心腔内常见有附壁血栓形成
??·由于多数DCM心衰患者存在肝淤血，口服华法林时须调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在1.8～2.5之间，或使
用新型抗凝药如达比加群酯、利伐沙班
??·对于合并心房颤动的患者，CHA2DS2－VASc评分中男性≥2分、女性≥3分者，应考虑接受口服抗凝治疗(I类证据，A级推荐)
??·单纯DCM患者如无其他适应症，不建议常规应用华法林和阿司匹林
6.DCM的免疫学治疗
??免疫性DCM是获得性DCM最常见的类型，国内外研究
证实，DCM的发病机制与自身免疫反应(尤其是抗心肌自身
抗体)有关
阻止抗体致病作用的治疗：适应于DCM早期、抗β1AR抗体和/或抗L－CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者，治疗目的是尽早保护心肌、预防猝死
??免疫吸附治疗：清除DCM患者自身抗体有效改善心功能，IA/IgG治疗可用于AHA阳性的DCM患者(IIa类推荐，B级证据)
??免疫调节治疗：芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节和改善患者心功能的作用，中药党参、黄芪和葛根等具有降低DCM血浆炎性因子和改善心功能的作用，推荐用于DCM早期的免疫调节治疗(IIa类推荐，B级证据) 7.心肌代谢药物治疗
??·FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药
??·曲美他嗪抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg，tid(IIb类推荐，C级证据)
??·辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。Q－SYMBIO 研究显示，辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量、心功能和死亡率，用法：辅酶Q10片≥60 mg/d(IIa类推荐，B级证据)
8.超滤治疗
??·床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷，缓解心衰的发生发展，特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者，疗效更为显著，可减少心衰患者的住院时间、降低患者再住院率(IIa类推荐，B级证据)
??·主要适应证：①利尿剂抵抗；②近期液体负荷明显增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重
??·禁忌证：①低血压；②合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现；③血肌酐≥3 mg/dl(265 μ mol/L)；
④需要透析或血液滤过治疗；⑤有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功能不全者，可使用床边肾脏
替代疗法(透析)
9.心脏移植
??·DCM患者出现难治性心衰(对常规内科或介入等方法治
疗无效)时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法??·心脏移植的适应证：
??①心肺运动测试峰耗氧量；对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，峰耗氧量＜14ml · kg－1 · min－1则应考虑行心脏移植(I类推荐，B级证据)；对于正在使用β受体阻滞剂的患者，峰耗氧量耗氧量＜12ml · kg－1 · min－1则应考虑心脏移植(I类推荐，B级证据)
??②对年龄＞70岁的患者进行慎重选择后，可以考虑心脏
移植(IIb类推荐，C级证据)
??③术前BMI＞35 Kg/m2的患者心脏移植术后预后更差，因此此类肥胖患者建议在术前将BMI降至≤35 Kg/m2 (IIa类推荐，C级证据)
七、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点
??1.家族性扩张型心肌病
??2.肥厚型心肌病扩张期
??3.免疫性扩张型心肌病
??4.酒精性心肌病
??5.围生期心肌病
??6.药物性中毒性心肌病
??7.心动过速心肌病
??8.地方性心肌病(克山病)
??9.继发性扩张型心肌病
八、扩张型心肌病的心脏康复治疗
??·注意休息：DCM心衰失代偿期床上肢体运动，以防血栓形成(I类推荐,C级证据)
??·限钠和限水：钠盐＜3 g/d，液体入量1.0~1.5L/d，(I类推荐,C级证据)
??·控制心衰加重外在因素：控制体重(BMI 30~35kg/m2)，避免肥胖或恶病质；控制合并症如病毒感染、高血压、糖尿病、贫血等(I类推荐,B级证据)
??·适当运动：心衰稳定后，进行适当的有氧运动(I类推荐,B 级证据)
??·改善睡眠：作息时间规律，保证充足睡眠(IIa类推荐,C级证据)
??·加强心理辅导：正视DCM和心衰、配合治疗，减轻精神压力(I类推荐,C级证据)
小结：具有中国特色的扩张型心肌病诊疗指南——创新与转化
??1.推进扩张型心肌病病因诊断的创新与临床实践??·明确分类：原发性(家族性、获得性、特发性)、继发性??·推荐遗传标记物检测、免疫标记物抗心肌抗体检测
??2. 倡导扩张型心肌病的早期病因治疗
??·免疫学治疗：药物阻止抗体、免疫吸附抗体、免疫调节治疗
??3. 推荐三类神经激素拮抗剂治疗DCM心衰
?? 中国证据是中国扩张型心肌病指南创新的基础
我国每年新增慢粒患者5000人 今天是第五个国际慢粒日。慢粒（慢性髓性白血病）是人类第九对和第二十二对染色体末端发生交换导致发病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型，约占白血病患者总数的15%，如不妥善治疗，慢粒将与死亡直接画上等号。 在日前召开的“9·22国际慢粒日暨…知晓我的融合基因?患者觉醒项目启动会”上，国内首个慢粒患者治疗路径图发布。该路径图给了初诊治慢粒患者按图索骥的蓝本，确保每一重要节点患者都能接受合理的监测和妥善治疗，战胜疾病。 我国每年新增慢粒患者5000人 慢粒常伴有发热、出血、淋巴结肿大、肝脾肿大等一系列症状。慢粒主要以髓系造血干细胞恶性增生为主，其血液中的白细胞数量远远高于正常人，特别是粒细胞比例显著增高，脾脏明显肿大。在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的，所以常在数年内保持稳定，如不正规治疗疾病将发生进展，最终转变为急性白血病而死亡。 据统计，中国慢粒的发病率约为10万分之0.36~1例，即每年约新增慢粒患者5000人。按患病率计算，中国现有的慢粒患者约有3万~4万名，以中老年人为主。尽管相较其他疾病而言，慢粒患者数可谓“九牛一毛”，但如不妥善治疗，慢粒患者将很快走到生命的尽头。对于每个家庭来说，一个成员的缺失，就意味着一个家庭的破碎。事实上医学发展至今，早已过了“闻白血病色变”的阶段，慢粒并不可怕，及早接受规范化治疗，绝大多数患者也可实现长期生存，像正常人一样工作生活。 发病：染色体异常导致慢粒
慢粒的发病与物理因素、化学因素和遗传染色体有关。放射线照射是慢粒较肯定的病因。第二次世界大战期间，日本遭遇原子弹爆炸事件后的幸存者，慢粒的发病率明显上升；在美国，接受放疗的强直性脊柱炎患者和宫颈癌患者的慢粒发生率明显高于未接受放疗者。另外，长期接触化学毒物如苯，也会诱发慢粒。 慢粒是首个被证明与某个具体的染色体异常有关的人类肿瘤。在某种病理状态下，细胞内染色体发生断裂，易位（断裂之后相互融合）形成异常染色体，也称费城染色体。费城染色体开始在人体内制造不正常的蛋白，称为BCR-ABL融合蛋白。BCR-ABL融合蛋白在血液中制造无法控制的慢粒细胞，就导致了慢粒。因此慢粒患者均可检出BCR-ABL融合基因。 治疗效果堪忧： 八成患者没有坚持规范检测 据北大人民医院血液病研究所江滨教授介绍：“慢粒患者在开始伊马替尼治疗后，应在治疗开始的第3、6、12个月进行规范随访。如发现融合基因指标未达标，应和主治医师讨论是否及时更改二代药治疗。举例来说，根据欧洲白血病网络（ELN）最新慢性髓性白血病管理推荐指出，3个月时，如患者发现 BCR-ABL>10%，即为没有达到最佳反应指标，这些患者的长期生存数据明显劣于疗效达标患者。” 遗憾的是，网络调查结果显示，9成患者对自己性命相关的融合基因指标并无了解，8成患者并不进行规律检测，这部分患者的疾病控制情况令人堪忧，或成慢粒治疗瓶颈。江滨教授指出：“慢粒药物本身昂贵，患者希望每一分钱药物都能起到良好的治疗作用，但是不规范检测反而违反这一初衷，导致了药物的疗效浪费。许多患者信任医生，这是好事，但是仍然应该主动熟悉相应的指标和检测知识，因为这事关患者的生命。”
扩张型心肌病患者的心理分析与护理措施 发表时间：2016-05-06T10:58:30.660Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期作者：应素君 [导读] 分析比较两组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分。结果实验组和对照组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分存在明显差异，p＜0.05。结论对扩张型心肌病患者患者采取整体护理干预，能显著改善患者的心理状况。 应素君四川省医学科学院四川省人民医院610072 【摘要】目的分析扩张型心肌病患者的心理状况与护理措施。方法选取我院收治的46例扩张型心肌病患者（2012年8月至2015年10月）作为观察对象，对46例扩张型心肌病患者实施随机分组（对照组和实验组）。对照组23例扩张型心肌病患者采取一般护理，实验组23例扩张型心肌病患者采取整体护理，分析比较两组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分。结果实验组和对照组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分存在明显差异，p＜0.05。结论对扩张型心肌病患者患者采取整体护理干预，能显著改善患者的心理状况。【关键词】扩张型心肌病；心理状况；护理 扩张型心肌病属于临床慢性特发性心肌病之一，该种疾病的发病机制尚未明确，主要发病人群为男性群体，主要临床症状表现为心律失常、心腔扩大及心力衰竭等，严重威胁了患者的身心健康[1]。在治疗过程中，由于患者对疾病的不了解或疾病带来的痛苦，均会存在不同程度的心理负性情绪，例如恐惧、害怕、担心等[2]。为保证治疗效果，我院对扩张型心肌病患者患者采取整体护理干预，现综述如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选取我院收治的46例扩张型心肌病患者（2012年8月至2015年10月）作为观察对象，对46例扩张型心肌病患者实施随机分组（对照组和实验组）。 实验组23例扩张型心肌病患者男女分别为17、6例，最小患者的年龄为22岁，最大患者的年龄为71岁，23例患者年龄均值为（43.51±1.48）岁；心功能分级：3例患者Ⅱ级，6例患者Ⅲ级，14例患者Ⅳ级。 实验组23例扩张型心肌病患者男女分别为15、8例，最小患者的年龄为23岁，最大患者的年龄为72岁，23例患者年龄均值为（43.45±1.36）岁；心功能分级：4例患者Ⅱ级，7例患者Ⅲ级，12例患者Ⅳ级。 将实验组和对照组扩张型心肌病患者的一般资料（性别比例、年龄、心功能分级等）进行对比，P＞0.05，组间具有良好可比性。 1.2 心理分析及方法 由于扩张型心肌病患者病程较长，易反复发作，治疗费用较大，严重影响了患者的工作和生活质量，因此，大部分患者均会存在抑郁、焦虑、烦躁、悲观、恐惧等负性情绪，严重者甚至存在自杀的想法。因此，对其实施护理干预显得尤为重要。对照组23例扩张型心肌病患者采取一般护理，主要是指对患者实施病房环境护理等；实验组23例扩张型心肌病患者采取整体护理，通过对患者实施整体护理，达到改善患者心理状况，提高治疗依从性的效果。 1.3 观察指标 分析比较两组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分（采用焦虑、抑郁自评量表进行评分，分值均为100分，得分越高表示焦虑、抑郁越严重[3]）。 1.4 统计学分析 对两组扩张型心肌病患者的焦虑及抑郁评分应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，焦虑及抑郁评分的比较方法采用t检验（计量资料），比较结果使用（±S）表示，P<0．05，差异有统计学意义。 2 结果 两组扩张型心肌病患者比较的焦虑及抑郁评分结果存在显著差异，统计学具有意义（P＜0.05），如表1所示： 3 讨论 本研究对扩张型心肌病患者实施整体护理干预，具体干预措施如下： 1.建立良好的护患关系：由于患者的均存在不同程度的心理问题，护理人员应主动和患者沟通，以患者为中心，认真倾听患者内心的想法，结合患者的实际情况多给予患者鼓励、支持，主动告知患者疾病相关知识，使其正确对待疾病，建立战胜疾病的信心，积极配合医护人员的工作[4]。 2.建立良好的家庭支持系统：护理人员应主动告知患者家属多给予患者关心、支持及鼓励，多抽出时间陪伴患者，增加患者治疗疾病的信心，促进病情恢复。 3.饮食指导：护理人员应遵医嘱结合患者的病情为患者提供饮食指导，告知患者少食多餐，进食清淡、易消化、低脂、高营养的食物，忌饮浓茶、咖啡，戒烟酒[5]。 参考文献： [1]吴洪霞.扩张型心肌病患者的心理分析及护理对策[J].中国保健营养（上旬刊），2014，24（7）：4009-4010. [2]陈雪梅，袁雯雯.综合护理干预措施预防扩张型心肌病患者并发低钾血症的研究[J].国际护理学杂志，2012，31（9）：1580-1582. [3]白瑞娟，秦延平，杨萌等.54例扩张型心肌病患者的综合护理干预分析[J].中外医疗，2012，31（17）：121. [4]招丽冰.48例扩张型心肌病的临床护理体会[J].包头医学院学报，2015，31（11）：92-93. [5]陈雪琴.心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理体会[J].中国医药指南，2012，10（21）：668-669.
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版中国高血压防治指南 2019 版《中国高血压防治指南》要点★ 我国人群高血压患病率仍是增长态势，每 5 个成人中 2 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少 2 亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 ★ 高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。 控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。 ★ 我国是脑卒中高发区。 高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 ★ 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。 ★ 高血压是一种心血管综合征，需根据心血管总危险度，决定治疗措施。 应关注多种危险因素的综合干预。 ★ 我国每年新发生高血压 1000 万人，对正常高值血压等高血压的易患人群，应改善不良生活方式，预防高血压的发生。 ★ 一般高血压患者降压目标为 140/90 mmHg 以下；高危患者血压目标是 130/80 mmHg 以下。 在可耐受前提下，逐步降压达标。 1 / 8
★ 我国常用的钙拮抗剂、 ACEI、 ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。 联合治疗有利于血压达标。 ★ 高血压是一种生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐限酒，控制体重，有利于预防和控制高血压。 ★ 关注少儿高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 ★ 加强高血压的社区防治工作，定期测量血压、规范化管理和合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 高血压已纳入社区卫生服务范畴新指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局、中国高血压联盟、国家心血管病中心。 卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治的重视。 我国高血压患病率持续增加，部分省市调查目前成人患病率达 25%，全国至少有 2亿高血压患者。 高血压是我国心脑血管病的主要危险因素， 70%脑卒中和 50%心肌梗死的发病与高血压相关。 政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明了政府对控制高血压的决心和具体措施。
扩张型心肌病的诊断标准是什么？ 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比＞0 . 5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数》27mm / m2,心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、 淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP / ATP载体抗体、抗 肌球蛋白抗体、抗B 1,受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌 炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染 性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1.扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3?心室收缩功能减低： 4?必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)。 5.若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗B1—受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊 断。 6 ?注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀: 大二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽，室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈 普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样，呈大心腔小开口。 补充一下： 一大：心腔明显扩大
犬扩张型心肌病 泰迪 一、患犬基本信息 标准贵宾犬，2岁，雌性。正常免疫驱虫。 二、就诊原因 呼吸困难，运动不耐受，舌色发绀。 三、病史 三个月前主人发现该犬出现嗜睡，精神变差，厌食和逐渐消瘦症状。两个月前出现呼吸困难，无法躺卧，一个月前患犬症状加重，运动后舌色发绀，严重消瘦。 四、体格检查 患犬严重消瘦，体况评分2/9，腹式呼吸，呼吸困难，舌色发绀。腹围增大，颈静脉扩张。听诊心音沉闷，心率163bpm，节律紊乱，奔马律，收缩期返流性杂音，杂音最强听诊点（pMI）为左心尖，肺部湿罗音。股动脉脉搏虚弱快速。触诊腹部肝脏增大。 五、鉴别诊断 扩张型心肌病、心包积液、瓣膜疾病 六、诊断计划 胸腔X线检查、腹部超声波检查及心脏多普勒彩超检查、心电图检查、血压、CBC、血清生化和电解质检查。 1.影像学检查 胸腔X线检查
胸腔X线检查 胸腔X线检查：胸腔内影像整体密度升高，心脏轮廓无法分辨，提示可能存在胸腔积液；气管上抬，与胸椎平行，提示心脏可能存在明显增大；肺叶动静脉增粗，提示充血，空气支气管征提示肺泡型渗出。综合以上信息怀疑心衰引起胸腔积液和肺水肿，可通过超声心动检查确认心脏功能及病变类型。 腹部超声检查 腹部超声检查 腹部超声检查：腹部超声检查发现肝脏增大，肝实质回声均匀，未见异常回声病灶，肝血管增粗，这些变化是由于心衰引起回心血量下降，肝脏充血所致。腹腔内广泛性无回声影像，提示存在大量腹腔积液。 超声心动检查 超声心动检查 超声心动检查：所有心腔均严重扩张，收缩期左心室内径LVDS57.1mm（14.9～25.1mm），明显增大，以及缩短分数FS＝25%（33～46%）和射血分数EF降低，EpSS增大，提示心室收缩功能较差。室中隔和左心室游离壁厚度减小。左心室LA／AO＝3.64，提示左心房严重增大，心衰发生。多普勒测量二尖瓣返流，则继发于心室严重扩张后。 心电图 心电图：节律不规则，QRS波群形态正常，p波消失，提示该犬存在房颤。 血压：90mmHg，血压偏低，与心脏收缩力下降和房颤导致心
(单选题) 1: 女性 ,25岁,左膝外上方逐渐隆起包块伴酸痛半年,X线平片提示左股骨下端外侧有一病灶,边缘膨胀,中央有肥皂泡样改变,无明显的骨膜反应。确立诊断,最有力的检查方法是() A: 外周血中碱性磷酸酶检测 B: 局部穿刺活组织检查 C: CT检查 D: 核素骨扫描 E: 外周血白细胞计数和分类 正确答案: (单选题) 2: 女性,39岁,行“局麻下乳房良性肿瘤切除术”。行局麻药局部浸润麻醉后5min,患者突然烦躁不安、寒战、呼吸急促、胸闷,继之四肢抽搐、惊厥。此时,最可能的诊断是() A: 全脊髓麻醉 B: 局麻药毒性反应 C: 脑血管意外 D: 急性心肌梗死 E: 高血压危象 正确答案: (单选题) 3: 张先生,40岁,患“慢性粒细胞白血病(慢粒)”3年,近日来出现原因不明的高热,胸骨疼痛难忍,脾迅速增大。此情况需考虑() A: 类白血病反应 B: 脾功能亢进 C: 急性白血病 D: 慢粒急性变 E: 白血病细胞浸润 正确答案: (单选题) 4: 男性患者,23岁,行胃癌大部分切除术后1周拆线,切口红肿,两天后红肿消退,该切口属于() A: Ⅱ类甲级 B: Ⅱ类乙级 C: Ⅲ类甲级 D: Ⅲ类乙级 E: Ⅲ类丙级 正确答案: (单选题) 5: 碘131治疗甲状腺肿瘤,护士指导患者停止服用甲状腺素片或左甲状腺素钠多少周后再做治疗() A: 1～2周 B: 2～4周 C: 4～6周 D: 6～8周 正确答案: (单选题) 6: 人体因疾病或某些因素导致脂肪与蛋白质减少,体重下降超过正常标准10%以上时,即为() A: 肿瘤相关性贫血 B: 恶病质 C: 消瘦 D: 肿瘤相关性胃病 E: 白细胞减少 正确答案: (单选题) 7: 择期大手术术前切实有效的营养支持应自术前()日开始,可以提高手术耐受力和安全性。 A: 3～5 B: 5～7 C: 7～10 D: 10～12 E: 12～15 正确答案: (单选题) 8: 某下肢瘫痪患者,经查肢体能在床面上滑动但不能自行抬起,此肌力应判为() A: 0级
2018年中国高血压防治指南修订版要点解读 在“2018中国高血压防治指南解读专场会”上，多位参与指南编写和讨论的专家，对新版指南的主要内容进行了介绍和解读。 高血压的诊断评估、分类与分层 1．诊断性评估 内容包括三个方面：（1）确立高血压诊断，确定血压水平分级；（2）判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；（3）寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。 2．分类与分层 新版指南中，高血压的定义不变，即：在未使用降压药物的情况下，诊室SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。 表1 高血压的分类 3．血压测量 诊室血压是我国目前临床诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法；有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。 动态血压监测可评估24 h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等；家庭血压监测还可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。 精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。
表2 不同血压测量方法对应的高血压诊断标准 4．高血压患者心血管危险分层指标变化 增加130～139/85～89 mmHg范围，列入危险分层表； 将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病； 疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD 4期进行了区分。 表3 高血压患者的心血管风险分层 5．影响高血压患者心血管预后的重要因素 包括高血压（1～3级）、男性＞55岁或女性＞65岁、吸烟或被动吸烟、糖耐量受损和（或）空腹血糖异常、血脂异常、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血症；
扩张型心肌病的诊断标准是什么? 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比>0．5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数≥27mm／m2，心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP／ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1，受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1．扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2．心脏扩大：X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3．心室收缩功能减低： 4．必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）。 5．若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/A TP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1一受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊断。 6．注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀： 一大 二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽,室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样,呈大心腔小开口。
2010年中国高血压防治指南解读 中日友好医院柯元南 2010年中国高血压防治指南解读。 2010年这个中国高血压的防治指南是在1999年和2005年指南的版本基础上，组织了包括心内科、肾脏科、神经科、老年科和内分泌科的专家，同时吸取了国外指南的，一些相关指南的经验，经过多次的讨论和编撰，讨论编撰而成。 首先来看我国人群高血压流行的情况。我国人群50年来高血压患病率呈明显上升的趋势，这个是1958年到1959年的调查结果，患病率的粗率是5.1%，在1991年的调查，就上升到13.58%，200年的调查，上升到，这个是18.8%，呈明显的上升。 我国人群高血压发病的重要的危险因素还有这么一些，五个方面的危险因素。一个是高钠低钾的饮食。咱们国家在大部分地区的人均的盐的摄入量都>12g/d，而世界卫生组织要求<5g/d，尿的钠钾比>6，而西方人群是2 — 3，是2 — 3。第二是超重和肥胖，对城市人群中，超重的患者比例达到25% — 30%，所以他这个高血压的风险就会增加。还有过量饮酒，再有就是精神紧张，就是生活节奏加快，工作压力增大，也是重要的因素。其他，比如像人口老化、缺乏运动、吸烟、糖尿病、高脂血症，还有高血压的家族史等因素也是高血压发病的危险因素。所以咱们的高血压的人群这个发生率增高，发病率增高和这五个方面的因素有关。 咱们国家的高血压的发病率高，但知晓率和治疗率和控制率相对比较低。这个根据2002年的调查，我国高血压的知晓率30%左右，治疗率24.7%，控制率6.1%。也就是说大多数的病人都没有得到，就是不知道自己有高血压或者是没有治疗，有高血压没有治疗，或者是治疗了没有得到控制，94%，将近94%的病人没得到控制。这种情况，到2004 — 2005年的调查的时候有所改善，但是也不明显。同时2005年的知晓率48.4%，治疗率38.5%，控制率9.5%。治疗的患者控制的也是有24%，所以3/4的病人治疗了，但是还没有得到控制。所以对这个，对控制高血压方面，咱们国家有很大的，还有很多的。
《内科学(本科)》一、单选题（共50 道试题，共100 分。） V 1. 以下何为老年人高血压的最主要特点 A. 多数轻中型，恶性者罕见 B. 以纯收缩压升高为多见 C. 大部分系动脉粥样硬化导致动脉弹性减退 D. 周围血浆肾素活性降低 E. 血压波动明显 满分：2 分 2. 血红素合成障碍所致的贫血是 A. 缺铁性贫血 B. 再生障碍性贫血 C. 海洋性贫血 D. 巨幼细胞贫血 E. 慢性病性贫血 满分：2 分 3. 结核性腹膜炎治疗的关键是 A. 及早给予肾上腺皮质激素 B. 腹腔局部注射抗结核药物 C. 给予增强免疫力的治疗 D. 及早给予规律、全程抗结核化学药物 E. 加强抗感染治疗 满分：2 分 4. 下列哪项可作为确诊主动脉瓣关闭不全的依据 A. 苍白面容 B. 心尖向左下移位呈抬举样搏动
C. 心尖区低调舒张期杂音 D. 周围血管征 E. 彩色多普勒主动脉瓣心室探及舒张期射流 满分：2 分 5. 慢性肾功不全病人突发抽搐、意识丧失、心脏骤停而死，其死亡原因可能是 A. 代谢性酸中毒 B. 低钙血症 C. 尿毒症脑病 D. 高钾血症 E. 心功不全 满分：2 分 6. 治疗非霍奇金淋巴瘤 A. CHOP B. DA C. 苯丁酸氮芥 D. MOPP E. 维A酸 满分：2 分 7. 慢性支气管炎所致阻塞性肺气肿多为 A. 小叶中央型 B. 全小叶型 C. 混合型 D. 旁间隔型 E. 以上均不是 满分：2 分 8. Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率减慢，曾有Adans-Stokes
综合症发作，治疗首选 A. 阿托品 B. 麻黄素 C. 异丙肾上腺素 D. 乳酸钠 E. 安置临时或永久性人工心脏起搏器 满分：2 分 9. 女性，36岁Graves病患者，用丙基硫氧嘧啶治疗2个月后，甲状腺功能亢进症状好转。在治疗第3个月时，发现甲状腺肿大越来越明显。病人否认甲状腺功能亢进症状有复 发。经检查发现甲状腺体积增大约为正常的3～5倍，应选择下列何种治疗 A. 增加丙基硫氧嘧啶的剂量 B. 减少丙基硫氧嘧啶的剂量 C. 在原有治疗方案中加心得安 D. 在原有治疗方案中加碘剂 E. 停用丙基硫氧嘧啶，换甲硫咪唑（他巴唑） 满分：2 分 10. 下列哪项不属于慢性胰腺炎的五连征 A. 胰腺钙化 B. 糖尿病 C. 发热 D. 胰腺假性囊肿 E. 脂肪泻 满分：2 分 11. 急性胃炎的病因诊断，最主要根据 A. 体征 B. 内镜检查 C. X线钡餐检查
扩张型心肌病患者的护理 欧阳家百（2021.03.07） 【概念】 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。 在我国发病率为13／10万～84／10万。男性多于女性。 【病因及病理】 病因尚不清楚。除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。 【临床表现】 起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种心律失常如：期前收缩、心房颤动、传导阻滞，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75％的病人可听到第三或第
四心音。 【评估要点】 1．一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。 2．专科情况 （1）有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。 （2）有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。 3．实验室检查及其他 （1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。 （2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。 （3）超声心动图：左心室扩张，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收 缩力下降。， 4．其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。 【处理要点】 本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒，故洋地黄应慎用。必须及时有效地控制心律失常，晚期条件允许可行心脏移植术。
扩张型心肌病是临床一种常见的心血管疾病，其特点为左心室或者右心室出现扩大，伴随不同程度的心肌肥厚、心室功能减退，临床表现为进行性心力衰竭、室性心律失常或室上性心律失常、胸闷、气短、水肿、活动能力受限等。本病发病机制尚未明确,现代医学认为本病的发生与遗传因素及非遗传因素如炎症因子、自身免疫等有关。临床上对其治疗是以控制心力衰竭与心律失常为目的，缓解免疫介导的心肌损害，提高患者的生存率与生活质量。 那么日常生活中应该怎么去做呢？ 1、加强生活护理。协助患者日常生活，保持室内安静整洁、温湿度适宜，利于休息。指导患者穿着宽松，被褥轻软，以减轻憋闷感。对明显呼吸困难的患者，指导其绝对卧床休息以减轻心脏负荷，可根据呼吸困难程度，采取相应体位，如头高脚低位。 2、加强病情观察。定期巡视病房,监测患者的生命体征如心律、心率、血压、脉搏、血氧饱和度等,发现病情变化,要及时报告医生。 3、氧疗。持续鼻导管吸氧2-4L/min，纠正缺氧，对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要意义。 4、防止发生急性肺水肿。严格记录24小时出入量,详细记录患者进入液体量与排出量,尤其遵医嘱应用利尿剂时,要注意尿量变化，做好记录。补液速度不宜过快,每分钟20到40滴,防止发生急性肺水肿。 5、心理护理。扩张型心肌患者易焦虑与疾病慢性过程、生活方式被迫改变有关,应给予疾病相关的知识宣教,使病人对自身疾病有正确的认识。加强患者心理护理,与家属一起安慰、鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心,稳定情绪,以降低交感神经兴奋性,利于减轻呼吸困难。 6、饮食护理。患者由于心功能不全胃肠道淤血多存在食欲下降，耐心向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多餐,选择清淡、易消化、低脂肪、富于营养的饮食,不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料，多进食含钾丰富的食物,如桔子,香蕉等,避免出现低血钾而诱发心律失常；注意排便勿用力，必要时可增加缓泻剂。 7、水肿的护理。监测患者体重及尿量,观察水肿程度,限制饮水量,量出为入,有水肿的患者可指导其下肢肢体垫软枕,抬高15-30度。
2019版中国高血压防治指南 2019 版《中国高血压防治指南》要点★ 我国人群高血压患病率仍是增长态势，每 5 个成人中 2 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少 2 亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 ★ 高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。 控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。 ★ 我国是脑卒中高发区。 高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 ★ 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。★ 高血压是一种心血管综合征，需根据心血管总危险度，决定治疗措施。 应关注多种危险因素的综合干预。 ★ 我国每年新发生高血压 1000 万人，对正常高值血压等高血压的易患人群，应改善不良生活方式，预防高血压的发生。 ★ 一般高血压患者降压目标为 140/90 mmHg 以下；高危患者血压目标是 130/80 mmHg 以下。 在可耐受前提下，逐步降压达标。 ★ 我国常用的钙拮抗剂、 ACEI、 ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。 联合治疗有利于血压达标。
★ 高血压是一种生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐限酒，控制体重，有利于预防和控制高血压。 ★ 关注少儿高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。★ 加强高血压的社区防治工作，定期测量血压、规范化管理和合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 高血压已纳入社区卫生服务范畴新指南修订组织单位包括卫 生部疾病控制局、中国高血压联盟、国家心血管病中心。 卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治的重视。 我国高血压患病率持续增加，部分省市调查目前成人患病率达 25%，全国至少有 2亿高血压患者。 高血压是我国心脑血管病的主要危险因素， 70%脑卒中和 50%心肌梗死的发病与高血压相关。 政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明了政府对控制高血压的决心和具体措施。 中国人群特点： 高盐饮食、卒中高发我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。 2002 年全国调查显示，我国平均每人每日摄入食盐 12 g，比 WHO 要求的每人 5 g 高出 1 倍。 研究表明，我国系高钠低钾人群，我国人群钠/钾比例比欧美国家高出1~2 倍。 我国是脑卒中高发区。
新试卷--3 考试时间：60分钟 总分：100分 一．单选题（共100题，每题1分） 1.关于多灶性慢性萎缩性胃炎，下列哪项不正确( ) A．临床症状有时酷似消化性溃疡B．可发生上消化道出血 C．易发生恶性贫血D．胃酸分泌正常或轻度减低 E．血清胃泌素水平低 2.有一患者临床诊断为急性肾衰竭，则其血肌酐的变化为( ) A．血肌酐绝对值每日平均增加24.2μmol/L B．血肌酐绝对值每日平均增加34.2μmol/L C．血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L D．在24～72小时内血肌酐值相对增加15%～20% E．以上都不是 3.下列哪一种药物可引起急性间质性肾炎和肾小球微小病变肾病( ) A．磺胺B．青霉素 C．氧氟沙星D．非甾体抗炎药 E．以上都不是 4.女性，26岁，SLE病史1年，治疗后处于缓解期，平素要注意诱发SLE活动的因素有( ) A．阳光照射B．感染 C．分娩D．手术 E．以上均是 5.急性心肌梗死时挽救濒死心肌，下列哪一项不可行( ) A．溶栓治疗B．经皮腔内冠脉成形术 C．冠脉内置入支架D．冠脉搭桥术 E．抗凝治疗 6.决定休克患者补液量较可靠的依据是( ) A．血压B．尿量 C．中心静脉压D．脉搏 E．精神状态 7.治疗消化性溃疡，应用下述哪种药物是错误的( ) A．硫糖铝B．胶体次枸橼酸铋 C．奥美拉唑D．胃蛋白酶合剂 E．呋喃唑酮 8.上消化道大出血指短时间内出血量超过( ) A．400ml B．600ml C．800ml D．1000ml E．1200ml 9.女性，35岁，不规则低热、关节痛1年余，近半年出现口干，吞固体食物困难，需用水送服，并有眼干、少泪。查体：舌干燥，见数个龋齿，双下肢见多个米粒大小红色丘疹，边界清，压之不褪色。血GLB：40g／L，ESR：55mm／h，抗SSA(+)，ANA(+)，RF(+)，裂隙灯检查示“浅层角膜炎”，诊断为原发性干燥综合征。下列说法错误的是( ) A．干燥综合征是一个主要累及内分泌腺体的慢性炎性全身免疫病B．该患者出现
【定义】 扩张型心肌病（扩张性心肌病充血性心肌病）是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。 【评估要点】 1．一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。 2．专科情况 （1）有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。 （2）有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。 3．实验室检查及其他 （1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。 （2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。 （3）超声心动图：左心室扩张，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收 缩力下降。，
4．其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。 【护理措施】 1．基础护理 (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。 (2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量2~3g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。 (3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。 （4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量。2．病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发
中国帕金森病治疗指南（第三版） 帕金森病（Parkinson’sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。 我国65 岁以上人群总体患病率为1700/10 万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担。近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予了我们很好的启示和帮助。 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在2006 年和2009 年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。近5 年来，国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。 为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，我们现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新。 1. 治疗原则 1.1 综合治疗 每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此，我们应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。 治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。 1.2 用药原则 疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此，用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。我们提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。 应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率，事实证明我国帕金森病患 者的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者。 治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。 进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。 2. 药物治疗 根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将 Hoehn-Yahr1~2.5 级定义为早期，Hoehn-Yahr3~5 级定义为中晚期。以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。 2.1 早期帕金森病的治疗
2019中国高血压防治指南84698 .高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔 2 周）三次测量，血压140 和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。 初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集① 病史： 发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用② 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史： 冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④ 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素： 家庭、工作、个人心理、文化程度（二）体格检查① 年龄、性别② 测血压，老年人坐立位③ 测身高体重，腰围④ 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音（三）实验室检查 1 基本要求： 尿常规、血钾、血红蛋白 2 常规要求： 血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图 3 必要时检查： 颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片， PWV （四）靶器
官损害表现●心脏： 心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼： 头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏： 多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管： 间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的 5-10%）常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于 30 岁；高血压程度严重（达 3 级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg 以上；降压效果差，不易控制。 血压水平的定义和分级级别正常血压正常高值高血压 1 级高血压（轻度） 140～159 2 级高血压（中度）160～179 3 级高血压（重度） 180 单纯收缩期高血压 140 收缩压（mmHg） / 舒张压（mmHg） 120 和 80 120～139 和/或 140 和/或和/或和/或和/或和 80～89 90 90～99 100～109 110 90 按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg） 1 级高