老年患者肺部感染的诊治
发表时间：2012-10-16T16:05:35.077Z 来源：《医药前沿》2012年第14期作者：文宁
[导读] 应用奎诺酮类药物时，要注意不良反应监测，根据肾功能减退程度合理选择药物和剂量。
文宁 (广西南宁市红十字会医院内二科广西南宁 530021)
【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）14-0344-02 近年来老年患者肺部感染的发病率和死亡率呈现上升的趋势，是老年患者死亡的重要原因之一。现对老年患者肺部感染患者的病因、临床特点及诊治做一综述。
1、病因
肺部感染是老年人最常见的感染性疾病，老年人易发生肺部感染的原因有：（1）老年人体液和细胞免疫功能降低。T淋巴细胞亚群与年龄相关性变化表现在CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+随年龄增长而降低，T细胞亚群的主要作用在于维持人体正常的免疫功能[1，2]。机体的免疫状态与感染防御能力呈直接关系，而老年人免疫功能的降低也是老年人易患各种感染性疾病的重要原因[3]。T细胞减少且功能异常，若受到细菌入侵和寒冷刺激，易引起肺部感染；（2）老年人吞咽功能减退，常同时合并脑血管疾病，胃内容物容易误吸进入气管，诱发吸入性肺炎；（3）呼吸道纤毛运动功能减退，尤其是既往有长期吸烟史的老年患者；（4）老年人常有慢性基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏疾患，机体抵抗力低下，易引起肺部感染。
2、常见病原体
由于老年人常合并慢性阻塞性肺部疾病，下呼吸道常有铜绿假单孢菌、克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌等定植菌存在，当机体抵抗力低下时，细菌负荷增加，可引起肺部感染；高龄时吸入性肺炎的危险因素，尤其是合并脑血管病的老年患者；老年人可能存在胃酸环境的变化，存在致病菌在胃内定植的情况，那么吸入的物质除胃内容物外，还有定植的致病菌。防保民经临床观察发现，老年病房的住院患者胃液培养结果，以铜绿假单孢菌，鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等耐药菌或真菌为主，虽然厌氧菌在口腔内的确存在，但由于肺内并非一个厌氧的环境，不利于厌氧菌存在，但合并牙周脓肿时，要高度怀疑混合有厌氧菌感染总之，老年肺部感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，其中以铜绿假单孢菌位居榜首[4]。此外，真菌感染在老年人肺部感染中已经成为重要的条件致病菌，白色念珠菌为最主要的致病菌，致病性最强，且具有抑制机体免疫功能的能力。真菌感染与老年患者自身免疫力低下、反复感染及广谱抗生素的大量及不合理应用有关。老年患者在治疗过程中，若痰不易咳出、粘稠、发热、抗生素治疗无效时，应考虑真菌感染的可能性，及时送痰培养检测真菌，及时应用抗真菌药物。总之，老年肺部感染最常见的致病菌仍然以革兰氏阴性杆菌为主，其中铜绿假单孢菌、克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌占主导地位。混合感染及细菌耐药率高是老年肺部感染病原学特点。
3、临床特点
由于老年人多有基础疾病，肺部感染的临床表现多不典型，呼吸道疾病易被合并的基础疾病所掩盖，甚至无呼吸道症状，多数不典型患者最初已被误诊为其他疾病。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而呼吸急促甚为常见。无呼吸道症状的老年患者，肺部感染可表现为意识状态改变，易疲乏、头痛、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热，甚至精神错乱、大小便失禁。有的仅表现为原有疾病的恶化，原因是老年人体弱、各种生理功能减退、呼吸道防御功能减退、咳嗽反射受抑制、免疫功能紊乱及免疫力低下，缺乏应有的应激反应所致。
4、诊断方法及要点
胸部X线照片检查是发现肺部异常改变最简捷的手段，老年肺部感染多支气管肺炎，影像学表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘见模糊的斑点、斑片影，少见典型的大叶性肺炎征象，如不结合临床仔细观察分析、不做详细检查可能导致误诊，需要时需进一步行CT检查以协助诊断。
痰液是最方便和无创性病原体诊断的标本，但易遭口咽部细菌的污染，老年人痰液培养阳性率低，可能是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽无力、意识障碍、无法留取标本，或留痰不规范以及反复住院应用抗生素有关。由于老年人造血功能差，发生感染时周围血白细胞总数多部升高。
老年肺部感染诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变征和（或）湿性啰音；（4）WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X线照片检查显示片状或斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上第1-4项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性肺炎、肺血管炎等即可诊断。检测老年感染患者的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值，均显著低于正常范围，说明患者免疫力严重受损，同时CD4+以及CD4+/CD8+比值的恢复还可作为患者预后的预测指标之一[5]，感染常规进行咽拭子、痰涂片镜检及痰真菌培养，怀疑曲霉菌属感染者进行半乳甘露聚糖（GM）试验并重复验证，可早期获得诊断[6]。
5、治疗
选用抗生素是治疗老年肺部感染的关键，老年患者肺部感染多为革兰氏阴性杆菌感染，多主张在病原学获得结果之前。早期给予广谱抗生素治疗，要求覆盖所有最可能的致病菌即广覆盖，具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类联合奎诺酮类或氨基糖甙类抗生素作为推荐方案。碳青酶烯类抗生素在危及生命的重症肺炎、严重免疫抑制患者合并的肺炎、产B-内酰胺类酶细菌的重症肺炎作为一线用药指征，至于最初经验性治疗是否针对MRSA联合万古霉素，有研究认为下呼吸道标本涂片发祥革兰氏阳性球菌与培养到MRSA高度一致，因而主张涂片发现革兰氏阳性球菌，最初经验性治疗联合万古霉素。一旦获得细菌学诊断后，应立即改用针对性、敏感的抗生素治疗。对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖甙类药物。应用奎诺酮类药物时，要注意不良反应监测，根据肾功能减退程度合理选择药物和剂量。
临床诊治过程中，对拟诊真菌感染的病理，仍然一般先选用氟康唑，但近年来耐氟康唑的假酵母菌属感染率上升，于是对曲霉菌属及耐氟康唑假丝酵母菌属有效的新型三唑类广谱抗真菌药-伏立康唑和伊曲康唑在临床上得以推广应用，效果良好[7]。在治疗老年肺部感染的同时应对伴发的基础疾病积极治疗，并维持水、电解质和酸碱平衡，低氧患者给予氧疗，改善患者的营养，加强支持疗法，其中大剂量免疫球蛋白[8]、胸腺肽-a1[9]以及乌司他丁[10]在增强患者免疫系统功能以及减轻炎症反应均发挥了重要作用。呼吸道局部处理亦非常重要，鼓励患者咳嗽、咳痰；无力咳嗽或痰粘稠时，应协助患者排痰，可采用更换体位、拍背、吸痰、祛痰剂、呼吸道湿化、超声雾化吸入等方