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慢性肾脏病患者高磷血症治疗进展
－－－新型磷结合剂的应用
袁群生 郑法雷
中图分类号：Ｒ６９２．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４０９１．２０１３．０３．０１２
对慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）
患者而言，当磷潴留超过一定水平时，即成为尿
毒症毒素之一。目前，磷的清除方法有了很大进
展，某些新型磷结合剂相继得到研究开发和临床应
用，但许多方面仍然需要我们去不断探讨和改进。
１ 高磷血症的危害
磷是维持骨和细胞正常代谢与功能的重要成
分。人每日摄取的磷约１ｇ，６０％～７０％由小肠吸收，
体内的磷主要由肾脏排出。高磷血症是肾功能异常
的主要临床表现之一。由于肾小球滤过率的降低和
磷摄入过多等原因，在ＣＫＤ早期体内正磷平衡即已
发生，但由于甲状旁腺激素（ＰＴＨ）和成骨细胞生长
因子－２３（ＦＧＦ－２３）水平的升高，促进尿磷的排泄增
加，因此往往直至ＣＫＤ中晚期才发生高磷血症［１］。
高磷血症不仅通过对ＰＴＨ和ＦＧＦ－２３的影响，在ＣＫＤ
患者矿物及骨病（ＣＫＤ－ＭＢＤ）的发病机制中起重要作
用，而且与软组织及血管的钙化密切相关［２，３］。多
年以来，人们就认识到高磷血症是导致继发性甲状
旁腺功能亢进的重要原因之一。磷潴留能抑制肾脏
１－α羟化酶的活性和１，２５（ＯＨ）
２Ｄ
３
的的合成，减少
骨钙释放及降低血钙水平，而导致ＰＴＨ增高。高磷血症对甲状旁腺还具有直接作用，刺激甲状旁腺细胞增殖及ＰＴＨ分泌增多。上述这些因素都促进了继发性甲状旁腺功能亢进的发生和发展。
近年研究表明，高磷血症可诱导血管平滑肌细胞转化为“类成骨细胞”，使这些细胞的骨桥素、骨钙素等表达增加而促进血管钙化。高磷血症是ＣＫＤ３～５期患者心血管病发病和死亡的独立危险因素［４］。因此，血清磷水平成为ＣＫＤ患者需定期监测的重要生化指标之一。
晚近研究发现，非肾脏病患者如果出现高磷血症，同样可以诱发动脉血管损害和硬化，故有人把磷称为“新胆固醇”，把磷结合剂称为“新他汀”类药物。 控制高磷血症或磷潴留是治疗ＣＫＤ患者的重要措施之一，不仅可改善骨病，而且可能降低ＣＫＤ患者心血管病的发病率和死亡率。因此临床指南强调早期有效控制高磷血症的重要性。２００９年 ＫＤＩＧＯ指南建议对ＣＫＤ３～５期患者维持血磷在正常范围，而对ＣＫＤ５期患者尽可能将血磷降至正常范围［５］。
２ 药物降磷的重要性
目前降低并控制血磷水平的措施有如下几种：限制饮食中磷的摄入、透析清除及肠道磷结合剂的应用等。
首先，控制饮食中磷的摄入，对透析前的ＣＫＤ患者，不失为降磷的一种有效方法。但欲使源于食物的磷减少，则需降低蛋白摄入（往往＜１．０ｇ／ｋｇ／ｄ），这可能使ＣＫＤ患者，尤其维持性透析患者存在发生蛋白营养不良的风险；其次，对维持性血液透析患者，透析可有效降磷。但细胞外液磷只占身体总磷的１％，透析后磷的再分布使血磷回升，所以透析清除磷只是一过性的，并不能理想地控制高磷血症；最后，口服肠道磷结合剂是目前ＣＫＤ患者降磷最简便而有效的方法。由于摄入高蛋白饮食、磷结合剂服用剂量不足或方法不当和／或透析不充分等，均可引起或加重高磷血症。因此，治疗高磷血症，必须将限制磷的摄取、应用磷结合剂、保证充分透析等方面有机地结合起来，才能发挥最佳的治疗效果。
口服磷结合剂中，应用最早且有效的是铝制剂（如氢氧化铝），但其长期使用可引起铝在体内蓄积，导致透析脑病、铝性骨病（骨软化）及贫血等并发症，限制了其应用。目前，钙盐（如碳酸钙、醋酸钙）是应用最广泛且明确有效的肠道磷结合剂，可在肠道中与摄入的磷结合，形成磷酸钙，抑制磷的吸收，有良好的降磷作用，并常用来作为临床降磷试验比对的标准。但由于钙盐常可部分吸收而易导致钙负荷增加，引起高钙血症，从而引起
作者单位：１００７３０ 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肾内科
低运转骨病及增加血管钙化的风险，故其应用受到一定限制。
３ 新型磷结合剂应用
近年研究表明，某些新型磷结合剂既有较好降低血磷作用，又不引起血钙升高， 对控制高磷血症、减轻继发性甲旁亢、减轻血管钙化疗效较好。这类药不含钙、铝，主要有司维拉姆、碳酸镧、碳酸镁、聚苯乙烯磺酸镧、考来替兰、ＰＡ２１－１ 和ＳＢＲ７５９等。其中，司维拉姆、碳酸镧已应用相对较多，并取得一定的经验。有一些多中心临床试验结果，表明其不仅象传统钙盐一样，可有效降磷，减轻甲状旁腺功能亢进，而且可减少高钙血症的发生，降低钙磷乘积；并且在改善骨病、减轻血管钙化和减少死亡率等方面，可能明显优于钙盐［６］。因此具有较好的应用前景，当然也有某些问题需进一步解决。３．１ 司维拉姆（ｓｅｖｅｌａｍｅｒ）
目前有２种剂型，即盐酸司维拉姆（ｓｅｖｅｌａｍｅｒｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ）和碳酸司维拉姆（ｓｅｖｅｌａｍｅｒ ｃａｒ－ｂｏｎａｔｅ）。司维拉姆是唯一口服后不被吸收的不含钙不含铝的磷结合剂，几乎 １００ ％以粪便排泄。它是１种阳离子聚合物，携带多个胺基，可在小肠内质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键与小肠中的磷酸根结合，然后从肠道排出。在 ｐＨ７．０时，与磷酸根的结合作用最佳，在体外每克可结合２．６ ｍｍｏｌ磷酸根。盐酸司维拉姆不含钙／铝，可有效降低慢性肾衰竭患者血清磷水平，可作为钙盐的合理替代品，用于高磷血症的治疗。根据血磷水平的不同，司维拉姆的初始剂量有所不同：血磷５．５～７．５ｍｇ／ｄｌ时，８００ｍｇ ３次／日；血磷７．５～９．０ｍｇ／ｄｌ时，１２００～１６００ｍｇ ３次／ｄ；血磷≥９．０ｍｇ／ｄｌ时，１６００ｍｇ ３次／ｄ。并可围绕血磷目标值（如３．５～５．５ ｍｇ／ｄｌ）调整该药剂量：如血磷＞５．５ｍｇ／ｄｌ，则间隔２周每餐可增加该药剂量４００～８００ｍｇ；如血磷３．５～５．５ ｍｇ／ｄｌ，则维持原有剂量不变；如血磷＜３．５ｍｇ／ｄｌ，则每餐可减少该药剂量４００～８００ｍｇ。有人报告，每日最大剂量盐酸司维拉姆可用至１３ｇ，而碳酸司维拉姆可用至１４ｇ。有研究表明在透析患者中，使用司维拉姆１～２年，其降磷疗效与含钙磷结合剂（如碳酸钙或醋酸钙）相当，但却能明显降低高钙血症的风险［７］。近期对ＣＫＤ３～５及５期的患者研究表明，通过剂量滴定，可使患者达到更高的血磷控制率。如Ｄｅｌｍｅｚ等研究发现，经过８周的治疗，７０％的服用盐酸司维拉姆和７１％的服用碳酸司维拉姆的血液透析患者其平均血磷水平均可控制在３．５～５．５
ｍｇ／
ｄｌ之间。Ｋｅｔｔｅｌｅｒ等研究显示７５％的４期ＣＫＤ患者及７０％透析前的５期ＣＫＤ患者，经８周的司维拉姆治疗后，血磷可控制在２．７～４．６ｍｇ／ｄｌ之间。该药不仅能有效地控制血清磷水平，还可以改善血脂异常，降低冠状动脉和主动脉钙化的发生率。
部分患者服用司维拉姆后可出现不易耐受的胃肠道反应，如恶心、腹泻、胃肠胀气和消化不良等，有研究显示其胃肠道不良反应发生率明显高于钙盐［７］。服用碳酸司维拉姆的胃肠道不良反应明显少于盐酸司维拉姆，因此，当患者因胃肠不良反应不能耐受盐酸司维拉姆时，可换用碳酸司维拉姆。还有人报告盐酸司维拉姆酸可能轻度降低血碳酸氢盐浓度，加重ＣＫＤ患者酸中毒，导致骨骼中的钙磷释放。而碳酸司维拉姆则既可降磷，又不
会加重酸中毒，且无需监测血清氯和碳酸氢根水平。因此，在欧洲成员国及部分其他国家，碳酸司维拉姆更多地被推荐用于ＣＫＤ３～５期非透析患者的降磷治疗。
３．２碳酸镧（Ｌａｎｔｈａｎｕｍ Ｃａｒｂｏｎａｔｅ）
碳酸镧也是竞争力较强的磷结合剂之一。镧系是自然界的稀有金属之一，其３价阳离子化合物与磷有较强的亲和力，与磷结合后形成不溶性的不易被消化道吸收的镧盐，故对ＣＫＤ高磷血症患者体内的磷具有较强的清除能力。吸收的镧８０％通过胆汁排泄，１３％直接经肠壁排泄进入肠道。在ｐＨ为１～７范围内，碳酸镧与磷具有较高的结合能力，以ｐＨ３～５时结合率最佳。镧的排泄并不依赖于肾功能。碳酸镧和常规磷结合剂在控制血清磷方面疗效相似，但不引起血清钙升高，且血清 ＰＴＨ水平控制较满意。Ｍｅｈｒｏｔｒａ等研究发现，经标准剂量的镧剂（３０００ ｍｇ／ｄ）治疗４周，５４％的ＣＫＤ患者血磷水平可达标。剩余４６％的血磷未达标者中，继续治疗至８周，２５％患者（镧剂剂量 ３０００ｍｇ／ｄ）、３８％（镧剂剂量 ３７５０ ｍｇ／ｄ）及３２％（镧剂剂量 ４７５０ ｍｇ／ｄ）的患者血磷可达标［８］。长期（３年以上）使用碳酸镧，其控制血磷水平的疗效与钙盐相似。１项荟萃分析显示［７］，与钙盐比较，碳酸镧可显著降低血清钙和钙磷乘积水平，而其降磷作用则与钙盐相似。
关于碳酸镧的不良反应，人们知之尚少，主要有恶心、呕吐等胃肠道反应。有研究显示镧可蓄积于患者的肝、脑及骨骼等器官。血液透析患者使用镧剂１年以上血浆镧水平及骨骼镧含量明显增加，停药后的２年，血镧水平可明显下降，但骨骼镧含量未见明显减少。提示，即使停药，镧在骨骼中的蓄
积难以改善。碳酸镧治疗４年半的血液透析患者，随着时间的推移，骨活检显示镧水平逐渐增高。镧的蓄积对骨骼的影响尚不得而知，因为难以获得长期镧剂治疗后大量的骨活检数据。虽然有限资料显示，经过１～３年的镧剂治疗，尚未发现其对肝脏、骨骼及中枢神经系统的不良作用，但仍需更大样本、更长期的观察，以明确其对ＣＫＤ患者可能产生的不良反应。
３．３ 镁盐
早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。然而近些年来，由于钙盐的大量使用可能对ＣＫＤ患者骨骼及心血管产生不利影响（如低运转骨病及心血管钙化），作为钙盐的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。以至于有碳酸镁和醋酸钙合剂的问世，并已在欧洲使用。另外１种在开发中的镁盐是碱式碳酸镁铁（ｉｒｏｎ－ｍａｇｎｅｓｉｕｍ ｈｙｄｒｏｘｙｃａｒｂｏｎａｔｅ），可有效降磷，且耐受性好［９］。
关于镁盐的不良反应，有资料显示，镁可沉积于骨骼，进而因为影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制ＰＴＨ，因而长期使用镁剂，由于血镁升高，可降低ＰＴＨ，有引起低运转骨病的可能。
然而，关于镁盐使用的经验还不多，因此还需要需大量研究来进一步明确其在ＣＫＤ患者中使用的有效性及安全性。
３．４其它
聚苯乙烯磺酸镧、考来替兰、ＰＡ２１－１、ＳＢＲ７５９和活性炭等，用于治疗慢性肾脏病高磷血症也具有一定的潜力。
实验研究初步观察表明，聚苯乙烯磺酸镧对大鼠慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱有一定的治疗作用，该药１．５ｇ／（ｋｇ?ｄ）可明显降低大鼠血清磷水平，同时有一定程度的降钾作用。
考来替兰（可来替兰，ｃｏｌｅｓｔｉｌａｎ）在消化道内抑制胆汁酸和胆固醇的再吸收，从而促进胆汁酸以及胆固醇的排泄，故可用于高胆固醇血症的治疗。近年实验研究表明，该药也可降低血磷水平，值得进一步研究观察。
活性炭（如爱西特）是一种吸附剂，口服后在肠道对某些尿毒症毒素有一定的清除作用，近年有关报告认为其降磷作用有实用价值。
４ 结语
降磷并使血磷维持在一适当的水平已被公认为改善ＣＫＤ患者预后的重要目标之一。钙盐虽然降磷有效，但易发生高钙血症，增加血管钙化等，使其使用受到很大的限制。 各种新型不含钙不含铝磷结合剂的不断涌现，为ＣＫＤ患者高磷血症／磷潴留的治疗提供了较好的前景。临床试验和观察发现，司维拉姆、碳酸镧等新型磷结合剂的降磷作用并不逊于钙盐；更为重要的是，其在改善骨病、减轻血管钙化和减少死亡率等方面，可能明显优于钙盐；但对其（尤其对碳酸镧、镁盐）长期应用的安全性，有待进一步观察和研究。
参 考 文 献
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ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐｒｅ－ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．
Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ， ２００７， ２２： ２９０９－２９１６．
［５］
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ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ， ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ－ｍｉｎｅｒａｌ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ （ＣＫＤ－
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［６］ Ｆｒａｚａｏ ＪＭ， Ａｄｒａｇａｏ Ｔ． Ｎｏｎ－ｃａｌｃｉｕｍ－ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ ｐｈｏｓｐｈａｔｅｂｉｎｄｅｒｓ： ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｅｆｆｉｃａｃｙ， ｓａｆｅｔｙ， ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｅｆｆｅｃｔｓ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｎ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ， ２０１２，１２０（２）：ｃ１０８－１１９．［７］ Ｎａｖａｎｅｅｔｈａｎ ＳＤ， Ｐａｌｍｅｒ ＳＣ， Ｃｒａｉｇ ＪＣ， ｅｔ ａｌ． Ｂｅｎｅｆｉｔｓ ａｎｄｈａｒｍｓ ｏｆ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｉｎｄｅｒｓ ｉｎ ＣＫＤ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ
ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，
２００９， ５４： ６１９－６３７．
［８］ Ｍｅｈｒｏｔｒａ Ｒ， Ｍａｒｔｉｎ ＫＪ， Ｆｉｓｈｂａｎｅ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｈｉｇｈｅｒ ｓｔｒｅ－ｎｇｔｈ ｌａｎｔｈａｎｕｍ ｃａｒｂｏｎａｔｅ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈｏｒｕｓ ｃｏｎ－
ｔｒｏｌ ｗｉｔｈ ａ ｌｏｗ ｔａｂｌｅｔ ｂｕｒｄｅｎ ａｎｄ ｉｓ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｂｙ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ： ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｊ
Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ， ２００８， ３： １４３７－１４４５．
［９］ ＭｃＩｎｔｙｒｅ ＣＷ， Ｐａｉ Ｐ， Ｗａｒｗｉｃｋ Ｇ， ｅｔ ａｌ． Ｉｒｏｎ－ｍａｇｎｅｓｉｕｍｈｙｄｒｏｘｙｃａｒｂｏｎａｔｅ （Ｆｅｒｍａｇａｔｅ）： ａ ｎｏｖｅｌ ｎｏｎｃａｌｃｉｕｍ－ｃｏｎ－
ｔａｉｎｉｎｇ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｉｎｄｅｒ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
ｈｙｐｅｒｐｈｏｓｐｈａｔｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．
Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ， ２００９， ４： ４０１－４０９．
（收稿日期：２０１２－０８－０２）
（本文编辑：韦洮）～～
高脂血症治疗指南 引言 心血管疾病在我国居于死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的发病与死亡率在某些地区正在上升。已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。低高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素。在以上各因素中高胆固醇血症最被重视，其临床意义已经反复证实，随血胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增加，长期控制血胆固醇于合适的水平，可以预防动脉粥样硬化，而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要，大多数人可以经过此法降低血脂。近来新发展的调脂药物已能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。 高脂血症作为危险因素 一、总胆固醇(TC) 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危险性可减少2％。 二、脂蛋白 低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公认LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥佯硬化的危险性越大。 高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治动脉粥样硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血症时动脉粥样硬化的危险性增加。 其证据来自：(1)流行病学研究结果；(2)家族性低高密度脂蛋白血症者易患冠心病；(3)干预性试验中升高血高密度脂蛋白可使动脉粥样硬化减退，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)属于过低，流行病学资料发现血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，则冠心病危险性降低2—3％。 三、甘油三酯(TG) 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。 四、其他动脉粥样硬化危险因素 流行病学研究已证实除血脂异常外，高血压，吸烟和糖尿病也属于可改变的危险因素。年龄大，男性，女性绝经期后，冠心病家族史属于不可改变的危险因素。危险因素越多，发病的可能性越大。 1．年龄：随年龄增加，冠心病的发病增加。 2．性别：男性发病率比女性高，在中年时约高3—4倍绝经期后妇女发病增高，但男女之比仍在1倍左右。 3．高血压：无论收缩压或舒张压长期增高，均使冠心病危险性增加。 4．吸烟：其危险程度与吸烟量相关，吸烟者的危险性比不吸烟者可高l倍。 5．糖尿病与糖耐量减低：男性的冠心病危险性增性高2倍，女性约高3—4倍，不论胰岛素依赖与否，危险同样加。 6．冠心病家属史：直系亲属中有冠心病史，尤其有早发冠心病(指男性在55岁前，女性在65岁前发病)者，冠心病危险性增加。 其他有关危险因素尚有肥胖，活动少的生活方式等，血中纤维蛋白原增高，血胰岛素抵抗、血中脂蛋白(a)，增高或高半胀氨酸血症等作为冠心病危险因素的重要性正在研究中。
高脂血症： 诊断标准参照《实用内科学》1998 年第10 版,确定高血脂症界限: 空腹血清胆固醇( TC) > 6. 2mmol/ L ; 甘油三脂(TG) > 2. 28mmol/ L ;高密度酯蛋白(HDL - C) < 0. 09mmol/ L。其诊断标准为: 近期2 次(相隔2 周以上) 空腹血清总胆固醇( Tc) ≥6145 mmol/ L , 甘油三酯( TG) ≥1153 mmol/ L 或高密度脂蛋白胆固醇(HDL2ch) 男性≤1104 mmol/ L , 女性≤1117 mmol/ L 。 高脂血症诊断标准： 1997年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组“血脂异常 防治建议”确定了血脂升高标准，同时也将血清HDL-C降低作为高脂血症诊断标准之一。 静脉血液检查符合以下一项条件即可诊断高脂血症： 1.血清LDL-C L(140mg/dl)以上； 2.血清HDL-C L(35mg/dl)以下； 3.血清TG L(150mg/dl)以上； 4.血清TC L(220mg/dl)以上； 正确的血脂检测，应在隔夜禁食12-14小时后，抽取静脉血液进行测定。以下人员属于高危人群，需要定期检查血脂： 1.已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化病 者； 2.高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者；
3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲 属中有早发病或早病死者； 4.有黄瘤或黄疣者； 5.有家族性高脂血症者； 6.40岁以上男性以及绝经期后女性也应该接受血脂检 查。 高脂血症的诊断标准简介如下： ⑴英国心脏病学会标准： 1）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升），需要饮食控制； 2）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（300毫克/分升），应考虑饮食/药物治疗； 3）治疗目的：降低胆固醇至＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 ⑵⑵英国高脂血症学会建议： 1）一般人群最佳胆固醇浓度为＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 2）胆固醇为～毫摩尔/升（200～250毫克/分升）的人应接受一般饮食咨询和危险因素建议； 3）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升）的人饮食或饮食加药物治疗，除非其HDL胆固醇浓度＞毫摩尔/升（77毫克/分升）； 4）胆固醇低于毫摩尔/升（200毫克/分升）时，很少需要药物治疗。固醇在～毫摩尔/升（250～300毫克/分升）时，少数病人需要药物治疗。胆固醇超过毫摩尔/升（300毫克/分升）时，大多数病人需要药的治疗。 ⑶欧洲动脉粥样硬化学会现行政策（见表3）
高脂血症营养治疗原则 一．高脂血症诊断和分型 1.中国高脂血症诊断标准 血清胆固醇正常 可降低血清TC、 LDL-C水平 . 3.微量元素 镁对心血管系统有保护作用,具有降低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流 量等作用 .缺钙可引起血TC 和 TG 升高 ,缺锌可引起血脂代谢异常,却铬可使血清TC 增高 ,并使HDL-C下降 . 4.维生素 目前认为对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素Ｃ和维生素Ｅ.维生素Ｃ可促进胆固 醇降解、转变为胆汁酸,从而降低血清TC 水平 ;可增加脂蛋白脂酶活性 ,加速血清VLDL-C、 TG 降解 .维生素Ｅ能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性,有利于胆固醇的转运和排泄,对血脂 水平起调节作用. 5.饮酒 酒精可升高血清HDL-C水平 ,但同时也使血浆TG 水平升高 .通常认为少量饮酒(指每日摄入酒精 20～ 30g,或白酒不超过50g),尤其是葡萄酒对冠心病与保护作用,但不应提倡用饮酒来 提高血清 HDL-C水平 . 三.饮食治疗 调节饮食、改善生活方式是高脂血症的基础治疗. 1.单纯性甘油三酯增高 ,营养治疗原则为限制总能量摄入,不宜吃蔗糖、果糖、水果糖、 蜂蜜及含蔗糖的点心和罐头, 烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加蔗糖;限制胆固醇<300mg/d, 每周进食鸡蛋 3 只 ;适当补充蛋白质,尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭,适当进食鱼 类.P/S 值以～为宜 . 2.单纯性高胆固醇血症 ,营养治疗原则为限制胆固醇摄入量 , 轻度增高患者胆固醇 <300mg/d, 中 度和重度增高患者 ,胆固醇 <200mg/d; 限制动物脂肪 ,适当增加植物油 ,使 P/S 值以～比较理想 ;多 食新鲜蔬菜及瓜果类 ,多食降低胆固醇食物 ,如洋葱、大蒜、苜蓿、大 血液透析病人高磷血症的治疗 高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。 一、高磷血症与肾功能衰竭 高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。 二、高磷血症的临床意义 血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。 1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR<50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR<10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏 和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。 1、联合用药发生肌病机制错误的是（C ） A、改变细胞膜脂质组成，影响胞膜的通透性和稳定性 B、抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶和下游甲羟戊酸通路 C、降低肌细胞内钙浓度，使氯通道失活 D、干扰肝酶代谢 2、联合用药发生肌毒性描述错误的是（D ） A、主要表现为横纹肌溶解 B、特点是广泛的肌肉疼痛 C、茶色尿 D、CPK和肌红蛋白降低 3、联合用药产生的其他毒性描述错误的是（B ） A、吉非贝齐和洛伐他汀联合会产生充血性心力衰竭、肾功能不全 B、吉非贝齐和氟伐他汀联合会产生冠状动脉病或糖尿病 C、吉非贝齐和阿托伐他汀联合会产生胰腺炎、糖尿病 D、吉非贝齐和辛伐他汀联合会产生动脉硬化、糖尿病、慢性肾功能不全 4、高脂血症药物治疗描述正确的是（C ） A、高胆固醇血症首选贝丁酸类降脂药 B、高三酰甘油血症首选他汀类降脂药 C、高胆固醇血症首选他汀类降脂药 D、三酰甘油为主的混合性高脂血症首选胆酸螯合剂 5、多角膜弓描述错误的是（C ） A、是高脂血症的特征之一 B、又称老年环 C、多见于50岁以上 D、以家族性高胆固醇血症为多见 6、各脂类血浆水平临床意义描述正确的是（B ） A、HDL治疗低限目标＜3.64mmol/L B、TC需药物治疗水平＞5.72mmol/L C、TG理论水平＜5.17mmol/L D、LDL治疗低限目标＜1.04mmol/L 7、高脂血症特征不包括（B ） A、血脂测定高于同性别正常值 B、高密度脂蛋白高于同性别正常值 C、多伴有脂肪肝或肥胖 D、角膜弓和脂血症眼底改变 8、对于联合用药描述错误的是（C ） A、联合用药可使各药剂量减少，降脂幅度增大 B、单一用药降脂疗效不理想者，提倡2～3种作用机制不同的药品并用 C、胆酸螯合剂+烟酸适用于严重高甘油三酯血症患者 D、他汀类药+非诺贝特适用于混合性高脂血症患者 9、各脂类血浆水平临床意义描述错误的是（C） A、胆固醇理论上＜5.17mmol/L B、甘油三酯治疗低限目标＜2.26mmol/L C、低密度脂蛋白理论上＜1.04mmol/L 终末期肾病高磷血症的治疗 翟治双(综述) (旬阳县医院陕西安康725700) 【摘要】各种病因引起的慢性肾脏损害进行性恶化将导致肾衰竭。终末期肾病患者普遍存在高磷血症，而高磷血症是终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率增高的重要因素。另外高磷血症还可引起甲状旁腺功能亢进、骨营养不良、转移性钙化等,因此有效控制血清磷水平是终末期肾病一体化治疗的重要措施。饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除等是目前终末期肾病患者高磷血症治疗的主要方法。 【关键词】终末期肾病; 高磷血症疗 众所周知,终末期肾病患者普遍存在高磷血症, 而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近来研究发现高磷血症尚可诱发软组织和血管钙化,是终末期肾病患者死亡率及心血管疾病发生率增高的重要因素[ 1 ]。因此,有效控制血清磷水平成为降低终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率的重要举措。目前高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除。首先应该限制饮食中磷的摄入,但是过于严格的限制又会造成营养不良,对于透析患者则尤为明显。充分的透析治疗可以清除体内多余的磷, 然而当前广泛推行的每周3次,每次4 h 的血液透析方式常常不足以清除体内多余的磷。有90 %～95 %的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗高磷血症[ 2 ] 。 含铝磷结合剂常用的含铝磷结合剂主要有氢氧化铝和碳酸铝,曾广泛用于治疗终末期肾病患者的高磷血症,其具有高效的磷结合能力,含1 000 mg 铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200 mg 。但是长期应用会引起铝在体内的潴留,使得铝对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用, 从而引起严重的不良反应,如老年痴呆症、骨病变等。因此,含铝化合物不再用于高磷血症的长期治疗,仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况[ 3 ] 。 含钙磷结合剂目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物,替代了铝盐治疗高磷血症。常用的含钙磷结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力比较差(含1 000 mg 钙的碳酸钙结合磷110 mg) ,故欲将血清磷水平控制在适当的范围, 就需要大剂量的碳酸钙,这必然会引起摄入钙过量,使得血钙浓度增加,甚至产生高钙血症,而长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性, 从而增加了终末期肾病患者的死亡率[ 4]。另外,对于应用维生素D 治疗甲状旁腺功能亢进的患者再联合应用含钙磷结合剂则可能会过度抑制甲状旁腺激素( pa rathyroid ho r mo ne , P T H) 分泌,同时可能会增加钙的吸收,从而导致低转换型骨病、高钙血症及其相关的危险[ 5 ] 。此外,碳酸钙的疗效与胃液p H 值密切相关,在应用质子泵抑制剂或其类似物时可能会影响其疗效。 另一种常用的含钙磷结合剂醋酸钙的磷结合能力较碳酸钙强,含1 000 mg 钙的醋酸钙可以结合食物中磷170 mg ,但是不如铝盐。有研究发现仅需醋酸钙一半的剂量就可获得与碳酸钙相同的疗效,故应用醋酸钙高钙血症的发生率较碳酸钙明显下降[ 6 ] 。美国肾脏基金会( N KF) 制定的“慢 性肾脏病/ 透析病人生存质量指南( K/ DOQ I) ”中声明服用含钙磷结合剂每日摄入的元素钙量不得超过1 500 mg 。因此,醋酸钙可能较碳酸钙更适合用于治疗终末期肾病患者的高磷血症。 其他含钙磷结合剂还有枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等。然而研究发现这些含钙磷结合剂疗效不如碳酸钙和醋酸钙好,而且还可能引起除高钙血症以外的其他不良反应[ 7 ],故这些含钙磷结合剂的临床应用价值有限。 非铝非钙磷结合剂含铝、含钙磷结合剂在临床应用中出现较多的副作用,长期应用含铝磷结合剂会导致铝骨病 、难治性小细胞性贫血和痴呆等;而含钙磷结合剂容易引起高钙血症从而增加了出现心血管钙化的风险。因此寻找安全有效且副作用少的非铝非钙磷结合剂成为关注的焦点。近些年来有2 种新型的非铝非钙磷结合剂司维拉姆( sevela mer hydrochlo ride , S H )和碳酸镧(lant hanum ca r bo nate) 分别1998 年和2005 年获美国食品药物管理局( FDA ) 批 高脂血症的诊断及治疗 2012-05-07 11:13 来源：中国临床医生作者：郭改会等 血脂异常与冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的患病率和死亡率密切相关。及早发现血脂异常并及时干预能够有效降低冠心病及其等危症的发生率。血脂检查常用的有四个项目，包括血浆总胆固醇crc）、甘油三酯crG）、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇。一般认为，高脂血症是指血浆中国临床医生2012年第40卷第3期憩181）总胆固醇crc），甘油三酯crG）及低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）的升高。但目前公认高密度脂蛋白胆固醇的降低也是心血管疾病发生发展的危险因素之一。故目前文献多以血脂异常的概念取代高脂血症。 1、高脂血症的诊断 血脂异常主要通过临床日常的检查及常规健康体检来发现《中国成人血脂异常防治指南》建议20岁以上的成年人每5年测量1次空腹血脂，40岁以上的男性和绝经后妇女每年进行血脂检查，而对缺血性心血管病及高危人群，则每3 -6个月测定1次血脂。 血脂异常本身的临床表现不多，主要是脂质在真皮内、眼部等位置沉积可引起黄色瘤、高脂血症眼底改变、角膜环。这些可在体格检查时发现，但发生率不高。明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。脂质在血管内皮沉积导致动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病和外周血管病等。 而多数高脂血症患者可无任何症状和异常体征发现，常常是在进行血液生化检验时被发现血脂异常。 血脂水平受人群的生活方式及饮食习惯影响较大，也与性别、年龄等有关。故目前不主张使用“正常值”的概念，而是根据血脂水平对心血管病的发生和发展的影响来提供一个合适的范围o《中国成人血脂异帝防治指南》提出的我国人群的血脂合适水平如下： TC合适范围<5.18mmol/L，TC 5.18 -6.19mmol/L为边缘升高，TC≥6.22mmol／L为升高；TG合适范围<1. 7mmol/L，TG l.70 -2.25mmol/L为边缘升高，TG≥2.26mmol/L为升高；LDL-C 合适范围<3. 37mmol/L，LDL-C 3.37 -4.12mmol/L为边缘升高LDL-C≥4. 14mmol/L为升高；HDL-C合适范围≥1. 04mmol/L，HDL-C<1.04mmol/L为降低。 为对不同人群确定不同的治疗目标《2007中国成人血脂异常防治指南》提出了成人血脂异 常的危险分层（表1）。 高脂血症的药物治疗 高脂血症是指各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘油三脂水平升高。近年来，由于生活水平的提高和人民群众健康意识的增强，在平常的体检中血脂异常占有较大比例并呈低龄化趋势。虽然高脂血症只是表示数值不正常，还不一定是病，但高脂血症的危害是显而易见的。其主要危害是导致动脉粥样硬化，进而引起众多的相关疾病。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。因此，积极降低血浆胆固醇可显著减少冠心病发病率和死亡率，治疗高脂血症巳成为防止冠心病的一项重要措施。 高脂血症的分型：①Ⅰ型：甘油三酯特别高，胆固醇正常，罕见。 ②Ⅱa型：胆固醇显著增高，甘油三酯正常，较多见。③Ⅱb型：胆固醇显著增高，甘油三酯稍高，较多见。④Ⅲ型：胆固醇及甘油三酯均明显增高，少见。⑤Ⅳ型：甘油三酯显著增高，胆固醇正常或稍高，又称内源性高甘油三酯血症，较多见。⑥Ⅴ型：甘油三酯很高，胆固醇稍高，又称混合型号高甘油三酯血症，少见。 本文对近年来国内外治疗高脂血症药物进行归类整理，综述如下。 1 以降低胆固醇（C）为主的药物 1、1阴离子交换树脂：考来烯胺、地维烯胺等，口服后与肠道内胆酸结合使血中胆酸含量减少，促使血中胆固醇向胆酸转化从而降低血中胆固醇，但用量较大且胃肠反应发生率较高。 1、2含不饱和脂肪酸的药物:益寿宁、脉通、月见草油、多烯酸乙酯胶丸、深海鱼油丸等，口服吸收后与血中胆固醇结合成酯，促使其降解为胆酸而排泄。 2以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主的药物：羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等，本类药物均可抑制HMG-CoA还原酶，使内源性胆固醇合成减少而触发肝脏代偿性增加低密度脂蛋白（LDL）受体的合成，增加肝脏对LDL的摄取，使血浆LDL 下降，从而降低血浆中的胆固醇。此类药物用于Ⅱa及Ⅱb型高脂血症。 3 既降胆固醇又降甘油三酯的药物： 3、1 氯贝丁酯类：氯贝丁酯、非诺贝特、利贝特、环丙贝特、吉非贝齐等，本类药物能抑制胆固醇和甘油三酯的合成，增加固醇类的排泄，此类药物对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症均有效。 3、2 烟酸类：烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司等。 3其他降脂药物： 值得注意的是，上述调节血脂的药物应在患者进行了３～６个月严格的饮食治疗和运动疗法后血脂水平仍高于正常的情况下才进行服用。血液透析病人高磷血症的治疗
高脂血症药物治疗原则与合理用药
终末期肾病高磷血症的治疗
高脂血症的诊断及治疗
高脂血症的药物治疗
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