细胞外液中主要的阳离子是Ca+ 细胞内液中主要的阳离子是．K+
禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为水2 000～2 500 ml钠5 g氯化钾4 g 外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是等渗性缺水
当丧失体液达体重的5%（出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；达体重的6%～7%（，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；
当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：
生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）；
生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。
轻度缺钠：血清钠在130～135mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。
中度缺钠：血清钠在120～130mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
重度缺钠：血清钠在120mmol/L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
3克))、
时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。
代谢性酸中毒
呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克,尿液一般呈酸性
代谢性碱中毒病因酸性胃液丢失过多碱性物质摄入过多缺钾：尿液呈酸性，即反常性酸性尿HCl吐出后导致钾移向细胞内，导致低钾和低氯。
按成人50㎏体重计算每日的需要量为：
（1）液体需要量为2000～2500ml；
（2）晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3～4g，即每日可补给5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖盐溶液500ml；10%氯化钾溶液30～40ml
第二单元输血
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。
急性失血治疗原则
·晶、胶扩容
胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。
·合理输血（主要是输红细胞）。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
〃失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）
〃Hb小于 70g/L，输血
不主张血浆补充血容量—未灭活，增加传染病危险
下肢水肿。严重者充血性心力衰竭、肺水肿而致患者死亡。
3.防治：严格控制输血量和速度，即停止输血输液，让患者取半坐位，给氧，利尿，强心，必要时放血
可经输血传播的病原体病毒·HIV 肝炎病毒：·成人T 淋巴细胞白血病病毒
·巨细胞病毒细小病毒B19 ·新克-雅病病原体（prion 的一种） ：
〃细菌〃原虫：疟原虫 〃螺旋体：梅毒螺旋体
·无偿献血：保证输血安全的前提和基础
第三单元 外科休克
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞
缺氧 循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
休克代偿期的生理调节改变主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺.休克失代偿期的生理调节改变主要是 组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒 血压下降[收缩压低于12kPa（90mmHg）]时，病人已进入休克抑制期
判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在30ml以上
肾脏自身调节的的范围是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。当动脉血压降至80mmHg以下时，肾小球的滤过率随之下降。当动脉血压降至40mmHg-50mmHg以下时，肾小球的滤过率可下降到零，尿液生成停止。（50÷30）×4=6.66kpa。只有A可选。2.特殊监测特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。
正常5-10cmH2O
低血压时
CVP ＜5cmH2O →血容量不足。
CVP ＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。
CVP ＞20cmH2O →充血性心力衰竭的表现。
中心静脉压与补液的关系
变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3－5cmH2O），则表示
心功能不全。
DIC实验室检查
血小板少于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，
凝血酶原时间延长3秒以上，副凝固试验阳性可确诊为DIC。
（一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢头(躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°)。
（二）补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。
（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。
（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。医学全.在.线https://www.doczj.com/doc/2b6329652.html,
（五）心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。
（六）治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。
（七）皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。
ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。
急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是高血钾： 高镁、高磷、低钙
急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁（0.67～1.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78 mmol/L）、低钙血症（2.08～2.8mmol/L）24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L 或血钾＞ 6.5mmol/L，
急性肝衰竭实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑ ③血小板↓WBC ↑Cr、BUN ↑ ⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少
应激性溃疡
ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。
心脏复苏的首选药物肾上腺素。
为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。
治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。
脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15％左右。
维持肺功能稳定最有效的药物是可拉明
第六单元围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。
呼吸功能不全术前准备：
戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；
麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；
痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前3～5天应用抗菌药物，并作体位引流；
经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；
麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。
5.肝脏疾病
最常见的是肝炎和肝硬化
肝轻度损害，不影响手术耐受力；
肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；
肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；
急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。
肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。
6.肾脏疾病医学全.在线.网.站.提供
凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：
重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。
7. 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。
8.糖尿病重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。
如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。
①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30斜坡位；防止脑水肿
②颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通畅
(2006-3-05l) 降低刀口处张力
④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。
⑤休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高
体位。有利于血液回流到重要器官
.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。
胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。(2006-3-052)（探查指征）
预防术后肺不张最主要的措施是 多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽
必要时雾化吸入橡皮导管吸痰，同时给予抗菌药物治疗。
1.尿潴留是发生尿路感染的基本原因。 3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导
第七单元外科病人的营养代谢
正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。
2.对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。
3.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
4.糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。
、肠外营养医.学.全.在.线.网.站.提供
（一）适应证（严重外科疾病或消化道疾病）
1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。
2.严重烧伤和严重感染。
3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。
4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。
长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。
（1）每日营养液要求
1.供氮0.14～0.16g/kg体重
2.热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
3.氮（g）和热量之比为1：628～837kJ（1：150～200kcal）
4.适量电解质、维生素和微量元素
5.钾氮比为5mmol：1g
6.磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol
第八单元外科感染
为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。
病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素，使感染扩散，（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。
非特异性感染病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出
特异性感染
（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。
（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。
（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。
（4）梭状芽胞杆菌
红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状2.全身症状
发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。
白细胞计数增加与核左移。
4.波动征表示存在脓肿。
5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。
6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。
局部治疗
1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外敷药物：消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与
金黄色葡萄球菌 脓液稠厚、黄色、不臭；常伴有转移性脓肿；急性乳腺炎常见致病菌B．溶血性链球菌 脓液量多，淡红色，稀薄；虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿C．大肠杆菌 脓液浅黄色、粘稠，脓液稠厚，有恶臭或粪臭；急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌
D．绿脓杆菌 脓液有甜腥臭味；大面积烧伤创面感染最常见的细菌
E．变形杆菌 脓液有特殊的臭味
F 拟/类杆菌脓液恶臭，发黑带血性普通细菌培养阴性的是
破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常）—破伤风杆菌侵入人体伤口(2006-3-127.)，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。β-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。种菌感染发病率约占污染者的百分比(％1.0～2.0
已接受计划性混合疫苗注射（百白破疫苗），为预防破伤风，．注射破伤风类毒素0.5ml 气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入诊断气性坏疽的三项重要依据：（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；（2）白细胞计数很少（3）X线检查伤口肌群间有气体。大剂量（每天应在1000万U以上）使用青霉素或四环素族等。高压氧疗法
第九单元创伤和战伤
清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等
一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口清洁伤口和部分污染伤口。
二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。
超挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝①休克：。②肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件。③高血钾症：④酸中毒及氮质血症伤肢不宜抬高，绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软
天进行。（2）晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。
中国新九分法估计成人及儿童表面积
对于12岁以下的儿童，差几岁到12岁，头颈面积就加百分之几，双下肢就减百分之几。
来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。
发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。
良，恶性肿瘤的比较
良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是分化程度，其肿瘤的异型性是区别良，恶性肿瘤重要的组织学依据也是最具有诊断意义的，鉴别所用的检查为细胞学检查。
第十二单元颈部疾病
1.喉返神经来自迷走神经其损伤可导致声音嘶哑。
2.喉上神经，使声带紧张。
3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损
伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内
呛外声低）。
甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。
（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。
（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。
2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。
使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。医.学全,在.线,提供w w w.m e d126.c om
3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。
降钙素甲状旁腺素Vit D
排钙排磷保钙排磷保钙保磷
2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）
①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。
②胸骨后甲状腺肿者。
③巨大甲状腺肿影响工作生活者。
④结节性甲状腺肿继发甲亢者。
⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。
手术方式为双侧甲状腺大部切除术。
1.原发性甲亢（Graves病）
最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。
原发性甲状腺功能亢进：20～40岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状
腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%
以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较
早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。
其临床表现是甲亢诊断的主要依据。
手术适应症
中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
久治无效/无法保守：
抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者
妊娠早期或中期患者
并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者
癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤
、手术前准备
（一）一般准备
）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。五）甲状腺危象
表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。
处理：①抗甲状腺药物：PTU；②口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml 中）；③普萘洛尔口服或静滴；④应用激素；⑤其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、
甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。
细针穿刺细胞学检查
甲状腺癌诊断正确率达80%以上。
第十三单元乳房疾病
5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。
6.乳头溢液的病因
（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；
（2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌；
（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；
（4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；
（5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；
（6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行
细胞学检查。
其乳汁淤积与细菌入侵两者是急性乳腺炎的重要病因。
乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）/乳腺小叶增生。月经前期症状加重，月经过后缓解质韧而不硬，与周围组织的分界不清楚，但相互无粘连，可被推动基本病理改变是乳腺间质的良性增生，也可为腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张或腺管周围囊肿形成。
、乳房纤维腺瘤好发年龄在性功能旺盛时间（18～25岁）。好发于乳房外上象限，75%为单发，少数为多发（同时或不同时），无明显自觉症状，包块增大慢、质坚韧（弹性硬）、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。
乳癌最多见于乳房外上象限（45%～50%），酒窝征：累及Cooper韧带（乳房悬韧带/耻骨梳韧带）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。
乳腺由腺叶构成，腺叶分为腺小叶和导管，腺小叶是乳腺的基本单位，分为腺泡和小乳管。乳癌按来源不同分为小叶癌和导管癌。
（1）炎性乳癌：恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房；且预后最差。
（2）湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。
乳房Paget病是指乳头湿疹样乳腺癌 T
T0：原发癌瘤未查出
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）
T1：癌瘤长径≤2cm
T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm
T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之
T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）
N
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动
N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移
M
M0：无远处转移
M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移
根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：
0期：TisN0M0；
Ⅰ期：T1N0M0；
Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；
Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；
Ⅳ期：包括M1的任何TN
1.Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人多采用或术后辅以放疗的原发癌局部切除或局部广泛切除改良根治术；
2.Ⅲ、Ⅳ期病人根据病情多行根治术或姑息切除术；
3.扩大根治术适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。
经典Halsted乳腺癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
改良根治：保留胸大肌或胸大小肌
扩大根治：廓清胸骨旁淋巴结
氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）方案和MFO（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。
化疗，应使用的周期数是 ．6
第十四单元腹外疝
成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。
腹股沟深环也就是腹股沟管的内口，是腹横筋膜的卵圆形裂隙，在体表的解剖位置为腹股沟韧带中点上1.5-2cm。
股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。女性腹股沟管内有
Hesselbach三角脱出。
手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。
疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：
1. 加强腹股沟管前壁：
Ferguson法：精索前弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上
加强腹股沟管后壁：
Bassini法：精索后弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上
Halsted法：将精索游离提起，于其后将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓状下缘和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索后对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。McVay法：精索后弓状下缘和联合腱缝到耻骨梳韧带上
5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，
不作修补术，以免因感染而致修补失败。
临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。
临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时
腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，实质性脏器破裂主要表现是内出血。.空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激
1.开放性损伤的诊断
要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：
（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.闭合性损伤的诊断
（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。
（3）有明显腹膜刺激征者。
（4）有气腹表现者。
（5）腹部出现移动性浊音者。
（6）有便血、呕血或尿血者。
（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上2.检查结果符合以下任何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；
③淀粉酶超过100Somogyi单位；
④灌洗液中发现细菌者。
3.腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘
连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
剖腹探查指征全可以概括为以下几点
1.有明确的腹膜刺激征；
2.有腹腔游离气体；
3.腹腔穿刺或灌洗阳性；
4.胃肠道出血；
5.持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。
右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。B型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。5.肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切
胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。.胰腺损伤，腹膜炎出现较晚且较轻。
可形成胰腺假性囊肿。
小肠破裂手术方式：简单修补、小肠部分切除术。.腹膜炎出现较晚且较轻
、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。原发性腹膜炎常见致病菌应是溶血链球菌和肺炎双球菌
继发性腹膜炎常见致病菌是 大肠杆菌和厌氧菌
.手术治疗
（1）适应证
①腹腔内原发病严重；
②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；
③腹膜炎病因不明；
④非手术治疗无局限趋势；
胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支
高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支
胃大部切除术
①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是；胃肠吻合口的部位。
胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。
1.胃大部切除后并发症
（1）术后胃出血：主要为吻合口出血
术后24小时内出血→术中止血不确切；
术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；
术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。
（5）倾倒综合征：
早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食30分内发生。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。多在餐后2-4小时发生。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠Y 型吻合术（Roux-en-Y）可以预防。
急性穿孔的诊十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的胃前壁，均为小弯侧常见。.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。
。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位，因为左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。
胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是胃大部切除术。
失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。
大出血的手术指征
1.出血甚剧，短期内即出现休克；
2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。
3.不久前曾经发生过类似的大出血。
4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。医学.全在.线www.m e d126.c o m
5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。
充盈缺损
（二）胃癌的检查方法
X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。
机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄
高位小肠（空肠）：环形皱襞——鱼骨刺状、弹簧圈
低位小肠（回肠）：阶梯状液平
结肠：结肠袋
第十九单元阑尾炎阑尾腔阻塞：是最常见的病因切口感染：最常见化脓或穿孔性阑尾炎中切口感染是最常见的术后并发症。婴幼儿急性阑尾炎①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。老年人急性阑尾炎①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。
第二十单元直肠肛管疾病管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；3）齿状线以上是直肠静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。
4.定位诊断：超声—大于2cm的肿瘤；放射性核素检查—3cm以上，可鉴别血管瘤；普通CT—2cm的肿瘤；选择性肝动脉造影—直径小于1cm的癌肿。
.继发性肝癌常为多发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能多较好。
3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
）贲门周围血管可分成4组：冠状静脉胃短静脉胃后静脉左膈下静脉
第二十三单元胆道疾病
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上正常肝内胆管直径小于2mm，B 超不能显示
经皮经肝胆管造影和引流PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。
5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
胆囊切除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。
胆总管探查指征：
①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；
②胆总管内结石或异物；
③阻塞性黄疽；
④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；
⑤胆总管显著扩张；
⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
⑧有梗阻性黄疽病史。
胆其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛囊坏疽穿孔易导致弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克。
急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）AOSC
1、最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。