第四讲肺恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断
肺恶性肿瘤
?原发性与继发性
?原发性支气管癌：起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮的恶性肿瘤，简称肺癌。
?根据发生部位分为中央型和周围型
?早期周围型肺癌无症状，多体检发现。中晚期主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。
?临床症状和体征与肿瘤部位、大小、周围结构侵犯、转移灶部位及有无副肿瘤综合征等密切相关。
中央型肺癌的影像学表现
?早期：局限于支气管壁腔内或沿管壁浸润生长。
?X线：胸片无异常，偶有局限性肺气肿或阻塞性肺炎
?CT：可显示支气管壁增厚，狭窄或者腔内结节
?中晚期：
?X线：肺门肿块，边界不规则，可伴有阻塞性肺炎或不张
?CT：可清晰显示肺门肿块及肺门影增大，支气管腔内结节或肿块，阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张及支气管扩张，尤其对肺门及纵隔淋巴结肿大显示较为敏感，增强CT能提供更多有价值信息
周围型肺癌的影像学表现
?早期
?X线：肺内小结节，形态可不规则，可有分叶、毛刺或胸膜凹陷?CT：可清晰显示结节内部征象，尤其对GGN的检出明显提高。?中晚期
?X线：肺内球形肿块，可形成偏心空洞
?CT：较X线能提供更多细节，增强有助于鉴别
早期
早期
早期
鉴别诊断
?中央型肺癌要与支气管内膜结核和支气管腺瘤鉴别，临床可通过支气管镜活检
?周围型肺癌要与炎性假瘤、结核球和肺错构瘤鉴别
继发性肺恶性肿瘤
?肺部以外的恶性肿瘤可以经血行，淋巴或直接蔓延等途径达到肺部形成肺转移瘤。
影像学表现
?X线：血行转移多表现为双肺多发结节或棉球样阴影，密度多均匀，大小不一，边界清晰，中下肺野外带多见，少数单发或粟粒样转移，淋巴道转移形成癌性淋巴管炎。
?CT：较胸片敏感，可发现转移瘤内的空洞、钙化，对淋巴到转移可以更好的显示小叶间隔的增厚情况。
罕少见肺部疾病的影像学诊断 1、肺韦格氏肉芽肿 胸部X线平片表现：两肺多发或单发结节或肿块，边界多清楚，结节内可形成空洞，多为厚壁，内壁可不规则毛糙，经治疗后空洞可变薄或完全消失。部分肿块中心可见液平面，部分病人可伴肺梗塞、水肿或因合并细菌性肺炎而形成肺内斑片状阴影。 CT与HRCT：①多发结节或肿块，大小0.3-9cm不等，边界清楚，多位于肺外围。②滋养血管征：即血管影直接进入结节而形成。 ③结节周边有长毛剌状阴影，为结节邻近肺组织内坏死性血管炎及血管周围纤维化所致。④结节内空洞，洞壁厚薄不等，内壁多不规则。⑤结节内可出现充气支气管征。⑥胸膜下楔形或锥状高密度影，尖端指向肺门，为肺梗死阴影。⑦当累及气管时，可出现气管壁增厚，腔内息肉状或乳状状软组织结节影。⑧部分肺门出现斑片状密度增高影，短期内可消散，此改变可能与肺水肿、肺出血有关。⑨胸膜增厚、胸腔积液。上述改变用激素治疗后可缓解。 MRI检查可清楚显示两肺结节与空洞，前者在SE序列T1WI和T2WI图像上呈与肌肉等信号，而洞腔为无信号。
2、干燥综合征 影像学表现：多呈UIP的典型表现，少数呈LIP表现，即显示广泛囊状与结节状影，囊状影多发且钙化。其它改变可有支气管扩张、肺动脉高压、胸水等，无特异性。 3、结节病 胸部X线平片表现：结节病影像学表现可分为三期，Ⅰ期仅表现两侧肺门和纵隔淋巴结肿大。Ⅱ期同时伴有肺实质异常，胸片上出现肺部网结影。Ⅲ期出现广泛肺间质纤维化。表现为两肺广泛网状影，晚期出现蜂窝肺。 CT与HRCT表现：①磨玻璃影：见于HRCT检查时，多见于Ⅱ期结节病患者，即见于有肺部浸润者，表明具有活动性肺泡炎的可能，也有认为是HRCT分辨力限度以下的广泛分布的间质肉芽肿的结果。②结节：多位于两肺周边部分尤上叶多见或弥漫分布，以结节位于血管支气管束旁，小叶间隔内，小叶核心内及叶间胸膜面为特征，从而形成支气管血管束、胸膜面、叶间胸膜不规则界面征与串珠状小叶间隔，结节直径2mm-10mm，大部分结节边缘不规则或呈不规则形，肉芽肿结节可融合成大块致密影，内可见支气管充气征，其内偶见空洞。③肺纤维化表现，HRCT上
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
常见肺部疾病影像诊断学口诀 先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/2616855396.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺结核的影像学诊断 肺结核的影像学诊断【摘要】已经应用了一个多世纪的常规 X 线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法； 20 世纪 80 年代后出现的计算机断层扫描(CT) 、磁共振成像(MRI) 、超声断层显像(US) 、放射性同位素扫描(RI) 四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。 影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达 20%～30%。 【关键词】肺结核诊断影像学一肺结核影像学检查病变的特点胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据： 1. 病灶部位多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。 2. 病灶范围多局限于一个肺段或多个肺段。 3. 病灶多形性肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。 4. 空洞多多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等， 1 / 6
各具结核性空洞的影像学特征。 5. 支气管播散在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道) 播散，是肺结核的一大特征。 6. 胸膜病变多影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。 7. 球形病灶即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在 3cm 以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。 8. 动态变化结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在 1个月内发生变化的很小。 二各种影像学检查方法的诊断价值 1. 常规 X 线检查诊断胸部 X 线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达 95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT 出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于 CT 检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 2. CT 检查诊断 CT 对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达 100%，定性诊断的准确性却较一般 X 线差。
肺结核影像学诊断 肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显提高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因。肺结核的影像检查方法有常规X线胸片、CT、HRCT等。本文着重介绍肺结核的影像表现及病理基础。 一、肺结核的基本病理表现 认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酷性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶。 对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。 结核菌的初次感染引起了机体T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感染。继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性成增殖性病灶。病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞肺结核经治疗可痊愈。病变可残留纤维化，继而形成痰痕。严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。对于空洞性病变。可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。 二、肺结核的X线诊断 1、原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加。肺结核初发感染的X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大，原发性肺结核的诊断标准为：PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、以往的X线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。 2、成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的X线表现容易确定诊断。其典型的X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。 三、肺结核的CT诊断 1、胸内淋巴结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大，结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节，活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。 2、血行播散型肺结核此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致，基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的HRCT表现为： （1）肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1-3mm，少数结可达5mm，约占所有结节的5％－10％。有的结节可增长较大，或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。 （2）毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见的HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿所致，肺的间隔间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。在一组25例血行播散型结核病例中有毛玻璃密度23例。
肺栓塞的影像学检查方法 写在课前的话 近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。 一、流行病学 肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确的治疗，可大大降低致残率和死亡率。 诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？ 哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？ 二、检查方法 肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT 肺动脉成像（CTPA ）、磁共振肺动脉成像（MRI 、MRPA 、MRPP ）。 （一）D-二聚体 对于怀疑PE 的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L 者可除外PE ，>500μg/L 者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等都可造成D- 二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。 （二）心电图
70% 以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常, 且多在发病后即刻出现, 但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较 之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅 说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。 （三）胸部X线平片 胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感 性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性 的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少， 甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积液等。 （四）超声心动图 肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或) 右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。 （五）肺通气/灌注显像 关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？ A. 无创、安全、结果比较可靠 B. 敏感度较高 C. 特异度较高 D. 空间分辨率较低
先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/2616855396.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻 肺炎性假瘤
肺结核的影像学诊断(一) 【摘要】已经应用了一个多世纪的常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法；20世纪80年代后出现的计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声断层显像(US)、放射性同位素扫描(RI)四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达20%～30%。【关键词】肺结核诊断影像学 一肺结核影像学检查病变的特点 胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据： 1.病灶部位多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。 2.病灶范围多局限于一个肺段或多个肺段。 3.病灶多形性肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。 4.空洞多多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等，各具结核性空洞的影像学特征。 5.支气管播散在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道)播散，是肺结核的一大特征。 6.胸膜病变多影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。 7.球形病灶即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在3cm以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。 8.动态变化结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在1个月内发生变化的很小。 二各种影像学检查方法的诊断价值 1.常规X线检查诊断胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于CT检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 2.CT检查诊断CT对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达100%，定性诊断的准确性却较一般X线差。 CT检查对肺结核有以下诊断价值：①CT能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸水掩盖处；②CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀，即“三均匀”的特征，此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别；③对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用；④能区别结核性空洞的类型，对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用；⑤对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用；⑥CT 尤其是纵隔窗层面，能发现很小的钙化灶，若发现钙化灶，是诊断结核病的重要依据；⑦对胸内淋巴结结核有很好的发现与诊断作用，淋巴结结核直径多在15～20mm之间，大于20mm者多为肿瘤，胸内淋巴结结核有“六多”表现，即单侧多、右侧多、单组多、单个多、肺门多、肿瘤型多，CT还能发现体检难以发现的锁骨上窝与腋窝淋巴结核；⑧对支气管结核的肉芽型和瘢痕狭窄型显示很佳，对不能做纤维支气管镜检查的患者，有很好的诊断作用，对结核性支气管扩张和结核性瘘管的诊断，CT可以取代支气管或痿管的造影检查；⑨对胸膜结核的诊断，CT发现胸水的敏感性仅决于B超检查，对少量(150ml)、包裹性胸液、叶间
CT/MR影像诊断基础 一、颅脑 （一）病变的基本CT表现 1、脑实质密度改变与正常脑组织相比，病灶的密度变化分为： （1）高密度灶：指密度高于正常脑组织的病灶，如钙化、血肿、肿瘤等。（2）等密度灶：指密度类似于正常脑组织的病灶，如亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死等。通常根据脑室、脑池的移位和变形或在周围水肿带的衬托下，可以判断等密度病灶的存在。 （3）低密度灶：指密度低于正常脑组织的病灶，如部分脑肿瘤、囊肿、脑梗死、陈旧性出血、脑水肿或脑脓肿等。 （4）混杂密度灶：指同时存在两种或两种以上密度的病灶，如颅咽管瘤、恶性胶质瘤和畸胎瘤等。 2、结构、形态改变发现病灶后，还应该注意病灶的大小、部位、边缘、数目，病灶内有无出血、坏死，以及病灶周围有无水肿、中线结构是否有移位、脑室和脑池的大小、形态有无变化等。 3、对比增强改变根据病灶与周围正常组织血供情况的差异，注射对比剂后，会产生相应的密度改变，从而能更好地显示病灶。 （二）颅脑常见疾病的CT表现 1、颅脑损伤(头皮软组织伤、颅骨损伤、脑实质损伤） （1）颅骨骨折 ①颅盖骨折：多为线性骨折、凹陷骨折，骨折片陷入颅腔，压迫脑组织；位于大静脉窦部的骨折。 ②颅底骨折：颅底骨折绝大多数是线性骨折，个别为凹陷骨折；按其发生部位分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。 CT表现：CT是颅骨骨折的主要检查方法，表现为骨折的连续性中断、移位，还可见颅缝增宽分离；并能确定颅内血肿的位置、氛围和周围的脑水肿，以及脑室变形和中线移位等情况。颅底骨折常累及颅底孔道，从而损伤通过的神经血管，并可发生鼻窦粘膜增厚、窦腔积血；前中颅底骨折多见，前颅底筛板骨折易造成脑膜撕裂，形成脑脊液鼻漏；中颅底骨折易累及视神经管、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。 （2）脑挫裂伤：指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，包括脑挫伤和脑裂伤。CT表现：①损伤区局部低密度改变：其大小从几厘米至全脑，形态不一，边缘模糊，白质区明显。约有1/3为多发病灶。低密度区数天至数周后，有些可以恢复正常脑组织密度，有些进一步发展为更低的密度区，提示脑组织软化。挫裂伤
肺部空洞的影像学鉴别诊断 一、肺内单发空洞 （1）肺内单发空洞的病变 1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。 2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。 3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。 4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。 5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。 6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。 （二）肺内单发空洞的鉴别诊断 单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。 1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。 2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。 3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。 4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。 5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均