口腔
姓名：
性别：
年龄：
出生年月曰：
民族：
职业：
主诉：
（如：
xx 不齐，求治）
求诊动机：
牙齿美观?面部美观?咬合问题?关节问题?牙医推荐?家长带来?其它
：
全身病史：
既往xx：
佝偻病?营养不良?内分泌疾病：
其它：
用药xx：
xx ?类固醇?其他：
过敏史：
乳胶?镍钛?塑胶?其它：
口腔病史：
乳牙早失?乳牙滞留?XX早萌?其它：
牙齿、颌骨、颞下颌关节外伤：
无?有：
口腔不良习惯：
吮指?咬唇?咬物?吐舌?吸颊?口呼吸?伸舌吞咽?其它: 遗传病XX：
三代直系亲属：
无类似畸形?有：
全身状态：
身高：
________ m体重：
________ kg牙龄：
XX?替牙列? XX?颜貌检查：
正面型：
短面?均面?长面?对称性：
对称?不对称?
唇齿位：
正常?唇闭合不全?微笑：
正常?露龈?
上唇：
短?肥厚?松弛?唇XX翻?下唇:
短?肥厚?松弛?唇XX翻?侧面型：
凹面?直面?凸面?鼻唇角：
大?正常?小?
功能检查:
口腔功能：
口呼吸?偏侧咀嚼?伸舌吞咽?发音不清?口腔不良习惯：
吮指?咬唇?咬物?吐舌?吸颊?其它：
下颌运动：
XX 度：
正常?受限_______ mm XX型：
正常?异常?牙位与肌位：
一致?不一致?颞下颌关节：
弹响?疼痛?其它：
口腔组织：
口腔卫生状态：
良?一般?较差?很差?牙周疾病：
无?有
口腔溃疡：
无?偶尔?经常?
牙龈：
正常?炎症?唇舌系带：
正常?粗短?XX情况：
_________________ （注意：
写明牙列？个别牙齿的错位情况？有无过小牙？有无松动牙？有无多生牙？有无修复体？有无埋伏牙？有无龋齿？等等）覆合覆盖：
覆合：
正常?深覆合^ ________ %切合?开合?__________ m m
正常?深覆盖^ ________ m m对刃?反覆盖^ ___________ mm
后牙：
正常?正锁合^__ （牙位）反锁合?__ （牙位）咬合关系：
XX：
左：I类类^III类?右：
I 类?II 类?III 类?磨牙：
左：I类类^III类?右：
I类^II类^III类?中线关系：
牙弓中线与面中线：
一致?
不一致：
上颌偏左?右?mm下颌偏左?右?mm模型测量:
拥挤度上颌____ mm下颌_______ mm
Bolton值前牙 ______ %全牙________ %
Spee 曲度_________ m m
其它:
__________________________ （注意：
如后牙反合，需另外测量牙弓宽度等。）
X 光检查：
头影测量（暂时使用Steiner 分析法，以后将增加测量项目）：SNA
SNB
ANB
SND
U1-NA
L1-NB
U1-L1
GoGn-SN
OP-SN
Po-SN
IMPA
Wit ' S
曲面断层片：
（注意：
标明阻生牙齿情况？牙槽骨情况？牙周膜情况？根管治疗情况？等等）
其它：
（注意：如下颌偏斜患者，加拍一张正位片；需要判断生长发育患者，加拍一张腕关节片等。）
数码相片：
（注意：
包括X光片、面相3张、口内照片5张，其中面相包括正面相和两张侧面相、口内照片包括：
正面一张、侧面两张、合相两张。）
（以上为检查部分）
二、分析诊断：
软组织：
—骨组织：
—牙齿：
其它：
三、治疗计划：方案壹：
方案二：
方案三：
选择方案：
_______ 医生: _______ 患者: