全面医疗质量目标责任书考核反馈
一、内外科检查所存在的共性问题
（一）有年度工作计划，但按年度计划开展工作落实不到位。
（二）有质控小组名单，但质控小组检查科室医疗质量对所存在的问题未提出改进意见，无跟踪的结果。
（三）科室开展新技术、新业务无具体的病例资料。
（四）科室业务学习有具体内容，但无年初业务学习计划，无业务学习考核结果，无具体到会名单无法统计到会率。
二、各科室检查中所存在的具体问题
（一）心血管二病区
1、有年度工作计划，按年度工作计划开展工作到位，有上传下达医院文件及会议精神记录。
2、有质控小组名单，有每月检查科室出科病历并提出改进意见。
3、有开展新技术、新业务计划，有组织有措施。
4、有业务学习内容，无考核结果，无业务学习计划，有培训计划。
（二）VIP病房一区
1、利用晨会交班本传达医院文件及会议精神，有年度工作计划，未按照年度计划开展。
2、有质控小组成员名单，科室质量考核要求每月检查，提出整改意见，而为季度，缺乏具体的改进意见及落实情况。
3、有业务学习内容，无参加人员具体名单，无业务学习计划。
4、有新技术、新业务开展计划，但未具体实施。
（三）肾脏内科
1、利用晨会交班本传达医院文件及会议精神，有年度工作计划，未按照年度计划开展。
2、有质控小组名单，但具体检查工作记录流于形式。
3、无业务学习计划，有学习内容，无参加具体人员名单，有三基考核。
4、有新技术、新业务开展计划，但未具体实施。
（四）肿瘤内科
1、有晨会本传达医院文件及会议精神，有详细的年度计划，按照年度计划开展工作基本逐项落实。
2、有科室质控小组名单，且科主任带领质控小组检查科室处方及病历进行检查评比并总结，提出改进意见，有奖惩。
3、科室开展新技术、新业务计划有5项，开展有病历2项。
4、有业务学习计划及内容，有三基训练基本操作及基础知识考核结果，有参加人员名单。
（五）感染性疾病科
1、有年度工作计划，但未按照年度工作计划逐项开展工作，有传达医院文件及会议精神。
2、有质控小组名单，但具体检查工作记录内容简单，缺乏具体的改进意见及落实情况。
3、开展新技术、新业务有计划未落实。
4、有业务学习内容，有参加人员名单，有业务学习计划。
（六）康复科
1、有年度工作计划，但未按照年度工作计划逐项开展工作，有传达医院文件及会议精神。
2、有质控小组名单，有质控记录，较详尽。
3、开展新技术、新业务有计划未落实。
4、有业务学习内容，有业务学习计划，有考核，未统计到会率。
（七）肿瘤外科
1、有晨会交班本及政治学习记录本，记录传达医院文件及会议精神，有年度工作计划，计划逐项基本
落实到位，有个别如以建立肿外门诊手术室未到位。
2、科室有质控小组名单，有开展工作活动记录，有提出改进意见。
3、科室积极开展新技术、新业务、创新工作较好（成功开展乳腺癌前哨淋巴结活检术治疗、直肠癌超
低位切除双吻合器吻合法治疗）
4、科室业务学习有内容，有讲座到会率，无业务学习计划，有培训（三基训练基本操作），有考核，有抽查个别医师考核成绩结果。
（八）心胸外科
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
按月医疗质量检查内容 1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月） 2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月） 3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月） 4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月） 5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月） 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（月） 7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整
改措施。（月） 8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月） 9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月） 10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月） 11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监
医疗质量检查分析总结反馈（3） 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、
三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5） 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类
医院护理质量检查反馈情况 2016.4护理部检查反馈 一、存在问题： 1、个别护士对职责背诵不流利。 2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。 3、操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。 4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。 5、办公室办公桌乱。 6、卫生间卫生差。 7、床单位不清洁，有污迹。 8、个别病人无床头卡。 9、治疗室注射器使用后无及时处理。 二、整改措施： 1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。 2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。 2、科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。 3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。 4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。 5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。 6、加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新
入院病人及时办理护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。 2016、4特一级护理、病房管理检查反馈 一、存在问题： 1、床单脏无及时更换。 2、被套口，枕套口无背门。 3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。 4、床头卡无及时挂上或填项目不够完整。 5、出院未及时收回床头卡。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。 2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。 3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解保持病室整洁和病区安静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。并加强基础护理。 4、保持各病区，清洁，卫生，舒适。 2016、4二、三级护理检查反馈 一、存在问题： 1、床旁桌有灰尘。 2、棉被口朝门。 3、床头柜，床单位，物品多、乱。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈责任人和责任科室护士长，要求立即整改。 2、加强工友的工作责任心，调动其积极性，把病区的卫生搞好。 3、加强护士做好晨晚间的护理，保持床单位，整齐，清洁，棉被口，枕套口应背口。
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施 根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够
护理工作质量检查情况反馈护理质量检查反馈表 护理工作质量检查情况反馈 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录。护理记录单不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少。 注射室：皮肤消毒液瓶盖不盖好，巡视病人少。 供应室：室内物品欠整齐。 整改措施： 1．各科室针对反馈问题及时整改。 2．护士长加强科室管理，认真做好一级质控，充分发挥一级质控小组的作用。
3．按“创优”工作方案实施各项工作，以提高病人对护理工作的满意度。 4．加强工作责任心，加强对科室人员相关职责制度的学习。 5．按《规范》要求，完成护理记录书写。 护理部 xx年1月31日 xx年1月护理工作质量检查情况反馈项目项目科室病房管理得分分级护理得分基础护理得分护理文件得分急救物品得分消毒隔离得分满意度专科检查得分妇产科 96 96 96 97 100 97 86% 产房 100 98 手术室 100 98 儿科 96 96 96 97 100 98 90% NICU 100 98 注射室 90% 97 供应室 91% 98 基隆门诊 91% 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试
门诊医疗质量检查情况小结 门诊部分别于2015年6月19、20、21日进行了门诊医疗质量检查，按照《门诊医疗质量考核评价表》的规定及要求，随机抽查了门诊病历、门诊病人，检查情况汇总如下： 一、门诊病历 二、各科医疗服务质量存在的问题 本月共检全院19个门诊服务窗口，各科在科室质量管理、执行核心制度方面均无扣分；门诊就诊人次，诊室平均使用率，平均就诊率。 1、检验科：排队人数大于20人，排队时间最长时达40分钟， 血常规平均等侯时间约50分钟，白带检查平均等侯时间约45 分钟，小便常规平均等侯时间约40分钟，急诊检验结果报告
30分钟。本月抽查中查出至8：10时成人抽血窗口未按规定时间开放两个窗口共三次，导致每个窗口排队超过15人。 2、影像科：平均等侯时间约80分钟，一般B超检查自开始到 出报告时间为15分钟，急诊检查结果时间10分钟，超声产前诊断检查报告合格率100%。至目前为止，产科三、四级超声预约正常，无滞留现象。 3、挂号收费室：平均等侯时间约6分钟。当排队人数超过15 时，均由导医分流到114取号处或自助挂号缴费机挂号、缴费，故无排长队现象发生；双向转诊患者登记无专人负责，导致经常小心漏记。 4、影像科：平均等侯时间30分钟，一般检查自开始到出报告 时间为60分钟，DR检查自开始到出报告时间平均为2小时，急诊影像检查项目结果报告时间30分钟。 5、门诊药房：门诊取药平均等侯时间约2分钟。 6、妇科：停诊5次，患者就诊平均等侯时间20分钟，平均检 查6分钟；未按定使用电子病历，病历质量考核扣2分。 7、产科：停诊13次，停诊次数较多，出诊质量扣1分；孕妇 平均就诊等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟，自动测血压处较狭窄，产妇较多，请科室注意分流人群。 8、儿科：停诊3次，替诊2次，迟到15次，出诊质量考核扣 1分，患者就诊平均等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟。 9、内科：就诊等侯时间约30分钟，平均检查时间10分钟，
医疗质量 检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。 医务科 2014年11月16日 医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：
医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：××× 副组长：×××、××× 成员：×××、×××、×××、×××、×××、×××。 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 质量项目指标分值 得分 扣分理由 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。 5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。 5 8．严格用药，无大处方、人情方。 5 9．三基及技术操作考核合格率100％ (80分以上为合格)。 5 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。 5 13．无责任事故。 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第12项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。 医务科 2014年11月16日
医疗质量检查中存在问题及整改措施 篇一：医疗质量检查及持续改进措施 医疗质量检查及持续改进措施 医疗质量检查及持续改进措施 篇二：医疗质量检查存在的问题及整改措施文档 医疗质量检查存在的问题及整改措施20XX年8月25日靖边县卫生监督所来我院检查医疗质量工作，存在的问题及整改措施如下： 靖边县中医医院院感科20XX年8月30日 篇三：医疗质量检查整改报告 潘家湾土家族乡卫生院 医疗质量安全检查整改报告 为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐 患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下： 一、领导重视认真组织安排 我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为
成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全 体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第 一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 二、自查情况 自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技
2018年4月份护理质量检查反馈表 1.本月按要求对全院各科室进行护理质量考评一次，各项护理质控指标合格率达到100%。详见下表： 项目科室 病区 管理 分级 护理 护理 文书 消毒 隔离 急救 物品 危重 病人 给药质 量与查 对制度 围手 术期 护理 护理 安全 优质 护理 服务 母乳 喂养 管理 护士 满意 度 患者 满意 度标准分 100分 标准100 分 标准分 100分 标准分 100分 标准分 100分 标准 100分 标准 100分 标准 100分 标准分 100分 标准 100分 标准 100分 合格分 ≥90分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 ≥90% 合格分≥ 80分 合格率≥ 95% 合格分 ≥95分 灭菌合格 率100% 合格分 ≥95分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 90% 合格分≥ 95分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 90% 合格分 ≥90分 覆盖率 100% 合格分 ≥90分 合格率 95% 合格 分≥ 80分 满意度 ≥90% 满意度 ≥90%得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分 妇科99 99 99 99 100 99 99 99 99100100% 98.3% 外科99 99 99 98 100 99 99 99 100100100 100% 97.6% 产前区99 99 99 99 99 100 99 10099100 90.3% 97.8% 产后一区99 99100 99 100 9999 99 999999 产后二区9999999899999910010010099 产房989999 儿科一区99991009899999910099100 99.6% 93.6% 儿科二区9998999910099999910099 儿童康复科99999999100100999910099 93.5% 98.5% 新生儿科98999999100100% 急诊注射室999999 100% 100% 手术室99 99 99 90% 98.9% 供应室98100% 96.4% 平均分9998.7 99.1 99 99.4 99.8 9999.5 99.199.399.1 96.5% 97.2% 全院合格率100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 精品文档交流
医疗质量检查分析与整改措施 反馈。 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医疗质量检查分析总结反馈（3） 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施:
1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5） 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 二、1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 三、2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。
科室医疗质量与安全管理检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（查资料） 2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织1次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势。（查资料，查实施记录） 3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落一、科室落实实。（查资料，抽问 1-2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体质量与安全实施情况）管理及持续 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自改进查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况） 5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。（查资料，查实施记录，抽考1-2名医护人员培训内容） 6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录） 7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录） 8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本） 10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录本） 11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）二、核心制度执行情况 12.术前讨论制度（实地查
看、查病历记录、查术前讨论记录本） 13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）14．查对制度（实地查看、查相关记录） 15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班 记录本） 16.新技术准入制度（实地查看、查记录） 17.病历管理制度（实地查看、查记录） 18.分级护理制度（实地查看、查记录） 评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）三、临床技术操作规范和20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工临床诊疗指作。（实地查看，抽考1-2名医生对规范、指南的知晓与具体实施）南执行情况 21.危急重患者管理。（实地查看、查记录） 22.围手术期管理。（实地查看、查记录）四、医疗质量23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实关键环节管行“分级管理”和“准入制”。（实地查看、查记录）理 24.住院时间超过30天患者管理。（实地查看、查记录） 25.非计 划再次手术患者管理（实地查看、查记录） 26.手术（麻醉）并发症患 者管理（实地查看、查记录） 27.员工对患者安全目标的知晓率达90% 以上（抽考1-2名医护人员）28.“确立查对制度，识别患者身份”执行 情况。（实地查看、查记录）29.“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行情况（实地查看、查记录）五、患者安全30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错目标管理误。”（实地查看、查记录）31.“临床危急值报告制度”执行情 况（实地查看、查记录）32.“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等)。辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝,内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。 5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。 医务科 2017年11月16日
医疗质量检查分析总结反馈（3）为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、
三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5）本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题: 本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类