浙江宁波“9.24”“L ”、“M ”拖带船组与“N ”轮碰撞事故调查报告
1.事故和调查概况 1.1事故概况
2010年９月24日2045时左右，X 公司所有的“L ”轮拖带驳船“M ”从宁波驶往菲律宾途中，在浙江沿海（概位29°12′.7N/122°13′.5E ）与从象山石浦港驶往外东海渔区途中的“N ”轮发生碰撞，导致“N ”轮沉没，船上1人死亡，6人失踪，构成重大水上交通事故。
1.2调查简况
事故发生后，宁波海事局立即成立事故调查组开展事故调查工作。事故调查人员对“L ”轮相关当事船员、进行了全面调查，并及时调取了两船船舶证书、相关船员证书、相关法定文书等资料，收集了岸基AIS 等相关电子记录。调查获取了如下证据:
（2）“L ”轮水上交通事故报告书、航海日志、车钟记录、航次计划各1份；
（3）“L ”、“M ”及“N ”轮相关船舶证书复印件各1套；
（4）“L ”船员名单及当事船员适任证书各1份；
（5）“N ”轮递交的水上交通事故报告书； （6）“浙象渔30207”轮的情况说明； （7）象山县渔政渔港监督管理站出具的“关于N 船管理情况说明”；
（8）象山渔港监督出具的关于失踪船员的持证情况说明；
（9）事发前后事发水域的AIS 记录。 2.船舶、船员和船公司概况 2.1船舶概况
2.1.2船舶检验情况
“L ”轮持有江苏海事局签发的《船舶国籍证书》和《船舶最低安全配员证书》；持有CCS 船级
社签发的入级证书、船舶检验证书、DOC 副本、SMC 及适拖证书。经查，上述证书均处于有效期内。
“M ”轮持有江苏海事局签发的《船舶国籍证书》；持有CCS 船级社签发的入级证书、船舶检验证书。经查，上述证书均处于有效期内。
“N ”轮持有象山渔港监督签发渔业船舶登记证书，证书编号为B7-106617。持有象山渔船检验局签发渔业船舶安全证书，证书编号为3302250101805，准许其在近海航区从事航行与单拖网作业。经查，上述证书均处于有效期内。
2.2船员情况 2.2.1“L ”、“M ”船组
该轮本航次共配备18名船员，船舶配员符合该轮持有的《船舶最低安全配员证书》要求。船
崔□□，船长，男，37岁，持有江苏海事局于2009年10月27日签发的编号为JFG111200904860的3000总吨及以上船长证书，有效期至2014年10月27日。事发时在驾驶台指挥操纵船舶。2010年１月开始担任船长职务，2010年9月14在舟山到该轮任船长职务，本航次是其第一次在拖轮上任船长职务。
杨□□，值班水手，男，21岁，持有江苏海事局于2010年6月1日签发的编号为YFG145201003144的500总吨及以上船舶的值班水手证书，事发时在驾驶台操舵。
2.2.2“N ”轮
2.3“L ”轮公司情况
X 公司主要从事特大件水上运输、工程船舶调遣等业务。目前公司经营船舶14艘，其中9艘为拖轮，5艘为驳船，经营范围涉及远洋、沿海和长江运输。公司下设人力资源部、船务部、设备保障部、调度室、办公室和体系办，公司分别根据ISM 、NSM 规则建立了管理体系，并获得了相应的DOC 证书。
该航次前，该轮曾将相关航次计划交公司审核，但公司在审核时着重关注拖带计划及拖缆的长度等情况，对计划航线缺乏足够的重视，未充分考虑渔区航行通航密度大、船舶操纵性能受到影响等客观因素。
3.事故水域气象海况及通航环境 3.1气象、海况
事发水域能见度良好；偏北风，风力5-6级；流向东北，流速约1节。
3.2事故水域通航环境情况
事发水域位于浙江沿海主要航路——东航路附近水域，距石浦约15海里。该海域是浙江沿海的传统捕捞作业区，同时也是捕捞作业渔船进出象山石浦港的习惯航经地；鱼汛期间，该海域航行、作业渔船密布状况时有发生，通航环境较为复杂。
4.事故经过 4.1“L ”轮
2010年9月24日约1200时，“L”轮拖带“M”从宁波三星重工码头驶往菲律宾，其中“M”轮装载船体分段约1324.6吨，拖带方式采取吊拖，拖缆属钢丝缆，离泊时拖缆长度约100米。
约1530时，该轮驶过下溜网重岛，并将拖缆长度调整至约250米，拖缆大部分没于水面以下。
约1600时，该轮航行至29°46.3′N/122°16.7′处，航迹向约125°，航速约8.8节，大副上驾驶台接三副班。
约1612时，该轮出虾峙门东口，航迹向约127°，航速约9.9节。
约1710时，该轮航行至29°38.4′N/122°22.4′处，该轮船首方向出现大量渔船，大副将航向调至约175°，航速约9.2节。
约1800时，该轮航行至29°31.4′N/122°22.7′处，大副开启航行灯，三盏桅灯，一盏尾灯、一盏拖带灯和一盏探照灯（位于救生艇甲板），同时驳船“M”两盏光控的航行灯处于开启状态。
约2000时，该轮航行至29°17.4′N/122°15.2′处，航迹向约195°，航迹向约214°，船长上驾驶台接大副班，水手杨宝权操舵，指导船长王志刚、实习三副佟志月在驾驶台协助了望，驾驶台两台雷达开启，分别设置在3海里、6海里量程，VHF在16频道值守。
约2016时，该轮驶至29°15.6′N/122°14.6′，航迹向194°，航速约6.8节，其船首方向约3海里处有7艘渔船（其中4艘自西向东航行，3艘自东向西航行），此时该轮距“N”约5海里。
约2030时，该轮驶至29°17.1′N/122°15.1′处，该轮保向保速与前方7艘渔船驶过让请，船长发现其船首右前方约2海里，舷角约70°处有3艘由西向东航行的渔船（事后AIS回放记录显示分别为“N”“浙象渔30207”和“浙象渔30178”），同时正船首方向约1.2海里处，一艘货轮“EN CI 12”正向北航行，船长未采取任何措施。
约2037时，该轮与“EN CI 12”轮驶过让请，与“N”轮距离约1海里。
约2040时，船长用莫尔斯灯照射以警告3艘渔船，此时该轮与“N”距离约0.3海里
约2044时，该轮船长发现一艘渔船（即“N”轮）大幅度右转正准备从拖轮与驳船之间通过，随即下令“停车”，此时，“N”轮位于拖轮与驳船之间，横距约100米，另两艘渔船已从“M”轮船尾安全驶过。
约2045时，该轮拖缆与“N”轮船首发生碰撞。
4.1“N”轮
主要根据“N”轮AIS回放记录认定：
2010年9月24日1900时左右，该轮从象山石浦港开航，赴东海渔区从事捕捞作业。
约2010时，该轮航行至29°13.2′N/122°09.0′处，航迹向约086°，航速约7.9节。
约2025时，“N”轮航行至29°13.2′N/ 122°11.3′处，航迹向约085°，航速约7.6节，此时“L”位于其船首左前方约3海里处，此外，“N”右前方约2海里处有一北向航行货船“EN CI 12”轮。
约2034时，该轮航行至29°13.2′N/122°12.5′处，航向约103°，航速约7.3节。
约2037时，该轮航行至29°13.1′N/122°13.0′处，航迹向约085°，航速约7.3节，距“L”轮约0.55海里。
约2042时，该轮航迹向约130°航速约7.4节。
约2045时，该轮与“L”轮拖缆发生碰撞，碰后该轮迅速沉没，沉船概位29°12′.7N/122°13′.5E，并导致7人落水，其中1人死亡，6人失踪。
5.事故搜救情况
事故发生以后，宁波海事局立即启动应急预案，一是协调指派“海巡112”轮，协调东海救助局“东海救112”和宁波市海洋渔业局“渔政33212”、“渔政33205”在事故现场开展搜救工作；二是指令“L”轮在事故水域开展搜救；三是不断扩大搜救范围，协调东海救助局搜救直升飞机“B-7328”开展水上搜救；四是通过象山县政府
部门及海洋渔业部门协调附近航行作业的10多艘渔船参与搜救；五是发布航行警告，提醒航经船舶注意搜寻落水人员。经全力搜救，最终在事故附近水域找到“N”一名落水人员尸体，经家属辨认，确定死亡船员为渔船船长张秉辉，其他人员失踪。
6.损失情况
“N”沉没，船上1人死亡，6人失踪。
综上，依据《水上交通事故统计办法》规定，事故构成重大事故等级。
7.局面认定
根据事发前后事发水域AIS资料回放，自事发两船相距约5海里（约2016时）开始至两船发生碰撞（约2045时），“L”、“M”船组航经水域仅装备AIS且处于正常使用状态的渔船在周边5海里范围内持续有30艘以上，周边2海里范围内持续在10艘以上，交通流十分密集；且在碰撞事故发生前10分钟内，“L”、“M”拖带船组与“N”、“浙象渔30207”和“浙象渔30178”、“EN CI 12”等船构成碰撞危险，故认定“L”、“M”船组事发前是在渔船密集区内航行，当时会遇局面为多船会遇局面。按照《1972年国际海上避碰规则》的要求，事发两船均应按良好船艺的要求极其谨慎地驾驶，及早地采取避让措施。
8.原因过失分析
8.1“L”轮方面
8.1.1航线选择不当
该轮未能对拟航经海区的船舶通航密度和渔船习惯航路等情况加以充分考虑，致使船舶进入渔船密集区航行。船长接班时，船位已邻近渔船进出象山石浦港的习惯航路，且在随后航行过程中，交通流十分密集，根据事发当时AIS资料回放，从2000时至事发时段内，该轮航经水域周边5海里范围内航行、作业渔船就一直在30艘以上；但该船长接班后未能运用包括运用雷达远距离扫描等一切有效手段来及早地获取本船拟航经海区的船舶通航分布情况，并据此来修正计划航线，给本起事故的发生埋下了重大隐患。
8.1.2了望疏忽
该轮在渔船密集区航行期间，未充分利用包括雷达远距离扫描等一切有效手段进行正规了望，直至两船相距约2海里时，该轮船长才发现“N”轮，随后也未对局面进行充分的估计和准确的判断，其结果导致该轮采取避让行动的时间有限。其违反了《1972年海上避碰规则》第五条的规定。
8.1.3未使用安全航速航行
该轮航行期间未充分考虑船舶拖带操纵性能差、船舶通航密度大等客观因素，一直以顶流约7节的航速航行，致使其在事发前用以判断局面的和采取避让行动的时间缩短。其违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条的相关规定，也不符合良好船艺的要求。
8.1.4未及早采取有效的避让行动
该轮船长在发现右前方三艘渔船后，一直保向保速航行，直至临碰撞前才采取停车的措施，其违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条的规定。
8.2“N”轮
由于“N”轮碰撞后当即沉没，船上7人已全部失踪或死亡，其碰撞前是否采取过避让行动无法从该船船员处得到印证。但根据事发时段该轮AIS回放资料，可以认定该轮一是碰撞前航速一直维持在7节左右；二是该轮临碰撞前航迹向变化较大，2034之前航迹向保持在085°，随后变化较大，尤其在2042时航迹向变为约130°；三是该轮与拖带船组的拖缆发生碰撞，其过失主要如下：
8.2.1了望疏忽，未对局面和碰撞危险作出准确的判断
事发前能见度良好，且拖带船组已按规则显示了相关的拖带信号，尽管该轮船员全部死亡或失踪，不能详细得知其碰撞前的判断，但从该轮与拖带船组的拖缆发生碰撞的结果来看，其在碰撞前未能识别拖带信号，对前方的来船的动态和局面以及业已形成的碰撞危险缺乏准确的判断，
其上述行为违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条、第七条的规定。
8.2.2未及早采取有效的避让行动
该轮AIS轨迹显示，当其与“L”相距约3海里（2025）时，碰撞危险业已形成，而该轮未采取任何行动；而在碰撞前11分钟（即2034时），其航迹向先后从085°变为103°、085°、临碰前又转至130°，避让行动忽左忽右，犹豫不决，违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条的规定。
8.2.3未使用安全航速航行
该轮在决定安全航速时，未充分考虑事发水域通航密度大，通航环境复杂，渔船进出港航线与商船航路交叉等因素，始终保持在7.3节左右的速度，违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条规定。
9.事故结论
本起事故系责任事故，“L”轮、“M”拖带船组和“N”轮在本起碰撞事故中过失程度相当，事故双方应负对等责任。“L”轮船长崔得光和“N”轮船长张秉辉是本起事故的同等责任人。
10.事故教训
该起事故是一起典型的宁波外海商渔碰撞事故，事故损害严重，教训深刻。
1、“L”轮航次前准备不充分，计划航线选择不谨慎。该轮从事远洋大件拖带，拖带长度近400米，船舶操纵性能严重受到影响，而其在制定计划航线时未充分考虑渔船密集区，船舶通航密度大，航行期间会遇多，避让难度大等客观情况，选择穿越渔区，足见其在计划航线的选择上缺乏足够的谨慎。同时公司在审核船舶制定的航次报告时，仅注重对航行期间拖带安全措施的落实，而疏于对计划航线的把关。
2、渔船船员对避碰规则知识了解不够。尽管本起事故中“N”轮船员失踪或死亡，不能从当事船员中详细得知事发前其对局面的判断，但事发前能见度良好，且拖带船组已按规则显示了相关的拖带信号，而渔船仍从两船之间穿越，最终导致与拖缆碰撞，迅速沉没。由此表明渔船船员事发前对“L”、“M”拖带船组显示的信号灯不了解，以致对来船的航行动态和局面缺乏准确的判断。
11.安全管理建议
（1）相关的乡镇政府、渔业主管部门加大对渔船船员安全知识的宣传教育，尤其是对《1972年国际海上避碰规则》学习，切实提高渔业船舶从业人员的航海技能。
（2）建议X公司及时召开事故分析会，并将事故分析的结果向体系的船舶进行传播，认真吸取事故教训，举一反三，杜绝事故隐患，同时进行一次安全管理复查，自查自纠公司在安全管理方面存在问题。
附件-1：“L”、“M”与“N”轮碰撞事故示意图