专题二——细菌耐药性产生机制与新药研发总结
黄璐璐基础兽医学学号：
2014107031
一、抗菌药应用与耐药性发展
细菌多重耐药现象日益严重，耐药机制也趋于复杂，主要有以下几种耐药机制：细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统；细菌可同时产生多种水解酶和修饰酶；细菌膜基因改变而形成的外排泵出系统；细菌生物膜的形成；细菌使药物作用的靶位改变等。因此分析研究细菌耐药机制、耐药基因的传播与转移，掌握细菌耐药性的变迁，以减少耐药性的产生已成为一关注的话题。
对人类健康和公共卫生构成威胁的动物源耐药菌：G-的耐药性，对Salmonella& E. coli沙门氏菌和大肠杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，3rd Cephalosporins第三代头孢，Aminoglycosides氨基糖甙类，Sulphonamides磺胺类；对Campylobacter弯曲杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，Macrolides 大环内酯类。G+的耐药性，对Enterococci 肠球菌，Streptococci链球菌，Staphylococci葡萄状球菌产生耐药性的药物：Vancomycin万古霉素和Streptogramins链霉素。
实例：丹麦1998年爆发一起FQs耐药沙门氏菌DT104感染，源自猪，通过食物传播。Fey等2000年报道了美国western Nebraska一例由牛传给儿童的头孢曲松耐药沙门氏菌DT104感染的病例。这是首次报道家庭获得耐药菌。
二、细菌耐药机制研究进展
固有耐药(intrinsic resistance)：基于药物作用机制的一种内在的的耐药性，又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。另外，细菌遗传基因DNA 都有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂105～109 代后就有一次突变出现，故对某一抗生素产生耐药现象。如：肠道阴性杆菌—青霉素；绿脓杆菌—氨苄西林
获得性耐药(acquired resistance)的来源主要有以下几个方面：获得性耐药来源于原基因的突变或获得新基因。为防御抗生素的破坏，细菌常常从附近其它细菌细胞摄取耐药基因。事实上，在整个微生物界可以看成为一个巨大的多细胞有机体，细胞间可以很随意地进行基因交换。耐药菌死亡后所释放的耐药基因，可以很容易地被另一个细菌“拾起”而获得耐药性。耐药基因可存在于细菌染色体，也可由质粒携带，耐药基因也可嵌入转座子中。最常见的质粒是对抗生素耐药性编码的耐药质粒(R质粒)，耐药质粒在细菌间穿梭而将耐药性传播。
主要包括以下几个方面：
1基因突变(mutation)：如氟喹诺酮类耐药；
2可移动因子(Mobile elements)：如四环素耐药基因tet来源于链霉菌和分支杆菌。抗生素工业化生产中通常要进行菌株改造，即用突变剂使抗生素产量大大增加，因而该过程也是高水平的诱导耐药过程。相应的基因随细菌死亡释放出来，和抗生素一起制成药品。用药后大量DNA带入体内，质粒在细菌间穿梭时将该耐药基因带入细菌，使细菌获得耐药性。
质粒（plasmid）：是染色体以外能自主复制的遗传因子。包括接合性质粒（conjugative plasmid）：包含耐药决定因子和耐药转移因子（主要是性纤毛），在细菌间以接合方式转移。接合的传递方式主要出现在革兰氏阴性菌中，特别是肠道菌。通过接合方式一次可完成对多种抗生素的耐药性转移。接合转移不仅可在同种、亦可在不同属间细菌中进行。非接合性质粒（non-conjugative plasmid)：无耐药转移因子，不能通过结合转移耐药决定因子，而系通过转化、转导或由接合型质粒“诱动”（mobilization）等方式转移。
转座子(transposon)：是一种比质粒更小的DNA片段，它能够随意地插入或跃出别的DNA分子中，将耐药性的遗传信息，在细菌质粒、噬菌体和染色体间传递，造成耐药性的多样化。是可从细菌基因组一个位点移至另一个位点的DNA 序列。可转座的遗传片段有两种，转座子和插入顺序（IS）
整合子( integ ron) 是捕获外源基因并使之转变为功能性基因的表达单位，通过转座子和接合质粒在细菌中传播的遗传物质。整合子的基本结构由1 个编码整合酶( integrase) 的Int I 基因、2 个基因重组位点at t I 和at tc、启动子和耐药基因盒组成。整合子的基因捕获和表达系统主要包括：整合酶基因（Int），重组位点（attI），高效启动子（Pc）
基因盒(integron-cassette)：是单一的可移动的DNA 分子，通常以独立的状态存在，只有当它被整合子捕获并整合到整合子中才能转录[由一个attC位与开放阅读框(ORFs)连在一起的结构，大多数为耐药基因，为整合子的可动部分。基因盒插入到增强子的下游。attC参与基因盒的移动。基因盒本身不含启动子，Pc驱动基因盒编码蛋白质的表达。
3生物被膜形成：减少药物的渗透。细菌生物被膜是指有大量表现出不同于浮游菌表型的细菌首先粘附于惰性或活体介质的表面，并被自身所产生的胞外多聚基质所包被的一个群体组织。由细菌和胞外聚合物组成。大多出现于由介质介导的治疗病例中。生物被膜介导耐药的机制：1.抗菌药物渗透延迟； 2.被膜菌生理特性的改变； 3.被膜菌不同耐药基因的表达
4耐药基因的水平转移方式
转化（Transformation）：Uptake of “naked”DNA。耐药菌溶解后释出的DNA进入敏感菌体内，其耐药基因与敏感菌中的同种基因重新组合，使敏感菌成为耐药。
接合（Conjugation）：Plasmid transfer Conjugative transposons。通过耐药菌和敏感菌菌体的直接接触，由耐药菌将耐药因子转移给敏感菌，可发生在不同种细菌间，可同时转移多种耐药基因，最常见的方式。
转导（Transduction）：phage delivers DNA to cell 。耐药菌通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌，转导是金葡菌中耐药性转移的唯一方式。
5细菌耐药的生化机制
产生灭活酶：改变抗生素结构，使其灭活。细菌被诱导产生钝化酶或灭活酶，通过修饰或水解作用破坏抗生素而导致耐药。最常见的是β-内酰胺酶，其他还有氨基糖苷修饰酶、乙酰基转移酶(耐氯霉素)和酯酶(肠杆菌科细菌中耐大环内酯类)。
靶位改变：抗菌药作用的靶位（如核糖体和核蛋白）由于发生突变或被细菌产生的某种酶修饰而使抗菌药物无法发挥作用，以及抗菌药作用的靶酶（如PBP 和DNA促旋酶）的结构发生改变使之与抗菌药的亲和力下降。
降低抗菌药物在菌体内的积聚：
a改变外膜通透性，减少抗菌药物进入菌体。主要见于革兰氏阴性菌。因革兰氏阴性菌细胞外膜上存在着多种孔蛋白，有些可形成特异性通道(如OprD) ，有些可形成非特异性通道(如OprF) ，可允许营养物质和各类物质包括抗生素通过。当细菌发生突变而导致某种特异孔蛋白的丢失或孔蛋白发生形状或数量的改变后即可影响抗生素的渗透性，并导致对不同种类抗生素的交叉耐药，尤其是β-内酰胺类和喹诺酮类药物。此外，革兰氏阴性菌对膜通透能力变化较大，膜孔蛋白通道非常狭窄，能对大分子及疏水性化合物的穿透形成有效屏障，因此外膜屏障使细菌对抗菌药物产生不同程度的固有耐药性
b增强外流(efflux)，使进入菌体内的抗菌药物，迅速外流。70年代中期，Lev y等发现一株大肠杆菌对四环素的耐药是由主动外排系统所致，后来又发现在革兰氏阴性菌和阳性菌均存在多种外排系统。外排系统是细菌细胞膜上的一类蛋白质，在能量的支持下，可将药物选择性或非选择性地排出细胞。到目前为止，按能量依赖形式可将外排系统分为两种：①由质子偶联交换产生的质子驱动力( Proto n motive force，PMF)所介导的次级药物转运系统，细菌多通过此型( PM F 依赖型)表达对不同药物和金属离子等的耐药性；②膜转运系统与ATP结合，利用ATP水解所释放的自由能排出细胞毒物质，其典型代表是ATP转运系统中的P-糖蛋白，它涉及肿瘤细胞的多重耐药机制。
三常见几种抗菌药的耐药性产生机制
1 β-内酰胺类
质粒介导或染色体突变使细菌产生β-内酰胺酶通过水解和非水解方式破坏β-内酰胺药物，使抗生素失活，这是大多数致病菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性的主要机制。目前不断有新的β-内酰胺类抗生素应用于临床，然而也有新的β-内酰胺酶不断产生。
染色体介导改变β-内酰胺类抗生素的作用靶位点( PBPs)PBPs 即青霉素结合蛋白，存在于细菌胞浆膜上，具有催化粘肽代谢酶反应的功能。
PBPs的改变表现在：①PBPs数量改变或缺失；②药物与PBPs的亲和力降低；
③细菌产生缓慢结合的PBPs；④诱导性PBPs的出现。
抗生素渗透性的障碍主要发生在革兰氏阴性菌。即改变细菌外膜蛋白，减少对抗生素的吸收。外膜屏障与β-内酰胺酶具有明显的协同作用，即通透性降低作用可使有效的酶灭活系统加强。近年来因外膜通透性降低而出现的耐药性已越来越多。
细菌的耐受现象此类菌株在低浓度的β-内酰胺类抗生素时，其生长受抑制，而需要很高浓度才能将其杀灭，呈最低抑菌浓度( MIC)与最低杀菌浓度
( MBC)分离。研究表明细菌耐受性不是由于对β-内酰胺类抗生素耐药，而是由于细菌本身过度分泌自溶抑制因子，降低其自身溶解而产生耐受现象。
2 氨基糖苷类
氨基糖苷类钝化酶的产生，这是临床上细菌对氨基糖苷类产生耐药性的最重要原因。钝化酶包括N-乙酰基转移酶( AAC)、磷酸化酶( APH)、O-核苷转移酶( AAD)等。这些酶由质粒、染色体、转座子共同编码。一种氨基糖苷类抗生素可为多种钝化酶所作用，同一种酶又可作用于几种结构相似的氨基糖苷类。氨基糖苷类药物结构相似，故常出现明显的交叉耐药现象。有文献报道介导细菌对阿普拉霉素等氨基糖
苷类抗生素耐药的质粒可在人源和动物源细菌之间交换与传播，动物中广泛使用阿普拉霉素而导致的耐药性可传播给人，使人医临床的氨基糖苷类抗生素耐药性增高。
编码核糖体蛋白的基因突变导致核糖体结构改变，从而阻止细菌与抗生素的结合。
细菌外膜通透性改变使氨基糖苷类抗生素的吸收减少，导致细菌对大多数氨基糖苷类抗生素低浓度交叉耐药。
3 氯霉素类
氯霉素耐药主要是由于质粒编码的乙酰基转移酶作用所致，此酶使氯霉素转化为无抗菌活性的代谢物。近年来临床上新型的兽医专用抗生素氟苯尼考在氯霉素结构上进行改造，以F原子取代了一个羟基，减少了细菌发生乙酰化的部位，降低了耐药性的产生。还有少数高度耐药菌株由于外膜失去激活氯霉素进入通道的蛋白，而出现穿透障碍。
4 喹诺酮类抗菌药
基因突变引起药物作用位点( DN A旋转酶及拓扑异构酶IV)的改变喹诺酮类药物主要作用靶位是细菌拓扑异构酶Ⅱ家族的两个成员，DN A旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ，它们是细菌维持生存能力所必需的酶。当喹诺酮类药物作用位点Gy rA和Gy rB、Pa rC和Pa rE亚基上发生突变后即可引起对喹诺酮类药物的耐药性。这种突变在不同微生物中有所不同，研究证明，在革兰氏阴性菌中，DNA 旋转酶是喹诺酮类药物作用的最初靶位，而在大多数革兰氏阳性菌中，ToPoⅣ是多数喹诺酮类药物的首要靶位。研究喹诺酮类药物对DN A旋转酶和ToPoⅣ的超螺旋化和解旋活性发现，此类药物对ToPoⅣ解旋活性的抑制比对DN A旋转酶的超螺旋化活性的抑制高，表明ToPoⅣ是新喹诺酮类药物的首要靶位。
四应对兽用抗菌药耐药性对策的思考
建立全国动物源细菌耐药性监测系统，成立专门机构或专门立项，开展动物源抗菌药物耐药性全面、系统的监测工作；掌握我国目前抗菌药物耐药性的流行情况；评估现有抗菌药的耐药性和安全性；提出抗菌药禁用清单，为相关机构制定抗菌药管理的政策和措施和临床合理使用抗菌药物提供依据；研究合理用药方案，减少耐药性的发生
研发抗耐药菌新药：通过微生物基因组学的研究，筛选具有新作用机制的新抗菌药，如细菌-宿主细胞表面黏附作为新的分子作用靶位，例如合成小分子的寡糖类，可与细菌表面的粘附素或植物血凝素结合，使细菌的毒力减低。
研制对酶的灭活作用稳定、不能为细菌外排泵识别、或封闭耐药靶位的抗菌药在作用机制、耐药机制与构效关系等研究成就的指导下，修饰现有抗生素与抗菌药的化学结构。如半合成四环素类衍生物一甘氨酞环素类（glycylcycline），
其中四环素衍生物DMG-DMDOT和米诺环素衍生物替加环素，对MRSA，耐万古霉素肠球菌等均有良好作用。
开发已知抗菌药的增效剂：例如寻找四环素耐药菌株细胞膜外排系统的抑制剂；
寻找激活万古霉素耐药肠球菌中耐药基因（VanA，VanH，VanX等）的调节系统的抑制剂；
寻找MRSA菌株中PBP2a的抑制剂，从而增强一些经典β内酰胺类对MRSA 的抗菌活性
探索控制与清除耐药性基因的物质：应用基因工程技术，探索直接破坏编码细菌耐药性的耐药基因的药物等。
五国内外近期研发的新型抗菌药（摘自PPT）
针对β-内酰胺酶，已研制用于临床的一系列有效的酶抑制剂
克拉维酸（棒酸，clavulanic acid）
阿莫西林＋克拉维酸（奥格门汀）
替卡西林＋克拉维酸（泰门汀）
舒巴坦（青霉烷砜，sulbactam）
氨苄西林＋舒巴坦（优立新）
他唑巴坦（tazobactam）
哌拉西林＋他唑巴坦（Zosyn）
通过实验发现石芽茶、大蒜、大黄、谷精籽、黄柏、黄芩等中草药提取液对β-内酰胺酶也有不同程度的抑制作用，这为我国传统中草药的深度开发应用探索了一条新的途径。
六改善作用的新型兽用抗生素（摘自PPT）
β-内酰胺类抗生素
头孢喹诺（Cefquinome）：Hoechst研发，1993年上市。用于治疗牛猪呼吸系统疾病和乳腺炎。泌乳期奶牛限用。
头孢维星（cefovecin）：Pfizer公司研制，2006年上市，主治犬猫皮肤、软组织、和泌尿道感染。
头孢赛曲（Cephatril）：Boehringer Ingelheim 公司产品，抗菌药物，商品名Ubrocef。1999年在西班牙上市，用于奶牛腺乳炎的治疗。
头孢噻呋晶体（游离酸，Cefliofur Crystalline Free Acid ）
药理学：给药后在动物体内迅速裂解为脱氧呋喃甲酰头孢噻呋（Desfuroyl Ceftiofur ，DFC），DFC抗菌谱与头孢噻肟相似，抗菌强度与头孢噻呋原形相等。
喷沙西林（penethamate hydriodide ）
1999年由勃林格殷格翰公司(Berohringer-ingelheim)上市。动物专用的抗生素药物。开发制剂为喷沙西林氢碘酸盐混悬液（Mamyzin）。是由喷沙西林氢碘酸盐制成的喷沙西林混悬液，规格为一支5克或一支10克氢碘酸喷沙西林，此外还
分别附带15毫升或30毫升稀释剂。现配现用，按每千克10毫克～15毫克的剂量进行肌肉注射，不能用于静脉注射，可用于怀孕期的动物。Mamyzin注射液主要用于牛的细菌性疾病防治，尤其对临床型乳房炎和非临床型乳房炎具有较好的治疗效果，现已成为欧盟及南美洲国家治疗牛乳房炎的一线药物。
大环内酯类抗生素
土拉霉素(Tulathromycin)：
Pfizer公司产品，大环内酯类抗生素，注射剂，商品名Draxxin。2004 年在欧洲上市，2005 年在美国上市。用于治疗猪、牛的呼吸道感染，如猪的放线杆菌性胸膜肺炎、巴氏杆菌病、波氏杆菌、副嗜血杆菌病，牛的巴氏杆菌病、睡眠嗜血杆菌病。
林可胺类抗生素
吡利霉素(pirilmycin）：普强公司创制的林可霉素类抗菌药物，1993年获准在美国上市，商品名为Pisue，剂型为凝胶剂。本品对金萄球菌、无乳球菌、停乳链球菌、乳房链球菌所致的临床及亚临床型乳腺炎效果明显，治疗乳腺炎。
截短侧耳素衍生物
沃尼妙林（Valnemulin）：畜禽专用抗生素，英国Novartis 公司产品，1999年首次在英国上市，属抗菌性饲料添加药物，也是全欧州批准的第一个兽药预混剂。国外已批准用于牛、猪、鸡等动物由敏感菌引起的疾病，特别是畜禽呼吸道感染。沃尼妙林作用略强于泰妙菌素。
沃尼妙林（Valnemulin）：畜禽专用抗生素，英国Novartis 公司产品，1999年首次在英国上市，属抗菌性饲料添加药物，也是全欧州批准的第一个兽药预混剂。国外已批准用于牛、猪、鸡等动物由敏感菌引起的疾病，特别是畜禽呼吸道感染。沃尼妙林作用略强于泰妙菌素。
安莎类抗生素
利福昔明（Rifaximin）：意大利Fatro 公司产品，利福霉素SV的半合成广谱抗菌药，包括需氧菌和厌氧菌的感染具有杀菌作用，对金黄色葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌、大肠杆菌等细菌有较好的抗菌活性。乳房灌注剂、子宫灌注剂。2001 年在澳大利亚上市，商品名Fatroximin，用于干乳期奶牛。本品不易通过血乳屏障，保持局部较高浓度，是澳大利亚唯一的肉产品无休药期的干乳期乳房灌注剂。
增效剂类
巴喹普林(Baquiloprin)：是一种动物专用的苄氨嘧啶类抗菌增效剂。由英国Wellcome Foundation公司创制。体外抗菌活性与TMP相似，特点是在动物体内的消除半衰期长。已有与两种磺胺药组成的复方制剂，分别是巴喹普林+SDM及巴喹普林+SM2。巴喹普林与SM2组成的复方制剂已用于猪的胃肠道感染、胸膜肺炎、乳腺炎－子宫炎－无乳综合症等。
肽类抗菌药物
昆虫抗菌肽：昆虫血淋巴中存在，小分子阳离子肽，富含半胱氨酸的肽对G＋菌
效果好，富含甘氨酸的多肽，对G－菌效果好。
蛙抗菌肽：magainin(马盖宁)，无半胱氨酸，含23个氨基酸，广谱抗菌，亲水脂特性。目前美国马盖宁制药公司运用基因工程的方法合成马盖宁，已进入临床试验阶段。
猪抗菌肽：PR－39，从猪肠分离到的富含脯氨酸和精氨酸的肽家族。可阻断蛋白质和DNA的合成，不裂解菌体。也是从猪肠道分离，可裂解细菌起到杀菌作用。
其它抗菌肽
防御因子（defensins）：从哺乳动物的嗜中性白细胞中发现，有29～34个氨基酸残基，广谱抗菌，并对部分病毒有效。
大肠埃希菌耐药机制研究进展 【摘要】大肠埃希菌是典型的革兰氏阴性杆菌，致病性大肠埃希菌更是临床上最常见的病原菌之一。近年来，大肠埃希菌的耐药株不断增多，特别是多重耐药株的出现增多，使临床大肠埃希菌病的预防和治疗十分困难。本文对大肠埃希菌耐药现状以及耐药性机制的研究进行了综述，为防治大肠埃希菌耐药性的产生及合理用药提供帮助。 【关键词】大肠埃希菌；耐药机制；细菌生物膜 【文章编号】1004-7484（2014）05-2897-02 大肠埃希菌是存在于人和动物肠道内的一类正常菌群，但当大肠埃希菌侵入到人体其他部位或器官时，则会导致感染。近些年，致病性大肠埃希菌特别是泛耐药大肠埃希菌临床监测率逐年升高，本文针对大肠埃希菌耐药性机制以及耐药现状的研究进行综述。 1 大肠埃希菌的生物学特性 1.1大肠埃希菌概述 大肠埃希菌（E. coli）是肠杆菌科埃希氏菌属的代表菌，于1885年被Escherichia首次发现并命名为大肠埃希菌，简称大肠埃希菌。为兼性厌氧菌，生长温度范围为15～45℃。营养要求不高。大多数大肠埃希菌能发酵多种糖类并产气。一般大小为0.4-1μm，长1.7-3μm。无芽孢，多数菌株周身有鞭毛，能运动。有菌毛。
大肠埃希菌有O、K、H、F四种抗原，抗原构造比较复杂，O抗原为脂多糖，组成细胞壁的耐热成分；K抗原位于O抗原外层，与细菌的侵袭力有关，为酸性多糖；H抗原是位于鞭毛上的蛋白质，氨基酸的含量及排列顺序决定其特异性； F 抗原与大肠埃希菌的粘附作用有关。 1.2 大肠埃希菌分类和致病机理 大肠埃希菌是肠道内重要的正常菌群，在宿主免疫力下降或细菌侵入肠道外组织器官后就可以成为条件致病菌，引起肠道外感染。根据引起疾病的不同可将病原性大肠埃希菌分为三个致病型：肠道感染/腹泻型、尿道感染型和化脓性/脑膜炎型。致病性大肠埃希菌除具有一般的毒力因子，如内毒素、荚膜、Ⅲ型分泌系统等还具有自身一些特殊的毒力因子如粘附素与外毒素，二者主要能引起泌尿道感染和肠道感染。 肠道感染/腹泻型大肠埃希菌根据携带毒力因子的不同可以分为5类：肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）、肠致病性大肠埃希菌（EPEC）、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）、肠粘附性大肠埃希菌（EAEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）。引起泌尿道感染的大肠埃希菌大多来源于结肠，污染尿道，上行至膀胱，甚至肾脏与前列腺，为上行性感染。化脓性/脑膜炎型大肠埃希菌感染则可能得大肠埃希菌败血症。常由大肠埃希菌尿道和胃肠道感染引起。据陈立涛的研究的血流感染中产ESBLs大肠埃希菌检出阳性率约60%，且多药耐药严重[1]。此外新生儿脑膜炎的主要致病因子即为大肠埃希菌与B组链球菌约75%的大肠
福建金谷科技专栏 由福建金谷科技开发有限公司供搞细菌耐药性的产生机制 梅景良福建农林大学动物科学学院%"$$$# 随着磺胺药和抗生素等抗菌药物在临床上的广泛应用和长期使用，细菌等病原微生物的耐药株已逐年增多，导致抗菌药物的疗效越来越差。如对青霉素的耐药菌株，开始使用时仅有+,，近年来已达--,，有的报道认为在.$,以上。因此，细菌的耐药性问题已经成为细菌性疾病化学治疗中非常严重的一个问题，对细菌耐药性产生机制的研究在临床兽医学上具有极其重要的意义。本文简要地介绍了细菌耐药性的产生机制。 大家知道，自然界中存在的致病菌种类繁多，人们所使用的抗菌药物种类也很多，即使是同一种致病菌，对不同抗菌药其产生耐药性的机制也有可能存在很大的差别，因此，细菌耐药性的产生机制级为复杂。但是，通过大量的研究结果，人们发现细菌耐药性的生成只不过是细菌在生存中发挥其对药物的适应性或细菌偶然发生遗传基因突变所产生的后果。具体地说，细菌有可能是自发的，也有可能是在外界药物等因素的作用下发生了遗传基因的改变，产生了耐药基因，然后在耐药基因的介导下，进行/0*1的转录和蛋白质及酶的转译，从而导致细菌的形态结构和生理生化机能等发生了变化，使细菌获得了耐受抗菌药的能力。由此可见，遗传基因发生改变并产生耐药基因是细菌产生耐药性的第一步骤，在耐药基因介导下转录/0*1是细菌产生耐药性的第二步骤，以/0*1为模板转译合成蛋白质或酶，并最终导致细菌的形态结构和生理生化机能发生改变是细菌产生耐药性的第三步骤。当然，这三个步骤的划分是为了阐述的方便而人为界定的，其实这三个步骤是不可分的，因为细菌耐药性的产生是一个统一而完整的过程。 2细菌遗传基因发生变化细菌的遗传物质包括3*1和0*1两种，其中3*1主要存在于染色体上，也有少量3*1存在于质粒当中。不管是染色体中的3*1，还是质粒3*1，都能单独地进行准确地复制，将其遗传信息稳定地传给下一代。但是，细菌在生长繁殖过程中，也有可能受到一些外界因素影响或自发突变，使遗传物质发生改变，并有可能出现耐药基因，导致细菌的某些性状发生了改变，使细菌产生了耐药性。 根据引起细菌3*1遗传基因发生变化的原因不同，可将之分为三种情况：!天然存在耐药基因；"突变产生耐药基因；#质粒传递产生耐药基因。 2)2天然存在耐药基因这是在细菌与任何抗菌药接触之前就已经存在于染色体3*1或质粒3*1之种的遗传基因，它是细菌的遗传特征，由细菌的遗传信息所决定，一般是不会改变的。天然耐药基因的出现和存在与外界因素的影响无关，因此，天然存在的耐药基因所介导产生的细菌耐药性我们称之为先天耐药性。如对许多抗生素具有屏障作用的细菌细胞壁，就是先天耐药性的表现形式之一。 2)#突变产生耐药基因各种理化因素，如各种超短波辐射、高温诱变效应、低浓度诱变物质及细菌自身的代谢产物，尤其是过氧化氢的长时期综合作用，都可诱发细菌发生基因突变。除此之外，突变也可为细菌3*1在没有任何人为因素干扰条件下自发变化所产生。突变以后，新形成的突变基因中就有可能出现耐药基因。有人认为，自发突变是产生突变耐药基因的主要方式。2)%质粒传递耐药基因质粒是存在于染色体外的3*1。质粒常带有多种耐药基因而成为耐药质粒，它广泛存在于革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌中，并可通过转化、转导、接合、转座等方式将耐药基因从耐药菌转移到敏感菌体内，由此而使敏感菌产生了耐药基因。 一般来说，先天存在的耐药基因所介导产生的先天耐药性是造成抗菌药具有不同抗菌谱最主要的原因，对细菌而言也是一种最重要的耐药性。由耐药质粒传递的耐药基因介导产生的耐药性由于具有横向传播性，可在短期内造成耐药菌的大量出现，因此，这种耐药性是人们在进行临床化学治疗中最为重要的一种耐药性。由突变耐药基因介导的耐药菌的生长和细胞分裂变慢，对其它细菌包括未发生突变的细菌的竞争力也变弱，因而突变产生的耐药性仅居次要地位。 #细菌/0*1发生变化细菌3*1遗传基因因变化而产生了耐药基因后，就可以耐药基因为模板进行转录，并形成相应的/0*1，这是细菌体内原先所没有的新的/0*1。新的/0*1是细菌产生耐药性所必需的，它是连接耐药基因和最终耐药性之间的桥梁。 这里需要说明的一点是，不同的耐药基因其转录/0*1的状态是不相同。有些细菌虽然具有耐药基因，但因其尚未进入转录状态，不能合成相应的/0*1，因此，细菌就不具备抵抗抗菌药的能力，即不具有耐药性。有些细菌从一开始，其耐药基因就处于不断转录之中，从而导致细菌产生了天然耐药性。另外，有些细菌则必需要有抗菌药的存在，其耐药基因才进入转录状态而产生耐药性，一旦抗菌药不再存在，其耐药基因的转录就停止，从而导致耐药性消失而恢复敏感性。因此，根据研究结果，现在一般认为，当细菌处于生长状态下，在任何特定时刻仅有大约",的基因组是处在高活性和转录之中，其它基因组或者沉默，或者以十分低
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制
铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
细菌主要耐药机制 1.产生灭活抗生素的各种酶 1.1 β—内酰胺酶(β-lactamase) β—内酰胺类抗生素都共同具有一个核心β—内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。产生β—内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因。细菌产生的β-内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与β—内酰胺环结合并打开β—内酰胺环，导致药物失活。迄今为止报道的β—内酰胺酶已超过300种，1995年Bush等将其分为四型：第1型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第2型为能被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶；第3型为不被所有β—内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶(需Zn2+活化)。可被乙二胺四乙酸和P-chloromercuribenzate所抑制；第4型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。临床常见的β—内酰胺酶有超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素酶(AmpC酶)和金属酶。 1.1.1超广谱β-内酰胺酶(Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs) ESBLs是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β—内酰胺酶，属Bush分型中的2型β—内酰胺酶，其活性能被某些β—内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。ESBLs主要由普通β-内酰胺酶基因(TEM—1，TEM—2和SHV—1等)突变而来，其耐药性多由质粒介导。自1983年在德国首次发现ESBLs以来，目前已报道的TEM类ESBIs已有90多种，SHV类ESBLs多于25种。TEM型和SHV型ESBLs主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，亦发现于变形杆菌属、普罗威登斯菌属和其他肠杆菌科细菌。 国内近年来随着三代头孢菌素的广泛使用，产ESBLs菌的检出率逐年增加。NCCLs规定，凡临床分离的大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌均应监测是否为产ESBLs菌株；若产生，无论体外对第三代头抱菌素、氨曲南的药敏结果如何，均应报告对三代头孢菌素及氨曲南耐药。另外，ESBLs菌株不仅对β-内酰胺类抗生素有很高的耐药率，而且对氨基糖苷类、喹喏酮类耐药率也在60％左右，因此，临床遇到由ESBLs引起的感染时，建议首选含β—内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂或亚胺培南；对于头孢吡肟等四代头孢，尚有争议。 1.1.2头孢菌素酶(AmpC酶)届Bush分类中的1型(Ⅰ型) β—内酰胺酶。 通常将其分为由染色体介导产生的AmpC β—内酰胺酶和由质粒介导产生的AmpC β—内酰胺酶，前者的产生菌有阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等，后者主要由肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌产生。AmpC酶可作用于大多数青霉素，第一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素。而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。该酶不能被β—内酰胺酶抑制剂所抑制。AmpCβ—内酰胺酶的产生有2种可能：①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降，三代头孢菌素、棒酸和碳青霉烯类抗生素是诱导型AmpC酶的强诱导剂；②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。由高产AmpC酶耐药菌引起的感染死亡率很高。 实际上，所有的革兰氏阴性菌都能产生染色体介导的AmpC头孢菌素酶，在多数情况下为低水平表达；在肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌中可高频诱导产生，且常为高产突
常见细菌的耐药趋势和 控制 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
常见细菌的耐药趋势和控制 北京大学第三医院宁永忠 细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。 一、相关的基本知识 首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。 另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。
第 6章细菌的耐药性 一、选择题 A型题 1、编码细菌对抗菌药物耐药性的质粒是： A. F 质粒 B . R 质粒 C. Vi 质粒 D. Col 质粒 E. K 质粒 2、固有耐药性的产生是由于： A. 染色体突变 B. 接合性 R 质粒介导 C. 非接合性 R 质粒介导 D. 转座因子介导 E.细菌种属特异性所决定 3、获得耐药性的产生原因不包括： A. 染色体突变 B. 细菌种属特异性决定的耐药性 C. 非接合性 R质粒介导 D. 接合性 R质粒介导 E. 转座因子介导 4、关于 R 质粒的描述，下列哪项是错误的： A. R 质粒是耐药性质粒 B. R 质粒可通过接合方式传递 C. R 质粒在肠道菌中更为常见 D. R 质粒在呼吸道感染细菌中更为常见 E. R 质粒由 RTF 和 r 决定子组成 5、R 质粒决定的耐药性的特点不包括： A. 以多重耐药性较为常见 B. 可从宿主菌检出 R 质粒 C. 容易因质粒丢失成为敏感株 D. R 质粒的多重耐药性较稳定 E. 耐药性可经接合转移 6、细菌耐药性产生的机制不包括： A. 钝化酶的产生 B. 药物作用靶位的改变 C. 抗菌药物的使用导致细菌发生耐药性基因突变 D. 细菌对药物的主动外排 E. 细菌细胞壁通透性的改变 X 型题 1、下列基因转移与重组的方式中，哪些与细菌的耐药性形成有关？ A.转化 B.转导 C.接合 D.溶原性转换 E.原生质体融合 2、获得耐药性发生的原因： A. 染色体突变 B. 细菌种属特异性决定的耐药性 C. 抗菌药物的使用 D. R 质粒介导 E. 转座因子介导 3、细菌耐药性的控制策略： A. 合理使用抗菌药物 B. 严格执行消毒隔离制度 C. 研制新抗菌药物 D. 研制质粒消除剂 E.采用抗菌药物的“轮休”措施 4、细菌耐药性产生的机制 A.抗菌药物的使用导致细菌发生耐药性基因突变 B. 药物作用靶位的改变 C. 钝化酶的产生 D. 细菌对药物的主动外排 E. 细菌细胞壁通透性的改变 二、填空题 1、细菌耐药性产生的机制主要有，，和 。 2、引起细菌耐药的钝化酶主要有，， 和。 3、细菌耐药性的控制策略有，，，， 和。 三、名词解释 1、耐药性（drug resistance）； 2、固有耐药性（intrinsic resistance）； 3、获得耐药性（acquired resistance）； 4、R质粒(resistance plasmid)。 四、问答题
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息
备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试 验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活
酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯 基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与怜内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致怜内酰胺环开环，破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶（IRT）主要有TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1 ）产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶（KPC酶）及金属0内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生 素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、 早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填 《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。
2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。（五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知 临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床
细菌耐药性监测和预警 机制 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如 1、长期住院患者； 2、在ICU内； 3、高龄、营养不良及慢性疾病病人； 4、机体免疫低下； 5、前期使用多种抗生素； 6、外科手术、创伤及烧伤； 7、侵袭性诊断；8、使用呼吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻 试纸、咽试纸、伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。 2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。
4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。 （三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。 （五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床科室。 （三）每季度对全院及重点部门细菌耐药情况进行统计及趋势分析，提交感控科进行审核及发布。 三、医院感染管理科 （一）定期通过检验科提供的微生物检验报告单查看多重耐药菌检出情况，一旦发现多重耐药菌病例及时通知并指导相关科室做好接触隔离工作。
细菌耐药性 细菌耐药性(Resistance to Drug )又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。 自然界中的病原体，如细菌的某一株也可存在天然耐药性。当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使细菌对该种药物的耐药率不断升高。目前认为后一种方式是产生耐药菌的主要原因。为了保持抗生素的有效性，应重视其合理使用。折叠 产生原因 细菌耐药性是细菌产细菌耐药性 的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用于抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物。 分类
(intrins细菌耐药性 resistance)和获得性耐药(acquired resistance)。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药;肠道G-杆菌对青霉素天然耐药;铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。 病理机制 细菌产生灭活抗细菌耐药性 酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。β-内酰胺酶:由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药，使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。β-内酰胺酶的类型随着新抗生素在临床的应用迅速增长，详细机制见β-内酰胺类抗生素章。氨基苷类抗生素钝化酶:细菌在接触到氨基苷类抗生素后产生钝化酶使后者失去抗菌作用，常见的氨基苷类钝化酶有乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶，这些酶的基因经质粒介导合成，可以将乙酰基、腺苷酰基和磷酰基连接到氨基苷类的氨基或羟基上，使氨基甘类的结构改变而失去抗菌活性;其他酶类:细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素;产生酯酶灭活大环内酯类抗生素;金黄色葡糖球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素。 2、抗菌药物作用靶位改变:由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，导致抗菌的失败。如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的;细菌与抗生素接触之后产生一种新的原来敏感菌没有的靶蛋
细菌耐药机制主要有四种：①产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶；②抗生素作用的靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶Ⅳ的改变等；③细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失； ④细菌主动外排系统的过度表达。在上述耐药机制中，前两种耐药机制具有专一性，后两种耐药机制不具有专一性。细菌可产生许多能引起药物灭活的酶，包括水解酶、钝化酶和修饰酶。 (一)水解酶 细菌产生水解酶引起药物灭活是一种重要的耐药机制，主要指β-内酰胺酶，包括广谱酶、超广谱酶β-内酰胺酶(ESBL)、金属酶、AmpC酶等。β-内酰胺酶的分类有结构(功能)分类和分子生物学分类，结构(功能)分类分为丝氨酸酶(A、C、D)和金属酶(B)。分子生物学分类主要是Bush分类。 在临床上以革兰阴性杆菌产生的ESBL，最受重视。目前，碳青霉烯酶引起国际的广泛关注。鲍曼不动杆菌携带的碳青霉烯酶通常为OXA系列。铜绿假单胞菌可携带金属碳青霉烯酶，如IMP、VIM等。肠杆菌科细菌携带的碳青霉烯酶常见的有KPC、IMP、VIM、NDM-1等。 (二)钝化酶 氢基糖苷类钝化酶是细菌对氨基糖苷类产生耐药性的最重要原因，也属一种灭活酶，此外还有氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶等。当氨基糖苷类抗生素依赖电子转运通过细菌内膜而到达胞质中后，与核糖体30S亚基结合，但这种结合并不阻止起始复合物的形成，而是通过破坏控制翻译准确性的校读过程来干扰新生链的延长。而异常蛋白插入细胞膜后，又导致通透性改变，促进更多氨基糖苷类药物的转运。氨基糖苷类药物修饰酶通常由质粒和染色体所编码，同时与可移动遗传元件(整合子、转座子)也有关，质粒的交换和转座子的转座作用都有利于耐药基因掺入到敏感菌的遗传物质中去。 (三)修饰酶 氨基糖苷类药物修饰酶催化氨基糖苷药物氨基或羟基的共价修饰，使得氨基糖苷类药物与核糖体的结合减少，促进药物摄取EDP-II也被阻断，因而导致耐药。根据反应类型，氨基糖苷类药物修饰酶有N-乙酰转移酶、O-核苷转移酶和O-磷酸转移酶。16S rRNA甲基化酶是最近报道的由质粒介导的氨基糖苷类高水平耐药的又一机制。 二、药物作用靶位的改变 内酰胺类抗生素必须与细菌菌体膜蛋白-青霉素结合蛋白结台，才能发挥杀菌作用。根据细菌分子量的递减或泳动速度递增，将PBP分为PBPl、PBP2、PBP3、PBP4、PBP5、PBP6等。不同的抗生素和其相应的PBP结合，抑制细菌细胞壁生物合成，引起菌体的死亡，从而达到杀菌作用。如果某种抗生素作用的PBP 发生改变，影响其结合的亲和力，就会造成耐药。喹诺酮类药物作用于靶位DNA
（一）细菌产生灭活酶或钝化酶细菌可产生灭活酶或钝化酶，以此来破坏各种抗菌药物。目前，细菌产生的灭活酶或钝化酶主要是β-内酰胺酶////氨基糖苷类抗菌药物钝化酶///氯霉素乙酰转移酶///MLS（大环内酯类—林克霉素类—链阳菌素类）类抗菌药物钝化酶β-内酰胺酶根据各自的氨基酸序列可分为A、B、C、D共4种分子类别，按照各自的底物、抑制剂及分子结构分为4组，第1组是不被β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸抑制的头孢菌素酶，分子量大于30kD，分子类别属C类。大部分由染色体介导，但近年来发现也可由质粒介导。第2组为可被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶，为数量最多的一组，一半以上由质粒介导。根据对青霉素类、头孢菌素类、肟类β-内酰胺、氯唑西林、羧苄西林和碳青霉烯类抗菌药物的水解活性分为2a、2b、2be、2c、2d、2e共6个亚组；最近发现的不能被克拉维酸抑制的TEM型酶和染色体介导的A类碳青霉烯酶分属于2br和2f亚组。除2d的分子类别为D 类外，其余各亚组分子类别均为A类。第3组酶的作用需要金属离子如Zn2+的参与，故称为金属β-内酰胺酶。分子类别属B类，不被克拉维酸抑制，但可被乙二胺四乙酸(EDTA)抑制。第4组包括少量青霉素酶，不被克拉维酸抑制，主要由染色体介导。本组分子类别未知。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。这些钝化酶包括氨基糖苷酰基转移酶、氨基糖苷腺苷转移酶或氨基糖苷核苷转移酶和氨基糖苷磷酸转移酶等。MSL类钝化酶,MSL类抗菌药物因其结构的差异，细菌产生的钝化酶也有差异。对红霉素具有高度耐受性的肠杆菌属、大肠埃希氏菌中存在红霉素钝化酶，红霉素钝化酶可酯解红霉素和竹桃霉素的大环内酯结构。氯霉素钝化酶是酰基转移酶(chloramphenicol acetyltransferase，CAT)。该酶存在于葡萄球菌、D组链球菌、肺炎链球菌、肠杆菌属和奈瑟氏菌中，其编码基因可以定位在染色体上，也可以定位在质粒上。（二）细菌药物作用靶位改变β-内酰胺类是临床最常用的抗菌药物，其作用靶点是青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins,PBPs）。PBPs是一组位于细菌内膜、具有催化作用的酶，参与细菌细胞壁的合成、形态维持和细菌糖肽结构调整等功能。万古霉素是一种高分子量的糖肽类抗菌药物，它和革兰氏阳性菌的细胞壁肽聚糖前体五肽中的D-丙氨酸-D-丙氨酸末端（D-ala-D-ala）结合，抑制细菌细胞壁蛋白合成。绝大多数临床的革兰氏阳性菌，均对万古霉素敏感。万古霉素也是治疗MRSA临床感染的最为有效的抗菌药物。但因为临床上万古霉素的大量使用及其在使用中的不合理现象，导致了耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococus ,VRE）的出现。VRE可通过DNA获得质粒或转座子以及突变株的发生，而产生耐药性。大环内酯类、林可霉素、链阳菌素、四环素类、氨基糖苷类药物作用靶位改变.此类药物主要通过与细菌核糖体结合，抑制细菌蛋白质合成，而发挥抗菌作用。细菌核糖体由大亚基（50s）、小亚基(30s)构成，亚基中mRNA及蛋白质的改变，可引起与抗菌药物亲和力的变化，而产生对上述几类药物的耐药性。利福霉素类通过与RNA聚合酶结合，抑制细菌转录过程，而到达抗菌效果。耐利福霉素细菌，如大肠埃希菌、结核分支杆菌，编码RNA聚合酶β亚基的基因（rpoB）可产生突变，导致其不易与利福霉素类药物相结合，而产生耐药。喹诺酮可抑制DNA拓扑异构酶活性，阻止DNA复制、修复，染色体分离、转录及其他功能，从而发挥杀菌作用。DNA拓扑异构酶Ⅱ又常称为DNA旋转酶，其基因突变可引起耐药. 磺胺类药物可通过抑制二氢叶酸合成酶或二氢叶酸还原酶，使细菌发生叶酸代谢障碍，而发挥抑菌作用。耐磺胺类药物的细菌的二氢叶酸合成酶或二氢叶酸还原酶与磺胺类药物亲和力
医院细菌耐药监测与预警机制及应对措施 为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，结合本医院工作实际，制定本制度。 1. 及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、感染科和检验科共同参与完成。感染科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由综合办公室向全院公布。 2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 3．严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。 4．治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
5．严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。 6.医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
细菌耐药性监测及预警 机制 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填《医院感染上报表》报告感控科。（二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。
2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。（四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。 （五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时 通知临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以