死亡病例讨论流程图-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
死亡病例讨论流程图
2
上级医师查房记录格式公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某 /某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应
死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 讨论记录另页书写，内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 【死亡病例讨论示例】章新明死亡病例讨论时间： 2005 年12 月21 日。 地点： 内科医护办公室。 参加人员： 符斌副主任医师、邱日森副主任医师、秦卫国主治医师、何家桐主治医师、李飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师和唐雅幽护师等10 人主持人： 符斌副主任医师。 病历报告： 谢丽明医师（内容略）。 发言记录： 谢丽明医师： 依据病史、症状体征及辅助检查，入院诊断明确，中医诊断为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医诊断为冠心病（心绞痛）、高血压病3 级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。 该病特点是患者长期抽烟，且量大．又有陈旧性脑梗死、心梗病史，长期抽烟其体内儿茶酚胺增加。 易产生心律失常．心肌缺血。 加之寒冷、饥饿等易诱发恶性心律失常而致死亡。
李飞主治医师；患者入院诊断明确．属高危状态，易急性发作变生他证，且久病多病体衰，正气亏虚，入院时患者心率偏缓，心率48次／分，I 度房室阻滞，提示窦房结功能低下，一旦发生心脏骤停，较难心肺复苏成功。 从舌脉看患者系脾肾亏虚，痰阏内阻，用药宜注重温阳之品以扶正气；患者住院期间出现肾功三项指标升高，考虑存在高血压肾病还是药物性肾损害?心血管病患者危险性较高，宜注意保暖、休息等防护措施。 唐雅幽护师： 该患者没有较好卧床休息，且死亡前做完体外反搏后自觉情况可，自行在床边走廊锻炼，活动量较大，对其病情变化有影响。 心血管病人发病多在晚上，宜重视夜间巡房，加强观察，该患者心绞痛夜间频发，应注意病情变化。 除了注意卧床、保暖、保持大便通畅外，在护理上还有什么其他措施？邱日森副主任医师： 患者入院诊断明确，中医为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医为冠心病（心绞痛）、高血压病3 级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。 其死亡原因考虑有： ① 天气冷，小便用力，诱发心梗；② 心绞痛频作，再发展为心梗；③ 冠脉栓子脱落引起血管阻塞，心肌缺血低氧，终致心脏骤停。 符斌副主任医师： 该患者在我科一直是比较重视的，其诊断明确，但可再细分为： 患者胸闷痛，气短，心慌1 年并头晕收入院，稍活动则心慌、气短、头晕加重，不能站、坐，明显为恶化劳累型心绞痛，其后夜间上症也发作，提示为卧床型心绞痛、心律失常。 患者外院用药不理想，并有高血压、脑梗死、下壁及正后壁心梗，其脑梗死超过半年为陈旧性，且有吸烟史，伸舌右歪，口唇暗黑；其心跳过缓，为外院应用阿替洛尔之类所致，停用后心率有所恢复，为药物性引起传导阻滞、窦缓；患者心脏听诊瓣膜有杂
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
死亡病例讨论 记录本 科室： 年度：
填写说明 一、对科室的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本科室、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下： 1、患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称； 2、主管医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历； 3、分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位； 4、主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断、死亡原因及经验教训），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见； 二、记录者和主持医师签名并注明职称； 三、死亡病例讨论记录在科室内保存二年。
（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待接到病理报告后1周内进行讨论。 （二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医师、护士长/责任护士和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。 （三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 （四）讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记入病历中。
患者姓名性别年龄床号病历号讨论时间讨论地点 死亡诊断主持人记录人 参加人员（副）主任医师/科主任：主治医师： 住院医师： 护理及其他人员： 病史介绍人：职称： 病历汇报（包括死亡前的病情变化、主要的抢救经过、初步考虑的死亡原因及死亡诊断）：参加人员发言： XXX住院医师： XXX主治医师： XXX副主任医师： XXX主任医师： 主持人发言： 小结（包括死亡原因、死亡诊断及经验教训）： 记录人：年月日
[临床病例讨论制度] 临床病例讨论制度目的：加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。 职责：医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。 适用范围：浙江省台州医院正文：一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。 1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。 2、出院病例病案质量讨论的内容： (1)诊断不明的病例； (2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例； (3)严重药物不良反应病例； (4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； (5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例； (6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历； (7)存在明显缺陷和错误的病历。 3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。 1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。 2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。 3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。 5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊
死亡病例讨论制度 一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。 二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。 五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。 六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。 七、死亡讨论制度 1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录
本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某
死亡病例讨论记录 讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室 主持人：王XX主任医师 参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。 讨论意见： 高XX住院医师（报告病历）：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。 双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A 2>P 2 ，未闻及杂音。腹部无异常发 现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg 静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。 （以上病历报告内容记录可省略）。 张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。 李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，
疑难病例死亡病例讨论制度 （一）临床病例（临床病理）讨论 1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床例（临床病理）讨论会。 2、临床病例（临床病理）讨论会，可以科举行，也可以儿科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历山住院医师报告）。会议结事时由主持人作总结。 5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （二）出院病例讨论 1、条件成熟的科室应定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）全科医师和实习医师参加；或分组举行（由学科组长或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏。 ②是滞按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题，取得哪些经验教训。 4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故争义，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、
死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。
三级医师查房管理细则 为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。 一、三级医师查房职责权限 （一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。 （三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录 ***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。 住院医师： 主治医师： 2016.10.10.10:00 ***主任查房记录 今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。 住院医师： 科主任：
死亡病例讨论制度 一、目的 为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定死亡病例讨论制度。 二、定义 死亡病例诊疗过程的讨论的流程标准。 三、职责 1.医务部负责制定和修订死亡病例讨论制度。 2.临床科室医师负责执行死亡病例讨论制度。 3.临床科室主任负责监督和检查本科室死亡病例讨论制度的执行。 4.医务部负责监督和检查全院死亡病例讨论制度的执行。 5.主管院长负责监督检查医务部考核死亡病例讨论制度的执行情况。 四、程序 1.讨论对象 (1)死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论; (2)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论; (3)尸检病例待病理报告后一周内完成; 2.讨论程序 (1)讨论由科主任主持,必要时由医务部组织,科室全体医师, 护士长和责任护士及相关人员参加. (2)讨论前主管医师必须完成死亡记录。
(3)讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和死亡原因;上级医师和参加抢救的其他医师予以补充;参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见,死亡原因,抢救措施进行详尽分析。 (4)讨论内容应包括:诊断、治疗、死亡原因和应吸取的经验教训。 3(死亡讨论记录: (1)各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 (2)死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。讨论由主管医师负责记录和登记。 (3)主管医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。 (4)讨论记录由科主任审签,一式两份,一份附病历存档,一份存医务部备查，同时填写《死亡病例登记》。 五、考核 1.考核方法 (1)参加科室和全院死亡病例讨论，考核讨论对象、准备、程序、记录是否符合规定要求。 (2)查阅死亡病历，《死亡病例讨论记录本》，考核讨论是否及 时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签，是否及时填报《死亡病例登记》。 2.考核周期 (1)临床科室主任每月对本科室考核一次，并填报一级质控月报表，并进行反馈，上报医务部。
上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内 由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查 房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师 查房记录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平， 不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程 记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记 录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师 的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某 主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查 房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。另 起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首 次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查 房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点 地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊 断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断 进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定
具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病， 需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原 因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干 什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升 压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分 内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必 记）。
上级医师查房记录 2014 年2月日10时 45分 上级医师姓名、专业技术职务及查房记录： 许彪内科主治医师 查房记录内容： 一：诊断及诊断依据： 诊断： 诊断依据： 二：鉴别诊断： 三：诊疗计划： 四：预后： 上级医师签名：医师签名：
上级医师查房记录 今请外科主治医师、业务院长朱志成医师看病人，朱志成主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。 今请业务院长朱志成医师看病人，朱志成院长看病人后指出：1、目前诊断明确，正确； 2、辅助检查、治疗用药适度、合理； 3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意； 4、继续目前治疗； 5、继续观察病情变化；故按照朱志成院长指示意见执行；继续密切观察病情变化。 今请内科主治医师邹立华医师看病人，邹立华主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照邹立华主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。 今请内科主治医师刘会胜医师看病人，刘会胜主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照刘会胜主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。
入院日期：出院日期：住院天数天 科室（包括入院时科别及转科科别）： 转归：痊愈好转√未愈死亡 入院诊断： 入院情况及诊疗经过：患者因“”入院。既往史：。入院查体：。入院检查：。入院予治疗后，好转/治愈，要求出院。 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： 特殊检查编号： X线号 CT号无 MRI号无病理号无 出院记录时间： 医师签名：
大关县医院上级医师查房记录本 科室：
三级医师查房制度 科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
云梦县中医院上级医师查房记录本 科室：
三级医师查房制度 科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
死亡病例讨论记录本 科别: 年度: 无棣县中医院
讨论记录本格式 一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。 二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。 三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。 四、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。 五、由主管医师将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级医师审查签字后，归入病案。记录主要内容包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。 六、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。
目录 死亡病例讨论制度 (3) 死亡病例讨论流程 (4) 死亡病例讨论记录表 (5)
死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理 报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死 亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将 形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
制定相应的考核管理办法 死亡病例讨论流程 病人死亡 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加 病例讨论 讨论内容 日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训 记录 总结 报医务部，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。记录人、主持人双签字 应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。
中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
规范病程记录和上级医师查房记录 要求： 1，日常病程记录内容 原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。特殊告知及被告知人签字。 例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。大便一次，色正常，夜间入眠良好。查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。情况已了解，愿担风险——签名。 2，主治医师查房记录内容 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。 例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断 1 ***， 2**，成立。本病例应和***鉴别，后者特点为***。治疗上应以***等为主。现患者
经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。 2，副主任医师查房记录内容。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。 例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。查体：神志×，精神×。T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。尿常规：大便常规：电解质：肾功能：血糖：**血脂：**肝功能：**凝血四项：**头颅CT：** ECG：**。***主任指出：本病例入院诊断明确，其（如检查结果异常） ***，提示有***。根据文献报道：急性胆囊炎（胆石症）常与胆管畸形有关，因此反复发作的急性胆囊炎有手术指征。现患者经****治疗，病情好转、稳定，可以查肝胆彩超、MRI以了解胆管系统情况，根据结果制定下一步治疗方案。目前可加用（或停用）***，余继续按前治疗方案进行用药。