心力衰竭护理常规
心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，是由各种结构或功能性心脏疾病引起的心肌收缩力降低或心室充盈受限，导致心排血量下降且不能满足机体代谢需要，使器官和组织血液灌注不足，肺循环和体循环淤血的一种临床综合征，又称充血性心力衰竭。
心力衰竭是各种心脏病最常见的死亡原因。临床上为了评价心力衰竭的程度与疗般，美国纽约心脏病学会(NYHA)将心功能分为四级：
I级：患有心脏病，但体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
Ⅱ级：患有心脏病，体力活动轻度受限，休息时无症状，但日常活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞埔。又称心力衰竭I度。
Ⅲ级：患有心脏病，体力活动明显受限，轻者于日常活动即可引起上述症状。又称心力衰竭Ⅱ度。
Ⅳ级：患有心脏病，不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭症状，体力活动后加重。又称心力衰竭Ⅲ度。
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
【临床表现】
（一）左心衰竭：以肺循环淤血及心排量降低为主要表现。
1、症状
(1)呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；
③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)乏力、疲倦、头晕、心慌。
(4)陈-施呼吸：表现为呼吸有节律地由暂停逐渐加快、加深，再逐渐减慢、变浅，直至呼吸暂停，约0.5~1min再呼吸，如此周而复始。
2、体征
(1)一般体征：重症者可出现发绀、面色潮红、脉快、脉压减小、收缩压降低等；外周血管收缩可表现为四肢末梢苍白、发冷、指（趾）发绀等。
(2)心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律，可出现交替脉．
(3)肺部体征：肺底部湿啰音，随着病情加重，湿啰音扩展至全肺。
（二）右心衰竭：以体静脉淤血为主要表现。
1、症状
(1)消化道症状：为右心衰竭最常见症状，包括腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、便秘、右上腹不适、肝区疼痛等。
(2)劳力性呼吸困难。
(3)泌尿系症状：肾淤血引起肾功能减退，日跟少，夜尿增多。
2、体征
(1)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张。表现为半卧位或坐位时在锁骨上方见颈外静脉充盈，或允盈最高点距胸骨角水平10 cm以上。
(2)肿脏肿大、压痛和腹水：是右心衰竭较早出现和最重要的体征之一。
(3)水肿：发生于劲静脉充盈和肝脏肿大之后。其特点为最先出现于身体最低垂部位如踝部或骶部，随病情加重直至全身。
(4)心脏体征：出现相对性三尖瓣关闭不全的反流性杂音，有时在心前区听到舒张早期奔马律。
【护理要点】
（一）一般护理
1．心理护理：慢性心衰患者因病程长，症状反复发作，活动受限等原因，患者易产生恐惧、紧张、焦虑、孤独和悲观失望的心理。加强与患者的沟通，耐心做好患者的解释工作，鼓励家属探视，提供亲情支持。耐心讲解心理因素与疾病的关系，指导患者自我心理调整，使患者能以积极乐观的精神状态面对疾病，增强战胜疾病的信心。
2．休息与活动：休息是减轻心脏负荷的重要方法，包括体力休息、精神的放松和充足的睡眠。应根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。
I级：不限制一般的体力活动，可以参加体育锻炼，但要避免剧烈运动。
Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午休，强调多注意休息，不影响轻体力工作。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，保证充足的休息时间，但日常生活可以自理或协助自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐或下床活动。鼓励患者当病情好转后，应尽早做适量的活动。因长期卧床易导致血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。
3．饮食：给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，少食多餐。①限制食盐及含钠食物：I庋心力衰竭患者每日钠摄入量应限制在2g左右；Ⅱ度心力衰竭患者每日钠摄入量应限制在lg左右；III度心力衰竭患者每日钠摄人量应限制在0.4g左右。但应注意在用强效利尿剂时，可放宽限制，以防发生电解质紊乱。②限制饮水量：高度水肿或伴有腹水者，应限制饮水量，24 h饮水量一般不超过800 ml，应尽量安排在白天间歇饮水，避免夜间大量饮水，使夜尿增加影响患者休息。
4．排便护理：指导患者养成按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌过度用力，以免增加心脏负担，诱发心律失常。
（二）对症护理
1．控制诱发心力衰竭的因素：积极预防感染，尤其是上呼吸道感染，减少劳累；控制情绪以保持良好的心理状态，保证体力、精神的休息。
2．休息与体位：对于不能平卧的患者应将床头抬高，取半卧位或端坐位安静休息，鼓励患者多翻身、咳嗽，尽量做缓慢的深呼吸。
3．积极氧疗，改善通气：根据缺氧程度及病情选择氧流量，改善通气。①对慢性心力衰竭者可给予鼻导管吸氧。②当患者出现急性左心衰竭时应积极进行通气支持疗法，在患者没有合并二氧化碳潴留时，应尽早加压给氧。③如患者出现由于急性左心衰竭所致的呼吸肌疲劳引发的呼吸频率下降、高碳酸血症及神志不清，经过应用急救药物和无创性机械通气治疗效果不明显时，应尽早进行有创性机械通气。
4．严格控制出入量：①观察水肿消长程度，每日测量体重，准确记录出入量并控制液体摄人量。②限制钠盐摄入，每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。限制含钠高的食品、饮料和调味剂如发酵面食、腌制品、味精、啤
酒、汽水等。③正确使用利尿剂：遵医嘱准确使用利尿剂，密切观察有无水、电解质紊乱。
（三）用药观察与护理
1．利尿剂：电解质紊乱是利尿剂最易出现的不良反应，应随注意观察。氢氯噻嗪类排钾利尿剂，作用于肾远曲小管，抑制Na+的重吸收，并通过Na+-K+交换机制降低K+的吸收，易出现低钾血症，应监测血钾浓度，给予含钾丰富的食物，遵医嘱及时补钾；氨苯蝶啶直接作用于肾远曲小管远端，排钠保钾、利尿作用不强，常与排钾利尿剂合用，起保钾作用。出现高钾血症时，遵医嘱停用保钾利尿剂，嘱患者禁食含钾高的食物，如香蕉、橘子等。严密观察心电变化，必要时给予胰岛素等紧急降钾处理。
2．血管扩张剂
（1）硝普钠：具有起效迅速、对患者血压影响较大的特点，是目前临床常用的降低心脏前、后负荷比较有效的药物。使用时应严密监测血压，根据血压调节滴速，一般剂量0.5~ 3μg( kg．min)，连续用药不超过7d，嘱患者不要自行调节滴速，体位改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压发生；注意避光，现用现配，液体配制后无论是否用完需6~ 8 h更换。
（2）硝酸盐：主要扩张静脉和肺小静脉，到达一定剂量时可以使动脉包括冠状动脉扩张，降低左室前、后负荷，而不影响周围组织灌注，特别适用于急性冠脉综合征的患青。可以口服、静脉及吸入。常见的副作用有：头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等。使用时应加强对患者心律、血压的监测。
（3）硝酸甘油：用药过程中可出现头胀、头痛、面色潮红，心率加快等不良反应，改变体位时易出现直立性低血压。用药时从小剂量开始．严格控制输液速度，做好宣教工作，以取得配合。
3、洋地黄类药物：加强心肌收缩力，减慢心率，从而改善心功能不全患者的血流动力学。其用药安全范围小，易发生中毒反应。
（1）严格按医嘱给药，教会患者服地高辛时应自测脉搏，如脉搏＜60次／min或节律不规则应暂停服药并报告医生；毛花苷K静脉给药时须稀释后缓慢静注，井同时监测心率、心律及心电图变化。
（2）密切观察洋地黄中毒表现：①心律失常：最常见为室性期前收缩（二联
律）、非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩、房颤以及房室传导阻滞。②消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐等。③神经系统症状：头痛、头昏、忧郁、嗜睡、精神改变等。④视觉改变：视力模糊、黄、绿视等。
（3）洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄药物及排钾利尿剂；②对于快速性心律失常患者，若血钾浓度低则静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；有传导阻滞及缓慢心律失常者，可用阿托品治疗，必要时装临时心脏起搏器。（四）健康教育
1、活动指导：指导患者合理休息与活动，活动应循序渐进，活动量以不出现心悸、气急为原则。病情好转，可到室外活动，如慢步、体操，太极拳、气功等。如活动时不引起胸闷、气喘，表明活动量适度，以后根据个人不同情况，逐渐增加活动时问。但必须以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
2、饮食护理：合理饮食，给于低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、高纤维、清淡易消化食物。少食多餐、不易过饱。告知低盐饮食的重要性，并监督患者每日进餐情况，心功能I~ II级患者，摄入食盐应<5g／d；心功能III级患者＜2.5~ 3 g ／d；心功能IV级患者< 1g／d，适当限制水分每天在500 ml左右。
3、疾病知识指导：告诉患者心力衰竭最常见的诱因有呼吸道感染、过重体力劳动、心律失常、情绪激动、饮食不当等。因此要注意预防感冒，防止受凉，根据气候变化随时增减衣服；保持乐观情绪，根据心功能情况适当参加体育锻炼，避免过度劳累。
4、用药指导：告知患者及家属强心药、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。定期复查，如有不适，及时复诊。
二、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指因急性心脏病变引起心排血量急剧降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以左心衰竭较为常见，主要表现为肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与患者预后密切相关。【临床表现】
急性心力衰竭可表现为晕厥、休克、急性肺水肿和心搏骤停。主要为急性肺水肿，表现为突发严重的呼吸困难，呼吸频率常达30~ 40次／min，患者强迫体
位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳粉红色泡沫痰。双肺布满湿性啰音和哮鸣音，心率快，第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
【急教护理】
1、立即胁助患者取端坐位，双腿下垂，也可用止血带四肢轮扎，减少回心血量而减轻肺水肿。同时加床档防止患者坠床。
2、高流量氧气吸入6~ 8L／min，并通过20%~ 30%的乙醇湿化，降低肿泡内泡沫表面张力，改善通气功能。吸氧时间不宜过长，以免引起乙醇中毒。
3、严密观察病情变化，注意观察生命体征，判断呼吸困难程度，观察咳嗽情况，痰的量及颜色。观察患者皮肤颜色，并注意患者意识的变化。定时翻身、叩背，协助排痰。
4、迅建建立静脉通道，遵医嘱正确用药物，观察药物不良反应。使用利尿剂应严格记录尿量；使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止发生低血压。硝普钠现用现配，避光静脉滴注，防止低血压；洋地黄制剂静脉使用时要注意稀释，速度缓慢，并注意心率变化。
5、急性心功能不全患者常因严重呼吸困难而烦躁不安，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，告诉患者医护人员正在积极采取措施，不适症状会逐渐控制。严重躁动者遵医嘱给予吗啡镇静。
心律失常护理常规
心律失常指心律起源部位，心搏频率与节律以及激动传导等任何一个环节出现异常，包括节律与频率的异常。严重心律失常可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态。
【临床表现】
心律失常患者主要症状为主诉心悸、心跳脱漏感，当心率过快或过慢时，患者会由于心排血量的减少而出现头晕、乏力、黑蒙、晕厥及阿-斯综合征。应对患者的主诉高度重视，为尽快救治患者提供最佳时机。
【观察与护理】
（一）一般护理
1．心理护理：护士应主动安抚患者，避免精神刺激。操作时宜轻稳，动作娴熟，忙而不乱，给患者以安全感。
2．体位：患者的衣服不要太紧，尤其呼吸困难时，应将纽扣松开。喘息不能平卧者，给予半卧位。
3．生命体征：严密观察患者生命体征变化，密切注意患者的症状、血压、心率，如患者出现呼吸困难、口唇发绀、出汗、肢冷等情况，立即给予吸氧，同时报告医生，及时对症处理。
4．药疗护理：根据不同抗心律失常药物的作用及不良反应，给予相应的护理。如用洋地黄制剂，用前应测脉搏，若脉搏在160次／min以上或60次／min 以下，均需报告医生；利多卡因可致头晕、嗜睡、视力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此静脉注射累积不宜超过300 mg/2h；普罗帕酮导致恶心、口干、头痛等，故宜饭后服用；奎尼丁可出现神经系统的改变，同时可致血压下降、QRS增宽、Q-T延长，故给药时须定期测心电图、血压、心率，若出现血压下降、心率减慢或不规则应暂停用药。
（二）病情观察
1．心律：当心电图或心电监护中发现以下任何一种心律失常，均应及时报告医生，并准备急救处理。①频发室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律。②连续出现两个以上多源性室性期前收缩或反复发作的短阵室上性心动过速。③室性期前收缩落在前一搏动的T波之上。④心室颤动或不同程度房室传导阻滞。
2．心率：测心率、脉搏lmin以上，发现心音、脉搏消失，心率< 40次／min或心率>160次/min时应立即报告医生并及时处理。
3．血压：如患者血压低于80mmHg，脉压小于20mmHg，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。
4．阿-斯综合征：患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或发绀，瞳孔放大。
（三）对症处理
1．阿-斯综合征抢救配合
(1)扣击心前区和进行胸外心脏按压，通知医生，并备齐各种抢救药物和用品。
(2)静脉推注异丙肾上腺素或阿托品。
(3)心窒颤动时积极配合医生作电击除颤或安置人工心脏起搏器。
2．心搏骤停抢救配合
(1)同阿-斯综合征抢救配合。
(2)氧气吸入，保持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管及应用辅助呼吸器。
(3)建立静脉通道，准确、迅速、及时地遵医嘱给药。
(4)严密观察病情变化，监测24h出入量，及时填写护理记录单。
(5)人工呼吸、电击复律、持续24h心电监护。
（四）健康教育
1．积极治疗原发器质性心脏病，调整自主神经功能失调。向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识，说明按医嘱服药的重要性，不可擅自减量、停药或改药。告知药物可能出现的不良反应，有异常及时就医。
2．养成良好的生活习惯，避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡；尽量创造轻松的工作与生活环境，注意劳逸结合、生活规律，保证充足的睡眠与休息；保持乐观稳定的情绪，避免饱食、劳累、感染，防止诱发心力衰竭。
3．指导患者学会自测脉搏，告知患者如出现心悸、头晕、胸痛、头痛、乏力、肢体麻木、语言障碍等症状应及时就医。同时教会家属心肺复苏术以备应急。
4．嘱患者多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免排便过度屏气，以
免兴奋迷走神经而加重病情。
5．安装起搏器的患者，嘱其保持与有电磁辐射的物体至少10cm以上，同时随身携带诊断卡。
原发性高血压护理常规
原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征，患者在未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，即为高血压。高血压是导致充血性心衰、卒中、冠心病、肾衰竭、夹层动脉瘤的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响人们的健康和生活质量，是最常见的疾病。
【临床表现】
1、症状：大多数患者早期症状不明显，常见症状有头痛、头晕、耳鸣、眼花、乏力、心悸，还可表现为失眠、健忘、注意力不集中、情绪易波动等。常在体检或其他疾病就医检查时发现血压升高。
2、体征：血压受昼夜、气候、情绪、环境等因素影响波动较大。一般清晨起床活动后血压迅速升高，夜间血压较低；冬季血压较高，夏季血压较低；情绪不稳定时血压高。体检时可听到主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。
3、恶性或急进性高血压：表现为患者发病急骤，舒张压多持续在130~ 140 mmHg或更高。常有头痛、视力模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出及视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿，病情进展迅速，如不及时治疗，易出现严重的脑、心、肾损害。
【主要并发症】
1、高血压危象：在情绪激动、精神紧张、过度劳累、寒冷等诱因作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压突然急剧升高，收缩压可达260mmHg，舒张压可达120mmHg以上，影响重要器官血液供应而出现危急症状。在高血压的早、中、晚期均可发生。患者出现头痛、恶心、呕吐、心悸、出汗、视力模糊等征象。
2、高血压脑病：发生在重症高血压患者，是指血压突然或短期内明显升高，由于过高的血压干扰了脑血管的自身调节机制，脑组织血流灌注过多造成脑水肿。出现中枢神经功能障碍征象，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、精神错乱、局灶性或全身抽搐，甚至昏迷。
3、主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达
高峰，呈刀割或撕裂样。突发剧烈的胸痛常误诊为急性心肌梗死。高血压是导致本病的重要因素。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，从而使血压增高。
【观察与护理】
（一）一般护理
1、病室环境：为患者提供一个安静、温湿度适宜的诊疗环境，衣服整洁宽松。
2、休息：早期高血压患者可以参加工作，但不要过度疲劳，坚持适当锻炼，如骑自行车、跑步、做体操、打太极拳等。要保证充足的睡眠，保持心情愉悦，避免精神激动，消除恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。晚期血压持续增高，伴有心、肾、脑病时应卧床休息。
3、预防危险因素：积极预防和控制高血压的危险因素，如减轻体重、戒烟、限酒、改进膳食结构、增加体育锻炼。
4、饮食：给予低盐、低脂、低热量饮食，以减轻体重。鼓励患者多食水果、蔬菜、控制咖啡、浓茶等刺激性饮料。少食胆固醇含量高的食物，对服用排钾利尿剂者应注意补充含钾高的食物，如磨菇、香蕉、橘子等。
（二）病情观察与护理：对血压持续增高的患者，每日测量血压2~3次，并做好记录，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生。如出现端坐呼吸、喘憋、发绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述症状立即报告医生进行紧急救治。
（三）急救与护理
1、高血压危象
(1)绝对卧床休息，根据病情选择合适卧位，给予吸氧。
(2)立即建立静脉通道，遵医嘱使用降压药物。
(3)密切观察患者神志、心率、呼吸、血压及尿量的变化，及时调整降压药物，预防低血压的发生。
(4)进行心电、血压监测，在静脉滴注降压药物时前30min内，每5 min监测血压1次，使血压控制在理想范围内。硝普钠是治疗高血压危象时的首选药物，由于其降压迅速，使用时应选用泵输注，以便随时调整剂量，控制血压。同时注
意硝普钠应现用现配，避光使用，防止见光变质。
2、高血压脑病
(1)建立静脉通道：迅速建立静脉通道，注意控制输液速度。
(2)严密观察生命体征：观察患者脉搏、心率、呼吸、血压、瞳孔、神志、尿量变化情况，在用药时特别注意观察血压变化，血压不宜降得过快、过低，l~2 h测量一次，以掌握血压波动情况。如发现异常立即报告医生。对神志不清或烦躁不安、抽搐的患者应加床档，防止发生坠床。除去义齿，于上下齿之间置牙垫，以防咬伤舌头，保持呼吸道通畅。
(3)迅速降低血压：应在1~2h将平均动脉压降低25%左右，可选用硝普钠
静脉泵入，开始速度易慢，视血压和病情可逐渐加量。
(4)控制抽搐：抽搐者可用安定10-20mg静脉推注，必要时30min后再注射1次，或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射，直至抽搐停止。
(5)降低颅内压，减轻脑水肿：高血压脑病时应治疗颅内压增高所致的脑水肿，及时给予降颅内压药物。如甘露醇250 ml快速静脉滴注，每隔4~6 h重复1次。
（四）健康教育
1、心理指导：高血压病的发病机制是除躯体因素外，心理因素占主导地位，强烈的焦虑、紧张、愤怒以及压抑常为高血压的诱发因素，因此教会患者自我调节和自我控制的能力。护士要鼓励患者保持豁达开朗愉快的心境和稳定的情绪，培养广泛的爱好和兴趣。同时指导家属为患者创造良好生活氛围，避免引起患者情绪紧张、激动等不良刺激。
2、休息和睡眠：注意规律生活，保证充足的休息和睡眠，对于睡眠差者，可在睡前饮热牛奶200ml，或用温水泡脚，或听舒缓的音乐协助入睡。
3、饮食指导：强调高血压患者为低盐、低脂、低热量、低胆固醇饮食，少吃或不吃含饱和脂肪的动物脂肪，多食含维生素的食物，多摄入富含钾、钙的食物，食盐量控制在3~5 g/d，严重高血压病患者食盐控制在1~2 g/d。饮食要定量、均衡、不暴饮暴食；同时适当减轻体重，有利于降压。
4、运动指导：高血压患者的休息与运动应根据患者的体质、病情适当调节。病情好转可以适宜进行体能锻炼，如散步、慢跑、打太极拳、体操等有氧运动。
嘱患者运动前根据自己的身体状况，掌握运动种类、强度、频度和持续时间。
5．血压监测指导：建议患者自购血压计，随时监测血压。指导患者和家属正确测量血压的方法，监测血压，做好记录，复诊时为医生加减药物剂量提供参考。
6．用药指导：由于高血压是一种慢性病，需要长期、终身的服药治疗，而这种治疗需要患者和家属配合，所以向其讲解服用药物的种类、用药方法、药物不良反应、服用药物的最佳时间，以便发挥药物的最佳效果和减少不良反应。出现不良反应，要及时报告医生，以便调整药物及采取必要的处理措施。服药剂量应遵医嘱，不可随意增减或擅自停药。
冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉发生粥样硬化或痉挛引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
一、心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。
（一）稳定型心绞痛：稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床表现】
1、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
(1)部位：主要在胸骨体上、中段可波及心前区，疼痛范围如手掌大小一片，界限不清。常放射至左肩、左上肢前内侧及左无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。
(2)性质：胸痛常呈压榨、压迫感或紧缩感，严重时伴濒死的恐惧感，迫使患者不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(3)持续时间：疼痛呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10min，也不会转瞬即逝或持续数小时。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
(4)谤因：疼痛常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速和休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动当时而不在其后。
(5)缓解方式：经休息后可减轻，舌下含服硝酸甘油可在2~5min内(很少超过5 min)使之缓解。
2、体征：心绞痛发作时可见血压增高，心率加快，焦虑不安，皮肤湿冷或大汗，有时出现第四心音或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。
3、分级：参照加拿大心血管学会( ccs)分级标准，将稳定型心绞痛严重程度分为四级。
I级：一般体力活动如行走和上楼等不引起心绞痛，但紧张、剧烈或持续用力可引起心绞痛发作。
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼梯、寒冷或风中行走、情绪激动等可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作，在正常情况下以一般速度平地步行200 m以上或登一层以上楼梯受限。
Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100~200 m以上或登一层楼梯时可发作心绞痛。
Ⅳ级：轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。
（二）不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛是指稳定劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛，包括初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛，以及各型自发性心绞痛。【临床表现】
1、症状
（1）原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。
（2）1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。
（3）林息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有S-T段抬高的变异型心绞痛也属此列。
(4)发作时伴有新的相关特征，如出汗．恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等。
2、体征
可有一过性第三或第四心音，重症者可有肺部啰音或原有啰音增加、心动过速或心动过缓，或因二尖瓣反流引起的收缩期杂音。若疼痛发作期间发生急性心力衰竭和低血压提示预后较差。
3、分级：依据心绞痛严重程度将不稳定型心绞痛分为Ⅲ级。
I级：初发性、严重性或加剧性心绞痛，指心绞痛发生在就诊前2个月内，无静息时疼痛，每日发作3次或以上，或稳定型心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值降低。
Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛，指就诊前1个月内发生过1次或多次静息型心绞痛，但近48 h内无发作。
Ⅲ级：静息型急性心绞痛，指在48h内有1次或多次静息型心绞痛发作。【观察与护理】
1、心理护理：心绞痛发作时患者常感到焦虑，而焦虑能增加交感神经兴奋性，
增加心肌需氧量，加重心绞痛。首先应创造良好、安静的休息环境。其次建立良好的护患关系，安抚患者，给予心理支持。
2、休息与活动：恢复期或缓解期的患者，可适当的活动，以不引起心绞痛为度，一般不需要卧床休息。但心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助患者取舒适体位。缓解期可逐渐增加活动量，应避免各种诱发因素如过度体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。
3、病情观察：患者发作心肌缺血常有胸前区的压迫感、针刺感、疼痛、心慌、眩晕、胸闷、气短、四肢酸软、血压不稳等症状。给予心电监护，定时监测血压、心率、心律、血氧饱和度。注意观察神志、呼吸、心率等体征变化，同时密切观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及用药后的反应。特别注意有无血压下降及心率、心律的变化及疼痛缓解情况，发现异常及时报告医生处理。
4、对症护理
(1)缓解疼痛：心绞痛发作时指导患者停止活动，卧床休息；立即舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注，吸氧。如疼痛不能缓解可遵医嘱给予哌替啶或吗啡治疗。用药过程中要观察胸痛的部位、持续时间及对药物的反应情况。同时注意观察是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。对反复发作疼痛持续不缓解，提示心肌严重缺血，立即报告医生及时处理。
(2)防止发生急性心肌梗死：指导患者避免心肌梗死的诱发因素，观察心肌梗死的先兆，如心绞痛发作频繁且加重、休息及含服硝酸甘油不能缓解及有无心律失常等。
5、用药护理：注意药物疗效及不良反应。心绞痛发作给予硝酸甘油舌下含服后l ~2min起作用，若服药后3~5min仍不缓解，可再服一片。不良反应有头晕、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药嘱患者宜平卧片刻，必要时吸氧。
对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者应警惕心肌梗死的发生，遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，监测血压、心率及心电图变化。静注硝酸酯类掌握好用药浓度和速度，以免造成低血压。部分患者用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速等不适，应告诉患者是由于药物导致血管扩张造成的，解除其顾
虑。
6、饮食护理：合理膳食，饮食要清淡、易消化、低盐低脂、忌烟酒，少食多餐，严禁暴饮暴食。控制体重。多食富含维生素C、粗纤维素、新鲜水果和蔬菜。对体重超过正常标准者，应在医生指导下逐步减轻体重。
7、排便护理：由于卧床、食量减少和应用吗啡引起便秘，遵医嘱常规使用缓泻药物，如通便灵等。对有便意但排便困难者给予开塞露，必要时可给予甘油灌肠，保持大便通畅。因排便用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常导致心脏破裂甚至死亡。
8、健康教育
(1)合理安排休患与活动，活动应循序渐进，以不引起心绞痛为原则。避免重体力活动、精神过度紧张的工作或过度劳累。
(2)遵医嘱按时定量服药，学会正确服用急救药物，如硝酸甘油在心绞痛发作时立即舌下含服，并随身携带。
(3)自救方法：①当心绞痛发作时，立即停止工作或活动，平卧、舌下含服硝酸甘油，待病情稳定方可活动。②若心绞痛发作持续时间延长，含服硝酸甘油后不缓解，或过一段时间内反复多次发作时，应立即就医，有条件者可给予氧气吸入。③随身携带保健药盒，内备硝酸甘油、消心痛等常用急救药品。
二、心肌梗死
心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。
【临床表现】
1、先兆：部分患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一过性明显抬高或降低，T波倒置或增高。此时应警惕近期内发生心肌梗死的可能。
2、症状
(1)疼痛：疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛的性质与心绞痛相同，但诱
因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。
(2)全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。
(3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。亦可见肠胀气，重症者可发生呃逆。
(4)心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2d，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩。
(5)低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生。
(6)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
3、体征
(1)心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，心尖区第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；10%～20%患者在起病第2～3d出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
(2)血压：除发病早期血压可增高外，几乎所有患者在病程中都有血压降低。
(3)其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他特征。
【观察与护理】
1、急救护理
(1)心电监护：急性期，患者送入冠心病监护病房( ccu)进行心电、血压、呼吸的监测，定期观察心率、心律、血压、呼吸等各项生命指标。及时发现恶性心动过速先兆的任何室性早搏以及室颤或完全性房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、房性心律失常等，及时予以诊治。
(2)氧气吸入：急性心肌梗死1周内，常规给予双鼻孔低流量持续或间歇吸氧。
(3)解除疼痛：疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及时采取有效的止痛措施。轻者可肌内注射罂粟碱30~60mg;重者可应用吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg静脉注射或肌内注射。
2、病情观察与护理
(1)当出现心绞痛突然严重发作或原有心绞痛程度加重、发作频繁、时间延长或服硝酸甘油无效；心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓；中老年患者出现不明原因的急性左心衰竭、休克、严重心律失常；心电图检查ST段上升或明显下降，T波高尖或倒置等情况时，应考虑急性心肌梗死。
(2)心电图示波出现室性早搏呈频发性、多源性、二联律或三联律、R波落在前一搏动T波上等变化，有可能发展为室性心动过速或室颤，应立即给予利多卡因治疗。
(3)当出现室性心动过速或室颤时，予以紧急电除颤复律。
(4)如发现患者烦躁、脉搏细、呼吸加快、皮肤湿冷、收缩压降至80mmHg 以下或原发高血压者，血压下降超过原有水平的20%以上时，应考虑低血压或休克。
(5)尿量少于30ml/h，提示肾血流灌注不足。
3、血流动力学监测：预防泵衰竭的发生。血流动力学监测不仅能发现早期的左心功能不全，判断心功能不全的程度，鉴别低血容量性和心源性休克，而且可帮助判断预后，指导治疗。急性心肌梗死时心力衰竭以左心衰竭为主。若肺动脉楔压>2kPa以上，可选用血管扩张剂硝普钠。并发休克时补充血容量或应用血管
扩张剂及儿茶酚胺类药物。在做血流动力学监测时，各种导管应定期用肝素稀释液冲洗，以保持通畅。最好用输液泵控制血管扩张剂的滴速，以保证疗效和防止血压下降。
4、心理护理：急性心肌梗死者常表现为惊恐、忧虑、抑郁、易激惹。医护人员应以周到服务，耐心亲切的安慰患者，倾听患者主诉；讲解监护仪器的使用及治疗方法和预后，缓解患者紧张情绪。允许亲人探视避免不良的心理刺激，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
5、休息与活动：急性期患者需绝对卧床休息，指导进行腹式呼吸、关节被动与主动运动。若病情稳定无并发症，第5～7d后可下床活动，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分生活活动如洗漱、进餐，以增加患者的自我价值感。逐渐过渡到室外活动，走廊散步、做医疗体操，试着上下一层楼梯等。恢复正常生活一般至少需要2~3个月时问。
6、饮食护理：由于患者心肌供血不足，心功能低下，心排出量减少，加上长时间卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能不良，所以宜进低脂、低胆固醇、清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、发酵食物，以减少便秘与腹胀。进食不宜太快及过饱，以免加重心脏负担。
7、保持大便通畅：入院后常规给予缓泻剂；若2d无大便时需积极处理。排便时必须有专人看护，严密观察心电图的改变。饮食中适当增加纤维食物；避免用力排便，防止因腹内压急剧升高，反射性引起心率及冠脉血流变化而发生意外。
8、康复训练的监测：开始进行康复训练时，必须在医护人员的指导下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10~20次/min为正常反应。运动时心率增加小于10次/min可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/min，收缩压降低超过15 mmHg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/min或血压变化超过20mmHg;③心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/min或血压变化超过30mmHg。
【健康教育】
1、饮食指导：合理膳食低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
内科护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
内科护理常规 基本概念： 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。 2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保 持室温在18℃-22℃，湿度50%-70% 3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧 位，病情轻者可适当活动。 4、新病人入院应立即测体温、脉搏、呼吸一日二次，连续二天，以后一日 一次。体温℃以上者3次/日，体温不升或38℃以上者4次/日，39℃以 上者6次/日，体温正常二天后1次/日。 5、新病人入院时测体重、血压一次，以后每周一次。不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。入院当天评估病人跌倒/坠床、压疮、ADL评分， 病情变化、护理级别更改或手术后应及时修改。 6、责任护士采集主、客观资料，完成护理记录单，并对病人进行入院介 绍。 7、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及其它化验检查，每日记录大便次 数，观察色、量、性状。三天以上无大便者应作通便处理，大便异常者， 应及时留取标本送检。 8、按病情及等级护理要求定时巡视病房，密切观察病情，有变化者应及时 与医生联系，按病情正确记录尿量或出入量。 9、遵医嘱安排病人饮食，并做好标记。
10、做好晨晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的 清洁卫生护理。 11、认真执行交接班制度，做到书面和床头交班相结合。按病情及护理问题 认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。 13、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病 知识和做好心理疏导，严格执行保护性医疗制度，避免一切医源性刺激。 14、所有病人出院前做好出院指导。
慢性呼吸衰竭护理常规 【评估】 1．呼吸衰竭的程度、类型。 2．神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。 3．心理状态。 【症状护理】 1．呼吸困难的护理，及时给予合理的氧疗。 2．咳嗽、咳痰的护理 （1）危重病人定时翻身拍背，协助排痰，给予无力咳痰的病人吸痰。 （2）如建立人工气道要加强气道湿化，根据医嘱给予气道内滴药。滴药后及时吸痰。 3．睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注警惕病人出现了呼吸衰竭早期症状的表现。 4．肺性脑病的护理 （1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。 （2）保持皮肤、口腔的清洁。医学教育网搜集整理 （3）危重病人取半卧位。定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品。 （4）病情危重者需建立人工气道。 【一般护理】 1．提供安静、整洁、舒适的环境。 2．急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动。根据身体情况，让患者做到自我照顾和正常的社会活动。 3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。少量多餐。 4．密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。 5．根据医嘱给予合理氧疗。 6．严格限制探视，防止交叉感染。 【健康指导】 1．指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。 2．预防呼吸道感染，避免着凉。 3．戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 4．饮食采取少量多餐。进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。 5．坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。 心律失常护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.了解心律失常发生的原因。 2. 监测心电图，判断心律失常的类型。 3.观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。 【症状护理】 1.用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
专科疾病护理常规 一、心肺复苏后的护理 1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50o-30o。 2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min 观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。 3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。 4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。 5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。 6、按冬眠低温疗法护理常规。 7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。 8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。 9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。 10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。 二、休克病人的护理 1、体位：取仰卧中四位。 2、氧气吸入，保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。 4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。 5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。 6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。 7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。 8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。 三、昏迷病人的护理 1、按一般疾病护理常规。 2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。 4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者
消化内科护
理
目录 1. 危重病人护理常规 2. 内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5.消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9.溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11.肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理
15.胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17.食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规 一、危重病人护理常规 1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4. 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状 态。 5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出 血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察； 配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 &遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养 的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物
、三外科中医专科专病护理常规试题（一） 一、单选题（共20分，每题1分，请将正确答案填在括号内） 1、下列哪一个症状属于阳证（D） A皮色不变B肿形平塌C根脚散漫D脓液稠厚 E肿块柔软如绵 2、以下哪一穴位为急救要穴之一（A ） A水沟B 三阴交C足三里D 内关 3、痈病湿热蕴结证的治疗方药是（B） A牛蒡解肌汤合银翘散加减 B 萆薢渗湿汤加减 C 黄连解毒汤合透脓散加减 D 活血散瘀汤合桃红四物汤加减 4、肠痈病的主要临床表现是（D） A腹胀B 恶心呕吐 C 腹泻D 右下腹痛 5、颜面部疔疮属火毒炽盛者，病室光线宜（B ） A偏亮 B 偏暗C 柔和 6、丹毒的病因是（A） A湿热之邪B湿邪C热邪D暑湿 7、生在口角的疔叫（A A锁口疔B 虎须疔C 人中疔D 承浆疔 &艾炷灸中，艾炷燃致（D ）左右时，用镊子取出余下的艾炷，更换新炷，一般灸5~7壮 A 1/2 B1/3 C 2/3 D 2/5 9、敷药过程中，如出现：红疹、水疱、瘙痒、疼痛等过敏现象时，应（A） A停止治疗，去除药物并清洁皮肤。报告医生处理。 B停止治疗，换新的药敷于患处。 C告诉患者，该现象属于正常现象，不必再意。 D告诉患者，该现象虽不正常，但不致命，可以继续敷用。 10、足三里穴应在穴位处直刺（C ） A.0.5 —1 寸 B.0.8 —1.2 寸 C.0.5 —1.5 寸 D.1 —1.5 寸 11、腹痛病人观察期间，为避免掩盖腹部体征，影响观察，应禁止用什么药物。（A） A吗啡类止痛药 B 阿托品C 山茛菪碱D 奥美拉唑 12、13、 14、 15、下肢丹毒者应抬高患肢以多少度为宜（ D ） A 15。?20° B 20 。?30° C 25 。?40° D 30 。?40 16、17、 18、软组织化脓性感染中有接触性传染的是（C ） A疖B 痈C 丹毒D 蜂窝组织炎 E 急性淋巴结炎
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应
三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。
庄浪县人民医院 心内科疾病护理常规 目录 第一节心血管系统疾病一般护理常规（修订）-------------------------------------2 第二节心力衰竭护理常规（修订）-----------------------------------------------4 第三节风湿性心脏病护理常规（修订）-------------------------------------------6 第四节高血压的护理常规（修订）-----------------------------------------------8 第五节心绞痛护理常规（修订）-------------------------------------------------10 第六节心肌梗死护理常规（修订）-----------------------------------------------11 第七节心肌炎护理常规（修订）-------------------------------------------------17 第八节心源性休克护理常规（修订）---------------------------------------------18 第九节猝死护理常规（修订）---------------------------------------------------19 2016—11—16 护理部
心内科疾病护理常规 第一节心血管系统疾病一般护理常规 一、执行内科疾病一般护理常规 二、将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。 三、心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受 限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精心护理，避免不良刺激。 四、测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟， 有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。 五、呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经20%—30%酒精湿 化的氧气。 六、给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜， 保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 七、病室要安静、清洁并减少探视。 八、严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变 法，记录出入量。 九、长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动 作轻柔，避免病人用力而加重心脏负荷。 十、用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前 前应数心率。遇心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒。如心律＜60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视
专科护理内科护理学复 习 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
《内科护理学》 一、单项选择题 (1～3题共用题干)患者，女性，35岁，咳嗽l周，近两日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检：左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张。 1、该病人目前最主要的护理诊断是（） A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、有窒息的危险 D、清理呼吸道无效 E、体液过多 2、该病人突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑病人发生了（） A、休克 B、左心衰 C、哮喘 D、窒息 E、呼吸衰竭 3、这时护士应首先采取的措施为（） A、立即给予病人头高足低位 B、迅速用负压机械吸引吸出血块 C、判断病人昏迷程度 D、给予高流量吸氧 E、开放静脉通路 4、夜间阵发性呼吸困难主要见于哪种疾病的病人（） A、支气管哮喘 B、COPD C、慢性心功能不全 D、心脏神经官能症 E、心肌梗死 5、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起呼吸困难、心悸等症状，说明此时病人心功能处于（） A、代偿期 B、Ⅰ级 C、II级 D、III级 E、Ⅳ级 6、高血压病最常见的死亡原因是（） A、尿毒症 B、高血压危象 C、心力衰竭 D、合并冠心病 E、脑血管意外 7、患者，女性，45岁，风湿性心脏病，心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重，心电图示出现室性早搏二联律。下列治疗哪项错误（）
A、加用血管扩张剂 B、加用呋塞米 C、加用利多卡因 D、补钾 E、停用地高辛 8、上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥（） A、溃疡伴小量出血可给予牛奶等流质 B、严重呕血者要暂时禁食8~12小时 C、消化性溃疡患者应常规禁食 D、胃底静脉曲张破裂者要常规禁食 E、大便隐血试验阳性者可不禁食 9、肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥（） A、半卧位 B、低盐饮食 C、尽量补液 D、皮肤护理 E、定期测腹围 (10～11题共用题干)王某，暴饮暴食后突然出现腹正中剧烈燹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐胃内容物，查体：体温38.5℃，痛苦面容，腹邵肌紧张，压痛(+)，反跳痛(～)。 10、该患者需要进行的最重要的检查是（） A、血常规 B、血、尿淀粉酶 C、腹平片 D．B超 E、CT 11、该患者存在的最主要的护理诊断是（） A、疼痛：腹痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 B、体温过高：与胰腺的炎症过程有关 C、PC：休克 D、有体液不足的危险：与呕吐有关 E、恐惧：与剧烈腹痛有关 12、下列哪项检查对肾盂肾炎诊断最有意义（） A、颗粒管型 B、大量红细胞 C、蜡样管型 D、白细胞管型 E、尿蛋白++ 13、尿毒症因氮质潴留，引起的最早表现是（） A、恶心、呕吐 B、咳嗽胸痛 C、高钾血症 D、谵妄、抽搐 E、尿毒症性心包炎
第二章心脏内科护理常规 (59) 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59) 第二节心肌梗死护理 (61) 第三节心力衰竭护理 (63) 第四节心律失常护理 (65) 第五节电生理检查射频消融术护理 (67) 第六节原发性高血压护理 (69) 第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73) 第八节人工心脏起搏治疗护理 (76) 第九节心包穿刺引流护理 (78) 第十节感染性心内膜炎护理 (79) 第二章心脏内科护理常规 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。 主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。 一、护理措施 （一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采
用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死 患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。 （二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至 濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止 痛剂。 （三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～ 3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。 （四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心 率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。 （五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或 肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验； 教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向； 听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。 （六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。 （七）健康指导 1. 调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医生。 2. 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
心内科常见护理诊断及措施 护理诊断护理措施 1、疼痛1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 相关因素：2、观察 心肌缺血、缺氧。（ 1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等； （ 2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理： （ 1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 （ 2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧：必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 相关因素：2、设法减少清除诱发因素： ⑴胸闷不适、胸痛、⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 濒死感。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 或死亡。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生 / 监3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 护、抢救设备。4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴身体和心理上的⑴允许病人说话、呻吟。 异常感觉。⑵及时缓解病人疼痛。 ⑵环境和日常生活⑶提供表达情感的机会。 发生改变。⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑶社会经济状况的3、指导病人作缓慢深呼吸。 影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 素：2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ⑴疼痛不适。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 ⑵活动无耐力。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 ⑶医疗受限。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 1. 活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min 后仍未恢复，血压相关因素：有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 ⑴疼痛 / 不适。2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ⑵与心排血量下降①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 有关②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱 / 疲劳。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
循环系统疾病护理 心血管系统疾病一般护理常规 1.了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。 2.观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。 3.护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。 4.抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。 5.氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。 6.排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 7.生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。 > 8.休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。 9.饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。 10.药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。 11.心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 12.健康指导： （1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激。 （4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。 （5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。 （6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。 ； * 以下疾病均按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 心力衰竭护理 病情观察
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
^` 目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
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^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应 ●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况
^` 三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】
一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。 2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。 3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。 【护理问题】 1、心输出量减少与心排血量降低有关 2、活动无耐力与机体氧供应失调有关 3、舒适的改变与疼痛有关 4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多与水钠潴留有关 6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏:与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。 3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。 4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。 6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。 11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。 12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。 13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。 【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。