髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。
髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。
保守治疗
1. 适应症
包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。
横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。
除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。
2. 方法
保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。
手术治疗
1. 手术适应症
手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
图1 A 侧位X 线显示开放性髌骨横行骨折，骨折移位明显；B 和C 使用4.0 mm 空心拉力螺钉张力带固定后的前后位和侧位X 线
图2 A 和B 分别为严重粉碎的髌骨骨折正侧位X 线片
2. 术前检查
髌骨骨折的标准术前X 线片包括膝关节的正侧位片。通过X 线片了解髌骨的位置与高度。侧位片可以很好的评估骨折以及髌骨高度（图3A 和B）。虽然并不常用，但是CT 检查可以更好的提供骨折的细节和关节面台阶的情况（图3C-E）。
图3 A 和B 髌骨垂直型粉碎骨折的前后位和侧位X 线片；C-E 冠状位、矢状位以及水平位CT 显示骨折的粉碎程度
3. 手术器械和患者体位
除了用于固定的手术器械之外，也许用到小型手术器械以及点式骨折复位钳。那些对钢丝进行操作的拉伸器、绕丝钳和钢丝钳也是非常有用的（图4）。导管有助于将钢丝从髌骨上方或者髌骨下方穿过。
患者仰卧，止血带放置在大腿近端尽可能高的位置，屈膝后进行充气，以避免充气后将股四头肌向近端牵拉。
图4 推荐用于髌骨骨折手术的工具和器械
4. 手术入路和步骤
最常使用的手术入路为正中纵形切口或者髌旁纵形切口。这种入路有利于骨折复位，并且不会对后期可能的膝关节置换手术造成影响。该入路有助于避免损伤隐神经，它通常位于切口的内侧。有一些研究推荐使用关节镜技术辅助复位和固定轻度移位的髌骨骨折，但它并不适合严重粉碎或者移位的骨折。
手术步骤：空心螺钉联合钢丝固定
（1）沿膝关节前正中切开皮肤和皮下组织。
（2）清理骨折边缘并对关节进行冲洗去除碎骨。
（3）从骨折面向近端逆行转入克氏针，距离关节面的距离大概为5 mm，其位置位于髌骨厚度的后2/3 处。克氏针的尾端平齐骨折面。
（4）采用类似的方式平行置入第二根克氏针。
（5）采用Weber 复位钳或者髌骨复位钳复位骨折。
（6）将克氏针穿过骨折远端和髌腱。
（7）使用空心钻沿克氏针进行钻孔，随后置入3.5 mm 或4.0 mm 空心螺钉。
（8）使用18 号钢丝穿过空心螺钉，并使用导管穿过髌腱，然后逆行穿过另外一枚空心螺钉和股四头肌腱。收紧钢丝，在髌骨背侧打结。
（9）通过韧带支持带触诊以及透视检查的方法了解关节面的复位情况。
5. 术后康复
在完成解剖复位和稳定固定之后，鼓励患者进行小心的运动。可以使用CPM，但是需要注意内固定失败。术后第一天开始进行股四头肌等长练习，术后第二天去除引流装置。膝关节可以放置在可拆卸的支具中，支具设置为伸膝时锁定，物理治疗时运动角度上不锁定。
伤口愈合前不建议进行膝关节的物理治疗，通常需要2~3 周。6 周之后，当影像学上出现骨质愈合迹象时，逐渐进行对抗性练习。在术后3 个月确定骨折愈合后去除支具。物理治疗可以持续到术后6 个月，然后解除对体育运动的限制。
当骨折固定并不非常牢靠的时候，需要调整术后处理方法。膝关节制动在伸膝位，术后2 周再开始股四头肌等距肌力练习。根据术中情况决定膝关节的屈曲活动度。
没有骨折愈合之前禁止进行主动的屈伸活动。虽然可以进行完全伸膝位的负重，但是没有确定骨折愈合之前禁止进行负重屈膝活动。在这种情况下，要重点告知患者采取这些预防措施可促进骨折修复，但是会造成膝关节僵硬和肌力下降。
当骨折愈合之后，采用积极的物理治疗可以提高膝关节活动度和肌力。
疗效
无移位的髌骨骨折通过保守治疗可以取得良好的疗效，即膝关节活动不受影响，没有关节炎、肌力下降、疼痛等情况。Bostr?m 回顾性评估了422 例髌骨骨折患者。其中219 例采用保守治疗，所有患者的髌骨骨折台阶小于4 mm，98% 的患者功能优良。
对于髌骨骨折的手术治疗，外科医生通常依据骨折类型选择不同的手术方法，根据骨折类型和手术方法报道疗效，很少有研究进行直接比较。改良张力带固定可以取得良好疗效，根据2 项纳入59 例患者的研究，85% 的患者可以取得优良疗效。Weber 研究发现钢丝张力带固定的生物力学性能优于环形固定。但是钢丝张力带固定存在较高比例的内固定植入物激惹，因此也产生了许多新型方式的固定。
Chen 对横行或粉碎性髌骨骨折采用骨内缝合技术进行治疗，和张力带固定相比，取得了良好疗效，并发症发生率明显降低。但是他们的病例数量较少，只有25 例。Hoshino 比较了克氏针张力带和空心钉张力带，他们发现空心螺钉张力带的失败发生率较高（7.5% 比3.5%），但是内固定取出发生率较低（23% 比37%）。
也有关于锁定钢板张力带、角度固定钢板、加压空心螺钉或螺栓治疗髌骨骨折的生物力学研究，但是，目前尚无临床疗效的研究报道。最新的循证研究表明，5 项随机对照研究中，成人髌骨骨折的治疗，尚无足够的证据支持哪种方法会更好。
Lebrun 对40 例单纯髌骨骨折患者，采用切开复位内固定和髌骨部分切除术进行治疗。样本量较小，在膝关节损伤和膝关节骨性关节炎疗效评分方面均存在明显功能障碍，前方钢丝张力带环扎固定的得分最高。
Lazaro 采用切开复位内固定治疗30 例低能量损伤髌骨骨折。采用膝关节疗效调查- 日常活动度进行评估，他们发现：术后一年患者仍存在明显的功能障碍。Bonnaig 回顾性研究发现：切开复位内固定和部分髌骨切除术的患者疗效评分相似，并发症发生率也差不多。但是，在以上研究中，高能量损伤的髌骨骨折患者更多的采用髌骨部分切除手术，因此可能会对结果评估造成影响。
由于髌骨在伸膝装置中发挥重要作用，髌骨切除术似乎会明显降低膝关节功能。文献报道的确如此。Einola 回顾性报道28 例髌骨切除术的患者，平均随访7.5 年，只有6 例患者功能良好，占21%，最主要的问题是膝关节屈伸肌力下降和疼痛。股四头肌萎缩也是一个问题，只有7 例患者的患侧膝关节肌力达到了对侧的75%。Scott 报道在71 例髌骨切除术患者中只有4 例（6%）患者对长期疗效满意。
几乎所有的患者都存在膝关节疼痛，60% 的患者抱怨肌力下降。鉴于髌骨切除术的疗效不佳，其手术适应症应限定为严重粉碎无法修复的髌骨骨折。目前，还没有研究可以提供证据说明，髌骨保留多少足以维持髌骨的功能。
并发症及其处理
最常见的并发症是与内固定植入物相关的问题以及术后疼痛。通常需要进行再次手术取出有症状的内植入物。
Lazaro 研究报道37%（11/30）的患者因为内植入物症状而需要进行去除手术。除此之外，80% 的（24）患者存在膝关节前方疼痛。大约40% 的患者在术后1 年内都存在肌力的下降和伸膝活动度的下降。Lebrun 报道52%（14/27）的患者因为内植入物症状需要取出内固定，在保留内固定13 例患者中有5 例（38%）在膝关节前方疼痛。
其他的并发症还包括感染、内固定失败、骨折延迟愈合和不愈合、运动障碍、关节炎、肌腱断裂。术后感染要根据软组织受损的程度按照标准流程进行处理。如果发展成为严重的骨髓炎，则需要完全去除髌骨。过早运动会造成张力带固定失败，当骨折移位超过3 mm 或者关节面台阶超过3 mm 时需行翻修手术（图5）。
随着现代外科技术的进步，髌骨骨不连比较罕见。如果出现骨不连，则应进行一段时间的制动以促进骨折愈合。因为采用早期活动，膝关节活动度的丧失也比较少见。但是如果在术后几个月都严格限制屈曲，则需要进行积极的物理治疗来恢复膝关节的运动。在严重的情况下，需要在麻醉下进行手法松动，但是对于髌骨部分切除的患者需要格外小心。
如果内固定术后12 个月患者膝关节功能还没有改善，也可以考虑进行膝关节镜下的关节内松解和股四头肌成形。髌骨骨折有时也会造成膝关节炎，主要是因为关节面不匹配。髌骨全切术后很少出现伸膝装置的断裂，一般只是髌腱近端边缘会出现断裂。
图5 A 横行髌骨骨的侧位X 线 B 侧位X 线片显示内固定失败需要返修手术总结
1. 髌骨是伸膝装置的重要组成部分。
2. 选择合适的适应症、采用现代手术技巧治疗，可以取得良好疗效。
3. 髌骨骨折的治疗取决于骨折的类型。
4. 新技术需要重点关注降低内固定并发症。
治疗髌骨骨折的不同内固定材料、方法的比较 及进展 解云川(综述) , 李长德(审校) 【摘要】目的: 比较四种髌骨骨折内固定的材料及方法, 以期为今后临床固定髌骨骨折确定方向。方法: 通过回顾文献, 对四种不同髌骨骨折内固定的材料、方法、生物力学特性及并发症进行评估。结果: 四种髌骨骨折内固定方法各具特色。 结论: 固定髌骨骨折较为理想的材料及方法是: (1) 允许早期功能锻炼; (2) 早期固定坚强, 后期应为弹性固定; (3)符合生物力学, 具有向心的聚合力; (4) 取材普遍, 经济实用; (5) 减少内固定物的数量和体积。 随着社会物质文化生活水平的不断提高, 高能量复合伤造成髌骨骨折的发病 率在逐年增长。髌骨是人体最大的籽骨, 它是伸膝装置的重要组成部分。肩负着维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击、传导并增强股四头肌的作用。髌骨骨折是常见的骨折之一, 发生率占全身骨折的1. 65% [1 ] , 预后主要取决于良好复位、固定和早期功能锻炼。如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。 1髌骨骨折的概述 髌骨骨折常为高能量损伤, 为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上, 如撞伤、踢伤等。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩, 所形成的牵拉性损伤。可分为四个基本类型, 即横断、粉碎、纵型和撕脱型。髌骨骨折系关节内骨折, 骨折后, 关节内大量积血, 髌前皮下淤血、肿胀, 严重者皮肤可发生水
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。 髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力,以改变
其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂,增大了股四头肌的作用力矩,在膝关节屈曲早期,伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%,到弯曲30°时增加15%[5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力,受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时,,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用,除了前方的轴向拉力外,还有来自后方与股骨髁相抵的压力,此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实,正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置,将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折,以及波及关节面和伸膝装置骨折3型[7]。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型:骨折无移位或移位距离<5mm,髌骨关节面移位<2mm,或虽有移位,但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型:骨折为2块,呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部,移位距离≥5mm,髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型:粉碎性骨折,移位距离≥5mm,髌骨关节面移位≥2mm。其中,Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC3个亚型。ⅢA型:骨折为3块,骨折块≥10mm2ⅢB型:骨折为4块以上,大部分骨折块≥10mm2ⅢC型:骨折块数目多,大部分骨折块<10mm2。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点,提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准,将有移位髌骨骨折分为5型,不包括无移
髌骨骨折的康复 髌骨，是膝关节的重要组成部分，在伸膝动作中起到支点的作用，帮助膝关节更加自如的发挥最大力量。因其地位重要，而所在部位又凸起于膝关节处，在各种直接暴力损伤中，容易成为比较脆弱的环节，在股四头肌过度发力时，也可能出现各种形态的骨折。 本文不讨论骨折的具体成因以及伤后处理的具体方法，只针对这类损伤，提出康复方面的建议。文章中所提及的各种具体练习方法可参照我的其他文章，里面均有详细介绍。 通常，从伤后处理手段上大致可分为两类：手术治疗、保守治疗。两类处理方法的不同，伤后康复练习原则完全不同。 一、髌骨骨折固定术后康复原则 髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减固定法、空心螺钉+钢丝减固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。 术后练习的容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1.伸直功能 在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。
术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2.踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3.屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，按照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的围，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以，轻度疼痛感即可保证安全。（在练习过程中，无法直观监测髌骨是否安全，这时疼痛程度就是最可
第20卷第7期 2012年7月 Vol.20 No.7 Jul，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 114 三种方法治疗髌骨骨折的疗效分析 邹胜明，刘金波，周军箭 （湖北十堰市西苑医院 骨科，湖北 十堰 442004） 摘要：目的 研究髌骨骨折的保守治疗、张力带固定及记忆合金髌骨爪固定的临床疗效，总结出髌骨骨折的个性化最佳治疗方案。方法 分析我院2003-2010年间68例髌骨骨折患者的临床资料，其中男性55例，女性13例，年龄18-71岁，平均39.8岁。经保守治疗11例，克氏针张力带固定术45例，记忆合金髌骨爪固定术12例。所有患者均随访2年，按胥氏综合评分法标准评定：保守治疗11例，优良率85.6%。克氏针张力带固定术45例，优良率达87.2%，记忆合金髌骨爪固定术12例，优良率达95.1%。结论 三种方法各有不同的适应范围，个性化治疗彰显优越性，其中记忆合金髌骨爪疗效优于张力带固定，因保守治疗选用适应症严格，与张力带固定疗效差异不大。 关键词：三种方法；髌骨骨折；疗效分析 中图分类号：R 396.41 文献标识码：B 髌骨骨折是骨科常见的关节内骨折，约占全部骨折损伤的1%，大部分髌骨骨折由直接及间接暴力联合所致。髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配[1]。我院2003-2010年间治疗68例髌骨骨折患者，三种方法个性化治疗，取得了良好的临床疗效。 1 资料与方法 本组68例患者中，男性55例，女性13例，年龄18-71岁，平均39.8岁。致伤原因 ：跌伤 37例 ，车祸伤 27例 ，刀砍伤 3例 ，机器碾轧伤 1例 ；损伤类型 ：闭合性骨折 65例 ，开放性骨折 3例 ；骨折的分离程度 ：0.8-5.0cm ；受伤距入院时间3 0min-70d ；治疗方式 ：经石膏外固定保守治疗11例，克氏针张力带固定术45例，记忆合金髌骨爪固定术12例。 2 结果 68例均经2年随访，骨折全部愈合。疗效评定按胥氏综合评分法：(1)膝关节功能：优：无痛，劳动能力正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度疼痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分；(2)膝关节活动范围：优：正常141°-150°，4分；良：121°-140°，3分；中：91°-120°，2分；差：小于90°，1分；(3)骨折复位(关节面为准)：优：解剖复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：关节面错位1-2mm，裂隙大于2mm，2分；差：关节面错位大于2mm，1分；(4)总评：优：10.1-12分;良:7.1-10分；中：5.1-7分；差：5分以下。按上述评定标准，石膏外固定保守治疗6-8周，在此期间，练习股四头肌收缩，拆除石膏后，及时练习膝关节伸屈活动，11例患者优良率85.6%。克氏针张力带固定术后配合3周石膏外固定，拆除石膏后，练习膝关节伸屈活动，45例患者优良率达87.2%。记忆合金髌骨爪固定术12例，术后不用外固定，及早功能锻炼，优良率达95.1%。 3 讨论 3.1 三种治疗方法适应症的选择及治疗原则 保守治疗：无移位骨折或移位较少，关节面不平整轻，一般断端分离<3-4mm，关节面不平<2mm，可以选择非手术治疗。对移位大于2mm，关节面不平整，合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折要施行手术治疗[2]。克氏针张力带固定术： 分离移位>4mm,或关节面不平>3mm, 髌骨内表面软骨需要有良好的支撑以适应钢丝压应力的需要。记忆合金髌骨爪固定术：粉碎性及冠状位髌骨骨折适用髌骨爪固定。治疗原则为恢复髌股关节面平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快及早期关节活动。 3.2 三种方法的优缺点 石膏外固定保守治疗，无须手术，费用低，患者接受度好，感染及伤口愈合不良的可能性小。缺点是外固定时间长，关节固定久，僵硬风险大。克氏针针张力带固定术是目前最常用的方法，手术时间短，骨折复位良好，固定可靠，可早期功能锻炼使关节功能得到最大程度地恢复和减轻肌萎缩，促进骨折的愈合。缺点如两针偏离髌骨中心的距离不相等或不平行，则会产生钢丝的稳定性不佳使得固定失效而产生侧方移位等不良后果。克氏针易松动致内固定失效，针尾刺激皮肤引起疼痛，取出内固定麻烦等。记忆合金髌骨爪固定术无需在骨质上钻孔，避免骨结构过多的破坏，有利于骨折愈合。且生物相容性好和低生物蜕变，少引起不适和疼痛等不良反应。人为创伤小，操作简便，保护了髌骨的血运，手术时间短。固定牢靠，不需外固定，可早期锻炼膝关节。关节僵硬可能性低。李贺君等[3]采用镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折，并进行了生物力学研究，结果提示聚髌器优于各种改良张力带，特别是在纵形、髌骨尖及全髌骨粉碎性骨折的使用上。缺点是费用昂贵。儿童及青少年因骨骼生长快，易致取出困难。 3.3 三种方法影响预后的因素 髌骨断面复位不佳，关节面不平滑，内固定不够坚强，过早活动易致关节面骨折张开，愈合后发生创伤性关节炎。外固定时间较长，关节面可发生粘连，妨碍关节活动。遵循关节练习原则：循序渐进，由少到多，不适为过。所以手术尽可能解剖复位骨折，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期有效康复锻炼，消除影响预后的不良因素。 3.4 疗效评价及并发症 所有患者均随访2年，按胥氏综合评分法评定标准：克氏针张力带固定术45例，优良率达87.2%，记忆合金髌骨爪固定术12例，优良率达95.1%。保守治疗11例，优良率85.6%。其并发症包括伤口愈合不良，切口周缘皮瓣坏死，与剥离不当有关。本组患者有1例，切口周缘少许坏死，未行特殊处理自愈。切口感染重时关节内感染，与局部条件不佳或关节内血肿有关，一旦确诊，需大剂量抗生素，并做关节内置管灌洗术。疼痛或针尖滑囊炎，与克氏针预弯不当刺激皮肤有关。内植物松动致固定失效，需克氏针固定于稳定的位置，钢丝粗细合适。创伤性关节炎或膝关节功能障碍。与术中复位不佳，关节面台阶状 机械磨损较大有关。术后因疼痛、粘连或外固定较久，关节僵硬致功能障碍。本组有3例，与功能锻炼不到位，不能坚持致膝关节功能障碍。综上所述，保守治疗、张力带固定及记忆合金髌骨爪固定三种方法各有不同的适应范围，个性化治疗彰显优越性。 参 考 文 献 收稿日期：2012-05-17 临床研究? ?
髌骨骨折护理护理常规 1、严密观察病情，保持患肢中立位，严禁外旋。 2、（一）一般护理 手术后回病房，要按麻醉的要求给予去枕平卧，禁食6小时。当患者口渴严重并引起不适的情况下可随时给予少量温水，以缓解患者的不适感，安全将患者抬至床上，抬时要特别注意为患者保温，保护隐私，并保护各种管道，防止脱落。向患者交代饮食、用药、锻炼、疼痛等注意事项，患者术后因卧床，需给予生活上的护理.有引流管的要放置合理，禁止打折，定时挤压。平时要仔细观察，如发现漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，严格记录。拔管指征：引流24～72小时后，如24小时量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可拔除引流管。 ( 二）患肢护理 术后给予患肢抬高，高度应高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀。同时，要密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习，防止静脉炎的发生。术后第一次下床时，护士要给予帮助和指导，入厕时要教会患者做马桶的方法，将患肢抬高垫于脚凳上，高度为与髋关节成90度，以确保患者在排便时的体位舒适。 3、指导功能锻炼术后手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练
习；术后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；术后第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习，术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°～60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2～3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。 4、饮食指导多饮水，鼓励进食促进骨折愈合的饮食，如排骨汤、牛奶、鸡蛋等。 5、加强皮肤护理，保持床单元平整无渣屑。 6、做好心理护理.
髌骨骨折中医诊疗规范 一、诊断名称: 中医诊断:髌骨骨折 (气滞血瘀) 西医诊断:髌骨骨折 二、诊断标准: (1)中医诊断标准:参照中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001、9-94)。 (2)西医诊断标准:参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著,人民 卫生出版社,2009年)。 1、疾病诊断: 1、膝部外伤史。 2、膝部疼痛、肿胀、活动受限,查体:畸形、可触及骨折断端、主动伸膝功能受限。 3、X线摄片示:髌骨骨折移位或骨皮质不连续。 三、鉴别诊断: 1、髌韧带断裂:病人在屈膝时,由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起得牵拉性损伤,常与髌韧带一起将胫骨结节得一块骨块撕下,伤后膝部剧痛,伸膝功能障碍,与髌骨骨折相似,但此种损伤较少见,常见于儿童及青少年;体征:疼痛在髌骨下方,近胫骨结节处,触及髌骨完整且无压痛,X线提示:髌骨升高,。 2、股四头肌腱断裂:其受伤暴力与髌骨骨折相似,伤后局部症状与髌骨骨折相似,但多见于老年人,因为老年人股四头肌肌腱变性、变脆,容易断裂,而且肿胀及压痛点位于髌骨上方,两断端分离较远,伤后不久者,可瞧到扪到断裂部分凹陷,触诊及X线检查显示髌骨完整可资鉴别。
四、中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候得主症、次症、舌、脉特点。注意证候得动态变化。 五、入院检查项目 1、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、心电图、胸部 X线片检查 2、可选择得检查项目:根据病情需要而定,如血脂、膝关节MRI 等。 辨证分型 1、疾病分期 (1)早期:伤后 2周内 (2)中期:伤后 2周～4周 (3)后期:伤后 4周以上 2、证候诊断 早期:血瘀气滞证 中期:营血不调证 后期:气血两虚证 治疗方案得选择 1、诊断明确,第一诊断为髌骨骨折。 2.X线片显示髌骨骨折、移位明显分离移位超过5mm、关节面移位超过2mm。 3.当患者同时具有其她疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展 在临床各类骨折，髌骨骨折属于常见的关节内骨折类型之一，其发病率在近几年呈现逐渐上升的趋势。随着骨科创伤急救医学技术的进步，髌骨骨折的治疗效果也得到显著改善，相关的研究也逐渐增多。临床治疗过程中，对骨折进行飞行试验影响到治疗效果的重要环节，本文主要对髌骨骨折的分型以及固定治疗方式进行研究，以期能够提高内固定方法的总体治疗效果。 标签：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗 髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。 1 髌骨骨折的分类与分型 髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。 就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V 型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。 除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a 型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。
入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部
无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行） ※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行 中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小 时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下 一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿 等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、 痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
正文 一·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠ 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓 慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。 在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头， ( 但注意不要将石膏托压断! ) 使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡ 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组， 2—4组/日，组间休息30秒。 根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8
髌骨骨折中医诊疗规 一、诊断名称： 中医诊断：髌骨骨折（气滞血瘀） 西医诊断：髌骨骨折 二、诊断标准： （1）中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.9-94）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民 卫生，2009年）。 1.疾病诊断： 1.膝部外伤史。 2.膝部疼痛、肿胀、活动受限，查体：畸形、可触及骨折断端、主动伸膝功能受限。 3.X线摄片示：髌骨骨折移位或骨皮质不连续。 三、鉴别诊断： 1.髌韧带断裂：病人在屈膝时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤，常和髌韧带一起将胫骨结节的一块骨块撕下，伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似，但此种损伤较少见，常见于儿童及青少年；体征：疼痛在髌骨下方，近胫骨结节处，触及髌骨完整且无压痛，X线提示：髌骨升高，。 2.股四头肌腱断裂：其受伤暴力与髌骨骨折相似，伤后局部症状与髌骨骨折相似，但多见于老年人，因为老年人股四头肌肌腱变性、变脆，容易断裂，而且肿胀及压痛点位于髌骨上方，两断端分离较远，伤后不久者，可看到扪到断裂部分凹陷，触诊及X线检查显示髌骨完
整可资鉴别。 四、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 五、入院检查项目 1.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、心电图、胸部X线片检查 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、膝关节MRI 等。 辨证分型 1.疾病分期 （1）早期：伤后2周 （2）中期：伤后2周～4周 （3）后期：伤后4周以上 2.证候诊断 早期：血瘀气滞证 中期：营血不调证 后期：气血两虚证 治疗方案的选择 1.诊断明确，第一诊断为髌骨骨折。 2．X线片显示髌骨骨折、移位明显分离移位超过5mm、关节面移位超过2mm。
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 1 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。 ——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 2.直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日 3.多角度坐位抗阻伸膝：坐位小腿自然下垂于床外，0-30°--0-90°（疼痛不明显后可用沙袋为负荷，）10-15秒保持/次，每次间隔5秒，4-6组／日。 4.俯卧(立)位“勾腿练习”：静力练习，用健侧腿辅助屈膝至无痛角度保持10—15秒。10次/组，4组/日。 5.静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），半分钟/次，间隔5秒，3-4连续/组。2-3组/日。 6.单腿蹲起练习： 保护下患侧单腿站立，上体保持正直，缓慢蹲下约30°，再缓慢伸直下肢站起。即在0-30°范围蹲起，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。此练习主要强化下肢在运动中的控制能力，因此练习时不要求速度，关键在于通过下肢肌肉协调的收缩控制稳定的动作。必要时可双手提重物以增加练习难度。早期练习可以双侧腿同时进行，逐渐过渡重心至患侧，一般为10-30秒/次，2-3次/组，1-2组/日。 二、活动度练习 1.髌骨松动术：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位方向20次，2—3次/ 日。 2.坐位抱膝：坐立位，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。保持10分钟/次，隔日一次练习。 3.俯卧屈膝：俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助。 １
压缩性、粉碎性髌骨骨折的治疗对策 发表时间：2011-05-30T16:33:46.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：韩秀英1 吴晗2 [导读] 总之，对于粉碎性、压缩性髌骨骨折，通过植骨衬垫，克氏针软骨下穿针复位，钢丝、内聚髌器等坚强固定 韩秀英1 吴晗2(1黑龙江大庆龙南医院骨科 163453；2黑龙江大庆市人民医院 163000) 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)6-0189-02 【关键词】髌骨骨折软骨下穿针撬拨植骨 随着交通、建筑业的不断发展，高能量损伤日趋增多，有分离、有移位的粉碎性髌骨骨折发生率不断增高，特别是压缩性骨折越来越多。 1 临床资料 本组共27 例，男18 例，女9 例；年龄17～62 岁，平均38 岁；左侧12 例，右侧15 例。损伤原因：高处坠落伤8 例，撞击汽车仪表盘致伤6 例，跑步绊倒4 例，骑摩托车致伤9 例。本组均为粉碎性骨折，其中压缩性骨折7 例。 2 治疗方法 2.1 术前准备一般拍摄膝关节正、斜位片，必要时加摄切线位片，有条件的可行CT扫描加三维重建，这样更直观些。粉碎性骨折关节腔积血多，肿胀明显，患者自觉胀痛难忍，可行无菌穿刺抽吸、加压包扎以暂时缓解症状。 2.2 手术方法硬膜外麻醉，平卧位，大腿根部缚气囊止血带，取膝关节前正中切口，有的骨折股四头肌扩张部撕裂不明显，要切开延长，以便于术中随时触摸了解关节面的光整性，将髌骨翻转，关节面向外，检查骨折的粉碎、压缩情况，清除积血块。先将小的骨块聚拢复位，以0.8～1.5 mm的克氏针自髌骨关节软骨下穿针，方向从中心穿向髌骨周缘，针尾刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，再以钢丝环扎、“8”字缝扎等固定。如以内聚髌器环抱，则要测量髌骨的上下径，缩小10％～15％，所得尺寸方为要选的内聚髌器的尺寸。骨块如有压缩，则在髌骨冠状位的前、后1/3处以骨刀轻轻击入，开槽撬拨复位，所留的间隙以切取相邻股骨髁的内或外侧少许皮质骨填充。固定牢固后关节腔要反复冲洗，不留碎屑，髌前腱膜、股四头肌扩张部要仔细修补。 2.3 术后处理术后石膏托或塑料支具伸膝位固定4周，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，4周后在CPM机帮助下进行膝关节主、被动功能锻炼。 3 结果 27 例患者均获随访，时间6～24个月，平均13个月。优：膝关节可伸15°，屈130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸30°，屈120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸40°，屈90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍。本组优16 例，良8 例，可3 例，优良率88.9％。 4 讨论 髌骨是人体最大的籽骨，共有七个关节面，对膝关节的稳定和运动起重要作用，能传导并增强股四头肌的伸膝力量，保护股骨髁部免受直接打击。一旦发生骨折，尤其是粉碎性骨折，有分离、有压缩，这些作用将丧失殆尽。既往有的采取部分或全部切除髌骨，但远期并发症如创伤性关节炎等病的发生率高。这也说明了最大限度地保持髌骨完整性的重要性，虽然可能出现局部的高低不平，但在整个关节运动过程中也只是到达某一个特定的角度才有接触，很短暂，磨损不明显，大部分关节面是相匹配的，可以自下而上地传导负载，以滑移和自旋两种方式滑动，使压力不过分集中，避免出现剪切应力。因此，髌骨骨折的治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横形撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力。即使存在很大的分离和移位，也不要选择部分或全部髌骨切除术。 但是对于严重粉碎性骨折，尤其是有分离、有压缩的骨折，治疗很棘手，以传统的钢丝或丝线环扎等方法处理，很难整复后关节面，可能是因为钢丝等很难真正在髌骨某一适中的同一额状面周缘环绕缝扎，以致收紧结扎时不易获得良好的对位，造成关节面阶梯变和前方张开［1］。这样就使得关节软骨面不光整，有缺损，出现台阶，造成关节磨损退变。对于这类骨折，我们经治了27 例，其中有压缩7例，处理的策略是：先将小的碎骨块拼接复位在较大的骨块上，以克氏针从髌骨关节软骨面下，方向从中心穿向髌骨周缘，针尾刚刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，应用内聚髌器或钢丝环扎等方法固定。 手术要点：a)手术入路选择前正中切口，这样显露充分，操作方便，切口小，不损伤隐神经和膝降动脉髌下支［2］。b)部分患者股四头肌扩张部无明显横行撕裂，应作适当切开延长，以便于触摸检查关节面是否光整。c)术中尽量保持髌前腱膜的完整性，利用此软组织的合页连接，使碎骨块不至于分散、游离。d)应尽量在关节软骨下穿针，因该处骨质较坚硬，利于确切固定。同时，克氏针紧邻软骨面，能做到软骨面与软骨面的对合，便于整复后关节面。e)有压缩的骨块，如不予以垫平，势必造成关节面的高低不平，出现台阶。术中应注意骨刀撬拨的位置要靠近髌骨前方皮质，约前、后1/3处为宜，尽量多地保留后方骨量，易于稳定后方关节面。撬拨后所留的间隙不大，仅需在相邻股骨内侧或外侧髁的非关节面处，切取少许薄层皮质，修整后嵌入，这样坚硬的皮质就能起到很好的衬垫作用，类似胫骨平台骨折的植骨支撑，避免因术后功能锻炼而再次发生塌陷压缩。而取骨处位于股骨髁的内、外侧，为非关节面，取骨量少，对膝关节的结构、功能无任何损伤。f)内聚髌器的材料性能决定了它的形变量不宜超过8％，否则将不能获得100％的记忆功能，因此术中内聚髌器大小的选择要适中。以游标卡尺测量髌骨的上下径，数值缩小10％～15％，即为所选的尺寸。g)关节腔应仔细冲洗，避免残留碎骨屑、凝血块等造成关节黏连、游离体。h)仔细修补股四头肌扩张部和髌前腱膜，恢复膝关节的稳定结构。 总之，对于粉碎性、压缩性髌骨骨折，通过植骨衬垫，克氏针软骨下穿针复位，钢丝、内聚髌器等坚强固定，能最大限度恢复后关节面的光整，早期进行功能锻炼，减少创伤性关节炎等并发症的发生。 参考文献 ［1］秦步平，黄永刚，马向阳.形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178例报告［J］.实用骨科杂志，2006，13(4)：364. ［2］黄卫国，李玉民，袁义明，等.膝前正中直切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折［J］.中华骨科杂志，2007，27(7)：514.
髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。 髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。 保守治疗 1. 适应症 包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。 横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。 除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。 2. 方法 保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。 手术治疗 1. 手术适应症 手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
一例髌骨骨折的个案护理 李红蕾 芜湖市第五人民医院骨科241000 髌骨是全是最大的籽骨，髌骨骨折较常见，髌骨后面的软骨面与股骨髁前的关节面面构成髌股关节，在膝关节伸直与下蹲时，髌股关节可以减少股四头肌与股骨间的摩擦，从而保护了膝关节。髌骨链接股四头肌肌腱与髌韧带，它们共同完成股四头肌伸直力的60%，髌骨两侧为股四头肌肌腱扩张部完成股四头肌伸直力40%。股四头肌肌腱扩张部或髌支持带由股外侧肌、股内侧肌和股直肌的部分肌腱纤维所构成。此扩张部有辅助伸膝功能外，还有稳定髌骨，限制髌骨侧向运动的作用。 1.临床资料 患者殷长明性别: 男年龄: 71 岁科别: 骨科床号: 010 住院号: 0081327 。患者因摔倒致左膝关节肿痛，活动受限一小时于2014-10-25 15：00入我科治疗。查体：左膝关节明显肿胀，浮髌试验阳性。左膝上空虚，髌骨可触及骨擦感，压痛阳性。左膝关节活动因疼痛受限。左足背动脉搏动可，末梢血运感觉可。摄片示：左髌骨粉碎性骨折。首测生命体征：T：36.6 P：70次/分R：17次/分。BP：140/90mmhg，患者于2014年10日31日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎、消肿对症治疗，症状好转于11月12日出院。 2.护理措施 2.1 术前护理 由于髌骨骨折起病急，突如其来在伤痛易使病人感觉紧张、不安。护士因热情接待，妥善安置病人，向病人介绍手术在目的、方法及安全性，让病人消除恐惧心理。 术前完善检查及做好皮肤准备，指导其适当的锻炼及练习床上排便。 2.1.3 体位护理患者患肢抬高高于心脏20cm，以利于淋巴液的回流，减轻疼痛， 2.1.4 疼痛护理由于骨折后局部肿胀、关节内积血等造成的疼痛。可以早期冷敷，加压包扎，以减少局部的出血，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。 2.2 术后的护理 ，患肢膝下垫软枕，抬高48h，以促进血液回流，还有每1-2h冷敷10-15min，以减轻局部充血，同时应注意弹力绷带松紧度。 况如足趾血运尚好，但足趾不能主动活动，考虑是神经受压，应告知医生给予局部开窗或者更换石膏，并严密观察患肢伤口渗血渗液及引流情况保持引流通
髌骨骨折的治疗（综述） 2015-12-30 16:45 来源：丁香园作者：虎群盛 字体大小 -|+ 髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。 髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。 保守治疗 1. 适应症 包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。 横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。 除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。 2. 方法 保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。 手术治疗 1. 手术适应症 手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过 2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
骨科主治医师分类模拟题58 简答题 1. 什么情况下髌骨骨折可以行保守治疗? 答案：髌骨骨折的非手术外固定治疗包括伸直位石膏固定、抱膝圈外固定、多头弹力兜外固定和支具外固定。其适用于无移位的髌骨骨折或稍有移位而移位不超过2cm的髌骨骨折，其髌骨腱膜和关节囊无撕裂、关节面光滑完整者。对移位明显的髌骨骨折，因石膏或抱膝圈不易有效地对抗造成骨折断端分离移位的股四头肌收缩力，故固定效果常不甚满意。 2. 如何确定髌骨骨折的手术方式? 答案：髌骨骨折手术的目的是恢复髌骨完整性和对抗张应力。手术指征是骨折移位大于3mm，关节面不连续，台阶超过2mm的伸膝装置损伤。 手术方式可以根据骨折分型和X线、CT表现确定，具体如下： (1)传统钢丝张力带固定：主要有环形钢丝、Magnson钢丝与张力带固定。 (2)改良AO张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定：其固定作用牢靠，不会因克氏针在髌骨的位置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊端，故不需要外固定，允许早期活动。 (3)环形记忆性整复器内固定：即髌爪内固定，此内固定以多方向、向心性、纵向为主，持续自动地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合。 (4)Cable-pin系统内固定：即钢缆钉，主要用于新鲜髌骨下极或横行骨折。 (5)髌骨部分切除术：主要用于髌骨上下极粉碎性骨折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分，在残余髌骨上钻孔，重新固定伸膝装置。 (6)髌骨全切除术：只适用于不能部分切除的严重粉碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切除，尽可能地保护伸膝装置，以利于肌腱的重建。切除髌骨后，在伸膝活动中，可使股四头肌肌力减弱30%。因此应尽可能补救全部或部分髌骨，只有当损伤严重，不能修补重建时，才考虑行髌骨部分或全部切除术。 3. 髌骨骨折术后早期能进行锻炼吗? 答案：骨折固定牢靠时，可实施早期关节被动活动，1～2日拔除关节内引流，开始股四头肌等长收缩和直腿抬高练习。2～3周后软组织基本愈合，开始主动