·专题研究·中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组
【关键词】 急性缺血性脑卒中；诊断；治疗；指南
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572（2011）12-4013-05
急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%耀80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，对规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐指南，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
1 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
1.1 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。
1.2 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏观察；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖。应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉滴注。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。
推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
2 急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
2.1 诊断
2.1.1 病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查（见4中相关内容）。
2.1.2 诊断和评估步骤 （1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见4中相关内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见4中相关内容）。
2.2 处理 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见4中相关内容）。
推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
3 卒中单元
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价（纳入23个试验，4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。
推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。
4 急性期诊断与治疗
4.1 评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
4.1.1 病史和体征
4.1.1.1 病史采集 询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。4.1.1.2 一般体格检查与神经系统体检 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。4.1.1.3 可用脑卒中量表评估病情严重程度 常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS），是目前国际上最常用的量表。（3）斯堪的那维亚脑卒中量表（Scandina-vian stroke scale，
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SSS）。
4.1.2 脑病变与血管病变检查
4.1.2.1 脑病变检查 （1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT，可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂；但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）序列等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。
4.1.2.2 血管病变检查 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%耀100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
4.1.3 实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。患者均应做如下检查：（1）平扫脑CT或MRI；（2）血糖、血脂、肝肾功能和电解质；（3）心电图和心肌缺血标志物；（4）全血计数，包括血小板计数；（5）凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；（6）氧饱和度；（7）胸部X线检查。部分患者必要时可选择以下检查：（1）毒理学筛查；（2）血液酒精水平；（3）妊娠试验；（4）动脉血气分析（若怀疑缺氧）；（5）腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；（6）脑电图（怀疑痫性发作）。
4.1.4 诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT 或MRI有责任梗死病灶。
4.1.5 病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬
化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
4.1.6 诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行颅脑平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行颅脑平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
4.2 一般处理 目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。
4.2.1 吸氧与呼吸支持 （1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。
4.2.2 心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。
4.2.3 体温控制 （1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。
4.2.4 血压控制
4.2.4.1 高血压 约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220mm Hg（l mm Hg=0.133kPa），56%的患者舒张压≥120mm Hg。
4.2.4.2 低血压 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少及心搏出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压≤180mm Hg、舒张压≤100mm Hg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mm Hg或舒张压≥110mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用
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降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
4.2.5 血糖控制
4.2.
5.1 高血糖 约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数临床随机对照试验（RCT），还无最后结论。
4.2.
5.2 低血糖 脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
推荐意见：（1）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。
4.2.6 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。
4.3 特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。
4.3.1 改善脑血循环
4.3.1.1 溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
静脉溶栓：（1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3~4.5h。NINDS试验显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示，在发病后3~4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。Cochrane系统评价rt-PA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rt-PA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。（2）尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2个阶段。第1阶段的开放试验初步证实了国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万~150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶组（150万IU组155例，100万IU组162例）和安慰剂组（148例），结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。（3）静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证：A年龄18~80岁；B发病4.5h以内（rt-PA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家属签署知情同意书。②禁忌证：A既往有颅
内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅脑创伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手
术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月
内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗
留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患
者。D体检发现有活动性出血或创伤（如骨折）的证据。E
已口服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗（APTT
超出正常范围）。F血小板计数低于10×109/L，血糖<27 mmol/L。G血压：收缩压>180mm Hg，或舒张压>100 mm Hg。H妊娠。I不合作。（4）静脉溶栓的监护及处理：A 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期
进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1
次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应
立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D定期监测血压，最初2h
内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直
至24h；E如收缩压≥180mm Hg或舒张压≥100mm Hg，应
增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动
脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝药、抗血小板药物前应复
查颅脑CT。
动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论
上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处
可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验
（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动
脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表评分和
血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组
间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。
目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性
及有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治
疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt -PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万~150万IU，溶于0.9%氯化钠溶液100~200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4.3.1.2 抗血小板 大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，
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减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能会减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。
推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300
mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50 ~150mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.3.1.3 抗凝 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。与肝素相比，凝血酶抑制剂，如阿加曲班（ar?gatroban），具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。
推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
4.3.1.4 降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。（1）降纤酶（defi?brase）：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至13 g/L以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。（2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致。（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4.3.1.5 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。
推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.3.1.6 扩张血管 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。
推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4.3.2 神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下。
钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY~ 059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（FAST~ MAG）正在进行。
依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局且安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但Meta分析（4个试验共1372例患者）提示：脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物，国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并能改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。
推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4.3.3 其他疗法 （1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善且安全。（3）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。4.3.4 中医中药 （1）中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。（2）针刺：目前已发表较多关于针刺治疗
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脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT（共1208例患者），Meta 分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（孕=0.05），神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。
推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.4 急性期并发症的处理
4.4.1 脑水肿与颅内压增高 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。
推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.4.2 出血转化 脑梗死出血转化发生率为8.5%~30.0%，其中有症状的为1.5%~
5.0%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。
推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7~10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
4.4.3 癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~ 33%，晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。
推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）脑卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。4.4.4 吞咽困难 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。
推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞
咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.4.5 肺炎 约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%~25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。
推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4.4.6 排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%~60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。
推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿管（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。
4.4.7 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞 DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪严重、年老及心房纤颤者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。
推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉滴注（Ⅰ级推荐）。（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT 和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。
撰写组成员：刘鸣、张苏明、饶明俐、吕传真、王纪佐、黄如训、董强、王拥军、黄一宁、吴江、王文志、曾进胜、许予明、杨杰、郝子龙、杨伟民
参加讨论人员（以姓氏拼音顺序排序）：包雅林、蔡晓杰、崔丽英、樊东升、范薇、龚涛、贺茂林、胡学强、贾建平、李正仪、刘新峰、蒲传强、宋水江、王伟、王捷、吴世政、徐安定、徐恩、焉传祝、杨期东、张黎明、张微微、赵钢、郑晴、周广喜、周华东、朱榆红
（本文编辑：王俊懿）
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万方数据
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
9 缺血性脑卒中 [诊断] 一、临床表现 根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，可分为三种类型。（一）短暂性脑缺血发作（transent ischemc attack,TLA）颈内动脉缺血表现为突忽肢体和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等，很少出现意识障碍；椎动脉缺血表现不眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短，一般在数分种至数小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。（二）可逆性缺血性神经功能障碍（recesible ischemic neurogical deicit,EIND）与TIA 基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的病人可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。 （三）完全性卒中（complete stroke,CS）症状较T1A和RIND严重，不断变化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期限不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。 二、检查 （一）脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。 （二）头部CT和MRI急性脑缺血性发作24～48小时后，头颅CT显示梗塞病灶，MRI可显示缺血病灶。MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。 （三）经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。（四）脑血流量测定133氙（133Xe）清除局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病变。 [治疗] 一急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1适应证①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。 ③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6h之内，椎基底动脉系统发病在72 h之内。 2禁忌证 ①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。⑤治疗前收缩压>180mm H g或舒张压>110mm H g。 3操作方法 ①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部CT检查，确定有无禁忌证。②进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。③立即行血管造影，以明确诊断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物。④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。⑤若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装置。⑥使用导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。⑦溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。⑧若动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。⑨溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。⑩溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判断是否有出血。必要时行CT检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。 4术后处理 ①术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。②给予
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法
1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
2016 年中国脑卒会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理围包括 120 等急救系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
数字传媒 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中图分类号:R743 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)03-0067-07 do:i10.3969/.j issn.1008-1089.2011.03.024 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 1 修订原则 在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。2 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 2.1 推荐强度(分4级, 级最强, 级最弱) 级:基于A级证据或专家高度一致的共识; 级:基于B级证据和专家共识; 级:基于C级证据和专家共识; 级:基于D级证据和专家共识。 2.2 治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个随机对照试验(RC T)的M eta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT (高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 2.3 诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B 级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。 3.1 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能: 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜; 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视; 一侧或双眼视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、呕吐; 意识障碍或抽搐。 3.2 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括: 处理气道、呼吸和循环问题; 心脏观察; 建立静脉通道; 吸氧; 评估有无低血糖。应避免: 非低血糖患者输 67 中国临床医生2011年第39卷第3期(总227) Chinese Journa l For C li n icians
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证 适应证 1.年龄18岁以上。 2。大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。..。.。.文档交流 3。CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞. 5.患者或法定代理人签署知情同意书。 禁忌证 1.若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准。 2.活动性出血或已知有出血倾向者。 3。CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3)。4。血小板计数低于100×109/L。 5。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 6。近2周内进行过大型外科手术.
7。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 8。血糖〈2.7mmol/L或>22.2mmol/L。 9.药物无法控制的严重高血压。 10。预期 二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓 推荐意见:（1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；（2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h 内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据）； (3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者,经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；（5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行（I级推荐,C级证据)。。.。。..文档交流 机械取栓、碎栓 推荐意见：(1）对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据)；（3）有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据）；(4)在严格筛选的
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010) 来自：中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150 万～200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70% 为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）] 发病率正在增长。 近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008 年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008 年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。 （一）高血压：