胰十二指肠切除术手术配合
一、适应症
1、胰头癌。
2、壶腹癌。
3、胆总管下段癌。
4、壶腹周围的十二指肠癌。
5、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。
二、用物准备
1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。
2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管*
3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸收线、3-0可吸收线、3-0可吸收线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。
三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉
四、手术体位: 仰卧位
五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀
六、解剖要点：
（1）胰腺的解剖
1. 胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。
2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。
3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。
（2）十二指肠的解剖
1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。
2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。
（3）胆囊的解剖
1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。
六、手术步骤及洗手护士配合：
胰十二指肠切除术主要步骤
(1)探查:探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。
(2)切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。
(3)消化道重建:重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。
1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。
2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。
3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。
4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。
5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。
6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。
7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。
8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。
9、探查肿瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后4#线结扎，术中及时更换纱条。
10、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#线结扎胆囊动脉和胆囊管。
11、游离胆总管，8号红尿管牵引，离断胆总管，7#线结扎，游离胃十二指肠，清除肝动脉、门静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 号红尿管牵引。
12、游离肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#或4#线结扎。
13、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，4#线结扎。
14、切除胃（切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端50%的胃）：直线型切割闭合器断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用2把大直钳夹住，电刀切断，PVP碘棉球消毒。
15、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm 处切断空肠：递直线型切割闭合器切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。
16、分离胰头：圆针4#线缝胰头部，4针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门静脉小分支，1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。17、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保留胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取下，4#线缝扎残端，分离胰管，6-0prolene缝合细血管。
18、准备9号胰管，插入胰管，3-0可吸收缝线固定胰管。
19、消化道重建：
①胰-空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针1#线加固。
②胆总管-空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，4-0小针prolene缝合（先双针包绕缝合一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。
③胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0八针八线加固缝合。
20、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3根（3个吻合口）
21、清点用物，确保物品正确后逐层关毕体腔。
七、洗手护士配合要点
1、器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合。
2、正确安装超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。
3、肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔，术中应用无瘤技术，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。
4、用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。
5、分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。
6、严格执行术中清点制度，和巡回护士共同完成4次清点。
7、术中做好手术标本的管理，切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。。
8、随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂，防止术中遗留体腔。
9、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。
10、手术结束后再次检查器械的各种配件，确保器械的完整性及功能。
八、巡回护士配合要点
1、术前准备，术前一天访视病人，了解病情及各项化验结果，并制定手术护理计划。向病人及家属介绍手术概况，术前准备及注意事项，
2、手术中
2、手术开始前，与麻醉医师、手术医生、巡回护士共同完成手术Time out安全核查。及时主动掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物。
3、术中严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度和输液量。
4、预防手术中的低体温，控制好手术间的温度至21℃-25℃，做好非手术部位的保暖工作，冲洗盐水加温至37℃-40℃，减少患者术中发生低体温的风险，手术床应加垫啫喱垫，以预防压疮的产生。
5、因手术时间较长，手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管，术后将留置腹腔引流管、T型引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。
6、根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。
7、巡回护士要监督手术人员的无菌操作，并控制手术间内的参观人员，控制手术间门的开启次数和开启时间，发现有污染的可能，及时指出和处理，减少患者术后发生切口感染的风险。
8、术中巡回护士做好手术标本管理工作，及时准备标本袋，书写标本名称，并与洗手护士、主刀医生共同核对手术标本，将手术标本装入相应标本袋内密闭保存，确保手术标本正确。
9、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。
10、手术结束后，为病人擦净血迹，及时穿好衣服，保护患者隐私，护送病人至恢复室，记录好所有相关记录单与恢复室护士当面交接，重点交接术后照护计划。
11、做好手术间内一次性物品的效期检查和基数补充。
12、术后做好仪器设备的使用维护记录，并做好日常保养工作。并做好所有物体表面的清洁工作，按6S原则归位放置。
13、做好手术后各手术登记工作。
14、填写手术标本送检登记本，指导工人及时送病理科。
九、附图
1、解剖图
2、体位图
3、器械图及器械清单
剖腹包
器械名称规格数量器械名称规格数量卵圆钳(弯)
25cm 无肉
2 布巾钳(16cm)16cm 4
持针钳(25cm)细齿 2 线剪(16cm)直圆 1 持针钳(18cm)粗齿 2 组织剪(20cm)弯 1 持针钳(18cm)细齿 2 精细剪(25cm)弯 1 组织钳(18cm)18cm 4 无损伤镊(22cm)无齿 2 直角钳(25cm)25cm 1 组织镊(12. 5cm)有齿 1 直角钳(22cm)22cm 1 组织镊(12. 5cm)无齿 1 分离钳(22cm)大弯 4 吸引器弯 1
止血钳(25cm)
直全齿2 压肠板
30cm 板式
1
肠钳直斜齿 2 S拉钩大 2 止血钳(28cm)弯全齿 2 S拉钩中 2 止血钳(25cm)弯全齿 3 腹壁拉钩(方头) 单头 1 止血钳(18cm)弯全齿10 甲状腺拉钩 2 止血钳(14cm)直全击 2 刀柄4# 2