细胞学标本采集规范 一、宫颈刮片 1.检查前48小时禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 2.避开月经期。 3.充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用特制刮板或宫颈刷轻轻刮取或刷取1-2周 4.阴道不规则流血者，用无菌棉棒轻轻拭净出血，再取材。 5.白带过多者，用无菌棉棒轻轻拭净粘液，再取材。 6.将刮下细胞立即一次涂在干净玻片上，顺同一方向，轻轻均匀推平于玻片的右侧2/3，切忌来回涂抹。 7.在玻片磨砂端清楚写上病人姓名/编号。 8.立即将涂片置95%酒精固定至少15分钟。 9.从95%的酒精中取出玻片，晾干，根据切片的多少或与病理实验室的约定，将细胞片按顺序排放于自封袋或切片盒内。 二、液基细胞 1.检查前48小时禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 2.避开月经期。 3.充分暴露宫颈，将扫帚状采样器的毛刷中央部分轻轻
插入宫颈口，按同一方向旋转5-10周（切忌来回转动）。 4.阴道不规则流血者，用无菌棉棒轻轻拭净出血，再取材。 5.白带过多者，用无菌棉棒轻轻拭净粘液，再取材。 6.将毛刷置于装有保存夜的专用瓶内，漂洗扫帚状采样器。上下反复地将扫帚状采样器推入瓶底，迫使刷毛全部分散开来，共10次；最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本保存下来，拧紧瓶盖。 7.在标本瓶的标签上清楚填写受检者的姓名、年龄，并和申请单核对无误 三、胸、腹水 1.血性胸、腹水应用肝素抗凝。 2.液体应尽量多送，并及时制片。 四、痰 1.可以送清晨第一口痰，但不局限于第一口痰，血痰为好。 2.一定是深咳出的痰，而不是唾液。 3.最好放在密封的容器内送检，以防标本干涸。 4.支气管镜检查后第一口痰阳性率较高，应送检。 5.最少应连续送三次。 6.应及时送检、及时制片，避免细胞退变。 五、尿液检查
宫颈细胞病理学诊断报告 宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。 一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion （高度鳞状上皮内病变、HSIL）。 二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“子宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。 三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨
会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞≥40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编 DianeSolomon 和Ritu Nayar. 四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个基本原则： ●加强实验室检查与有关临床医师的沟通。 ●强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应 不同地区和各种实验室的条件。 ●TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度 非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。 五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL： ●由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降 低，并提高了诊断的可重复性。 ●LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进 行阴道镜评价。 ●研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示 是线性的和连续性的。 第一节 TBS标本评估和诊断标准 一标本评估
子宫颈细胞学TBS报告方式 子宫颈细胞学检查的意义： 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。每年约有50万宫颈癌新发病例，其中80％的病例发生在发展中国家。我国每年仍有新发病例约13.15万例，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8％。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；近年来认识和了解到宫颈癌发病原因主要是HPV 感染，通过认真地普查和随诊，积极地处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌，做到早期诊断，预后良好，所以宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病，而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的关键。而“子宫颈细胞学检查”是早期发现宫颈恶性肿瘤或癌前病变公认的有效手段! 过去使用的巴氏五级报告方式引进到我国已有50多年的时间,是过去50多年来最有效的宫颈癌的筛查方法，在过去的50多年内几乎没有什么改进，已经逐渐显示出其应用中的缺陷： （1）不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变或癌前病变的细胞病理学改变； （2）其报告分类、术语与组织病理学术语不一致； （3）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的需要。 描述性诊断“The Bethesda System for reporting cervical cytology”简称子宫颈“TBS”报告系统的优缺点 优点： （1）分类更为细致，其描述诊断术语更接近组织病理学； （2）含义明确，利于临床处理； （3）引进对标本质量的评估标准，使诊断更为可信； （4）在诊断目标上，不再仅仅局限于对“癌”于“非癌”的识别，而在更广泛的范围内，对所有出现的细胞改变进行评估； （5）更加符合临床实际情况，尤其对“感染性”和“反应性改变”的细致划分，这两部分常是临床中最多出现的。 缺点： （1）费时较长，且技术要求较高； （2）对标本的要求高； （3）“异常涂片”的出现率升高，从而大大增加随访和进行证实的开支； （4）系统本身的缺陷：某些分类，如HPV感染分在LSIL中是否合理尚存在争议。 描述性诊断TBS报告主要内容：一、标本评估；二、具体描述镜下所见；三、总体诊断； 四、建议、备注、解释这四部分组成。 一、标本评估 1.满意 满意标准： 1.标本有标记识别信息（病人的姓名、年龄、医生签名等），合格的含有详细临床资料的申请单（月经周期、末次月经、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、不正常流血、
液基细胞学TBS诊断系统诊断标准 上篇鳞状上皮异常 一、非典型鳞状上皮（ASC） ㈠非典型鳞状细胞，意义不明确（US） 诊断标准 ⑴核面积大约为正常中层鳞状细胞核的2.5-3被（大约35um2）。 ⑵核质比（N/C）轻度增高。 ⑶核轻度深染，染色质分布或核形补规则。 ⑷核异常伴随胞质的强嗜橘黄色改变（非典型角化不全）。 （二）非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状状上皮内病变（ASC-H） ASC-H中，细胞常稀疏。 诊断标准 1、核质比高的小细胞［“非典型（不成熟）化生］ ⑴细胞单个出现，或少于10个细胞的小片。 ⑵偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串“排列在粘液中。 ⑶细胞大小等同于化生细胞，其核大约叫正常细胞核大1.5-2.5倍。 ⑷核质比接近HISL。 2、“密集成片型” ⑴为有核的密集细胞的微小活检。 ⑵核极向可消失或分辨不清。 ⑶浓稠胞质，多角形细胞，细胞小片的轮廓清晰锐利。一般考虑鳞状细胞而不是腺细胞（子宫颈管）分化。二、鳞状上皮细胞内病变 ㈠低级别鳞状上皮内病变 诊断标准 ⑴细胞单个或成片排列。 ⑵胞质“成熟”或为表层型胞质的细胞。 ⑶细胞大，胞质多而成熟，边界清楚。 ⑷核增大，核面积大于正常中层细胞核的3倍，核质比轻度增加。 ⑸核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。 ⑹双核和多核常见。 ⑺核染色质均匀分布，常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。 ⑻一般无核仁，即使有也不明显。 ⑼核膜轻度不规则，但可光滑。 ⑽细胞质的边界清楚。 ⑾核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞质组成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必需的。有时，胞质浓稠并呈嗜橘黄色（角化）。 ⑿核周胞质空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变。 ⒀只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读为低级别鳞状上皮内病变。 ㈡高级别鳞状上皮内病变 诊断标准 ⑴病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且不“成熟”。 ⑵细胞可以单个、成片或合胞体杨聚集。 ⑶核深染的簇团应认真评价。 ⑷细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底细胞。 ⑸核深染，伴大小和形状的变化。 ⑹核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。 ⑺一些高级别鳞状上皮内病变细胞与低级别鳞状上皮内病变细胞核的大小接近，但胞质减少，使核质比明显增高 ⑻另一些细胞的核质比非常高，但核比低级别鳞状上皮内病变的和小得多。
宫颈癌规范化诊治及流程 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。 三、缩略语 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区
FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（planning target volume）计划靶区 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
四、诊治流程 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素。 人乳头瘤病毒（HPV ）感染是子宫颈癌及癌前病变的首 要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴 侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关 高危因素。 （二）症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或 绝经后阴道出血白带增多。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 拟诊宫颈癌 妇科门诊 细胞学、或组织病理 学、必要时阴道镜检查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 早期患者 中晚期患者
正常宫颈转化区诊断标准： 1柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构对复方碘溶液不起反应。2未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部 分呈阳性、部分呈阴性反应。 3妊娠妇女合并CIN2、3的临床决策-2006ASCCP循证医学指南相关内 容解读： 对妊娠期宫颈细胞学结果异常的管理建议 妊娠期的生理变化使得宫颈暴露困难、且转化区正常与异常之间复杂难辨，所以对妊娠期妇女的阴道镜检查应推荐给经验丰富的专家。宫颈细胞学结果为ASC-US、LSIL、可以将阴道镜检查拖迟到产后6 周。 宫颈细胞学结果为ASC-H、HISL、AGC均应转诊阴道镜检查。 阴道镜下取宫颈活检的指征是：可疑HISL或浸润癌？ 妊娠期禁止行ECC. 妊娠期行诊断性宫颈锥切术的唯一指征是：阴道镜检查高度怀疑宫颈 浸润癌。 建议用LEEP行诊断性宫颈锥切术，不建议用CKC. 妊娠期宫颈活检确诊为CIN2、3的管理建议 CIN1不是宫颈癌前期病变，及时在非孕期治疗也不再重要。对妊娠期经组织学诊断为CIN1的管理是：无治疗的随访。
妊娠期CIN2、3进展到宫颈浸润癌的风险很小，产后自然消退的比例 相对较高（69%）。 妊娠期治疗CIN有较高的并发症，包括严重的术中出血、高比例的病 变切除不完整、病变持续存在。 当宫颈细胞学、阴道镜、宫颈活检均诊断为CIN2、3时，孕期随访的频率为每12周一次，方法是阴道镜检查和宫颈细胞学。 孕期随访中提示宫颈浸润癌时，推荐重复性的宫颈活检或诊断性宫颈 锥切术。 对孕期确诊为CIN2、3且顺利度过妊娠期的妇女，推荐产后6周用宫颈细胞学和阴道镜检查重复性评价。 在妊娠期除非发现浸润癌，否则任何治疗都是不可接受的。 其他 对CIN2、3的治疗，至今没有任何可接受的非外科手术疗法。 几种局部药物一直在做评估或在临床试验中，但是没有药物已经证明 与切除或消融一样的效果。 尽管我们对治疗性HPV疫苗有着相当大的兴趣，但是没用疫苗已经证 明可以有效治愈CIN2、3. 对一个CIN患者，使用何种治疗方法取决于以下因素：年龄、产次、对未来分娩的渴望、偏爱、先前的宫颈细胞学异常、CIN治疗史、治疗后的失随访史，手术者的经验以及宫颈转化区的类型（II型或III 型转化区）。
一、正常宫颈细胞学 图1 为一群表层鳞状上皮细胞，少部分细胞轻度重叠，但结构清晰，多为扁平多角形，核呈现固缩并有核周空晕。 图2 中表层鳞状上皮细胞，中层细胞多嗜碱性而蓝染，细胞较大，核园或椭圆形，染色质细颗粒状。
图3 子宫颈内膜细胞最常见为栅栏状排列，分泌性柱状细胞充以透明粘液，胞浆内可见微小空泡，浅嗜碱性，核园形偏心位，另见一鳞状上皮细胞。 图4 柱状上皮的鳞状上皮化生，属病理性改变，是对环境的适应性反应，但细胞形态无异形，是非恶性细胞学特征。 二、液基薄层细胞制片的质量评价 不满意制片的实例
图5 宫颈上皮细胞数量太少并可见许多细胞碎片，该片不能认为是满意的细胞制片，一般满意的制片是标本的细胞总数不少于2000个。平均40?高倍视野不少于8 个细胞(低倍10?)。 症细胞遮掩。如果重叠细胞大于75%的话，将不能满意地作出准确诊断。
图7传统手工涂片常有细胞干缩人工假象，机器自动制片避免了这一麻烦，除非医师采样时，细胞未及时放入保存液中。如果整片中干缩细胞多于75%，将会影响医师的诊断结果。 图8 传统手工涂片常有细胞干缩人工假象，堆积的细胞核，染色质结构不清晰，整片着色模糊。劣质的涂片，导致无法作出准确的诊断。本例随访跟踪为上皮内中度不典型病变。
质量满意的液基薄层细胞制片 图9上皮细胞数量勉强足够，平均每个高倍视野大约10-12个细胞，整片估计大约有3000至5000 个细胞，勉强能够满足诊断分析。 图10 上皮细胞数量基本足够，平均每高倍视野大约20-30个细胞，整片估计有5000-10000个细胞，基本能够满足诊断分析。