安贞
呼吸内科部分
病例题01难
杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。
即往体健无药物过敏史
查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2×109/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L，
BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影
一、诊断（2分）
1，肺炎球菌肺炎（0.5分）
2，感染中毒性休克（0.7分）
3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）
4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）
二、诊断依据（2分）
1，急性起病，病前酗酒（0.2分）
2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）
3，WBC↑N↑（0.2分）
4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分）
5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）
6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）
7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）
8，血气分析：PH<7.35，BE：-9mmol/L（0.2分）
9，低Na低K（0.2分）
10，口唇紫绀，PaO2<60mmHg（0.2分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，干酪性肺炎（0.5分）
2，肺脓肿（0.5分）
3，肺癌（0.5分）
四、辅助检查（2分）
1，血常规（0.4分）
2，痰培养（0.4分）
3，血培养（0.4分）
4，胸片，胸部CT（0.4分）
5，血气分析，电解质（0.4分）
五、治疗预后（2.5分）
1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）
2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）
抗休克
（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）
补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，
BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率<100次/分，尿量>30ml/h。
（2）应用血管活性药物：（0.5分）
在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。
控制感染：选用广谱抗菌素
（1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。
纠正水电平衡紊乱：（0.5分）
（2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分）
病例题02中等
患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。
患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。
患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。
查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度
辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速一、诊断（2分）
1，支气管哮喘（1分）
2，分度，重度发作（1分）
二、诊断依据（1.4分）
1，特应性体质，有过敏史（0.2分）
2，诱因明确（0.2分）
3，间歇性发作（0.2分）
4，可自行或吸入 2受体激动剂缓解（0.2分）
5，青少年发病（0.2分）
6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）
7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）
三、鉴别诊断（2.8分）
1，心源性哮喘（0.7分）
2，自发性气胸（0.7分）
3，急慢性支气管炎（0.7分）
4，大气道阻塞性疾病（0.7分）
四、辅助检查（1.2分）
1，血气分析（0.2分）
2，胸片（0.2分）
3，血IgE（0.2分）
4，血电解质测定（0.2分）
5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）
6，皮肤敏感试验（0.2分）
五、治疗预后（2.8分）
1，避开过敏原（1分）
2，控制急性发作（1.2分）
（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）
（2）充分补液2500～3000ml/日（0.2分）
（3）茶碱类药物静注（0.2分）
（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）
（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）
（6）氧疗（0.2分）
3，缓解期治疗（0.4分）
（1）避开过敏源（0.2分）
（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）
病例题03难
患者刘××，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。
患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。
查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2>A2，三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（++），无杵状指，病理反射未引出。
辅助检查：血常规WBC12.0×109/L，N80%，L20%，Hb180g/L，PLT300×109/L，RBC5.4×109/L。尿十项：旦白（+），WBC0～3个/HP，余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaO26.0kpa（45mmHg），PaCO211.7kpa（88mmHg），BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ，Ⅲ，avF，RV1+SV5=1.7mv 一、诊断（2.3分）
1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6分）
2，呼吸衰竭，Ⅱ型（0.3分）
3，肺性脑病（0.2分）
4，心功能IV级（0.2分）
5，慢性喘息型支气管炎（0.4分）
6，慢性阻塞性肺气肿（0.4分）
7，陈旧性肺结核（0.2分）
二、诊断依据（1.5分）
1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3分）
4，除外其它心脏病（0.3分）
5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3分）
三、鉴别诊断（1.2分）
1，风湿性心脏病（0.4分）
2，发绀型先天性心脏病（0.4分）
3，冠心病（0.4分）
四、辅助检查（1.8分）
1，血K，NaCL（0.5分）
血GPT，血糖BUN（0.2分）
2，痰培养+药物痰涂片（0.5分）
3，痰找TB菌（0.2分）
4，超声心动图（0.2分）
5，便RT+潜血（0.2分）
五、治疗预后（3.2分）
1，呼吸衰竭（1.6分）
（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）
（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）
（3）呼吸机辅助通气（0.4分）
（4）持续低流量吸氧（0.4分）
2，心力衰竭（1分）
（1）利尿剂间歇少量（0.4分）
（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）
（3）血管扩张剂（0.2分）
3，并发症处理及对症治疗（0.6分）
（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）
（2）纠正心律失常（0.2分）
（3）营养支持（0.2分）
病例题04较难
患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息40余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。
一、诊断（2分）
1，重度支气管哮喘，发作期（0.5分）
2，慢性阻塞型肺疾病（0.5分）
3，呼吸衰竭（0.5分）
4，高血压病（0.5分）
二、诊断依据（2分）
1，哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5分）。
2，哮喘40余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。（0.5分）
3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。（0.5分）
4，高血压病史；查体BP160/100mmhg。（0.5分）
三、鉴别诊断（1分）
1，心源性哮喘（0.5）
2，支气管肺癌（0.5分）
四、辅助检查（1分）
1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5分）
2，ECG，UCG。（0.5分）
五、治疗预后（4分）
1，氧疗（0.5分）
2，平喘（1.5分）
（1）B2激动剂：雾化吸入或静点（0.5分）
（2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5分）
（3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5分）
3，抗炎（0.5分）
（1）静点激素（0.5分）
4，其它（1.5分）
（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5分）
（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5分）
病例题05较难
患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。曾住院诊断慢支。
5天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2>A2，腹膨隆，肝大肋下2cm，质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg血常规：WBC11.7×109/L，N79%，血Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L
一、诊断（2.5分）
1，肺源性心脏病心功能Ⅲ级（0.5分）
2，Ⅱ型呼衰（0.5分）
3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5分）
4，肺性脑病（0.5分）
5，电解质紊乱（0.5分）
二、诊断依据（2.5分）
1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重5天。（1分）
2，体征：桶壮胸；P2>A2；剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下2cm，3，下肢浮肿；神志恍惚，紫绀。（1分）
4，辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，Ⅱ型呼衰；WBC和中性分类升高；
5，血Na，CL降低。（0.5分）
三、鉴别诊断（1.2分）
1，风湿性心脏病（0.4分）
2，发绀型先天性心脏病（0.4分）
3，冠心病（0.4分）
四、辅助检查（1.2分）
1，EKG（0.2分）
2，胸片（0.2分）
3，UCG（0.2分）
4，复查血气（0.2分）
5，痰培养+药敏（0.2分）
6，肺功能（0.2分）
五、治疗预后（2.6分）
1，保持呼吸道通畅：
（1）祛痰：溴已新或吸痰；（0.3分）
（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3分）
2，纠正缺氧和CO2储留
（1）氧疗：（0.25分）
（2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25分）
（3）机械通气（0.25分）
3，控制感染：应用抗生素。（0.5分）
4，治疗右心衰：利尿，强心。（0.5分）
5，其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25分）
病例题06易
董XX，男75岁，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者二十余年前受凉后出现咳嗽，咳痰，以后每于受凉后均有发作，多于冬春季节出现，五年前发作时伴喘憋，尤以活动后明显，休息后可缓解。半月前受凉后上述症状再次发作，咳嗽，黄白痰，不易咳出，无发热，活动后气喘，自服药物后无缓解而入院。
既往有长年吸烟史，无药物过敏史。
查体：T36.6℃，P82次/分，R22次/分，BP130/75mmHg，端坐位，喘息貌，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺扣诊过清音，散在干鸣音，双下肺少许湿罗音，P2无亢进，肝，脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规WBC10.2X109/L，N75%，血气分析：PH7.362PCO251.2mmHg，PO276.3mmHg，BE2.0.胸片：双肺纹理粗重。肺功能：FEV1.0/FVC65%，FEV1.0%52%.心电图：大致正常.
一、诊断（2分）
慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级（2分）
二、诊断依据（2分）
1，病史（0.5分）
2，体征：端坐位，喘息貌，桶状胸，双肺叩诊过清音，散在干鸣音（0.5分）
3，胸片：双肺纹理粗重（0.5分）
4，肺功能：符合COPD分级的Ⅱ级标准（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
1，支气管哮喘（0.5分）
2，支气管扩张（0.5分）
3，肺结核（0.5分）
1，胸部CT（0.5分）
2，UCG（0.5分）
3，复查血气（0.5分）
4，痰培养+药敏（0.5分）
五、治疗预后（2分）
1，氧疗：持续低流量吸氧（0.5分）
2，支气管扩张剂：受体兴奋剂，抗胆碱药，茶碱（0.5分）
3，使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素（0.5分）
4，糖皮质激素：如气喘不缓解，可静脉短时间应用激素（0.5分）
病例题07易
患者男性，49岁，反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年，加重1周
患者40余年前曾患”支气管肺炎”，具体治疗不详。其后即反复出现咳嗽咳痰，多为黄粘痰，受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重，痰量明显增多，予静脉抗炎治疗可好转。40余年来上述症状反复发作，并于近10余年患者间断出现痰中带血，口服止血药物可好转。1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，黄绿色脓痰，伴痰中带血，为鲜血，与痰液混合，每日约4-5口，伴发热，体温最高39℃，伴寒战，伴轻度活动后气短，无明显喘息，无胸痛，胸闷，来我院门诊予抗炎止血治疗（具体不详）后，体温降至正常，咳嗽咳痰症状好转，但仍为黄粘痰，不易咳出，为进一步治疗入院。
既往：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳。否认其他慢性病史。吸烟史20余年，6支/日。
查体：T37℃BP120/80mmhgP90次/分R18次/分神清，精神可，发育正常，口唇无明显紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，未闻及干鸣音。心界不大，心率齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影
一、诊断（1分）
1，支气管扩张症（1分）
二、诊断依据（2分）
1，病史：反复咳嗽咳痰40余年，伴间断痰中10余年（0.5分）
2，既往史：6岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳（0.5分）
3，体征：左下肺可闻及湿罗音（0.5分）
4，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影（0.5分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者，发作多有明显季节性，多为白色泡沫痰，少有痰中带血，伴活动耐力逐渐下降。查体：桶状胸，双下肺湿罗音，可闻及干鸣音，胸片：双肺纹理粗重，透亮度增高等肺气肿表现（0.5分）
2，肺脓肿：急性起病，发热，咳嗽，脓臭痰，但本病慢性病程中的急性发作，且胸片表现不支持（0.5分）
3，先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润（0.5分）
四、辅助检查（1.5分）
1，胸部CT，尤其是HRCT（高分辨CT），明确支气管扩张的位置及范围（0.5分）
2，痰病原学检查：痰涂片，痰培养，有助于抗生素的选择（0.5分）
3，气管镜检查：必要时可行气管镜检查，及局部灌洗治疗（0.5分）
五、治疗预后（4分）
1，保持呼吸道通畅，促进痰液引流
（1）祛痰药物，雾化治疗（0.5分）
（2）支气管扩张药物（0.5分）
（3）体位引流：患肺处于高位（0.5分）
（4）气管镜吸痰（0.5分）
2，积极控制感染
（1）根据症状，体征，痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素（0.5分）
（2）必要时可抗生素联合治疗，注意真菌与厌氧菌感染可能。（0.5分）
3，若通过HRCT，此患者病变局限于一侧或一叶肺组织，可考虑手术切除。（1分）
病例题08中等
李XX，女，27岁，三周前着凉后出现发热，Tmax37.8℃，一般为午后发热，次晨缓解，无鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，当地应用青霉素，头孢菌素，百服宁等治疗一周，疗效不佳。两周前出现痰中带血，盗汗，胸部不适，为进一步诊治收入我科。既往体健，无外伤手术史，无药敏史。体检：T37.4℃，Bp110/70mmHg，消瘦，全身皮肤无黄染和出血点，鼻咽（－），双肺呼吸音清，右上肺可闻及少许湿啰音，左肺未见异常，HR76次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝不大，移动性浊音（－），双下肢不肿。
辅助检查：血RtWBC6.9G/L，N52%，L48%，Hb115g/L，ESR47mm/h，血液生化：K2.9mmol/L，Na136mmol/L，ALT32U/L，Cr78umol/L，血糖5.7mmol/L，X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞，痰及血细菌培养（－），动脉血气分析大致正常。
一、诊断（2分）
1，继发型肺结核（1分）
2，低钾血症（1分）
二、诊断依据（2分）
3，体检右上肺湿啰音（0.2分）
4，X线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞（0.5分）
5.血K<3.5mmol/L（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
1，肺炎（0.5分）
2，慢性阻塞性肺疾病（0.5分）
3，支气管扩张（0.5分）
4，肺癌（0.5分）
5，肺脓肿（0.5分）
四、辅助检查（2分）
1，痰涂片找抗酸杆菌（1分）
2，5IUPPD皮试（0.5分）
3，必要时支气管镜检查（刷片，活检）（0.5分）
五、治疗预后（2分）
1，一般治疗：卧床休息，加强营养，多食蔬菜水果，戒酒。（0.5分）
2，应用抗结核药物（总疗程6－9个月）
3，强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇（0.5分）
4，巩固期：异烟肼，利福平（0.5分）
5，补钾：氯化钾缓释片或口服液，氯化钾注射液等（0.5分）
病例题09中等
张×男56岁，淋雨受凉后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，伴寒颤，咳嗽，干咳为主，少量白粘痰，不易咯出，右胸痛，咳嗽或深吸气时加剧，自服泰诺林1片后，大汗淋漓，体温下降至36.7℃，四小时后，体温复升至39.7℃，全身肌肉酸痛。速来急诊，经对症输液处理后收入院。
即往体健，吸烟史多年，无药物过敏史
查体：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP100/50mmHg，神清，精神弱，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律125次/分，P2>A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛，反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规WBC19.2×109/L，N93%，L7%，Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L。Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影
一、诊断（2分）
1，肺炎球菌肺炎（1分）
2，电解质紊乱，低Na，低钾（1分）
二、诊断依据（2分）
1，急性起病，病前淋雨受凉（0.4分）
2，畏寒，高热，咳嗽，右胸痛（0.4分）
3，体检：右上扣浊，管状呼吸音（0.4分）
4，化验：WBC↑N↑低Na低K（0.4分）
5，胸片：右上肺实变阴影（0.4分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，干酪性肺炎（0.5分）
2，肺脓肿（0.5分）
3，肺癌（0.5分）
四、辅助检查（2分）
1，病原学检查：痰涂片，痰培养，血培养，有助于抗生素的选择。（0.5分）
2，胸部CT：进一步明确病变的位置及范围。（0.5分）
3，血气分析：了解氧合状况，有无酸碱失衡。（0.5分）
4，气管镜检查：如病变吸收不佳，必要时可行气管镜检查。（0.5分）
五、治疗预后（2.5分）
1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）
2，控制感染，纠正水电平衡紊乱
（1）控制感染：选用广谱抗菌素，头胞Ⅱ，Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。（1分）
（2）纠正水电平衡紊乱：每日液入量2000ml左右，有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（1分）
病例题10易
患者刘××，女，35岁，主因喘憋咳嗽十年，加重7天入院。
患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋，发作时以夜间及凌晨时为主，伴有咳嗽，咳白粘痰，无发热，胸痛，咯血等表现。每年发作两月左右，经解痉平喘治疗可以缓解。7天前单位装修后，感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，脱离环境及吸入β2受体兴奋剂可以缓解。但7天来病人夜间呼吸困难，每夜均有憋醒。为进一步诊治来院。
不明显，心率100次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺可闻及高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速一、诊断（2分）
1，支气管哮喘（1分）
2，分度，中度发作（1分）
二、诊断依据（1.4分）
1，特应性体质，有过敏史（0.2分）
2，诱因明确（0.2分）
3，间歇性发作（0.2分）
4，可自行或吸入β2受体激动剂缓解（0.2分）
5，青少年发病（0.2分）
6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）
7，症状持续发作，病情中度（0.2分）
三、鉴别诊断（1分）
1，心源性哮喘（0.5）
2，支气管肺癌（0.5）
四、辅助检查（1.2分）
1，血气分析（0.2分）
2，胸片（0.2分）
3，血IgE（0.2分）
4，血电解质测定（0.2分）
5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）
6，皮肤敏感试验（0.2分）
五、治疗预后（4.4分）
1，避开过敏原（1分）
2，控制急性发作（2分）
（1）吸入糖皮质激素500-1000微克/日，或口服糖皮质激素<60mg/d（0.4分）
（2）规则吸入β2受体激动剂（0.4分）
（3）茶碱类药物静注（0.4分）
（4）口服LT调节剂（0.4分）
（5）可联合吸入抗胆碱药物（0.4分）
3，缓解期治疗（1.4分）
（1）避开过敏源（0.7分）
（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.7分）
病例题11易
张某，男，20岁，锻炼过程中突感右侧胸痛，气促，偶有咳嗽，无明显喀痰，发热。开始未予特殊处理，半日来症状逐渐加重，随来门诊。既往：体健，无食物药物过敏史
查体：T36.5℃，P98次/分，R28次/分。呼吸急促，皮肤无黄染，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率98次/分，律齐。腹部查体无异常。
辅助检查：血常规：WBC8200，N65%心电图：未见明显异常。胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%
一、诊断（2分）
右侧自发性气胸（2分）
二、诊断依据（1.5分）
1，青年患者，既往体健，在运动过程中胸痛，气促。（0.5分）
2，查体呼吸急促，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。（0.5分）
3，辅助检查胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约40%。（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
1，支气管哮喘与阻塞性肺气肿（0.5分）
2，急性心肌梗死（0.5分）
3，肺血栓栓塞症（0.5分）
4，肺大疱（0.5分）
四、辅助检查（1分）
1，监测血常规（0.5分）
2，复查胸片（0.5分）
五、治疗预后（3.5分）
1，严格卧床休息，经鼻导管或面罩吸氧（1.5分）
2，右侧胸腔穿刺（1分）
3，如果肺复张不满意，可加用闭式胸腔引流（1分）
患者女性，67岁。反复咳嗽，咳痰15年，活动后喘憋7年，加重10天。患者近15年来多在冬季受谅后出现咳嗽，咳痰，每次发作持续2~3月。7年前病情发作时伴有喘憋，此后逐渐出现活动后喘憋，口服氨茶碱或休息后可缓解。近10天受凉后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黄粘，不易咳出，夜间咳嗽重。
既往史：有高血压病史20年。吸烟史18年，每天20支，戒烟2年。
查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。一般情况可，神志清楚，喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音，心浊音界缩小，心率90次/分，律齐，P2亢进；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规WBC11.6×109/L，N78%。血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg，BE-2。X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。
一、诊断（1分）
慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级（重度），急性加重期。（1分）
二、诊断依据（2.5分）
1，病史（0.5分）
2，体征：喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音。（0.5分）
3，实验室资料：血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg（0.5分）
4，X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。（0.5分）
5，肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
1，支气管哮喘（0.5分）
2，支气管扩张（0.5分）
3，肺结核（0.5分）
4，肺癌（0.5分）
四、辅助检查（2分）
1，胸部CT（0.5分）
2，UCG（0.5分）
3，复查血气（0.5分）
4，痰培养+药敏（0.5分）
五、治疗预后（2.5分）
1，控制性吸氧（0.5分）
2，支气管扩张药（0.5分）
3，抗生素的使用（0.5分）
4，祛痰药（0.5分）
5，糖皮质激素的使用（0.5分）
病例题13易
王XX，女，32岁，突发喘憋五天，稍事活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无咯血，无胸痛。一周前因家中灭蟑螂，喷洒敌敌畏溶液。
既往有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。
查体：T36.7℃，R30次/分，P106次/分，BP110/70mmHg。喘息貌，三凹征（-），咽充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音，肝，脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：胸部X-ray：两肺纹理粗重，心影不大。血常规：WBC69G/L，N71%，L23%，E6%。
血IgE300mg/dl。动脉血气分析：PH7.398，PO281mmHg，PCO235mmHg，BE-2.3mmol/L。
一、诊断（0.5分）
支气管哮喘急性发作（中度）（0.5分）
二、诊断依据（2.5分）
1，有发病诱因，吸入敌敌畏，既往有过敏性鼻炎史（0.5分）
2，症状：突发喘憋，活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无胸痛（0.5分）
3，查体：R30次/分，P106次/分，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音（0.5分）
4，血常规：WBC正常，E6%升高，血IgE升高（0.5分）
5，胸部X-ray：两肺纹理粗重（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
1，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时与哮喘症状相似，但患者多有心脏原发病，心率增快，心影增大（0.5分）
2，喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘，患者多为中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，两肺可闻及湿罗音，有肺气肿存在（0.5分）
3，支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样症状，但患者常有咯血，消瘦，症状常进行性加重，胸片可协助诊断（0.5分）
4，变态反应性肺浸润：常有寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等接触史，症状较轻，常有发热，胸片可有淡片状浸润阴影，可自行消失（0.5分）
四、辅助检查（1.2分）
1，血气分析（0.2分）
4，血电解质测定（0.2分）
5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）
6，皮肤敏感试验（0.2分）
五、治疗预后（3.8分）
1，脱离致病源，避免再次接触过敏因素（0.5分）
2，一般治疗：休息，吸氧，补充水分（0.5分）
3，药物治疗（2.5分）
（1）支气管舒张剂：β2受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林等（0.5分）
（2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱（0.5分）
（3）抗胆碱药：如异丙托溴铵（0.5分）
（4）抗炎药：糖皮质激素：静脉用药，吸入表面激素（0.5分）
（5）其它药物：白三烯受体拮抗剂，酮替酚（0.5分）
4，健康教育与管理（0.3分）
病例题14较难
男性，厨师，39岁，发热，肌肉酸痛，呼吸困难一周入院。患者一周前无明显诱因开始发热，T37.6℃-38.2℃，轻微咳嗽，无痰，自服感冒药无明显好转，逐渐出现乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困难，食欲减退，为诊治来急诊收入院。
既往：体健，二周前手指外伤，未特殊处理已经愈合，无烟酒嗜好，无药物过敏史。
查体：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP100/60mmHg。神志稍淡漠，精神弱，呼吸急促，口唇轻紫绀。皮肤无黄染及皮疹，咽充血，气管居中，双肺呼吸运动急促对称，双中下肺湿罗音，心界不大，，心率130次/分，律齐P2>A2，未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛。无肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：WBC39.5/LN83%L13%Hb110g/LPLT201G/L，血生化：K3.0mmol/L，Na125mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，Glu6.8mmol/L，血气分析：PH为7.316，PaO2为7.45Kpa（50mmHg），PaCO2为4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：双肺多发片状阴影，部分阴影内似乎可见透亮区，痰涂片：较多革兰氏阳性球菌
一、诊断（2分）
1，金黄色葡萄球肺炎（0.5分）
2，Ⅰ型呼吸衰竭（0.5分）
3，失代偿性代谢性酸中毒（0.5分）
4，电解质紊乱低钾低钠血症（0.5分）
二、诊断依据（1.5分）
1，急性起病，病前外伤史（0.2分）
2，发热，咳嗽，呼吸困难（0.2分）
3，体检：神志淡漠，口唇紫绀，双肺湿罗音（0.2分）
4，WBC↑N↑（0.2分）
5，胸片：双肺多发阴影，内有透亮区（0.3分）
6，血气分析：PH<7.35PaO2<60mmHgBE：-9mmol/L（0.2分）
7，低Na低K（0.2分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，干酪性肺炎（0.5分）
2，肺脓肿（0.5分）
3，肺癌（0.5分）
四、辅助检查（1.5分）
1，血培养（0.5分）
2，痰培养（0.5分）
3，胸部CT（0.5分）
五、治疗预后（3.5分）
1，一般治疗：高流量吸氧，降温，止咳化痰等（0.5分）
2，呼吸衰竭进展可机械通气治疗（1分）
3，抗生素治疗：万古霉素（1分）
4，补液，补钾，补钠纠正电解质紊乱（1分）
病例题15易
患者男性，56岁，慢性咳嗽多年，1年来左胸痛，反复咳少量血丝痰，近2月来声嘶。既往体健。有吸烟史30余年，每天2包。查体：消瘦，左上肺呼吸音低。辅助检查：血常规WBC7.8G/LN65%RBC3.5×1012HB10G/LPLT210×109血沉40mm/h胸片：左上第二肋间有结节致密影2×3cm2，呈分叶状，边缘有短毛刺，侧位位于上叶前段，左肺门淋巴结增大。
一、诊断（2分）
左上肺癌（2分）
二、诊断依据（2.5分）
1，中年男性，慢性起病。（0.5分）
4，体检：消瘦，左上肺呼吸音低。（0.5分）
5，血常规示贫血，胸片示左上肺结节（0.5分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，肺结核（0.5分）
2，肺炎（0.5分）
3，肺脓肿（0.5分）
四、辅助检查（2分）
1，多次痰病理（1分）
2，纤支镜检或经胸壁细针穿刺活检（1分）
五、治疗预后（2分）
1，化疗（0.5分）
2，手术治疗（0.5分）
3，放射治疗（0.5分）
4，其他局部治疗（0.5分）
安贞循环病例题（共25题）
病例1中等较难．
患者女性28岁，劳累后心悸气短四年，半月来受凉后咳嗽，咯黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，缘钝，有轻压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。血常规：白细胞13.6×109/L，分叶中性粒细胞84％。
一、诊断（3分）
1，风湿性心脏瓣膜病(1分)
2，二尖瓣狭窄并关闭不全(0.5分)
3，心律失常，快速心房纤颤颤动(0.5分)
4，心功能Ⅲ级(0.5分)
5，肺部感染（0.5分）
二、诊断依据(3分)
1，风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据(1分)
（1）年轻女性
（2）心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级收缩期杂音
2，房颤的依据(0.5分)
（1）心率120次/分
（2）心律绝对不齐，心音强弱不等
3，心力衰竭的依据(1分)
（1）劳累后稍活动即感心慌气短，双下肢浮肿
（2）口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底湿罗音，肝大双下肢水肿
4，肺部感染的依据(0.5分)
（1）受凉后咳嗽，咳黄痰，发热
（2）双肺有湿罗音
三、鉴别诊断（1.50.5分）：
1，舒张期杂音应与以下疾病鉴别：
（1）左房粘液瘤
（2）Austin-Flint杂音
（3）二尖瓣相对狭窄
四、进一步应完善的检查(1.51.0分)
1，X线胸片
2，尿常规，血常规，血沉，电解质等血生化检查，痰涂片、痰培养
3，超声心动图
五、治疗原则（12.5分）
1，使用抗生素控制感染
2，休息，低钠饮食，吸氧
3，改善心功能，控制房颤的心室率，可使用洋地黄制剂
4，利尿减轻心脏负荷，同时补钾，注意维持水，电解质和酸碱平衡
5. ACEI，β受体阻滞剂，螺内酯等改善预后的药物
放散，伴胸闷、大汗。含服硝酸甘油2次，每次2片，症状持续1小时余不缓解。查体：BP16/10.6kpa(120/80mmHg),神情，紫绀(－)，双肺(－)无异常，心界稍向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘方向传导。心电图：V3－V5ST段抬高呈弓背向上，余导联T波平坦或倒置，胸片示靴形心，纵隔不增宽。
一、诊断（3分）
1，冠心病(1分)
2，急性前壁心肌梗塞死(0.5分)
3，乳头肌功能不全？(0.5分)
4，心功能Ⅰ级（Killip分级）（0.5分）
5，高血压病3期级（极高危）（0.5分）
二、诊断依据（2分）
1，冠心病，急性前壁心肌梗死：(1分)
（1）大便用力后出现胸骨后剧痛，向肩部放散，时间长，含服硝酸甘油无效
（2）心电图：ST V3－V5弓背向上抬高。
2，乳头肌功能不全：为急性心梗并发症，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，应考虑此可能(0.5分)
3，高血压病3级（极高危）（0.5分）
高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg，出现心肌梗塞死的并发症
三．鉴别诊断（2分）
1，心绞痛
2，急性主动脉夹层
23，急性心包炎
34，急性肺动脉栓塞
45，急腹症：(急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔等)
5，主动脉夹层动脉瘤急性
四、应进一步完善的辅助检查（1分）
1，心电图和心肌酶谱的动态监测
2，超声心动图
3，血尿常规，血生化，血气分析等
五、治疗原则（2分）
1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静
2，解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油
3，心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌
4，注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理
病例3较难．
患者男性，30岁。活动时心悸、气短，间断双下肢水肿2年。2周前因受凉咳嗽、咳黄痰，1周来不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿加重。查体：端坐呼吸，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率124次/分，不齐，可闻频发早搏，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，双下肺可闻及湿性罗音。肝肋下3cm，质中，边钝，有轻触痛，双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：白细胞14.2×109/L N80% L20% 红细胞4.2×1012/L Hb122g/L 血小板150×109/L 心电图：窦性心动过速；室性早博
一、诊断(共2.5分)
1．扩张型心肌病（1分）
2，心律失常，频发室早（0.5分）
3，心功能Ⅳ级（0.5分）
4，肺部感染（0.5分）
二、诊断依据（2.5分）
1、劳力性心悸、气短，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧（0.5分）
2、端坐呼吸，颈静脉怒张（0.5分）
3、心界向两侧扩大，心尖部3/6收缩期杂音，舒张早期奔马律，HR124次/分，不齐，可闻及频发早博（0.5分）
4、双肺底湿罗音，肝大，双下肢浮肿（0.5分）
5、 WBC升高，分叶升高,心电图：窦性心动过速，室性早博（0.5分）
三、鉴别诊断（1分）
1，冠心病（0.5分）
2，风湿性心脏病（0.5分）
四、应进一步完善的检查（1.5分）
1，超声心动图和X线胸片（0.5分）
2，血生化，水、电、酸碱平衡，血常规，痰培养＋药敏（0.5分）
3，复查心电图，必要时行动态心电图检查（0.5分）
五、治疗原则（2.5分，各0.5 分）
1，限制体力活动，低钠饮食
2，应用血管扩张药，减轻心脏负荷
5，急性心衰控制后，可从小剂量起加用β-受体阻滞剂以改善预后
病例4易中.新
患者男性，60岁，6天前，夜间睡眠中出现胸骨后疼痛，向左肩背部放散，伴胸闷，气短，持续10余分钟后自行缓解。此后上述症状间断出现，均在夜间12点至晨6点发生，每次持续几分钟至半小时不等。缓解后多次于当地医院行心电图检查未见异常。今晨5点，患者无明显诱因再次发作，立即至附近医院做心电图示V1-V4导联ST段弓背抬高0.2-0.3mv，查体未见阳性体征。给予硝酸甘油静点约1510分钟后，患者胸痛缓解，复查心电图示V1-V4导联ST段回到等电位线。
一、诊断（2分）
1，冠心病（1分）
2，变异型心绞痛（1分）
二、诊断依据（3分）
1，胸痛无明显诱因，多在夜间和清晨发作（1分）
2，发作时心电图示V1-V4导联ST段弓背抬高0.2-0.3mv，缓解后ST段回到等电位线（1分）
3，发作持续时间小于30分钟，使用硝酸甘油可缓解，查体无阳性体征（1分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，急性心肌梗塞死（0.5分）
2，急性心包炎（0.5分）
3，急性肺栓塞（0.5分）
四、应进一步完善的检查（1.51.0分）
1，心肌酶，肌钙蛋白，D-二聚体及血脂等生化指标（0.5分）
2，超声心动图，X线胸片（0.5分）
3，可择期行冠状动脉造影，明确冠脉有无器质性病变（0.5分）
五、治疗原则（32.5分）
1，抗痉挛，抗缺血治疗：给予钙离子拮抗剂，预防冠脉痉挛的发生，给予硝酸酯类药物改善冠脉缺血。（1.52.0分）
2，加用小剂量阿司匹林及他汀类降脂药物（10.5分）
3，根据冠脉造影结果，必要时行冠脉内介入治疗（0.5分）
病例5中等．新
患者62岁，男性，1年前曾因“急性前壁心肌梗塞”住院治疗，症状缓解出院后未规律服药。2小时前患者用力排便后，突然出现呼吸困难，大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，急诊入院。查体：P138次/分，R40次/分，BP160/100mmHg，口唇发绀，双肺布满哮鸣音及湿罗音，心率138次/分，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。入院后心电图无动态演变，心肌坏死标志物无增高。一、诊断（2分）
1，急性左心衰（1分）
2，冠心病（0.5分）
3，陈旧前壁心肌梗塞（0.5分）
二、诊断依据（1.5分）
1，患者有陈旧心肌梗塞的病史（0.5分）
2，患者用力排便后，突然出现呼吸困难，大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰的症状（0.5分）
3，查体可见口唇发绀，双肺布满哮鸣音及湿罗音，心率明显增快，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律（0.5分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，支气管哮喘急性发作（0.5分）
2，急性肺栓塞（0.5分）
3，急性呼吸窘迫综合征（0.5分）
四、应进一步完善的检查（1.5分）
1，心电图，超声心动图和胸片（0.5分）
2，血气分析，第D-二聚体，心肌酶和电解质的血液检测（0.5分）
3，中心静脉压（0.5分）
五、治疗原则（3.5分）
1，患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5分）
2，高流量吸氧（0.5分）
3，吗啡镇静（0.5分）
4，使用呋塞米快速利尿，并使用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5分）
5，加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物使用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5分）
6，氨茶碱可解除气管痉挛，加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物，并有一定的正性肌力及血管扩张利尿作用（0.5分）
7，消除诱因，积极治疗原发病（0.5分）
病例6 中等．新
患者女性，16岁，1020天前出现发热，咽部疼痛，伴全身乏力及关节酸痛。自服消炎及退热药物，症状缓解不明显，并感活动时胸闷，气短
心律明显不齐，第一心音低钝，可闻及第三心音。
一、诊断（2分）
1，病毒性心肌炎（1分）
心律失常
2，频发室早（1分）
二、诊断依据（3分）
1，急性起病，发热，咽痛20天后出现胸闷，心悸等心脏症状（1分）
2，出现与体温不相符的心动过速，心音低钝，第三心音及心律失常（1分）
3，心电图出现频发室早，两个以上导联的ST段水平压低0.05mv，心肌酶升高（1分）
三、鉴别诊断（1.5分）
1，风湿性心肌脏炎（0.5分）
2，冠心病（0.5分）
3，扩张性心肌病（0.5分）
四、应进一步完善的辅助检查（1.5分）
1，血常规，血生化，血沉，抗链“O”，肌钙蛋白的检测（0.5分）
2，血清病毒学检查（0.5分）
3，超声心动图及24小时动态心电图（0.5分）
五、治疗原则（2分）
1，卧床休息，补充营养，吸氧，心电监测（0.5分）
2，改善心肌代谢（0.5分）
3，抗病毒治疗（0.5分）
4，针对心律失常，使用抗心律失常药物，注意监测心功能（0.5分）
病例7中等．新
患者女性，37岁，阵发心悸10年，发作无明显诱因，突发突止，持续数分钟至数小时不等。起初发病时经诱发恶心可终止发作，每年发作1－2次，近2年来发作频繁，约每月1次，且需经静脉推注心律平方可终止，无晕厥及黑蒙史发作。既往体健。心电图（无症状时）：窦性心律，心率70次/分，P-R间期0.08秒，QRS波时限0.12s，起始部粗钝，V1－V6导QRS波群主波向上。发作时：心率182次/分，节律规则，QRS波群形态与时限正常，Ⅱ，Ⅲ，avF导联P波为QRS波后可见逆行型P波。
一、诊断(2分)
1，预激综合征（A型）（1分）
2，阵发性室上性心动过速（1分）
二、诊断依据（2.5分）
1，无器质性心脏病史，突发突止，经刺激迷走神经或用心律平可终止（0.5分）
2，未发作时心电图示窦性心律，心率70次/分，P-R间期0.08秒，QRS波时限0.12s，起始部粗钝，V1－V6导QRS波群主波向上（1分）3，发作时心率182次/分，节律规则，QRS波群形态与时限正常，Ⅱ，Ⅲ，avF导联P波为逆行型（1分）
三.鉴别诊断（3分）
1，房性心动过速（1分）
2，心房扑动（1分）
3，非阵发性交界性心动过速（1分）
四、应进一步完善的检查（0.5分）
1，心电生理检查
五、治疗原则（2分）
1，发作时可用刺激迷走神经的方法如诱发恶心，Valsalva动作终止发作（0.5分）
2，发作时药物治疗可选用心律平，维拉帕米或腺苷（0.5分）
3，若患者出现低血压，心衰，严重的心绞痛等表现，应立即直流电复律以终止发作（0.5分）
4，根治方法为经导管射频消融术（0.5分）
病例8较难.新
患者男女性，45岁，农民。15年前于重体力劳动时感心悸，气短，休息后可缓解。5年前起自觉活动耐量明显下降，一般的日常活动即出现心悸，喘憋伴咳嗽，间断出现双下肢水肿，偶有咳咯血，当地医院曾给予地高辛，速尿治疗，症状好转，未规律治疗。近1月来，上述症状明显加重，安静休息时亦出现喘憋，心悸，间断咳咯血，夜间不能平卧。30年前曾有“关节疼痛”史。查体：P 90次/分，BP120/45mmHg,二尖瓣面容，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心率118次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强。胸骨左缘3－4肋间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导，坐位前倾时杂音增强。肝肋下2cm，剑下3cm，质韧，双下肢可凹性水肿。周围血管征阳性。30年前曾有“关节疼痛”史。
一、诊断（3分）
1，风湿性心脏瓣膜病（1分）
2，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全（1分）
心律失常
3，心律失常，心房颤动（0.5分）
1、患者有多年活动性心悸，气短，间断咳血及双下肢水肿史，逐年加重（0.5分）
2、查体可见二尖瓣面容，心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强，提示二尖瓣狭窄。胸骨左缘3－4肋
间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导，坐位前倾时杂音增强，周围血管征阳性，提示主动脉瓣关闭不全（1.5分）
3、心率118次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，提示房颤（0.5分）
4、患者目前休息时也出现胸闷，喘憋等心功能不全的症状，故诊断心功能Ⅳ级（0.5分）
三、杂音的鉴别诊断（21.0分）
1，Graham-Steel杂音（10.5分）
2，Austin-Flint杂音（10.5分）
四、应进一步完善的辅助检查（1分）
1，血常规，生化，血沉，类风湿因子，抗链“O”等血液检查（0.5分）
2，X线胸片，超声心动图，心电图（0.5分）
五、治疗原则（1.52.0分）
1，使用利尿及血管扩张药物，减轻心脏负荷（0.5分）
2，控制心室率，并服用华法林预防血栓栓塞性疾病（0.5分）
3，预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎（0.5分）
4, 病情缓解后考虑心脏外科手术治疗（0.5分）
病例9较难．新
患者女性，65岁，发现高血压10余年，血压最高185/105mmHg，间断服用复方降压片，平素间断出现头疼，日常活动无明显不适。近1月来，感头晕，头疼加重，快走和上3层楼感心悸，气短。6小时前，患者于睡眠中，突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，坐起后稍缓解，遂来就诊。查体：BP188/106mmHg，情绪烦躁，双肺中下野散在湿罗音，心界不大，第一心音减弱，A2亢进，肝脾未及，双下肢不肿。
一、诊断（2分）
1，急性左心衰（1分）
2，高血压病3级（极高危）（1分）
二、诊断依据（2分）
1，患者有多年高血压史，平时血压控制欠佳，本次突然出现心悸，喘憋伴咳嗽，咳白色泡沫痰等急性左心功能不全的表现，查体可见双肺中下野散在湿罗音，第一心音减弱（1分）
2，患者血压最高185/105mmHg，并出现心功能不全的表现，故诊断高血压病3级（极高危）（1分）
三、鉴别诊断（2分）
1，高血压危象（0.5分）
2，冠心病心功能不全（0.5分）
3，支气管哮喘急性发作（0.5分）
4，原发与继发性高血压鉴别（0.5分）
四、应做的辅助检查（1.5分）
1，心电图，超声心动图（0.5分）
2，电解质，心肌酶，血气分析，肾功能等血液检查及尿常规（0.5分）
3，眼底检查，肾，肾上腺和肾血管超声（0.5分）
五、治疗原则（2.5分）
1，患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5分）
2，高流量吸氧（0.5分）
3，吗啡镇静（0.5分）
4．使用呋塞米快速利尿，并使用血管扩张剂以控制血压减轻心脏负荷（0.5分）
5，消除诱因，积极治疗原发病，可选择钙离子拮抗剂和β-受体阻滞剂控制血压并改善舒张功能，ACEI抑制左室重构。（0.5分）
病例10易.新
患者男性，66岁，2年前起出现活动时（如上4层楼）心前区闷痛，伴左上肢酸痛感，持续2－3分钟休息可缓解。6月前起症状较前加重，在快步行走，上2－3层楼或情绪激动时出现上述症状，含服硝酸甘油可在5－6分钟内缓解，无静息时的胸痛发作。查体：BP120/75mmHg,HR93次/分，未见阳性体征，入院心电图未见异常。既往吸烟30余年，每日20支。
一、诊断（2分）
1，冠心病（1分）
2，劳力型心绞痛（CCS2级）（1分）
二、诊断依据（1.5分）
1，患者老年男性，有多年吸烟史（0.5分）
2，主要表现为与活动有关的心前区疼痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，无阳性体征（0.5分）
3，目前无静息痛发作，一般的体力活动轻度受限（0.5分）
三、应做的辅助检查（2分）
1，平板运动试验或心肌负荷ECT（0.5分）
2，超声心动图（0.5分）
3，肌钙蛋白，心肌酶，血脂，电解质等血液检查（0.5分）
1，急性心肌梗塞（0.5分）
2，肋间神经痛及肋软骨炎（0.5分）
3，其他疾病引起的心绞痛如主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病（0.5分）
五、治疗原则（3分）
1，改善冠脉供血，使用硝酸酯类药物，减低心肌耗氧，使用β-受体阻滞剂（1分）
2，抗血小板治疗，使用阿司匹林，根据血脂情况，使用降脂药物（1分）
3，根据冠脉造影结果，必要时可行冠脉内介入治疗（1分）
病例11中等.新
男性，40岁，6月前快步行走时出现心前区闷痛，范围手掌大小，向左背部放散，伴心悸，气短，停止运动休息5分钟后自行缓解。此后常在体力活动或蹲位突然站立时出现类似症状，性质同前，每次持续几分钟至十几分钟不等，均可经休息缓解。至1周前，患者于散步时突然出现胸痛，随后晕倒在地，意识丧失约2分钟后自然苏醒，现为进一步诊治入院。其父于50岁时猝死，病因不祥。查体：BP110/80mmHg,双肺未及干湿罗音，HR88次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部及胸骨左缘3，4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，Valsalva动作时杂音增强。一、诊断（2分）
1，肥厚梗阻型心肌病
二、诊断依据（1.5分）
1，胸痛病史，常于体力活动时出现，休息缓解，伴有一次晕厥发作。（0.5分）
2，查体心尖部及胸骨左缘3，4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，Valsalva动作时杂音增强。（0.5分）
3，猝死家族史（0.5分）
三、辅助检查（3分）
1，确诊最常用的辅助检查为超声心动图（1分）
2，超声心动图典型表现为：室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比大于等于1.31.5，间隔运动低下，二尖瓣前叶在收缩期前移（2分）
四、鉴别诊断(1.5分)
1，冠心病（0.5分）
2，主动脉瓣狭窄（0.5分）
3，室间隔缺损（0.5分）
五、治疗原则（2分）
1，避免激烈运动，持重及屏气（0.5分）
2，弛缓肥厚的心肌，防止心动过速维持正常窦律，减轻左室流出道狭窄和室性心律失常，可使用β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（1分）
3，对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗（0.5分）
病例12较难.新
患者男性，55岁，3天前出现活动时胸骨后闷痛，持续3－4分钟，休息后缓解，每日发作2－3次，未就诊。3小时前于睡眠中突感心前区压榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解，伴恶心，大汗，烦躁，遂就诊。查体：BP75/48mmHg，P86次/分，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，第一心音低钝。心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，avF导联QS型，ST段抬高0.2-0.4mV，V7－V9导联Qr 型，ST段抬高0.1-0.2mV ,V3R-V5RST段抬高0.1-0.2mV。
一、诊断（3分）
1，冠心病（1分）
2，急性下壁，后壁，右室心肌梗塞死（12.0分）
3，心源性休克（1分）
二、诊断依据（2分）
1，患者有典型的胸痛症状：于睡眠中突感心前区压榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解（0.5分）
2，查体表现为低血压，肺部无罗音，颈静脉怒张，提示右室缺血（0.5分）
3，心电图表现为Ⅱ，Ⅲ，avF导联QS型，ST段抬高0.2-0.4mV，V7－V9导联Qr型，ST段抬高0.1-0.2mV ,V3R-V5RST段抬高0.1-0.2mV，符合下壁，后壁和右室心梗的特点（1分）
三、应进一步完善的辅助检查（21.5分）
1，心电图和心肌酶谱的动态监测（0.5分）
2，超声心动图（0.5分）
3，血尿常规，血生化，血气分析等（0.5分）
4，冠状动脉造影（0.5分）
四、鉴别诊断（1.5分）
1，心绞痛（0.5分）
2，急性肺动脉栓塞（0.5分）
3，主动脉夹层动脉瘤（0.5分）
五、治疗原则（1.52.0分）
1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静和止痛
2，积极补液，维持右心室前负荷，纠正低血压
5，抗凝、抗血小板治疗
病例13易.新
女性，16岁，阵发心悸3年入院。患者3年前开始出现阵发心悸，发作无明显诱因，心悸时觉心跳增快，自测脉搏可达150180次/分，发作呈突发突止，每次持续30－60分钟。近2个月发作逐渐频繁，约每周发作1次，为求进一步诊治来院。查体：无阳性体征。既往：体健。辅助检查：ECG（发作时）--心率150180次/分，QRS波形态正常，节律规则。
一、诊断（2分）
1，心律失常（1分）
2，阵发性室上性心动过速（1分）
二、诊断依据（2.5分）
1，心率150180次/分（0.5分）
2，明显的突发突止（1分）
3，心电图QRS波形态正常（1分）
三、鉴别诊断（2分）
1，窦性心动过速（1分）
2，房扑（2：1）下传（1分）
四、应进一步完善的检查（0.5分）
1，心电生理检查
五、治疗（3分）
1，急性期治疗
（1）刺激迷走神经（0.5分）
（2）药物（0.5分）
（3）直流电复律（0.5分）
2，预防复发
（1）应用射频消融的方法根治（1分）
（2）药物预防发作（0.5分）
病例14中等．新
男性，60岁。阵发心悸2年，加重1个月入院。患者2年前出现阵发心悸，心悸时觉心率快，心跳不整齐，持续1－3个小时，可自行缓解。发作多于劳累或情绪激动后出现。近1个月心悸持续存在，未求进一步诊治来院。体检：P 70次/分，BP 150/80mmHg，心界不大，心率86次/分，S1强弱不等，心律不规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往史：高血压病史5年，血压最高170/100mmHg，间断服用降压药物。辅助检查：暂缺。
一、诊断（2分）
1，高血压病2级（0.5分）
21，心律失常（0.5分）
32，心房颤动（1分）
3，高血压病2级（0.5分）
二、诊断依据（2分）
1，脉率小于心率（0.5分）
2，S1强弱不等（0.5分）
3，心律不规则（0.5分）
4，高血压病史5年，血压最高170/100mmHg（0.5分）
三、鉴别诊断（2分）
主要是房颤应与以下疾病鉴别：
1，房扑（1分）
2，阵发性室上性心动过速（1分）
四、辅助检查（2分）：
1，心电图，动态心电图，超声心动图，血生化、血T3 、T4、TSH等
五、治疗（2分）
1，转复心律：药物，电转复，射频消融手术（1分）
2，预防血栓栓塞的治疗（1分）
病例15中等．新
男性，53岁。发作性胸痛1个月入院。患者1个月前开始出现活动时（如快步走路）胸痛，胸痛位于胸骨下段后，终止活动后3－5分钟可自行缓解，可向咽部放散，未予重视。近2天由于工作劳累上述症状加重，稍微活动即可出现胸痛症状，最长持续20分钟。为求进一步诊治来院。体检：无阳性体征。既往：体健，吸烟史20余年。辅助检查：心电图正常。
一、诊断（2分）
冠状动脉粥样硬化性心脏病（1分）
不稳定性心绞痛（1分）
2，有典型的症状：诱发因素，缓解因素，胸痛的特点（0.5分）
3，症状加重，稍微活动即可出现症状（0.5分）。
三、鉴别诊断（1.5分）
1，急性心肌梗塞死（0.5分）
2，其他疾病引起的心绞痛：如主动脉瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病（0.5分）
3，肋间神经痛和肋软骨炎（0.5分）
四、辅助检查（31.5分）
1，发作当时的心电图（1分）
2，心肌坏死标志物检测：心肌酶，肌钙蛋白（1分）
3，冠脉造影检查（1分）
五、治疗（23.5分）
1，戒烟、休息、低胆固醇饮食首先给予药物治疗，包括低分子肝素抗凝，阿司匹林，硝酸酯类药物和β－受体阻滞剂(1分)
2, 药物治疗，包括低分子肝素抗凝，阿司匹林，硝酸酯类药物、β－受体阻滞剂和他汀类降脂药物(1.5分)
2，根据症状发作及心肌坏死标志物的结果判断是否为高危患者，如为高危患者，尽快行冠脉介入治疗。（1分）
病例16中等．新
男性，48岁。发作性胸痛3小时入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续不缓解，为求进一步诊治来院。体检：BP 120/70mmHg，P 78次/分，双肺未闻湿罗音，心脏查体无阳性体征。辅助检查：ECG：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高0.3-0.4mv，呈QS 型。
一、诊断（2分）
1，冠状动脉粥样硬化性心脏病（1分）
2，急性前间壁心肌梗死（killip I级）（1分）
二、诊断依据（2.5分）
1，男性，48岁（0.5分）
2，症状：心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续3小时不缓解（0.5分）
3，ECG：V1-V3导联ST段抬高0.3-0.4mv，呈QS型。（1分）
4，双肺未闻湿罗音（0.5分）
三、鉴别诊断（21.0分）
1，心绞痛（0.25分）
2，急性肺动脉栓塞（0.25分）
3，主动脉夹层动脉瘤（0.25分）
4，急性心包炎（0.25分）
四、应进一步完善的检查（1.5分）
1，心电图和心肌酶谱的动态监测
2，超声心动图
3，血尿常规，血生化，血气分析，第D-二聚体等
五、治疗原则（23分）
1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静（0.5分）
2，解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油（0.5分）
3，心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌（0.5分）
4，抗凝、抗血小板治疗（0.5分），
5，他汀类药物，β受体阻滞剂，转换酶抑制剂等药物（0.5分）
46，注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理（0.5分）
病例17中等．新
男性，23岁。活动时胸痛2年，晕厥2次入院。患者2年前开始出现活动时胸痛，位于胸骨后，中止活动后胸痛可逐渐缓解。症状逐渐加重，轻微活动即可出现。近1个月在剧烈活动中出现意识丧失，摔倒2次。体检：BP 120/80mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻3/6级收缩期杂音。既往：体健。家族史：其堂兄有猝死史。辅助检查：ECG：窦性心律，II、III、avF导联可见异常Q波。
一、诊断（2分）
1，肥厚梗阻型心肌病
二．诊断依据（2.5分）
1，男性，23岁（0.5分）
2，症状活动时胸痛2年，晕厥2次（0.5分）
3，胸骨左缘3-4肋间可闻3/6级收缩期杂音(0.5分)
4，其堂兄有猝死史（0.5分）
5，ECG：II、III、avF导联可见异常Q波（0.5分）。
三、鉴别诊断（2分）
1，冠心病心绞痛（0.5分）
2，心肌梗死（0.5分）
4，高血压心脏病（0.5分）
四、辅助检查（1分）：超声心动图，复查心电图，查心肌坏死标志物
五、治疗（2.5分）
1，药物治疗：迟驰缓心肌，β受体阻滞剂，钙拮抗剂（1分）
2，外科手术（0.5分）；
3，植入DDD起搏器或介入消融治疗（1分）
病例18较难．新
男性。52岁。活动时呼吸困难3个月入院。患者3个月前在感冒后出现呼吸困难，在活动时出现，逐渐加重，伴有腹胀乏力，下肢水肿。体检：BP 110/80mmHg，P 100次/分，颈静脉怒张双肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心音遥远，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，肝大。既往史：16岁时曾患肺结核。辅助检查：ECG：窦性心律，心率100次/分，肢导QRS低电压。
一、诊断（2分）
1，急性渗出性心包炎
二、诊断依据（3分）
1，以呼吸困难为主要症状，既往有结核病史（1分）
2，体征：心界扩大，心音遥远，颈静脉怒张，肝大（1分）
3，心电图示QRS低电压（1分）
三、辅助检查（2分）
1，超声心动图（0.5分）
2，胸部X光片（0.5分）
3，心包穿刺液的生物学，生化和细胞分类的检查（1分）
四、鉴别诊断（1分）
主要是根据心包穿刺、活检进行病因的鉴别：如急性非特异性、化脓性、肿瘤性和结核性
五、治疗原则（2分）
1，出现心脏压塞的表现应行心包穿刺排液以缓解症状（1分）
2，针对病因进行治疗（1分）
病例19较难．新
女，32岁主诉活动后心悸、气促5年加重一个月。该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。5年前妊娠后期时出现心悸气短症状，未治疗，产后症状缓解，但仍有体力活动后气短，活动耐量明显下降，3年前出现高枕卧位，双下肢水肿。今日因活动后突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰入院。查体：T 36.7℃，P 9280次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性痛苦面容，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；双肺布满水泡音，心率92次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心尖区可闻及舒张期隆隆杂音，有震颤，局限不传导。腹软，肝肋下 3.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+ )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿常规(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。心电图示房颤，二尖瓣型P波。
一、诊断(2分)
1，风湿性心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄 (1分)
（2）左房失代偿期，心功能IV 级 (0.5分)
（3）房颤(0.5分)
二、诊断依据(2分)
1，风湿性心脏病：该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促5年加重一个月，心功不全表现；心尖区舒张期隆隆杂音，局限不传导心，心电图示房颤，二尖瓣型P波(1分)
2，左房失代偿期，心功能IV 级：半卧位，颈静脉充盈，双肺布满水泡音，心率92次/分，心尖区舒张期隆隆杂音，局限不传导。肝肋下3.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+ )，双下肢明显凹陷性水肿 (0.5分)
3，房颤：心音强弱不等，心律绝对不整，心电图示房颤 (0.5分)
三、鉴别诊断(2分)
主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：
1，相对二尖瓣口血流增加的疾病：先天性心脏病，甲亢(1分)
2.，严重主动脉关闭不全(0.5分)
3.，左房粘液瘤(0.5分)
四．进一步检查(1.5分)
1，超声心动图(0.5分)
2，X线胸片,腹部B超(0.5分)
3，血A/G,血K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5分)
五、治疗原则(2.5分)
1，急性肺水肿的治疗：吗啡、速尿静推，应选用扩张静脉的硝酸酯类药物静点，西地兰静推控制心室率(1.5分)
2，一般治疗 : 预防风湿热，定期复查，减少体力活动，限盐(0.5分)
3，缓解期治疗：使用ACEI、B阻滞剂，介入和手术治疗(0.5分)
男性，35岁，主诉活动时心悸气促2年，发热1个月。该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。两年前开始有体力活动后心悸气短，活动耐量明显下降，于当地医院发现心脏杂音，未治疗。1月前无明显诱因发热，伴乏力、肌肉关节疼痛，体温波动较大，38-39℃之间，应用抗生素及中药治疗无效，故来我院进一步治疗。查体：T 38.7，P 92次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。神清合作，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺不大；双肺呼吸音清，心界稍向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期杂音4/6级，及轻度舒张期杂音，腹软，脾可触及肋下1cm，移动性浊音(-)；杵状指，手掌及足底处可见直径2毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规Hb 89g/L，WBC12.7×109/L，尿常规红细胞60个/镜下，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L。超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左房侧可见赘生物
一、诊断(2分)
1，亚急性细菌性心内膜炎 (1分)
2，风心病，二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄，左房失代偿期，心功能IV 级 (1分)
二、诊断依据(2分)
1，亚急性细菌性心内膜炎：活动时心悸气促2年，发热1个月，驰张热，心尖区可闻及收缩期杂音4/6级，及轻度舒张期杂音；脾可触及肋下1cm，杵状指，手掌及足底处可见直径2毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规Hb 89g/L，WBC12.7×109/L，尿常规红细胞60个/镜下，超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左房侧可见赘生物(1分)
2，风湿性心脏病：该患者20年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促2年；心尖区双期杂音，心界向左扩大(1分)
三、鉴别诊断(2分)
主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：
1，急性风湿活动热(1分)
2，系统性红斑狼疮/结核病(0.5分)
3，左房粘液瘤(0.5分)
四、进一步检查(1.5分)
1，应用抗生素前高热时进行2次血培养和药敏(1分)
2，X线胸片,腹部B超，血A/G,血K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5分)
五、治疗原则(2.5分)
1，静脉应用抗生素，早期，充分，先经验性用药，再根据血培养结果选择抗生素(1.5分)
2，手术治疗：瓣膜置换术(0.5分)
3，预防用药，预防感染性心内膜炎 (0.5分)
病例21较难．新
男性，61岁。进行性劳力性呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史，不吸烟，不饮酒。查体：T 37.7℃，P 9280次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率92次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+ )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.712.1×109/L，N87%，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。心电图示房颤。
一、诊断(2.5分)
1，高血压病2级（极高危组）慢性心力衰竭，心脏扩大，心功能Ⅳ级(0.51.0分)
2，高血压病2级（极高危组）心脏扩大(0.5分)
3，心房纤颤(0.5分)
4，心功能IV级肺部感染(0.5分)
5，肺部感染(0.5分)
二、诊断依据(2分)
1，高血压病史长，未治疗；出现心功不全表现；劳力性呼吸困难6年，加重伴下肢水肿1个月，心脏向两侧扩大，心律不整，心率(1分) 2，二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg(0.5分)
3，肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音，WBC12.l×109/L，N87% (0.5分)
三、鉴别诊断(21.5分)
1，冠心病扩张性心肌病(0.5分)
2，风湿性心脏病二尖瓣关闭不全(0.5分)
3，肝硬化炎(0.5分)
4，肺心病(0.5分)
四、进一步检查(2分)
1，心电图、超声心动图(0.5分)
2，X线胸片，必要时胸部CT(0.5分)
3，腹部B超(0.5分)
4，血A/G,血K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5分)
五、治疗原则(1.52.0分)
1，病因治疗：合理应用降血压药(0.5分)
34，对症治疗：控制感染等(0.5分)
病例22中等．新
男性，56岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：V 1～5的导联ST段弓背向上升抬高， QRS波呈Qr或QR型，T波倒置和室性早搏。
一、诊断(2分)
1，冠状动脉粥样硬化性心脏病
2，急性前壁心肌梗死(1分)
3，室性期前收缩(0.5分)
4，心功能I级（killip）(0.5分)
二、诊断依据(2分)
1，典型心绞痛史3年，此次疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(1分)
2，心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(0.5分)
3，查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(0.5分)
三、鉴别诊断(2分)
1，心绞痛(0.5分)
3，夹层动脉瘤(0.5分)
3，急性心包炎(0.5分)
4，急性肺动脉栓塞(0.5分)
四、进一步检查(2.01.5分)
1，继续心电图检查，观察其动态变化(0.5分)
2，化验心肌酶谱动态观察心肌坏死标志物(0.5分)
3，血常规、血脂、血糖、凝血功能检查等，根据医院条件准备溶栓抗凝或急诊介入治疗(0.5分)
4，化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(0.5分)
五、治疗原则(2.5分)
1，一般治疗和监护：持续心电血压监护，预防猝死。吸氧，绝对卧床休息12小时，，低脂半流食,保持大便通畅(0.5分)
2，止痛，杜冷丁/吗啡，硝酸甘油静点(0.5分)
3, 抗缺血治疗：抗凝、抗血小板治疗，B阻滞剂等（0.5 分）
34，心肌再灌注：溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗，发病12小时内急诊介入治疗。(0.5分)
45，心律失常，控制休克、心衰，及早使用 ACEI,B阻滞剂(0.5分)
病例23较难．新
患者72岁，男性，发作性头晕、乏力1年，晕厥3次。一年多来患者无明显原因出现头晕、乏力，与体位、活动无关，曾有眼前黑朦。1月前散步时仍觉乏力，步行20分钟时出现意识丧失，摔倒在地，无四肢抽搐，约1分钟后意识恢复。以后类似症状又发生2次，此次为进一步治疗收入病房。既往：心律不齐史，无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 32次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。神志清，查体合作，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉可见巨大 a波，心界不大，心率32次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音（大炮音），肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：窦性P波规律出现频率72次/分， QRS 波群正常，节律规则，频率32次/分，P波与QRS 波群互不相关。
问题：
一、诊断(2分)
1，心律失常
2，III度房室传导阻滞
二、诊断依据(2分)
1，发作性头晕、乏力1年，晕厥3次。(0.5分)
2，颈静脉可见巨大 a波，心率32次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音（大炮音）(0.5分)
3，心电图示：窦性P波规律出现频率72次/分， QRS 波群正常，节律规则，频率32次/分，P波与QRS 波群互不相关。(1分)
三、鉴别诊断(答出4个即可2分)
1，急性心肌梗死(0.5分)
2，心肌炎(0.5分)
3，肥厚梗阻心肌病 (0.5分)
4，主动脉办瓣狭窄 (0.5分)
5，电解质紊乱
四、进一步检查(2.0分)
1，超声心动除外器质心脏病(1分)
2，血常规，电解质，凝血功能检查等，准备安装起搏器治疗(1分)
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5 年，加重伴咯血2 个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状 不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1 个月，口服利福平、雷米封3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4 ℃, P94次/ 分，R22次/ 分，BP130/80mmH，g一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大， 心 率94 次/ 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210 ×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L ，尿蛋白（－），尿糖（3+） 、诊断及诊断依据（4 分）
二、鉴别诊断(1.5 分) 三、进一步检查(1.5 分) 四、治疗原则(3 分) 2、［病例摘要］ 男性，65 岁，持续心前区痛4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmH，g 未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20 支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/ 分，R24次/ 分，Bp150/90mmH，g半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ /6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6 ×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+), 尿酮体(-) ，镜检(-)
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失
2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。
一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压
130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。 ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分， BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要： 夏XX,男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10 天。 患者近50 年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10 年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10 天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“ 37.5 C ~38.0 C”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55 年吸烟史，每日20~30支，于 1 995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1) 病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3) 病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10 天上述症状再发加重。 体格检查 1 ．结果： T 38.0 °C，P120 次/分，R 32 次/分，Bpl35/80mmHg SaQ 87 % (吸氧)。 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及 细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不
内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮
病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，
女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4 C, P94 次/分，R22次/分，130/80，—般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血110g, 4.5 X 109, N 53%, L47%, 210 X 109, 35 ，空腹血糖9.6，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据（4 分） 、鉴别诊断（1.5 分） 三、进一步检查（1.5 分） 四、治疗原则（3 分）
男性，65岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100 ，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20 支左右，不饮酒。 查体：T37C, P100次/分，R24次/分，150/90，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部H /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：134, 9.6 X 109,分类：中性分叶粒72% 淋巴26% 单核2% 250X 109,尿蛋白微量，尿糖（2+）,尿酮体（-），镜检（-） 一、诊断及诊断依据（ 4 分） 、鉴别诊断（1.5 分） 三、进一步检查（1.5 分） 四、治疗原则（3 分）
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
内科病例分析题库 [问答题]女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢 浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体： T36℃，R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。动脉血气：PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO330mmol/L问题：1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查项目4、治疗原则 [问答题]患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上 腹疼痛伴呕吐6小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向 背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入 我院。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。体格检查：T36.8oCP98次/分R22次/分 Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回 流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑 突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血 常规：Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×109/L,N0.82,PLT230×109/L。 尿常规：淡黄色、清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。 肾功能： BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7 mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？2．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？ [问答题]患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现 上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，
内科病例分析题
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
第一部分呼吸系统 第一章急性气管-支气管炎 单选题： 1．急性支气管炎与流行性感冒的鉴别要点是：病毒分离和血清学检查 2．急性气管-支气管炎的临床表现不正确的是：1.主要表现为咳嗽、咯痰2.肺部听诊散在干、湿性罗音3..X线胸片可正常或肺纹理增粗.4.白细胞分类和计数多无明显改变 填空题： 1．急性气管–支气管炎的病因有:感染因素、理化刺激、变态反应; 第二章慢性阻塞性肺病 第一节慢性支气管炎 单选题： 1．慢性支气管炎的诊断标准中，咳嗽、咯痰的时间规定是：每年发病至少3个月，持续2年以上 2．慢性支气管最主要的发病因素是：长期吸烟 3：X线检查 4 1.支气管肺炎2.阻塞性肺气肿3.支气管扩张4.慢性肺源性心脏病 A.5．慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是：控制感染6．关于慢性支气管炎的临床分型，下列哪项是：单纯型、喘息型7．关于慢性支气管炎诊断必备条件是1.症状表现为咳嗽、咯痰或伴喘息2.每年发病持续3个月、连续2年以上（含2年）3.排除其他心、肺疾患4.若发病症状持续不足3个月则必须有其他明确客观依据8．男性，67岁。患慢性支气管炎和肺气肿10年，并合并高血压病，后者药物控制良好。1天前剧咳后突感右侧胸痛，呼气困难加重，不能平卧。其最可能的原因是：自发性气胸 多选题 1. 慢性支气管炎咳嗽、咯痰的特点包括1.常于寒冷季节加重 2.痰多为白色泡沫痰或黏液痰 3.合并感染时痰呈黄色 4.痰中偶可带血 填空题： 1．慢性支气管炎的临床表现：咳嗽、咯痰、喘息 名词解释： 1.慢性支气管炎急性发作期
（标答:慢支急性发作期是指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧; 简答题： 1．慢性支气管炎的诊断标准有哪些？ 答:慢性支气管炎的诊断标准为：1. 凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患后，诊断即可成立。2. 如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断为慢性支气管炎; 2．慢性支气管炎如何分型及分期？ 分型：分为单纯型和喘息型两型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。 分期：根据病情进展分为三期：急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期; 病例分析： 女性，50岁。反复咳嗽、咯痰20年，近2天咳嗽加重，咯黄色痰。有吸烟史30年。查体：T38℃，P101次/分，R28次/分，营养中等，神志清晰，自动体位，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，三凹征（-）。肺部叩诊呈清音，两肺底可闻及较为密集湿啰音，两肺散在哮鸣音。心界正常，A2=P2，各瓣膜听诊区无杂音，腹平软，肝
1、［病例摘要］ 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体： T37.4℃,P94 次 / 分， R22 次 / 分， BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次 / 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5 × 109/L, N 53%, L47%, PLT 210 × 109/L, ESR 35mm/h ，空腹血糖 9.6mmol/L ，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4 分 ) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3 分 ) 2、［病例摘要］ 男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出 汗，二便正常。既往高血压病史 降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟6 年，最高血压 10 年，每日 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 20 支左右，不饮酒。 5 年，一直口服 查体： T37℃，P100 次 / 分， R24 次 / 分， Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋 巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6 ×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+), 尿酮体(-) ，镜检(-) 一、诊断及诊断依据 （二、鉴别诊断 (1.5 分 ) 4 分）
内科案例分析 病例一 患者张女士，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。请结合病例回答问题： 1、什么是甲状腺毒症？ 甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素（TH)过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些？ ①应激状态，如感染， ②严重躯体疾病，如心力衰竭 ③口服过量TH制剂 ④严重精神创伤 ⑤手术中过度挤压甲状腺 3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施？ ①立即建立静脉通路，遵医嘱正确用药 ②绝对卧床休息，吸氧，保持环境安静 ③密切观察患者的病情，定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。 ④对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温；昏迷者加强皮肤护理，口轻护理，定时翻身，防治压疮、肺炎的发生；腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛周感染；躁动
不安者使用床档，保护病人安全。 病例二 病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol ／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步诊断:Ⅰ型糖尿病,酮症酸中毒 结合上述病例请思考： 1.引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么？ Ⅰ型糖尿病有自发倾向 Ⅱ型糖尿病在一定诱因作用下:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。 2.请列出糖尿病慢性并发症有哪些？（举出2种疾病名称） 大血管病变：冠心病、肾动脉硬化 微血管病变：肾病、视网膜病 3.提出护理诊断 ①营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关 ②有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关 ③知识缺乏：缺乏有关糖尿病的的知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关 ④潜在并发症：糖尿病足、低血糖 4.对该患者应采取哪些护理措施？ ①立即建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药
科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不 ..
病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期 杂音。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。 化验：白细胞13600/mm3，分叶84％； <一>诊断 1．风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭，心功能Ⅲ级 2．肺炎 <二>诊断依据 1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据 <1>. 年轻女性 <2>心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM 2．房颤的依据 <1>心率120次/分 <2>律绝对不齐，心音强弱不等 3．心力衰竭 <1>. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿
<2>. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿 4．肺炎 <1>受凉后咳，黄痰，发热 <2>发热，双肺有水泡音 <三>. 鉴别诊断 1．舒张期杂音的鉴别诊断 <1>. 左房粘液瘤 <2>Austin-Flint杂音 <3>. 二尖瓣相对狭窄 2．肺炎与SBE鉴别 <四>进一步检查 1． X线胸片 2．尿检(常规)；蛋白；细胞 3． UCG 4．血细胞；血沉 5．水电介质，酸碱平衡系统的生化检查 <五>.治疗原则 1．抗感染 2．休息，低钠饮食，吸氧 3．强心：(西地兰→Digoxin）
4．利尿：(HCT或Lasix＋补钾)
内科护理学病例分析 题库1-0-8
问题： [问答题]女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。
问题： [问答题]患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。
问题： [问答题]男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施. 出处：安徽11选5 https://https://www.doczj.com/doc/361637218.html,;
问题： [问答题]患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。
问题： [问答题]患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为165105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。
青岛大学医学院成人高等学历教育 2011级专科班《内科学》试题B卷 班级__________ 姓名__________ 学号__________ 一、名词解释（每题4分，共20分） 1、白血病： 2、消化性溃疡： 3、糖尿病： 4、肺心病： 5、变异性心绞痛： 二、选择题（每小题1分，共10分） 1、是诱发心力衰竭的最常见、最重要诱因。 A、治疗不当 B、呼吸道感染 C、血容量增加 D、情绪激动 2、高血压急症时必须迅速使血压降低，首选最为适宜，静脉给药可随时根据血压调整药 物剂量。A、吲哒帕胺B、依钠普利C、硝苯地平D、硝普钠 3、房纤颤时心电图示 A、P波消失，代之大小不等f波 B、P波存在，无f波 C、P波存在，亦有f波 D、P波与f都不存在 4、周期性发热（pel-Ebstein）可见于。 A、非霍奇金淋巴瘤 B、霍奇金病 C、急性白血病 D、再生障碍性贫血 5、引起血小板减少的疾病不见于 A、特发性血小板减少性紫癜 B、再障 C、急性白血病 D、过敏性紫癜 6、急性肾小球肾炎多见于下列和种细菌感染后 A、大肠杆菌 B、葡萄球菌 C、链球菌 D、肺炎双球菌 7、少尿、无尿是指24小时尿量分别低于 A、1500ml，400ml B、1000ml，300ml C、600ml，200ml D、400ml，100ml 8、口服降糖药不包括 A、黄脲类和双胍类 B、α-糖苷酶抑制剂 C、硫脲类 D、胰岛素增敏剂 9. 胃溃疡最常见发生部位_____ A、胃贲门部 B、胃体大弯侧 C、胃角和胃窦小弯侧 D、幽门管部 10. S1强弱不等，脉搏短拙，心率绝对不规则可见于_______ A、房性早搏 B、心房1动 C、室性早搏 D、阵发性室上性心动过速
呼吸内科部分 病例题 01难 杨X男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.「C -397C，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7 'C,大汗、头晕、 心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml 。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。 即往体健无药物过敏史 查体：T36.7C，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2,右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清 晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.X109/L，N93%L7%Hb14g/[PLT206X 109/L， K3.2mmol/L ， Na130mmol/L， CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖 6.1mmol/L，血气分析：PH 7.316，PaO2 7.45Kpa （50mmH），PaCO2 4.12Kpa （31mmH），BE -9mmol/L，ECG 窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 一、诊断（ 2 分） 1，肺炎球菌肺炎（ 0.5 分） 2，感染中毒性休克（ 0.7 分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（ 0.4 分） 4，电解质紊乱，低 Na、低钾（0.4分） 二、诊断依据（ 2 分） 1，急性起病，病前酗酒（ 0.2 分） 2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2 分） 3,WBCNf（ 0.2 分） 4，胸片：右上肺实变阴影（ 0.2 分） 5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2 分） 6，血压下降，脉压差缩小（ 0.2 分） 7,脉搏细弱，心率T，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分） 8，血气分析： PH<7.35， BE：-9mmol/L （ 0.2 分） 9,低 Na低 K （0.2 分） 10，口唇紫绀， PaO2<60mmH（g0.2 分） 三、鉴别诊断（ 1.5 分） 1，干酪性肺炎（ 0.5 分） 2，肺脓肿（ 0.5 分） 3，肺癌（ 0.5 分） 四、辅助检查（ 2分） 1，血常规（ 0.4 分） 2，痰培养（ 0.4 分） 3，血培养（ 0.4 分） 4，胸片，胸部 CT（ 0.4 分） 5，血气分析，电解质（ 0.4 分） 五、治疗预后（ 2.5 分） 1,一般治疗：吸02卧床休息，足够营养及维生素（0.5分） 2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分） 抗休克 （1）补充血容量，纠正酸中毒（ 0.5 分） 补平衡液及 5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖， BP上升到11.97Kpa （收缩压），脉率<100 次/分，尿量>30ml/h。 （2）应用血管活性药物：（ 0.5 分） 在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。 控制感染：选用广谱抗菌素 （1）头胞n>m代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC，肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5 分） （2）有尿的情况下，补 15% KCL10ml-20ml/日，补Na每日12 - 19g。（ 0.5分） 病例题 02中等 患者张XX,男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。