临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规
一血压测量法常见并发症的预防与处理规【血压高估/低估】1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同若血压计的高度高于心脏则血压值偏低。血压计的高度低于心脏则血压值偏高。高度每相差1cm血压值将相差0.7㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒压增高反之如果上臂位置高于右心房水平则使收缩压和舒压降低。2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜血压计袖带过宽压力降低使收缩压值偏低袖带过窄压力升高使收缩压值偏高。3、血压计袖带的高度将袖带至于肘关节上2-3㎝袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音影响测量时的听诊效果。4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜血压计袖带系得过松难以阻断血流使血压值偏高血压计袖带系得过紧则可使血压值偏低
并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。5、充放气系统测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血
造成舒压读数增高。放气速度2㎜Hg/s时测得的收缩压偏低而舒压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。6、为获取准确的血压读数应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次
血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒压读数相差大于5㎜Hg则间隔两分钟后再测量一次然后取3次读数的平均值。【皮下出血】对于有出血倾向的患者1、血压计的袖带不宜系得过紧因为患者有出血倾向若患者的血小板在3-5万/μl时可造成皮下出血。2、密切观察皮肤的颜色等及时更换测量部位。二
冰袋冷敷法并发症的预防及处理规皮肤冻伤1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法取得同意和合作。2、确认冰枕无损坏或遗漏。
3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时取出冰袋。
4、不能持续使用若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。
5、加强巡视观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要时及时更换。
6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的患者
要随时对局部皮肤进行观察和确认如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7、记录使用部位、时间、效果、反应。8、严格执行交接班制度。
三热水袋使用法并发症的预防与处理规皮肤烫伤1、向患者解释使用热水袋的目的和方法取得同意和合作。2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部
橡胶热水袋以60℃为宜金属或塑料热水袋可设定为70-80℃用于背部温度以40-45℃为佳。4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者水温不超过50℃。5、热水袋应装入套子或用毛巾包裹。6、热水袋放置位置
用于足部应放于距足部10㎝处用于背部时应用枕头等物固定
热水袋。7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应应立即停止使用并在局部涂凡士林以保护皮肤。8、严格执行交接班制度。四皮注射法操作并发症的预防及处理规【疼痛】1、注重心理护理向病人说明注射的目的取得病人合作。2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液避免药液浓度过高对机体的刺激。
3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮试亦能减轻疼痛。
4、熟练掌握注射技术与皮度呈5°角刺入皮准确注入药量通常是0.1ml。
5、注射待消毒剂干燥后进行。
6、对剧烈疼痛者给予止痛剂对症处理发生晕针或虚脱者
按晕针或虚脱处理。【局部组织反应】1、免使用对组织刺激性较强的药物。2、正确配制药液推注药液剂量准确避免因剂量过大而增加局部组织反应。3、严格执行无菌操作。4、让病人了解皮注射的目的注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩而增加局部组织反应。5、详细询问药物过敏史避免使用可引发机体过敏的药物。6、对已发生局部组织反应者对症处理预防感染。局部皮肤瘙痒者嘱病人勿抓、挠用0.5%碘伏溶液外涂局部皮肤有水疱者先用0.5%碘伏溶液消毒再用无菌注射器将水疱的液体抽出注射部位出现溃烂、破损外科换药处理。【虚脱】1、注射前应向病人做好解释工作使病人消除紧心理。2、询问病人饮食情况避免在饥饿状态下进行治疗。3、选择合适的注
射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射并且根据注射药物的浓度、剂量选择适合的注射器做到二快一慢。4、对以往晕针、或情绪紧的病人注射时宜采取卧位。5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适立即停止注射正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象将病人平卧保暖针刺人中、合谷等穴位必要时静脉推注5%葡萄糖等措施症状可逐渐缓解。【过敏性休克】1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。2、在皮试观察期间嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不是反应
正确判断皮试结果结果为阳性者不可使用破伤风抗毒素除外
可采用脱敏注射。3、注射盘备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品令备氧气、吸痰器等。4、一旦发生过敏休克立即组织抢救。①立即停药协助病人平卧。②立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml小儿剂量酌减。症状如不环节可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml直至脱离危险期。③给予氧气吸入改善缺氧症状。呼吸受抑制时立即进行口对口人工呼吸并肌注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管喉头水肿引起窒息时应尽快实施气管切开。④按医嘱将地塞米松5-10㎎或琥珀酸钠氢化可的松200-400㎎加入5%-10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注应用抗组胺类药物如肌注射盐酸异丙嗪25-50㎎或苯海拉明40㎎。⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不断回升可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链
霉素引起的过敏性休克可同时应用钙剂以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注使链霉素与钙离子结合从而减轻或消除链霉素的毒性症状。⑥若心跳骤停则立即进行复抢救。如实施体外心脏按压、气管插管、人工呼吸等。⑦密切观察病情
记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化不断评价治疗与护理的效果为进一步处理提供依据。【疾病传播】1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则一人一针一管。2、使用活疫苗时防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。3、注射后手需消毒后方可为下一位病人进行注射。4、对已出现疾病传播者对症治疗。如有感染者及时隔离治疗。
五皮下注射法操作并发症的预防及处理规【出血】1、正确选择注射部位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。2、注射完毕后局部按压。按压部位要准确对凝血机制障碍者适当延长按压时间。3、如针头刺破血管立即拔针按压注射部位更换注射部位重新注射。4、拔针后针眼少量出血者予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对于皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液再加压包扎血液凝固后可行手术切开取出血凝块。【皮下硬结】1、选择适当的注射部位避免在同一部位多次注射避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注射深度。左手提起注射部位的皮肤针头以
30-40度的角度迅速刺入注射深度约为针头长度的2/3。3、注射后要给予局部按揉以帮助药物渗入脂肪、结缔组织加速药物吸收防止硬结形成。但胰岛素直射后勿热敷、按揉以免加速药物吸收使胰岛素药效提前产生。4、注射药量不宜过多推荐速度要缓慢用力要均匀以减少对局部的刺激。5、严格执行无菌技术操作防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸药禁用注射器针头直接在颈口处吸药。6、皮肤严格消毒防止注射部位感染。如皮肤较脏者先用清水清洗干净再消毒。7、已形成硬结者用以下方法外敷①用伤湿止痛膏外贴硬结处孕妇忌用②用5%的硫酸镁湿热敷③将白药用食醋调成糊状涂抹于局部④取新鲜马铃薯切片侵入山莨菪碱654-2注射液后外敷硬结处。【低血糖】1、严格掌握给药剂量、时间、方法对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教直到病人掌握为止。2、把握进针角度保证针头以30-40度的角度刺入皮肤为宜避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45°。3、推药前要回抽无回血方可注射。4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。5、密切观察病人情况。如发生低血糖症状立即监测血糖同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。
六肌肉注射法操作常见并发症的预防及处理规【周围神经损伤】1、正确进行注射部位的定位。选择神经、血管走行较少、肌肉丰富
的部位进行注射。一般选择上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌。消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入皮肤的角度进行注射为儿童注射时除要求进针准确外还应注意进针的深度为2.5-3㎝及垂直进针。2、正确掌握注射技术。3、注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。4、注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。如有这些症状立即改变进针方向或停止注射。5、对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷促进药物吸收同时使用神经营养药物治疗促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤则尽早手术探查做神经松懈术。【疼痛】1、适用无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择适宜的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射协助患者取舒适体位消除紧情绪。3、周围正确的注射深度进针深度约为针头长度的2/3。若在上臂三角肌注射时应尽量提起肌肉组织后进针。4、注射过程中灵活运用无痛注射技术做到二快一慢注射后轻轻按揉注射部位以促进药物吸收减少疼痛刺激。5、注重心理护理向病人说明注射的目的取得病人配合。【局部或全身感染】与皮下注射法相同。出现全身感染者根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。
七静脉注射法操作常见并发症的预防及处理规【血肿】1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择弹性好、走向直、清晰的血管避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。3、熟练掌握穿刺技术穿刺动作轻巧、稳、准。4、依据不同的血管情况把握
好进针角度提高一次性穿刺的成功率以有效避免或减少皮下血肿的发生。5、静脉穿刺失败后再度穿刺时应避开同一根血管的下端因为这根血管的伤口尚未修复若在其下端穿刺造成出血加剧。
6、重视拔针后对血管的按压。由于酒精棉等湿棉球可使止血时间延长若使用湿棉球压迫拔针后应换上无菌干棉球继续按压止血。一般按压时间为3-5分钟对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2㎝处。
7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致出血。
8、若已有血液淤积皮下早期予以冷敷以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟以加速血肿吸收。
9、若血肿过大难以吸收可常规消毒后用注射器抽取不凝血或切开取血块。【静脉炎】1、对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用并防止药液溢出血管外。2、要有计划的更换注射部位保护静脉延长其使用时间。3、若已发生静脉炎应立即停止在此处静脉注射、输液将患肢抬高、制动局部用50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟或用超短波理疗每日1次每次15-20分钟中药如意金黄散局部外敷可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿使用后病人感到清凉、舒适。4、如合并全身感染症状按医嘱给予抗生素治疗。
八静脉输液操作常见并发症的预防及处理规1、发热反应①输液前严格检查药液质量、输液用具包装及灭菌有效期。②插入导管时严格执行无菌操作原则。③穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理贴
以透明防水贴。适时更换输液管。④慎用输液延长管和输液三通管只能在必要时使用以减少感染的发生率。⑤如必须使用延长管或三通管最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品应当在接口处用胶布固定好并随时注意观察接口处有无松动。⑥严密观察患者的生命体征若出现发热、白细胞数增加等全身感染的症状应立即停止输液更换注射部位。⑦通知医生遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗观察生命体征。⑧对症处理寒战病人给予保暖高温病人给予物理降温。⑨保留剩余溶液和输液器必要时送检验室作细菌培养查找发热反应的原因。
2、急性肺水肿①根据病人病情及年纪特点控制输液速度不宜过快输液量不可或多。对心、肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。
②经常巡视输液病人避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。③如果发现病人有呼吸困难通知医生共同进行紧急处理在病情允许的情况下让病人取端坐位两腿下垂以减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压以阻止静脉回流。每5-10分钟轮流放松一个肢体上的止血带
可有效减少静脉回心血量。④给予高流量氧气吸入氧流量6-8L/min以提高肺泡里的氧分压增加氧的弥散减轻缺氧症状。在湿化瓶加入20%-30%乙醇溶液湿化吸入氧以减轻肺泡泡沫的表面力使泡沫破裂消散改善肺部的气体交换。⑤按医嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。⑥安慰病人解除病人的紧情绪。3、静脉炎①穿刺时严格遵守无菌操作原则。②对血管
刺激性强的药物应充分稀释后应用并避免药物漏至血管外。③有计划的更滑注射部位以保护静脉。④观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等炎症表现。⑤出现静脉炎后应将患肢抬高并制动局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷也可用中药外敷、超短波物理疗法。⑥合并全身感染症状根据医嘱给予抗生素治疗。4、空气栓塞①输液前输液导管空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。②不适用输液三通。必须使用延长管或三通管最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品要特别注意确认连接状态是否良好、三通的开关方向是否正确。应当在接口处用胶布固定好并随时注意观察接口处有无松动避免空气进入血液。③深静脉插管输液结束拔出导管时必须严密封闭穿刺点。④输液过程中加强巡视如病人有突发性胸闷、胸骨后疼痛随即有呼吸困难和严重发绀病人有濒死感等空气栓塞表现应立即置病人于左侧头低脚高卧位使空气漂移到右心室
避开了肺动脉入口由于心脏收缩空气被振荡成泡沫可分次小量进入肺动脉最后逐渐被吸收同时可避免空气栓子进入脑部。
⑤给予高流量氧气吸入以提高病人的血氧浓度矫正严重缺氧症状。⑥严重观察病人的病情变化有异常及时对症处理。5、液体外渗①观察回血确认针头在血管确保药物不外渗。②注射速度应缓慢特殊情况除外避免药液自血管针眼处渗出到皮下。③输液过程中加强巡视若发生注射部位肿胀和疼痛应立即停止输液更换肢体和针头重新穿刺。④抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。
⑤在外渗发生30分钟以、局部有肿胀时给予局部冷敷以使血管收缩降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷以加快血液循环促进渗出液的吸收减轻疼痛。6、输液微粒污染①采取密闭式一次性输液器减少污染机会。②净化治疗室的空气如有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。③严格无菌技术操作、遵守操作规程。④认真检查输入液体的质量。⑤输入药液现配现用避免污染。
九静脉留置针操作常见并发症的预防及处理规【静脉炎】1、向病人讲解应用留置针的目的、意义和注意事项取得病人的信任和配合。2、穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期如有破损及过期禁用。3、尽量选取较粗大的静脉血管尤其是输入高浓度药剂时使输入的药物立即得到稀释减少刺激性药物对局部血管的刺激。
4、严格执行无菌技术。碘酒、乙醇消毒围要大于敷料面积套管脱出部分勿再送入血管。
5、根据药物的性质合理调节输液速度。
6、选择套管柔软的留置针避免在关节、静脉瓣处穿刺。
7、避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象提高一次穿刺成功率。
8、穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理贴以透明防水贴。
9、留置针留置时间一般为5天如无堵管或渗漏可适当延长至7天。10、输液对血管刺激性较强的药物输液前应用灭菌生理盐水冲管输注结束封管前也应用生理盐水冲管以减少静脉炎的发生。11、观察局部反应一旦出现红、肿、热、痛等症状应立即拔出套管并根据情况及时给予相应处理如抬高患肢行硫酸镁或呋喃西林湿热敷、理疗
等处理。【导管堵塞】1、输液瓶的位置应当高于心脏高度相差应大于50㎝避免因回血、血液凝固而阻塞输液管。2、根据病人的具体情况选择合适的封管液及用量。肝素封管液用量一般为3-5ml成人为50U/ml-125U/ml新生儿为0.5U/ml小于3岁儿童用量为1U/ml-5U/ml3岁-7岁儿童为5U/ml8岁-14岁儿童为5U/ml-12U/ml血液呈高凝状态为25U/ml。对所患疾病不宜使用肝素溶液的3、正确掌握封管时推注封管液的速度。封管时边推注封管液边退针并注意推注速度不可过快。4、注意保护有留置针的肢体避免封管后病人过度活动、肢体下垂或局部肢体受压引起血液反流导致导管堵塞。5、在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。6、指导病人自我护理。7、输液过程中加强巡视。如发现液体不滴、输液不畅或速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管堵塞。发现导管堵塞切忌用力推注以免血栓推入血管。可用尿激酶1000U/ml-5000U/ml溶栓可使导管再通。否则拔出导管重新穿刺。【体液渗漏】1、加强对穿刺部位的观察和护理经常检查输液管道是否通畅、注射部位有无肿胀和疼痛等。2、牢固固定针头避免移动。嘱病人避免留置针肢体过于活动。3、必要时可适当约束肢体
同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧。4、发生液体外渗时应立即停止输液抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。给予局部冷敷以使血管收缩降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷以加快血液循环促进渗出液的吸收减轻疼痛。【皮下血肿】1、选择弹性好、走向直、清晰的血管避免在关节部位和静脉窦的部位进
行操作。2、熟练掌握穿刺技术穿刺动作轻巧、稳、准。3、依据不同的血管情况把握好进针角度提高一次性穿刺的成功率以有效避免或减少皮下血肿的发生。4、静脉穿刺失败后再度穿刺时
应避开同一根血管的下端因为这根血管的伤口尚未修复若在其下端穿刺将造成出血加剧。5、重视拔针后对血管的按压。一般按压时间为3-5分钟对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2㎝处。6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致出血。7、若已有血液淤积皮下早期予以冷敷以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟以加速血肿的吸收。8、若血肿过大难以吸收可常规消毒后用注射器抽取不凝血或切开取血块。【静脉血栓形成】病人或者对肝素钠过敏者可用生理盐水封管生理盐水剂量为20ml。1、使用静脉留置针穿刺时首选上肢粗直静脉并注意保护血管避免在同一部位反复穿刺。2、对长期卧床病人应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针且留置时间不宜过长。3、在不影响输液速度的前提下应选用细、短留置针因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮的血管中减少机械性摩擦及对血管壁的损伤可降低血栓性静脉炎的发生率。4、正确掌握封管技术减少对血管壁的损伤。5、一旦发生静脉血栓形成应及时处理。【套管针折断】1、穿刺时要正确选择送管时机
见回血后退针芯1-2㎜至外套管再将外套管缓慢送入血管。2、在推进外套管时遇到阻力不能强行推进否则导管可能发生折叠或
弯曲此时如再将针芯向前推进时锐利的针头有可能割断部分导管。3、发生断针时使患者保持安静用手固定断针处皮肤汇报医生协助处理。【导管脱出】1、患者在意识未清醒躁动时使用约束带固定好患者的肢体或遵医嘱给镇静剂防止患者在意识不清的状态下可能将导管拔出。2、PICC导管穿刺完后用缝针将导管与皮肤固定一针。3、在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。
4、进行各项护理操作时动作要轻柔避免粗暴更换衣服时特别注意保护静脉输液管。
5、每次更换敷料时都要记录外置导管的长度、置管的时间以更好的判断导管的位置及是否脱出。
6、教会病人及家属自我护理。
十脑室外引流并发症的预防与处理规【脑室积气】1、使用闭式引流袋可有效预防气体逆流入脑室。2、引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅各接口要衔接牢固。3、搬动病人前应将所有的引流管关闭更换引流瓶时也应将引流管关闭防止气体逆流。4、对置入多根引流管的病人应注意各种引流管引流物的性状和引流量注意引流量小的和引流流入脑室。5、双侧脑室外引流术后如一侧引流管近侧有较多气体时则关闭对侧引流管同时由近端向远端轻轻挤压使气体离开引流管近端防止气体回流。6、吸痰时密切观察引流情况如发现有气体反流应及时关闭引流管两侧引流速度不一致时引流速度较慢的一侧易发生回流现象必要时暂时关闭。【引流管拔脱】1、向患者、家属说明脑室引流的目的和必要性以取得配合。2、妥善固定引流管将引流管盘转后用胶布粘贴固定
但引流管道应保持相应长度固定稳妥防止引流管被过度牵拉而移位、拔脱。3、定时检查包扎固定及连接处是否牢固对不牢固的予以重新固定或加强固定对引流时间长的病人更应特别重视。4、躁动患者应予以制动并及时应用镇静剂。患者头部两侧可用沙袋固定
用约束带固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脱管或连接处脱离。
5、若患者不慎将引流管拔脱立即进行伤口消毒并用无菌纱布覆盖报告医生。【颅感染】1、用无菌纱布覆盖引流管的连接部。2、及时倾倒引流袋禁忌提高引流袋以避免引流液逆流。3、非一次性使用的引流袋倾倒后应使用含碘消毒液彻底消毒连接口后再重新连接。4、观察有无脑膜炎的症状头痛、恶心、呕吐等脑脊液的性状等。脑脊液混浊或其中有絮状物等时是感染的征兆。5、一旦发生脑室炎应选用有效的抗生素同时可以脑室给药。【颅压过高或过低诱发颅再出血】1、将床头抬高或调整体位后应及时确认和调整引流压。2、定时观察引流管是否通畅有无拔脱、折曲、阻塞等。定时挤压引流管保持其通畅。如有堵塞可用2-3ml生理盐水加入尿激酶1×104U-2×104U在无菌条件下反复冲洗引流管
多可解除堵塞。3、控制引流速度。控制引流速度可避免颅压骤降而诱发颅再出血。引流装置应位于穿刺部位以下引流管最高点应高于穿刺点水平15-20㎝使颅压力维持在2.0-2.45kPa双侧引流速度保持在9-17ml/h3-6滴/min最快不超过23ml/h8滴/min
防止颅压急剧下降导致再出血。对重型脑室出血患者因引流液粘稠穿刺后24-48小时引流管最高点可低于穿刺点5-10㎝以利引
流。但要及时观察引流速度、引流液的量、颜色和性质一旦引流液血凝块消失引流管位置可逐渐抬高。4、观察引流液的量、颜色和性质如发现引流压升高同时引流液重新出现血性时提示有再出血的可能。如脑动脉瘤再破裂、颅静脉破裂合并颅出血。5、保持血压稳定防止烦躁。患者血压必须控制在一定围不能忽高忽低
收缩压控制在17.3-20.2kPa。躁动患者应予制动并及时应用镇静剂。
6、观察有无头痛、呕吐、心动过缓、意识障碍、呼吸抑制等颅压过高症状但颅压过低时也可引起头痛和意识障碍。
7、确认引流压、引流管、引流液异常时应报告医生处理。
十一胸腔闭式引流并发症的预防与处理规【皮下气肿】1、引流管的粗细要适宜切口大小要适当。2、保持管道的密闭。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能注意引流管有无裂缝引流瓶有无破损各衔接处是否密闭保持管道连接牢固必要时用丝线捆扎防止滑脱。水封瓶长玻璃管没入水中3-4㎝并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。更换引流瓶时务必先双重夹闭引流管以防止空气进入胸膜腔。3、妥善固定引流管并留有足够长度以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。4、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100㎝引流管应垂直降到引流瓶但不能垂下绕圈或呈U状弯转以保证引流效果。5、放置引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端2-3㎝处应采取直行的固定方法防止引流管的插入部分扭曲而导致引流不畅。定时挤压引流管并掌握正确的挤压方法左手抓住引流管近端2-3㎝处右手使用减压钳向
下捋不要向引流管插入部施加压力。6、定时观察患者的呼吸和引流切口周围、颈部、面部、胸部等处有无皮下气肿。7、若发生皮下气肿无自然消失者应报告医生给予常规消毒皮下刺入大号无菌针头用双手向针头方向挤压驱赶排气以减轻症状帮助吸收引流管周围胸带加压。【力性气胸】1、维持引流系统密封水封瓶的长管应置在液面下3-4㎝并始终保持直立。2、妥善固定引流管并留有足够长度以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。3、带胸引流管下床活动的病人应指导病人如果不慎造成引流管连接处脱落或引流瓶损坏应立即将近端引流管捏住及时报告医务人员按无菌操作更换整个装置。4、若引流管从胸腔滑脱立即用手捏闭引流口处皮肤使引流口创缘闭合消毒处理后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口协助医生做进一步处理。【胸腔感染】1、引流装置应保持无菌每24小时更换引流瓶更换引流瓶时应严格无菌操作。2、保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥一旦渗湿或脱落应及时更换。3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100㎝。搬动患者时切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面最好先钳闭至搬动完毕再松开以防引流液倒入胸膜腔以防瓶液体逆流入胸膜腔。4、引流管一旦脱落、外移时决不能将原引流管再插入以免感染。5、密切观察患者体温、胸液的性状等一旦出现体温升高、畏寒、胸痛加剧、胸液混浊等应及时报告医生应用抗生素等治疗。【纵隔摆动】1、胸腔大量积液、积气引流时应控制引流速度一般放500ml后夹管5-10分钟再放500ml
再夹管5-10分钟避免一次放液放气过多过快。2、全肺切除术后病人胸引管夹闭定时开放。开放胸引管时密切观察患者呼吸、气管位置等缓慢放出胸液并嘱病人勿剧烈咳嗽必要时应用镇咳药。
3、支气管损伤或肺破裂口较大致漏气严重、胸引管水柱波动过大时应将胸引管半夹闭。
4、一旦发生纵隔摆动应迅速抢救。十二口腔护理操作常见并发症的预防及处理规【口腔黏膜损伤及牙龈出血】1、为病人进行口腔护理时动作要轻柔尤其对放疗及血液病病人防止碰伤黏膜及牙龈。2、正确使用开口器对牙关紧闭者不可使用暴力使其口。3、操作中加强对口腔黏膜的观察发生口腔黏膜损伤者应用朵贝尔液、呋喃西林或0.1%-0.2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷必要时用2%的利多卡因喷雾止痛或将氯己定洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面每日3-4次抗感染效果较好。4、若出现口腔出血者可或加明胶海绵采用局部止血如明胶海绵、牙周袋碘酚烧灼填塞等方法。必要时进行全身止血治疗
如肌注射卡诺柳钠安络血酚磺乙胺止血敏同时针对原发疾病进行治疗。5、漱口液应温度适宜避免烫伤伤口黏膜。【窒息】1、为昏迷、吞咽障碍的病人进行口腔护理时应采取侧卧位擦洗时须用止血钳夹紧棉球每次一个并在操作前、后清点棉球数量防止棉球遗留在口腔棉球不可过湿防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。2、询问及检查病人有无义齿如有活动义齿操作前取下存放入冷水杯中。3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作最好取坐位。4、如果病
人出现窒息应及时处理迅速有效清除吸入的异物及时解除呼吸道梗阻。5、如果异物已进入气管病人出现呛咳或呼吸梗阻先用粗针头在环状软骨下1-2㎝处刺入气管以争取时间型气管插管
在纤维支气管镜下取出异物必要时进行气管切开术解除呼吸困难。【吸入性肺炎】1、为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时
禁忌漱口应采用侧卧位棉球不可过湿防止病人将溶液吸入呼吸道。2、病人气促、呼吸困难时可给予氧气吸入。3、根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗并结合相应的临床表现采取对症处理高热可用物理降温或小量退热剂咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。十三鼻饲法常见并发症的远方及处理规【腹泻】1、控制鼻饲液的浓度和渗透压鼻饲液输入时的浓度、渗透压应分别逐渐增加便于病人耐受如初用时可稀释成2.09KJ/ml0.5kcal/ml的浓度
3-4d后达到标准能量密度4.18KJ/ml. 2、控制输注量和速度鼻饲液宜从少量开始250-500ml/d在5-7d逐渐增加到全量即2000ml 左右。容量和浓度的交错递增将更有益于病人对鼻饲液的耐受。输注速度以20ml/h起视适应程度逐步加速并维持滴速为100-120ml/h。以输液泵控制滴速为佳。3、调节鼻饲液的温度鼻饲液的温度以接近体温为宜一般控制在38-40℃为宜过烫可能灼伤胃肠道粘膜过冷则刺激胃肠道引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液但需防止烫伤病人。4、避免鼻饲液污染、变质
鼻饲液应现配现用放置4℃冰箱存放保持调配器的清洁、无菌
悬挂的鼻饲液在较凉快的室温下放置时间应小于6-8h当鼻饲液含牛
奶及易腐败成分时放置时间应更短每天更换输液皮条。5、伴同药物的应用某些药物如含镁的抗酸剂、电介质等可致肠痉挛和渗透性腹泻须经稀释后再经喂养管注入。胃排空延迟者可加用促进胃动力药物如西沙必利、多立酮等腹泻病人宜选择低脂制剂便秘病人则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入增加病人的活动。6、菌群失调病人可口服乳酸菌制剂有肠道真菌感染者可口服氟康唑0.4g每日3次或口服庆大霉素8万U每日两次2-3天症状可控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。7、认真评估病人的饮食习惯对牛奶豆浆不耐受者慎用含此32种物质的鼻饲液。8、注意保持肛周皮肤的清洁和干燥腹泻频繁者可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏预防皮肤并发症的发生。【误吸】1、选择合适的体位根据喂养管位置及病情置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位床头抬高30°-45°，经空肠造瘘管滴注者可随意卧位2、昏迷或危重病人翻身时应在管饲前进行以免胃因机械性刺激而引起返流呼吸道受损伤气管切开病人每次注入量不能过多防止呕吐引起吸入性肺炎。吸痰时禁止注入。3、大面积烧伤等病人在恢复胃功能前应尽可能选择鼻空肠途径喂养可减少胃潴留可降低细菌感染发生率避免反流现象发生。4、选用管径适合的胃管注意鼻饲液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加可采取输液泵控制以匀速输入。5、及时检查与调整喂养管管端位置。6、经常检查胃残留量每次输注鼻饲液前及期间每间隔4小时抽吸并估计
一、口腔护理技术操作并发症 (一)口腔损伤 1．发生原因 (1)在口腔擦洗过程中,由于护理人员动作粗暴,裸露得止血钳尖端碰伤口腔黏膜及牙龈,特别就是肿瘤患者放疗期,口腔有感染及凝血功能差得患者,容易引起口腔黏膜及牙龈得损伤。（2）为昏迷患者进行口腔护理时,使用开口器协助张口方法不正确或力量不当,造成患者口腔、牙龈或口腔黏膜损伤。 (3)漱口液温度或浓度不当,造成口腔黏膜灼伤。 2.临床表现 (１)口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应、溃疡形成,患者主诉口腔疼痛,颌下可触及淋巴结肿大。 3．预防及处理 (1）为患者进行口腔护理时,动作要轻柔，避免止血钳得尖端直接触及患者口腔黏膜。 (2）对凝血功能机制差、有出血倾向得患者,擦洗过程中特别要注意防止碰上黏膜及牙龈。（３）对需要使用开口器协助张口得患者,应将开口器包上纱布从臼齿处放入,以防损伤患者口腔黏膜或牙齿,牙关紧闭者不可使用暴力使其开口。 (4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜得漱口液。 (5)在口腔护理过程中,要注意观察口腔黏膜情况。如发生口腔黏膜损伤,应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或0、1%-０、2%双氧水含漱;如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜或锡类散吹敷，必要时可用利多卡因喷雾止痛或洗必泰漱口液直接喷于溃疡面，每日3~４次抗感染。 (二）吸入性肺炎 1.发生原因 多发生于意识障碍得患者,口腔护理得清洁液、口腔内分泌物及呕吐物误入气道,就是吸入性肺炎得主要原因。 2.临床表现 （１)发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等,叩诊呈浊音,听诊肺部有湿性罗音。 (2）胸部X片可见斑片状阴影。 (３)实验室检查有白细胞增多。 3.预防及处理 (1)为患者进行口腔护理时，辅助患者采取仰卧位,切记将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 (2)口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿；神志不清患者不可漱口,以防误吸。 (3)已出现肺炎得患者,根据病情选择得抗生素积极进行抗感染治疗，并结合相应得临床表现采取对症处理。 (三)窒息１.发生原因 (1)医护人员为神志不清或吞咽功能障碍得患者进行口腔护理时，由于粗心大意，将棉球遗留在口腔，导致窒息。 (2)有义齿得患者,操作前末将义齿取出，操作时义齿脱落,造成窒息。 (3）为兴奋、躁动，行为紊乱得患者进行口腔护理时,因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管,导致窒息。 ２.临床表现 口护过程中患者突发吸气性呼吸困难,面色发绀,端坐呼吸，三凹症阳性,严重者出现面色苍白，四肢厥冷,尿便失禁,抽搐,昏迷,甚至呼吸停止。 3.预防及处理 （1)严格按照口腔护理得操作规范进行操作,一次只能夹取一个棉球,防止棉球遗漏在口腔。(2)认真检查牙齿情况。操作前瞧牙齿有无松动,义齿有无松动,如有活动性义齿,应操作前取下。 (3)对于兴奋、躁动、行为紊乱得患者尽量在其较安静得情况下进行口腔护理。 （4)患者出现窒息后应立即进行处理,迅速清除吸入异物,恢复有效通气;如异物已进入气管或支气管,患者出现严重得呼吸障碍，立即用大号穿刺针行环甲膜穿刺,以改善通气,争取时间
临床护理技术无菌操作及操作常见并发症的预防及处理考试题科室：姓名：分数： 一：填空题（每空2分，共24分） 1、肌肉注射神经损伤的发生原因：①；②注射药量过大或者推药速度过快。 2、静脉输液法发生静脉炎的三个因素是：化学因素、机械因素、。 3、静脉输液法发生发热反应的处理：（1）或停止输液（2）对症处理（3）。 4、皮内注射最严重的并发症是：。 5、静脉输液技术操作的并发症：、、、发热、空气栓塞、血栓栓塞。 6、静脉输血操作并发症：、、、急性左心衰、过敏反应、出血倾向、。 二：选择题（每题4分，共12分） 1、下列与输液时滴数调节无关的是（） A、病人的性别 B、病人的年龄 C、药物的作用 D、药液的性质 E、病人的病情 2、静脉输液发生空气栓塞时应采取的卧位是（） A、半卧位 B、端坐位 C、右侧卧位，头低足高位 D、左侧卧位，头低足高位 E、左侧卧位，头高足低位 3、皮下注射法进针时，与皮肤呈：（） A、10°~15°角 B、20°~25°角 C、30°~40°角 D、45°~50°角 E、50°~60°角 4、、打开无菌包时不正确的是（）A.查看灭菌日期B.无菌包应放在清洁、干燥处 C.手不可触及包布的内面 D.用清洁的手取出所需物品 E.包内所剩物品应在有效期内使用 5、取用无菌溶液时先倒出少量溶液的目的是为了（） A、检查瓶口有无裂缝 B、冲洗瓶口 C、查看溶液的颜色 D、检查溶液有无沉淀 E、嗅察溶液有无异味
6、无菌持物钳正确使用方法是：（）A.可用于夹取任何无菌物品 B.到远处夹取物品要速去速回 C.取放无菌持物钳,钳端均应闭合 D.钳端向上,不可跨越无菌区 E.盛放无菌持物钳的容器消毒液面应与轴节相平 7、小剂量、单包装的无菌消毒液，开启后其有效期为（）A、三天B、每天C、一周D、两周 E、两天 8、无菌贮槽一经打开其有效使用时间为（）A、2小时B、4小时C、12小时D、24小时E、7天内 9、 三：简答题： 1、皮内注射发生过敏性休克（最严重的并发症）的预防及处理（21分） 2、皮内注射疼痛的预防措施有哪些（22分）
卧床病人常见并发症及护理预防措施 1.有皮肤完整性受损危险。 措施：1、保持皮肤清洁，床单位平整、干燥、舒适，无渣屑。 2、移动病人时避免推、拖、拉动作，以避免损伤皮肤，还要教会家属如何正确取放便器。 3、牵引病人要及时观察足背皮肤，有无皮牵引带压伤。足跟，骶尾部及其它受压部位每2小时环形按摩一次，压力由轻到重，以促进局部血液循环。但已发生一度压疮时不可再按摩，以免加重组织损伤，可采用局部减压或外涂红花酒。 4、未肢体制动卧床患者每2小时翻身改变体位一次。改变顺序：平卧位—左45度侧卧位—平卧位—右45度侧卧位，脊柱手术病人应轴线翻身，保持脊柱平直。 1.潜在并发症：坠积性肺炎。 措施1、卧床患者每2小时翻身，叩背一次，手拢呈杯状，方向由外向内，由下向上。同时鼓励患者用力将痰咳出，每日做深呼吸锻炼，以改善肺功能。 2、若病人痰液黏稠不易咳出时，应予以雾化稀释痰液以利咳出，必要时协助吸痰，执行无菌操作。 3、无疾病限制者，进食时应采取半卧位，进食速度适宜，以避免食物窒息。脑中风病人进食后应评估口腔有无食物残留。 1.潜在并发症：双下肢深静脉血栓。 措施：1、患者因骨折术后，石膏夹板术后，肢体活动障碍时，应嘱健侧肢体在床上做功能练习。骨折两周内嘱患者做骨折远端关节屈伸活动。下肢骨折可做股四头肌等长收缩锻炼及足趾屈伸活动，以防止肌肉萎缩，关节僵硬发生。骨折两周后可做骨折上下关节轻微不负重活动，可预防下肢深静脉血栓形成。 2、定时观察患肢皮色、皮温、感觉及肿胀情况，观察足背动脉搏动是否有力，发现异常及时报告医师处理。 3、除主动功能锻炼，可嘱家属予以被动功能练习，原则同上，但要适度进行，循序渐进。以主动锻炼为主。还可进行双下肢向心方向按摩，促进血液和淋巴回流。 4、潜在并发症：肾结石及泌尿道感染。 措施：1、定时为患者更换体位，卧床病人每日饮水大于2000毫升，以稀释尿液，预防并发症。 2、保持外阴清洁，每日会阴冲洗一次，需留置尿管时，严格无菌技术操作，尿袋每日更换一次，尿道口用0.1%新洁尔灭消毒每天两次，尿管定时开放，以训练膀胱收缩功能，预防膀胱萎缩。 3、鼓励进食高维生素高营养饮食，以提高机体抗病能力。 5潜在并发症：耐药菌感染（院内感染） 措施：1、严格执行消毒隔离制度，包括无菌技术操作，执行手卫生工作制度。吸氧病人每日更换蒸馏水，每周更换湿化瓶，吸氧管每日更换；保持引流管通畅，引流袋低于引流口，每日更换引流袋，接口用0.5%碘伏严格消毒；定时叩背排痰，保持呼吸道通畅。 2、带手套的手不可触及工作记录本，医护人员的个人物品等，预防交叉感染发生。 3、使用呼吸机病人，管路每天消毒更换。 4、监测体温变化，口腔护理时观察有无白色念珠菌感染白膜生成。 5、及时、剂量准确按医嘱应用抗生素。 6、有发生便秘的危险。
皮内注射法常见并发症的预防与处理规范 【并发症】疼痛 【发生原因】 1．注射前患者精神高度紧张、恐惧。 2．传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高、阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。 3．配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢 (感受器)受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。 4．注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法不当或欠熟练。 5．注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 【临床表现】 注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 【预防及处理】 1．注重心理护理，向患者说明注射的目的，取得患者配合。 2．原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 3．改进皮内注射方法:1）在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压 (儿童患者让其家属按上述方法配合)，同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。 2)采用横刺迸针法 (其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛。 4．可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。 5．熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是0.1ml)。 6．选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。
7．注射在皮肤消毒剂干燥后进行。 8．疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理;发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。【并发症】局部组织反应 【发生原因】 1．药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应(如疫苗注射)。2．药液浓度过高、推注药量过多。 3．违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 4．皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。 5．机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 【临床表现】 注射部位红肿、疼痛、搔痒、水疤、溃烂、破损及色素沉着等。 【预防及处理】 1．避免使用对组织刺激性较强的药物。 2．正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。3．严格执行无菌操作。 4．让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。 5．详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。 6．对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用2.5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用2.5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。 【并发症】注射失败 【发生原因】 1．患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。2．注射部位无法充分暴露，如穿衣过多；衣服袖口过窄等。 3．操作欠熟练：如进针角度过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之
临床护理技术操作常见并发症的预防及处理措施 第一节皮内注射并发症的预防及处理 （一）疼痛 1、发生原因：（1）注射前病人精神高度紧张、恐惧；（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹产生机械断裂而产生撕裂样疼痛；（3）配制的药物浓度过高，药物推注速度快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢感受器受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉；（4）注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2、临床表现：注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应如肌肉收缩，呼吸加快，出汗，血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3、预防及处理： （1）注意心理护理，向病人说明注射的目的取得病人配合； （2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激； （3）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射，如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且更具有敏感性； （4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起发生机体过敏反应的药物。 （5）对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。（二）注射失败
1、发生原因：（1）患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。（2）注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。（3）操作欠熟练，如进针角度过深或过浅，导致针头斜面未完全进入皮内。（4）注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。 2、临床表现：无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。 3、预防及处理：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要求充分约束和固定（3）充分暴露注射部位，穿衣过多或袖口窄小者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出。（4）提高注射技能操作，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。（三）虚脱 1、发生原因：主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。心理方面病人多数无注射史，对皮内注射存在着害怕心理，注射时精神高度紧张，疼痛加剧。此外，病人对护士不了解和不信任，增加紧张心情。生理方面，身体虚弱，各种外来刺激增强时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。 2、临床表现：头晕、面试苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失。多见于体质虚弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。 3、预防及处理：（1）注射前解释，询问病人饮食情况，避免在饥饿下进行治疗。（2）选择合适的部位、注射器、做到二快一慢。（3）有晕针史或疑似患者宜采用卧位。（4）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射。注意区别过敏性休克和虚脱。虚脱者取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，清醒后予口服糖开水等，少数也可予氧气吸入或呼吸新鲜空气。 （四）过敏性休克（最严重的并发症）
静脉输液技术常见并发症的预防及处理 静脉输液（intravenous infusion）是将一定量的无菌溶液或药液直接经静脉输入的方法。常用溶液种类有：①晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液等；②胶体溶液：右旋糖酐、代血浆、血液制品等；③静脉高营养液。常用静脉输液途径有：①经外周静脉输液；②经中心静脉输液。 并发症一：发热反应 （一）临床表现 在输液过程中出现发冷、寒战和发热，轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者起初寒战，继之高热，体温可达41℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。 （二）预防与处理 1. 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。 2. 反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。 3. 对高热病人给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 4. 反应严重者，应立即停止现有输液，更换输液器具并保留有效静脉通道，对剩余溶液和输液器封存以备检测，查找反应原因。 并发症二：急性肺水肿 （一）临床表现 病人突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 （二）预防与处理 1. 根据病情需要调节输液滴速，对心、肺疾患、老年、儿童等病人应严格控制，一般成人40～60滴/min，儿童20～40滴/min；对老年、体弱，心、肺、肾功能不良者，婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢，对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。 2. 出现肺水肿症状，立即减慢输液速度，通知医生，在病情允许的情况下，协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带适当捆扎四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5～10min轮流放
临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范目录 1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理 2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理 3、口服给药操作常见并发症预防及处理 4、口腔护理操作常见并发症预防及处理 5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理 7、导尿术操作常见并发症预防及处理 8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理 9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理 10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理 11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理 12、心电监护操作常见并发症预防及处理 13、微量泵操作常见并发症预防及处理 14、输液泵操作常见并发症的预防及处理 15、吸痰法操作常见并发症预防及处理 16、皮内注射法操作并发症预防及处理 17、皮下注射法操作并发症预防及处理 18、肌肉注射法操作并发症预防及处理 19、静脉注射法操作常见并发症预防及处理 20、静脉输液操作常见并发症预防及处理
21、静脉留置针常见并发症的预防及处理 22、抽血法操作常见并发症预防及处理 23、静脉输血操作常见并发症预防及处理 24、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理 1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理 体温表破损 1、预防 (1) 护士测体温前，检查体温表的质量。 (2) 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。 (3) 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。 2、处理 (1) 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。 (2) 立即报告护士长。 (3) 嘱患者漱口、吐出。 (4) 如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。 2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施 (一)、床档碰伤肢体、床档断裂 1、预防 (1) 护士每班检查床档功能。 (2) 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。 (3) 教会患者家属正确使用床档，确保安全。 2、处理 (1) 报告护士长、医师。 (2) 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。 (3) 立即报修。 (二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损 1、预防 (1) 密切观察约束部位的血液循环。 (2) 使用约束带，必须垫衬垫。 (3) 注意约束松紧。 2、处理 (1) 报告护士长、医师。 (2) 立即松开约束带，有专人看护。 (3) 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。
修水县第一人民医院 手术后常见并发症的预防与处理规范
目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻
一、术后出血 （一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量
临床护理技术操作常见并发症 一、注射法操作并发症 1、皮内注射法：疼痛、局部组织反应、注射失败、虚脱、过敏性休克、疾病传播 2、皮下注射：出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断 3、肌肉注射：疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞 4、静脉注射：药液外渗性损伤、静脉穿刺失败、血肿、静脉炎、过敏反应 二、静脉输液法操作并发症 1、周围静脉输液：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、血栓栓塞、疼痛、败血症、神经损伤、静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、导管阻塞、注射部位皮肤损伤、 2、头皮静脉输液：误入动脉、糖代谢紊乱、发热反应、静脉穿刺失败、 三、静脉输血法操作并发症 非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重（急性左心衰）、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应、细菌污染反应、低体温、疾病传播、液血胸、空气栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反应 四、抽血法操作并发症 1、静脉抽血：皮下出血、晕针或晕血、误抽动脉血、 2、动脉穿刺抽血：感染、皮下血肿、筋膜间隔综合征及桡神经损伤、假性动脉瘤形成、动脉痉挛、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困难 五、口腔护理操作并发症 窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血、口腔感染、恶心呕吐 六、喂饲法操作并发症 1、鼻胃管鼻饲法：腹泻、胃食管反流、误吸、便秘、鼻咽食道黏膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳骤停、血糖紊乱、水电解质紊乱、食管狭窄 2、留置胃管法：败血症、声音嘶哑、呃逆、咽食道黏膜损伤和出血 3、造瘘口管饲法：感染、造瘘管堵塞、腹泻、便秘、水电解质紊乱、食物反流、 4、胃肠减压术：引流不畅、插管困难、上消化道出血、声音嘶哑、呼吸困难、吸入性肺炎、 低钾血症、败血症 5、完全胃肠外营养：糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、必需脂肪酸缺乏 七、氧气吸入法操作并发症 无效氧气、气道黏膜干燥、氧中毒、晶体后纤维组织增生、腹胀、感染、鼻衄、肺组织损伤、烧伤、过敏反应、二氧化碳麻醉、 八、雾化吸入法操作并发症 过敏反应、感染、呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暂停、呃逆、哮喘发作和加重
一、测体温操作常见并发症的预防与处理 二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理 三、冰帽降温常见并发症预防与处理。 四、热水袋使用常见并发症的预防与处理 五、约束带使用时常见并发症的预防与处理 六、心肺复苏操作常见并发症的预防与处理 七、皮内注射操作常见并发症的预防与处理。 八、肌肉注射操作常见并发症的预防与处理 九、静脉注射操作常见并发症的预防与处理 十、静脉输液操作常见并发症的预防与处理 十一、静脉输血操作常见并发症的预防与处理 十二、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理 十三，PICC置管操作常见并发症的预防与处理 十四、口腔护理操作常见并发症的预防与护理 十五、鼻饲法常见并发症的预防与护理 十六、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理 十七、雾化吸入操作常见并发症的预防与处理 十八、吸痰操作常见并发症的预防与处理 十九、导尿术操作常见并发症的预防与处理 二十、大量不保留灌肠操作常见并发症的预防与处理二十一、膀胱冲洗操作常见并发症与处理。 二十二、呼吸机治疗常见并发症的预防与处理 二十三、电除颤操作并发症的预防与处理 二十四、胸腔闭式引流常见并发症的预防与处理 二十五、胰岛素注射操作常见并发症的预防与处理二十六、洗胃法操作常见并发症的预防与处理 二十七、引流管护理常见并发症预防与处理 二十八、造口护理常见并发症的预防与处理
一、测体温操作常见并发症的预防与处理 （一）、体温表破损 预防： 1、护士测体温前，检查体温表的质量。 2、患者神志清楚者，嘱患者不要说话、勿咬破。 3、患者神志不清者，测腋温或肛温，要有人看管。 处理： 1、检查患者是否吞入水银及口腔粘膜完好程度。 2、立即报告护士长。 3、嘱患者漱口、吐出水银。 4、如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。 二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理 （一）皮肤冻伤 预防： 1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作 2、确认冰袋无破漏。 3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时，取出冰袋。 4、不能持续使用，若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况，尤其是意识障碍或感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察 和确认。 7、严格执行交接班制度。 处理： 1、如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。 2、记录使用部位、时间、效果、反应。 三、冰帽降温常见并发症预防与处理。 耳部冻伤 预防： 1、严格按医嘱使用冰帽。 2、使用时，枕下垫毛巾，注意保护耳廓，勿使头部直接接触冰帽内部。 3、每30分钟巡视一次，观察生命体征及面色。 处理： 1、发现冻伤时，及时撤下冰帽，垫软枕。 2、通知值班医生，对症处理。 3、做好耳部保暖措施。
临床护理技术操作常见并发症的预防及处理贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版） 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理措施 第一节皮内注射并发症的预防及处理 （一）疼痛 1、发生原因：（1）注射前病人精神高度紧张、恐惧；（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹产生机械断裂而产生撕裂样疼痛；（3）配制的药物浓度过高，药物推注速度快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢感受器受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉；（4）注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2、临床表现：注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应如肌肉收缩，呼吸加快，出汗，血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3、预防及处理： （1）注意心理护理，向病人说明注射的目的取得病人配合； （2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激； （3）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射，如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且更具有敏感性； （4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起发生机体过敏反应的药
物。 （5）对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。 （二）注射失败 1、发生原因：（1）患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。（2）注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。（3）操作欠熟练，如进针角度过深或过浅，导致针头斜面未完全进入皮内。（4）注射药物剂量欠准确，1 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理（贵阳医学院附属医院护理技术操作常规2011年版） 如药液推注量过多或不足。 2、临床表现：无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。 3、预防及处理：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要求充分约束和固定（3）充分暴露注射部位，穿衣过多或袖口窄小者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出。（4）提高注射技能操作，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。 （三）虚脱 1、发生原因：主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。心理方
常见临床护理技术操作并发症预防与处理 1、浅表静脉留置针并发症的预防及处理措施 1）静脉炎 预防： ①严格执行无菌操作。 ②选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。 ③对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 ④留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。 ⑤每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。处理： ①立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。 ②在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。 2）液体渗漏 预防： ①妥善固定导管。 ②嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。 ③注意穿刺部位上方衣服勿过紧。 ④加强对穿刺部位的观察及护理。 处理： 对液体外渗者,予热敷、硫酸镁湿热敷等。 3）皮下血肿 预防： ①护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。 ②依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。 处理： 可行冷敷或热敷,每日1～2次。 4）导管堵塞 预防： ①在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。 ②根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。 ③采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。 处理： 发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。 5）静脉血栓形成 预防： ①再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5 ml针管抽取0.1%肝素盐水2 ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接
护理技术操作并发症及处理（1-3章）考试题2 姓名：___________ 分数___________ 一、填空题 1.青霉素过敏试验阳性者不可使用青霉素，并要在_________、_________、__________和__________上加以注 明，以及将结果告知病人及家属。入队皮试结果有怀疑，可在__________皮内注射__________ml以作对照。 2.静脉输液发生液体不滴的常见原因有_________________、_________________________、_______________、 __________、_______________。 3.2岁以下儿童肌肉注射术常选择_____________、_______________位置进行。 4.静脉注射操作的并发症有_______________、_______________、________、______________、______________。 5.肌内注射的常见并发症有__________、__________、__________、__________、__________。 6.皮下注射操作的并发症有_________、__________________、_________________、__________________。 7.静脉输液法是将一定量的________或________直接注入静脉内的方法 二、选择题： 1.选择最佳的穿刺部位，尽量首选（）较粗大的静脉穿刺。 A 前臂 B 手背 C 下肢 D 以上都不是 2、穿刺部位的选择为（） A 前臂>手背>手腕>肘窝B肘窝>前臂>手背>手腕C前臂> 手腕>手背>肘窝D肘窝>手背>手腕>前臂 3、常见刺激性药物不包括（） A 化疗药物 B 甘露醇 C 甘油果糖 D 维生素c 4、原则上选用（）作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 A 0.9%氯化钠B无菌注射用水 C 10%氯化钠 D 5%葡萄糖 17、皮下注射时注射药量不宜过多，少于（）为宜。 A 2ml B 3ml C 1ml D 0.5ml 5、注射后胰岛素后，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服（）等易吸收的碳水化合物 A 糖水 B 饼干 C 馒头 D 以上都对 6、注射时发生针体断裂应采取的措施不包括( ) A 医护人员要保持镇静 B 立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原体位 C 迅速用止血钳将折断的针体拔出D寻找引起针头弯曲的原因 7、肌肉注射的并发症不包括（） A 疼痛 B 神经损伤 C 局部或全身感染 D 低血糖反应 8、静脉穿刺失败发生的原因不包括（） A 静脉穿刺操作技术不熟练 B 进针角度不当 C 针头刺入的深度不合适 D 药物刺激性强 9、静脉炎的局部临床表现不正确的有（） A 寒颤 B 肿胀 C 灼热 D 疼痛 10、非溶血性发热反应发生在输血过程中或输血后（） A 1-2小时内 B 半小时内 C 2-3小时内 D 24小时内 11、患者在抽血时自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力，是处于晕针或晕血的（）。 A 先兆期 B 发作期 C 恢复期 D 都不是 二、问答题： 1、静脉输液发生空气栓赛的应急处理？
一、约束带使用并发症的预防及处理流程 （一）血液循环障碍 处理流程患者出现肢体局部循环障碍T立即松解约束T评估伤情T更换约束部位T 报告医生、护士长一活动肢体，局部按摩，促进血液回流T安抚患者及家属T观察局部循环有无改善（如有改善，给予热敷、理疗如磁疗，烤灯照射等; 如局部循环无改善或发生局部组织坏死者请外科医生会诊处理） T记录局部皮肤情况T做好床旁交接班T科室讨论分析T按不良事件上报护理部。（二）皮肤破损、皮下淤血 处理流程（1）约束致患者皮肤破损T立即松解约束带T更换约束部位T 评估伤情一报告医生、护士长一局部涂擦0.5%碘伏-保持局部清洁、干燥, 避免摩擦和受压-遵医嘱采取相应措施-安抚患者及家属-记录受损部位皮肤情况 - 床旁交接班 - 科室讨论分析 - 按不良事件上报护理部。 （2）约束致患者皮下淤血 - 立即松解约束 -更换约束部位 -评估伤情 - 报告医生、护士长 - 遵医嘱采取相应措施 - 安抚患者及家属 - 加强局部观察 - 记录受损部位皮肤情况 - 床旁交接班。 （三）约束带松脱 处理流程出现约束带松脱 - 查找原因 - 重新约束，防止意外事件发生 - 做好解释、宣教 - 加强巡视。 （四）肢体麻木、关节僵硬、骨折 处理流程患者出现肢体麻木、关节僵硬相应症状 - 立即松解约束带 - 立即通知医生、护士长 - 查找原因 - 查看评估伤情 - 遵医嘱采取相应措施 - 安抚患者及家属 - 观察病情并记录 - 做好床旁交接班 - 如出现骨折，科室讨论分析 - 按不良事件上报护理部。 可编辑
、危重患者翻身并发症的预防及处理流程 （一）坠床 处理流程患者发生坠床T立即报告医生、护士长T评估伤情后再搬动T 取合适体位一检查受伤部位及严重程度（必要时拍X光片）一遵医嘱采取相应措施f安抚患者及家属f观察病情并记录f做好床旁交接班f科室讨论分析 f 按不良事件上报护理部。 （二）导管扭曲、脱出，引流液逆流 处理流程患者发生管道脱落 f 立即报告医生、护士长 f 由医生确认处理方法并进行处理（普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入） f 遵医嘱采取相应措施 f 安抚患者及家属 f 观察病情并记录 f 做好床旁交接班 f 科室讨论分析 f 按不良事件上报护理部。 （三）皮肤擦伤、撞伤 处理流程患者出现皮肤破损f查看破损情况f局部涂擦0.5%碘伏f严重时报告医生、护士长f遵医嘱采取相应措施f安抚患者及家属f观察病情并记录 f 做好床旁交接班 f 科室讨论分析 f 按不良事件上报护理部 （四）脊髓损伤、关节脱位 处理流程患者出现脊髓损伤、关节脱位相应症状 f 立即保护好患者头颈部，避免再度扭曲 f 睡硬板床 f 报告医生、护士长 f 评估伤情 f 做好抢救准备 f 遵医嘱采取相应措施（无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸）f 安抚患者及家属 f 严密观察生命体征（尤其注意呼吸及氧饱和度）f 做好床旁交接班f科室讨论分析f按不良事件上报护理部。
临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 一血压测量法常见并发症的预防与处理规【血压高估/低估】1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同若血压计的高度高于心脏则血压值偏低。血压计的高度低于心脏则血压值偏高。高度每相差1cm血压值将相差0.7㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒压增高反之如果上臂位置高于右心房水平则使收缩压和舒压降低。2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜血压计袖带过宽压力降低使收缩压值偏低袖带过窄压力升高使收缩压值偏高。3、血压计袖带的高度将袖带至于肘关节上2-3㎝袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音影响测量时的听诊效果。4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜血压计袖带系得过松难以阻断血流使血压值偏高血压计袖带系得过紧则可使血压值偏低 并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。5、充放气系统测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血 造成舒压读数增高。放气速度2㎜Hg/s时测得的收缩压偏低而舒压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。6、为获取准确的血压读数应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次
血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒压读数相差大于5㎜Hg则间隔两分钟后再测量一次然后取3次读数的平均值。【皮下出血】对于有出血倾向的患者1、血压计的袖带不宜系得过紧因为患者有出血倾向若患者的血小板在3-5万/μl时可造成皮下出血。2、密切观察皮肤的颜色等及时更换测量部位。二 冰袋冷敷法并发症的预防及处理规皮肤冻伤1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法取得同意和合作。2、确认冰枕无损坏或遗漏。 3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时取出冰袋。 4、不能持续使用若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的患者 要随时对局部皮肤进行观察和确认如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7、记录使用部位、时间、效果、反应。8、严格执行交接班制度。 三热水袋使用法并发症的预防与处理规皮肤烫伤1、向患者解释使用热水袋的目的和方法取得同意和合作。2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部 橡胶热水袋以60℃为宜金属或塑料热水袋可设定为70-80℃用于背部温度以40-45℃为佳。4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者水温不超过50℃。5、热水袋应装入套子或用毛巾包裹。6、热水袋放置位置 用于足部应放于距足部10㎝处用于背部时应用枕头等物固定
C P R常见并发症的预防 与处理规范 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
CPR常见并发症的预防与处理规范 并发症1：胸骨骨折、肋骨骨折、胸骨分离（多见于成人） 预防与处理： 1.按压位置准确：两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部，剑突上两横指。 2.按压姿势准确：肘关节伸直，上肢呈一直线双肩正对双手，保证每次按压方向与胸骨垂直。 3.按压力度正确：成人按压幅度4—5cm，儿童按压幅度—4cm，婴儿按压幅度—。 4.按压方法正确：每次按压后，胸廓需回复到原来位置，双手位置固定不能离开胸壁。并发症2：胃区过度胀气、吸入性肺炎（多见于儿童） 预防与处理： 前清理呼吸道分泌物。 2.使用呼吸囊或进行口对口人工呼吸时避免过度通气（送气使胸廓抬起即可）。 过程中注意观察胃区有无隆起。 4.发生返流时将头偏向一侧，院内实施时备好吸引用物。 并发症3：肺挫伤、血气胸（多见于成人） 预防与处理： 1.明确按压位置，力度及方法是否准确（具体同上）。
2.及时清理呼吸道保证送气通畅。 3.紧急针头穿刺排气：选用粗针头在患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第4—5肋间于下一肋的上缘进针进行穿刺减压。 4.大量血胸时成人在患侧腋中线第4—5肋间置入胸腔引流管，儿童可选择腋前线第4—5肋间。 5.严密观察血氧饱和度及血压情况，必要时提高给氧浓度，建立多路静脉通路，备血，紧急情况下可进行自体输血。 并发症4：高位截瘫 预防与处理： 1.未明确有无颈椎损伤的病人使用托下颏法开放气道。 2.恢复心跳后及时使用颈托固定。 并发症5：脂肪栓塞 预防与处理： 1.对骨折患者进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少的来源。 2.积极抗休克治疗，补充有效血容量。 3.对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力（早期使用抑肽酶、白蛋白、高渗葡萄糖等）。
临床护理操作并发症的预防 及处理流程目录 一、测量体温操作并发症的预防及处理流程 二、测量血压操作并发症的预防及处理流程 三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程 四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程 五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程 六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程 七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程 八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程 九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程 十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程 十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程 十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程 十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程 十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程 十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程 十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程 十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程 十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程 十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程 二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程 二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程 二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程 二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程 二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程 二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程 二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程 二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程
二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程 三十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程 三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程 三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程 三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程 三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程 三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程 三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程 三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程 三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程 三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程