危重病人的抢救和护理
常用抢救技术
危重病人的护理
常用抢救技术
一、氧气吸入法
氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。吸氧法是常用的急救措施之一。
（一）缺氧的分类和氧气疗法的适应证
1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（CaO2）减少，组织供氧不足。由于吸入氧气分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。
2.血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。
3.循环性缺氧由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。
4.组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。
（二）缺氧程度的判断
对缺氧程度的判断，除临床表现外，主要根据病人PaO2和SaO2确定，见下表：
（三）供氧装置
供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置）两种。
（四）氧疗方法
1.鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。
（1）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2／3。此法病人不易耐受。
（2）双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。此法比较简单，病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。
2.鼻塞法
3.面罩法
4.氧气头罩法
5.氧气枕法
（五）用氧注意事项
1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。
氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油。
3.使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。
4.常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%～30%乙醇溶液，乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。
5.氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留O.5mPa（5kg／cm2），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。
6.对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。
7.用氧过程中，应加强监测。
（六）氧疗监护
1.缺氧症状病人由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。
2.实验室检查实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗后Pa02（正常值12.6～1
3.3kPa或95～100mmHg）、PaC02（正常值
4.7～
5.0kPa或35～45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。
3.氧气装置有无漏气，管道是否通畅。
4.氧疗的不良反应当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可能出现氧疗不良反应。常见的不良反应有：
（1）氧中毒
（2）肺不张
（3）呼吸道分泌物干燥
（4）晶状体后纤维组织增生
（5）呼吸抑制
（七）氧浓度和氧流量的换算方法
换算公式：吸氧浓度（%）＝21＋4×氧流量（L／min）
二、吸痰法
吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。
吸痰装置有中心吸引器、电动吸引器两种，它们利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液。
在紧急状态下，可用注射器吸痰及口对口吸痰。前者用50～1OOml注射器连接导管进行抽吸；后者由操作者托起病人下颌，使其头后仰并捏住病人鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻症状。
1.电动吸引器吸痰的方法
（1）备齐用物，携至床边，并解释。
（2）检查吸引器性能，正确连接，调节负压40.0～53.3kPa，生理盐水试吸，检查导管是否通畅。
（3）病人头转向操作者一侧，昏迷者可用张口器或压舌板帮助张口。
（4）护士一手将导管末端（连接玻璃接管处）折叠，以免负压吸附黏膜，引起损伤，另一手用无菌钳持吸痰导管头端插入病人口腔咽部。
吸痰时动作轻稳，左右旋转，向上提拉。每次吸痰时间不超过15s，以免缺氧。导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，防止导管被痰液堵塞。
（5）口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引；气管插管或气管切开者，可按无菌操作由气管插管或套管内吸痰；小儿吸痰时，吸痰管应细，压力＜40.0kPa。
（6）病人痰液粘稠，可叩拍胸背、超声雾化吸入、缓慢滴入生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。
（7）吸痰过程中，观察吸痰前后呼吸频率的改变，并注意吸出物的性质、颜色、量及粘稠度等。做好记录。
（8）吸痰毕，关上吸引器开关，将吸痰导管重新消毒或统一处理，将吸痰玻璃接管插入消毒液试管中浸泡。（选择题）
三、洗胃法
洗胃是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。
（一）目的
1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒。服毒后6小时内洗胃最有效。
2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻病人饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状，通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激；减轻胃黏膜水肿、炎症。
3.手术或某些检查前的准备。
（二）洗胃方法
1.口服催吐法适用于清醒而能合作的病人。
（1）洗胃溶液10000～20000ml，温度25～38℃。
（2）病人坐位，自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，用压舌板压其舌根引起呕吐，如此反复，直至吐出的灌洗液澄清无味。
（3）记录灌洗液名称、液量及呕吐物的性质、颜色、气味、量和病人的一般情况等。必要时留取标本送验。
2.漏斗胃管洗胃法
（1）体位：坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，昏迷病人可取平卧位头偏向一侧。有活动义齿应取下。
（2）插胃管：长度为鼻尖至耳垂再至剑突下约45～55cm，证实胃管在胃内后，即可洗胃。
（3）洗胃：先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送验。举漏斗高过头部约30～50cm，将洗胃液缓慢倒入漏斗约300～500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏头降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。如此反复灌洗，直至流出液澄清无味为止。每次灌入量和洗出量应基本相等。
3.电动吸引器洗胃
（1）接通电源：检查吸引器功能，安装灌洗装置。
（2）插管：同漏斗胃管洗胃方法。
（3）洗胃：开动吸引器，吸出胃内容物。负压宜保持在13.3kPa左右，留取第一次标本送检。关闭吸引器，夹紧贮液瓶上的引流管，开放输液管，使溶液流入胃内300～500ml。夹紧输液管，开放贮液瓶上的引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。
4.自动洗胃机洗胃法
能自动、迅速。彻底清除胃内毒物；通过自控电路的控制使电磁阀自动转换动作，分别完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程。
（三）洗胃注意事项
1.急性中毒病人应迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。插管时动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误入气管。
2.中毒病人在洗胃前须留取毒物标本进行检验。当毒物性质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。
3.准确掌握洗胃禁忌证和适应证
（1）适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、镇静催眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。
（2）禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。
4.每次灌入量以300～500ml为宜。灌入量与引出量应平衡。
5.为幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后4～6小时或空腹时进行。
6.洗胃中监测面色、呼吸、脉搏、血压、抽出液的性质及有无腹痛等。如病人感到腹痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象，应立即停止洗胃，并与医生联系，采取相应急救措施。
（四）常用药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物
常用洗胃溶液选择
续表
注：①蛋清水可黏附于黏膜表面或创面上，从而起到保护作用，并可减轻病人疼痛。
②1605、1059、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。
③敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。
④巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物
的中毒。
⑤磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。
⑥氧化剂可将化学性毒物氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。
四、人工呼吸器的使用
1.简易呼吸器
2.人工呼吸机
人工呼吸机常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救以及麻醉期间的呼吸管理。其要点是：（1）开机前调节呼吸机各个预置参数，通气参数见下表。
通气参数
（2）呼吸机与病人气道紧密相连
面罩法是面罩盖住病人口、鼻后与呼吸机连接；气管插管法师气管内插管后与呼吸机连接；气管切开法是气管切开放置套管后与呼吸机连接。
（3）监测：
①病情变化：观察生命体征和神志变化；定期进行血气分析和电解质测定；缺氧症状有无改善；胸部是否随机械呼吸而起伏，两侧胸廓运动是否对称，双肺有无闻及对称的呼吸音。
②注意呼吸机工作状况：运行是否正常，有无漏气，管路连接处有无脱落。
③观察通气量：通气量合适为病人吸气时胸廓隆起，呼吸音清晰，生命体征平稳。通气量不足为病人可出现烦躁不安、多汗、皮肤潮红、血压升高、脉搏加速。过度通气，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。