胸科麻醉困难气道病例讨论
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摘要:
无
病例一：
患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。
术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气
体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV 持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：，PaO2：mmHg，PaCO2：mmHg，SaO2：%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。
讨论：
气管内肿瘤对麻醉医师一直是一个非常棘手的问题。因为全身麻醉的关键在于对气道的控制，而气管内肿瘤严重影响了这一操作。外科手术更使气道处于几乎失控的状态。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手术操作将气管内瘤栓“掉入”气管下段或通气侧支气管内，导致患者窒息，出现生命危险的教训。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入单腔管，气管切断后在手术台上用一根无菌单腔管放入远端气管内，再用无菌连接管与麻醉机相连[1]。这种方法不足之处在于：1、单腔气管导管只能用于双肺通气，手术开胸后膨胀的肺脏影响手术操作，延长手术时间，对术侧肺易造成机械性肺损伤；2、切断气管后台上换管操作复杂，需由专人负责，导管过深可造成肺叶不张，导管过浅可造成漏气和通气不足，二者均
可导致术中低氧血症；3、台上导管妨碍术者对气管吻合的操作，吻合时退出台上导管后有一段无通气期，易造成低氧血症。我们的方法解决了以上问题。首先，支气管阻塞导管外径极细（），即使气管有2/3被占也可顺利通过[2]。开胸后单肺通气可以为外科医师提供清晰的术野，减少损伤。气管断开后退出支气管阻塞导管，放入吸痰管行HFJV。该方法简便易行，已经在我院隆突切除术和隆突重建术的麻醉中应用多年[3]。结果显示，HFJV与常频通气比较，血气分析指标无显著改变。其作用原理就是发挥流体力学中的文丘里(Venturi)效应，在喷射导管周围的气压较低，从而产生卷吸作用，将周围空气带入气管内，保障气体交换[4]。该方法最大优点就是不影响手术中气管端端缝合的操作。
病例二：
女性，55岁，体重：45kg，身高：157cm，体检发现右肺阴影1天，肺穿刺活检病理：中分化腺癌，术前检查：肺功能：VT：%，MV：%，MVV：%，轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能中度减退；余（－）。拟行手术：右开胸探查术，拟行麻醉方法：全麻快速诱导，35F左双腔插管。
术前用药：阿托品：术前15min皮下注射，入室后双上肢建立静脉通道，常规监测无创血压、心电、血氧饱和度，静脉注射舒芬太尼10ug，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵40mg，2min后行气管插管。声门暴露清楚，插入35F左双腔插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 单腔插管，准备应用支气管阻塞导管进行单肺麻醉。插入20cm时遇阻力，无法继续插入；经纤维支气管镜检查发现：声门下气管狭窄，狭窄长度约1~，无外压痕迹，气管后壁有轻微出血。静脉给予地塞米松10mg，改行ID 单腔双囊支气管导管插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 单腔插管，拟行双肺麻醉，插入20cm时仍遇阻力，无法继续插入。与外科医
师讨论是否停止手术，外科医师认为如能再次尝试较细气管成功，手术仍能进行。遂拟行气管导管外置入支气管阻塞导管后，再插入ID 单腔插管进行单肺麻醉。支气管阻塞导管置入顺利，插入ID 单腔插管时在20cm处仍遇阻力，无法继续插入。于是拔出支气管阻塞导管，将ID 单腔插管与截去1/3的导管对接，胶布固定后插入气管内，导管顺利通过20cm处，纤维支气管镜检查导管位置，并将导管固定于距门齿24cm处行双肺通气。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:，PEEP：4cmH2O，FiO2：100%。旁气流监测显示气道峰压（Ppeak）：17cmH2O，平台压（Pplat）：15cmH2O，肺顺应性（Compl）：31ml/cmH2O。左侧卧位后行左开胸探查术，胸腔开放后，在纤维支气管镜引导下将ID 单腔插管插入左主支气管内，行单肺通气。右肺萎陷良好。左肺通气参数同双肺通气。Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上叶切除术。关闭胸腔后将气管导管退至主气管内，吸净气管内分泌物后行双肺通气。手术结束时自主呼吸恢复，经纤支镜检查未发现气管狭窄处有出血水肿，再次静脉给予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出气管导管。拔管后呼吸平稳，面罩吸氧下
SpO299%。返回ICU后给予地塞米松面罩雾化吸入。手术次日返回普通病房，随访时病人主诉咽喉轻微疼痛，无憋气及呼吸困难。
讨论：
在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气不但可以提供肺部的隔离，有助于术中的呼吸管理，而且可以为术者提供清晰的术野，有利于手术的顺利进行[5]。作为提供单肺通气的“金标准”，DLT一直被绝大多数胸科麻醉医师所选用[6]。较早的时候对DLT型号的选择没有一个客观的指标可供参考，1996年，Brodsky 等[7]对病人胸部后前位X线片在锁骨水平测量气管直径，作为左DLT 型号的选择的标准。这一研究使较大型号的DLT 应用增加了90％。他们选择38例男性和32例女性患者，男性气管宽度平均为± mm ；女性气管宽度平均为±
mm，证明气管宽度与性别显著相关。而气管宽度与年龄、体重、身高无显著的相关性。因此他们得出的标准是：所测气管直径≥18mm，选择41号DLT ；直径≥16mm，选择39号DLT；直径≥15mm，选择37号DLT ；直径≤14mm，选择35号DLT。根据以上标准，男性主要选择F41 DLT，女性主要选择F37~39DLT。但在他们的研究中，有10 %) 例患者DLT通过声门时有轻度困难；19 %) 例患者在插入支气管时遇到轻度阻力。Seymour等[8]在尸检中发现声门及环状软骨处的气管直径不等。其中男性声门直径平均为18mm、环状软骨处的气管直径为17mm；女性声门直径平均为14mm、环状软骨处的气管直径为13mm。68％的男性及76％的女性声门直径大于环状软骨处的气管直径。提示DLT型号的选择关键在于是否能够顺利通过环状软骨处的气管。
1999年德国麻醉学及放射学教授Balthasar Eberle 应用螺旋CT三维重建支气管解剖，将DLT的透明的底片与支气管的三维重建图像重叠，选择DLT型号。使DLT的选择达到了个体化[9]。
本病例术后再次读片，发现术前胸部CT有二个断层可以看出气管的内径明显狭窄；对该患者的胸部CT进行三维重建，结果显示声门下气管有一段长约2～3cm的狭窄区域，最窄处内径为。而过了这一狭窄区域，下段气管又恢复正常。我们试图插入的导管几乎包括了所有目前应用的单肺隔离技术[10]。通常以三种常用的肺隔离技术提供单肺通气：1. 双腔支气管插管（double-lumen tube, DLT）；
2. 支气管阻塞导管(bronchial blocker, BB)；
3. 单腔支气管插管(endobronchial tube, ET)。这三种技术各有特点：1）DLT应用广泛，操作简便，单肺隔离确切，术侧肺引流通畅；缺点是型号不全，不适用于小儿单肺麻醉，术后需机械通气的病人需要换管操作；2）BB在FOB辅助下易于插入和正确定位，在侧卧位时仍可进行定位，术后需要机械通气时不需要换管，其中Univent导管型号齐全，适用于小儿单肺麻醉；不足之处是BB内径较小，手术侧肺萎陷慢，手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；3）随着前两种技术的发展，ET已不在常用，但在一些特殊
病例，ET仍是一种有效的肺隔离方法。就本病例而言，DLT导管过粗；Univent 导管虽然型号齐全~，但以下导管属于小儿导管，气管内套囊和支气管内套囊充气后不足以阻塞成人气管和支气管，造成漏气，其次，支气管阻塞导管长度不足以到达成人支气管；BB虽然套囊直径和长度均适用于成人，但需要以上的SLT，否则无法应用FOB定位。有报道在外应用BB进行小儿单肺麻醉的病例，我们也试图应用这一方法，但未能通过气管狭窄处，因此最终选择了支气管插管。
通过该病例可以看出，首先，在术前访视时，对全麻病人尤其是需要单肺通气的病人，不仅要了解上气道解剖情况，对下气道同样要做准确评估，不打无准备之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，如有条件对气道进行CT三维重建是最佳评估方法；其次，在导管和型号的选择上不能凭经验，应因人而异，做到个体化选择；最后，在插管操作时动作应轻柔，遇到阻力时切不可盲目强行继续插入。
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9. Eberle B, Weiler N, Vogel N, et al. Computed Tomography-Based Tracheobronchial Image Reconstruction Allows Selection of the Individually Appropriate
Double-Lumen Tube Size. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1999; 113 (5): pp 532-537.
10. Campos JH. Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 2005; 15: 71–83.
《健康评估》 一．选择题（每题2分,共80分） 1、败血症的常见热型为（） A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 2、可出现呼气性呼吸困难的是（） A.气管异物 B.急性喉炎.C支气管哮喘 D.喉水肿 3女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为（） A.主动脉瓣关闭不全B．二尖瓣狭窄 C．心包积液 D.高血压性心脏病 4．发热最常见的原因是（） A、感染 B、无菌坏死物质吸收 C、抗原抗体反应 D、广泛性皮炎 5. 夜间阵发性呼吸困难是由于（） A剧烈运动后B交感神经兴奋性增高 C感冒和发热D迷走神经兴奋性增高 6. 心源性水肿最常见的原因是（） A左心衰竭B肺水肿C右心衰竭D肺栓塞 7. 腹部移动性浊音提示腹腔内游离液体在多少ml以上。（） A . 500 B.1000 C.1500 D.2000 8. 大量恶臭痰最常见于( ) A 肺结核 B 肺脓肿C肺癌 D 急性支气管炎 9. 心前区及胸骨后疼痛向左肩及左手放射者常见于（） A大叶性肺炎 B 自发性气胸C干性胸膜炎 D 心绞痛 10.心、肺功能不全者常采取的体位是( ) A 强迫蹲位B强迫侧卧位C强迫坐位D强迫停立位 11.震颤麻痹患者的步态是( ) A蹒跚步态B醉酒步态 C 慌张步态 D 剪刀步态 12.气管移向右侧见于( ) A 右侧气胸 B 右侧胸腔积液 C 左侧肺不张 D 右侧肺不张 13.女，35岁，咯血4天入院，面色晦暗，双颊暗红，口唇发绀，其病因首先考虑：( ) A、白血病 B、肺结核 C、风湿性二尖瓣狭窄 D、支气管扩张 14.男性，33岁，5年来常有空腹和夜间痛，服雷尼替丁可减轻。上腹偏右侧轻压痛，最可能的诊断是：( ) A、胆囊炎 B、胃溃疡 C、十二指肠溃疡 D、胃炎 15.男性，急性阑尾炎，术后一周腹部胀痛，排气排便上消失，诊断为麻痹性肠梗阻，其临床表现应除外：( ) A、肠鸣音亢进 B、肠鸣音消失 C、大小肠均胀气 D、无肠型和蠕动波 16.男，6岁，在玩耍时突发严重呼吸困难、发绀10分钟而来院急诊。查体:呈吸气性呼吸困难，并有“三凹征”。应首先考虑：( ) A、气管内异物 B、支气管哮喘 C、气胸 D、慢性支气管炎 17.单侧眼睑闭合常见于( ) A、动眼神经麻痹 B、面神经麻痹 C、甲状腺功能亢进 D、先天性上睑下垂
困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困
难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
胸科麻醉困难气道病例讨论郑晖1 苏跃2 【评论】【推荐】【打印】阅读: 2831 次来源: 摘要: 无 病例一： 患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。 术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min 时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。
困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
病例摘要： 某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么？ 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？ 参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
病例摘要： 一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？ 参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
困难气道处理的临床分析 **医院麻醉科*** 困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。 1、光棒引导气管插管 1．1应用原理及范围 光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。光棒也可作为常规气管插管的工具。若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。 1．2操作方法 使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。 2、喉罩通气 2．1应用原理及范围 喉罩是常见的声门上气道工具。我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。 2．2操作方法 使用20ml注射器抽尽囊内气体并检查是否漏气。在喉罩罩囊表面涂润滑剂，操作者位于患者头侧，左手撑开患者上下唇，右手持喉罩沿患者舌背下送达咽部，直至有阻力感，观察有无气流，并适当调整位置，给套囊充分充气，固定后连接麻醉机，听诊患者双肺，以确认喉罩放置位置良好。 3、可视喉镜 3．1应用原理及范围 我院去年引入E.An-Ⅱ一次性电子可视喉镜（天津麦迪安医用电子科技有限公司）。可视喉镜是一种采用视频芯片，以光学成像为基础的喉镜，其附带的监视器可以显示声门。传统的喉镜是直视下气管插管，当患者的下颌空间较小或者舌体过大，舌体不能完全被推入下颌空间，从而不能获得有效直线视野，出现插管困难的概率高，可视喉镜相当于将操作者的眼镜前移至喉镜片尖端附近，操作者拥有弯曲的视线，操作成功率大大提高。因其操作时头颈部后仰幅度较小，可应用于头后仰受限，颈椎损伤的病例。再者其配套镜片为一次性使用，用于传染
胸科麻醉困难气道病例讨论 【】【】【】阅读: 2831 次来源: 摘要: 无 病例一： 患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。 术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气
麻醉困难气道的紧急处理继续教育 1.关于面罩通气，以下哪个说法是错误的？ A.根据通气的难易程度将面罩通气分为四级 B.1-2 级可获得良好通气，3-4 级为困难面罩通气 C.1-2 级是通过手握气囊阻力、胸腹起伏这两项指标来确定的 D.3-4级是以SPO2是否》90淙确定 2.关于Mallampati 试验，下列说法错误的是哪个？ A.I级只能看到硬腭 B.H级可见咽峡弓、软腭 C.皿级只能看到软腭 D.W级只能看到硬腭 3.以下关于气道的说法，哪项是错误的？ A.根据麻醉前气道评估情况，将气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 B.已预料的困难气道分为明确的困难气道和可疑困难气道 C.气道也可以分为非紧急气道和紧急气道 D.面罩通气困难不一定是困难气道 4.关于产科全麻，说法正确的是？ A.产科全麻最严重的问题是全麻药物对新生儿的抑制作用 B.产科全麻最严重的问题是气管插管造成的血流动力学波动 C.产科全麻最严重的问题是全麻药物对子宫收缩的抑制作用导致出血增多
5.2014 《指南》中就以下内容做出强调或创新，其中不包括哪一项？( ) A.将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道 B.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻 C.强调M氏分级作为建立气道方法的依据 D.放宽紧急气道的定义 6. 人工呼吸的要点没有( ) A 、快速吹气以达到效果 B 、捏紧患者的鼻子 C 、确保胸廓有起伏 D 、吹气时仍要打开气道 7 打开气道的方法不包括( ) A 、压额举颌法 B 、压额抬颏法 C 、双手托颌法 D 、双手抬颏法 8. 下列哪种情况禁用鼻咽通气道( ) A 、鼻孔粗大 B 、凝血机制障碍 C 、颅底骨折 D 、鼻咽腔感染
1. 水肿的主要护理诊断有哪些？ 体液过多:与右心功能不全有关 皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险:与水肿所致组织,细胞营养不良有关 活动无耐力:与胸,腹腔积液所致呼吸困难有关 潜在并发症:急性肺水肿 2．简述发热的护理诊断及相关因素。 体温过高:与病原体感染有关 体液不足:与体温下降期出汗过多和液体量摄入不足有关 营养失调:低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关 潜在并发症:意识障碍:惊厥 3．试述咯血与呕血的鉴别。 4．简述心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的特点。
5. 正常瞳孔的直径是多少？异常变化的临床意义是什么？ 正常瞳孔圆形,直径2-5mm 双侧等大等圆受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小 异常变化 瞳孔形态改变：青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则 瞳孔大小改变:瞳孔缩小见于虹膜炎症,有机磷农药中毒或毛果芸香碱,吗啡 等药物反应. 瞳孔扩大见于外伤,颈交感神经受刺激,青光眼或阿托品等药 物反应 双侧瞳孔大小不等提示颅内病变,见于脑外伤,脑肿瘤,中枢 神经梅毒,脑疝等 瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人,双侧瞳孔散大伴对光反射消失为 濒死的表现. 6. 简述呼吸困难的护理诊断及相关因素。 低效性呼吸型态:与上呼吸道梗阻有关,与心肺功能不全有关 活动无耐力:与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关 气体交换受损:与心肺功能不全,肺部感染等引起有效肺组织减少,肺弹性 减少有关 自理能力缺陷;与呼吸困难有关 语言沟通障碍：与严重喘息有关 7．简述右侧大量胸腔积液的主要体征。 视诊：喜右侧卧，右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位。 触诊：气管移向健侧，右侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。 叩诊：积液区为浊音或实音，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位。 听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音 8．简述大叶性肺炎的典型体征。 早期—患侧胸廓呼吸运动减小，呼吸音低 中期—肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性的支气管呼吸音 后期—湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音
学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具
前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
试卷 一、名词解释： 1.肺源性呼吸困难： 2. 心律失常： 3. 消化性溃疡： 4. 再生障碍性贫血： 5. 甲状腺功能亢进： 二、填空题： 1. 控制哮喘急性发作的首选药物是＿＿。 2.肺结核是由＿＿引起的传染病。 3.呼吸系统疾病的常见症状有＿＿、＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。 4. 由于心排血量减少而产生的晕厥称＿＿。 5.心梗病人心电图特征性改变是＿＿、＿＿、＿＿。 6.肝硬化门脉高压的主要临床表现有＿＿、＿＿、＿＿。 7. 消化性溃疡最常见的并发症是＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。 8. 多尿可引起＿＿血钾，无尿少尿可引起＿＿血钾。 9. 肺气肿在临床上可分为＿＿、＿＿。 10. 慢性支气管炎长期反复发作可发展成＿＿和＿＿。 11. 心律失常按照病理生理的变化可分为两大类，即＿＿和＿＿。12. 心绞痛的治疗原则是＿＿，＿＿，＿＿。 13. 风心病二尖瓣狭窄最早出现的症状是＿＿。14. 胃液呈＿＿性，pH为＿＿。胃的主要功能是＿＿和＿＿。 15.血液及造血系统疾病常见症状有＿＿、＿＿和＿＿。 16.糖尿病最常见的急性并发症是＿＿。 17. 急性白血病死亡的主要原因是＿＿和＿ ＿。 三、单项选择题：（将正确答案填写在下面答题卡上） 1. 护理肾脏病引起的少尿或无尿病人，护理措施不妥的一项是 A. 准确记录24小时出入液量 B. 选择高糖，优质低蛋白饮食 C. 鼓励多饮水 D. 注意口腔及皮肤护理 2. 引起肾盂肾炎常见的病原体是 A. 葡萄球菌 B. 大肠埃希菌 C. 变形杆菌 D. 真菌 3. 慢性肾衰竭最常见的诱因是 A. 感染 B. 摄入过多的蛋白质 C. 严重高血压 D. 心功能不全 4. 贫血最常见和最早出现的症状是 A. 头晕 B. 心悸 C. 食欲减退 D. 乏力 5. 有利于口服铁剂吸收的维生素是 A. 维生素B B. 维生素B2 C. 维生素E D. 维生素C 6. 慢性再生障碍性贫血最早出现的主要临床表现是 A. 贫血 B. 出血 C. 感染 D. 黄疸 7. 有关化疗静脉给药的用药护理错误是 A. 药物应现配现用 B. 注意保护静脉 C. 药液外漏，应立即热敷 D. 静脉推药过程中要反复试抽回血 8．糖尿病最严重而突出的病变是
麻醉困难气道得紧急处理继续教育 1、关于面罩通气，以下哪个说法就是错误得？ A、根据通气得难易程度将面罩通气分为四级 B、1-2级可获得良好通气，3-4级为困难面罩通气 C、1-2级就是通过手握气囊阻力、胸腹起伏这两项指标来确定得 D、3-4级就是以SPO2就是否≥90%来确定 2、关于Mallampati试验，下列说法错误得就是哪个？ A、Ⅰ级只能瞧到硬腭 B、Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C、Ⅲ级只能瞧到软腭 D、Ⅳ级只能瞧到硬腭 3、以下关于气道得说法，哪项就是错误得？ A、根据麻醉前气道评估情况，将气道分为已预料得困难气道与未预料得困难气道 B、已预料得困难气道分为明确得困难气道与可疑困难气道
C、气道也可以分为非紧急气道与紧急气道 D、面罩通气困难不一定就是困难气道 4、关于产科全麻，说法正确得就是？ A、产科全麻最严重得问题就是全麻药物对新生儿得抑制作用 B、产科全麻最严重得问题就是气管插管造成得血流动力学波动 C、产科全麻最严重得问题就是全麻药物对子宫收缩得抑制作用导致出血增多 D、产科全麻最严重得问题就是气管插管失败与反流误吸 5、2014《指南》中就以下内容做出强调或创新，其中不包括哪一项？( ) A、将已预料得困难气道进一步分为明确得与可疑得困难气道 B、“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻 C、强调M氏分级作为建立气道方法得依据 D、放宽紧急气道得定义 6、人工呼吸得要点没有( ) A、快速吹气以达到效果 B、捏紧患者得鼻子
C、确保胸廓有起伏 D、吹气时仍要打开气道 7 打开气道得方法不包括( ) A、压额举颌法 B、压额抬颏法 C、双手托颌法 D、双手抬颏法 8、下列哪种情况禁用鼻咽通气道( ) A、鼻孔粗大 B、凝血机制障碍 C、颅底骨折 D、鼻咽腔感染 E 鼻中隔偏曲 答案CADDC AD 8BCDE
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。 一、常见紧急困难气道的情况 1 反复插管后导致的不能通气、不能插管 2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔 大出血 3 上呼吸道大量出血 4 患者大量反流 5 颌面部、头颈的严重外伤 6 喉头巨大肿瘤 7 气道严重水肿 8 气道异物 9 气道狭窄或外伤导致气道中断 10 咽喉部蜂窝组织炎 11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫 二、紧急困难气道的处理流程 思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。 A：寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing） 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。 S:这个S包含三个含义。 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，
一、名解： 1.发热（fever）:在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常围，成为发热。 2.疼痛（pain）:是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。 3.水肿（edema）：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。 4.咳嗽（cough）：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 5.意识障碍（conscious disturbance）：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。 6.恶心（nausea）：为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。 7.呼吸困难（dyspnea）：是指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。 8.咯血（hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。 9.黑便（melena）：指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。 10.腹泻（diarrhea）：是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。 11.健康评估（health assessment）：是诊断健康问题的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。 二、简答题： 1.人体功能性健康形态有哪些容？ （1）健康观念与健康管理；（2）营养与代；（3）排泄；（4）活动与运动； （5）睡眠与休息；（6）认知与感知；（7）自我概念；（8）角色与关系；（9）性与生殖；（10）压力与应对；（11）价值与信念。 2.问诊中现病史包括哪些容？ （1）起病情况与患病时间：包括起病缓急、疾病的起因以及自起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：重点为主要症状出现的部位、性质、发作频度和持续时间、程度，以及加重或缓解的因素。 （3）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。 （4）伴随症状：伴随症状（simultaneous phenomenon）指与主要症状同时或随后出现得其他症状。 （5）诊断、治疗和护理经过：包括曾接受过的诊断措施及结果，已接受治疗者则应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。 3.儿童与老年人问诊注意事项？ 对儿童而言，信息的主要提供者为其父母或监护人，病史资料的可靠程度取决于他们与小儿的密切程度和观察能力，对此应予以注意并在病史记录中说明。护士应让5-6岁以上的儿童本人参与问诊，问诊时可通过自我介绍、询问某些问题或让小儿触摸仪器等让其感到自己也是问诊的一员，但应注意其记忆及表达的准确性。 老年人可能因为听力、视力、记忆力等功能的减退，对问诊有一定的影响。问诊时应注意减慢语速、提高音量，以及采取面对面交流的方式使其能看清问诊者的表情及口型，问话清楚、简单，问题应限于确实需要询问的方面。 4.发热、呼吸困难、意识障碍、咳嗽、水肿、腹泻、呕血与黑便护理诊断以P-E方式。 发热：1.体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 2.体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。
【一般检查】 21.生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。 22.体温高于37.5℃时称发热；引起发热最常见的原因是感染，其他原因有创伤、恶性肿瘤、抗原抗体反应等。 23.体温低于36.3℃称体温过低；体温过低见于休克、急性大出血、极度衰弱、甲状腺功能减退等病人。 24. 脉搏超过100次/min称为脉搏增快，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全等病人；脉搏低于60次/min称为脉搏减慢，见于颅压增高、黄疸等病人。 25.脉搏骤起骤落、急促而有力称为水冲脉；水冲脉常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、重度贫血等病人。 26.脉搏节律规则而强弱交替出现称为交替脉；交替脉是左心室衰竭的重要体征之一。 27.病人平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉（吸停脉）；奇脉见于心包积液和缩窄性心包炎病人。 28.脉率少于心率称为脉搏短绌；脉搏短绌见于期前收缩、心房颤动等病人。 29.正常成年人静息时呼吸为16~20次/min。
30.呼吸超过24次/min称为呼吸增快；呼吸增快见于高热、贫血、甲状腺功能亢进等病人。 31.呼吸少于12次/min称为呼吸减慢；呼吸减慢见于颅压增高、麻醉剂或镇静剂过量等病人。 32.呼吸变得深大而稍快称为Kussmaul呼吸（库斯莫尔呼吸或酸中毒大呼吸）；Kussmaul呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等病人。 33.呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始，这种呼吸称为Cheyne-Stokes呼吸（-施呼吸或潮式呼吸）。 34.规则呼吸与呼吸暂停交替，这种呼吸称为Biots呼吸（比奥呼吸或间停呼吸）。 35.Cheyne-Stokes呼吸和Biots呼吸都是呼吸中枢受到严重抑制的表现，其中Biots呼吸更严重。 36.高血压为成人收缩压≧140 mmHg和/或舒压≧90 mmHg。 37.脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等；脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄等病人。 38.嗜睡病人可被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应较迟钝，答后又迅速入睡。 39.意识模糊病人能保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。
呼吸困难 一、填空题 1.呼吸困难的病因主要是和疾病。 2.呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：①、②、③、④、⑤。 3.从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：、、、。 4.肺源性呼吸困难临床上分为三型、、。 5.呼吸困难伴血性泡沫样痰见于。 6.癔病患者由于精神、心理因素的影响可有呼吸困难，其特点是呼吸频率可达60～100次/分，常因通气过度可发生，严重时可有。 7.左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是、。 二、判断题 1.判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。（） 2.呼吸困难者不一定有发绀表现。（） 3.出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系统疾病。（） 4.肺源性呼吸困难是由于通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（） 5.吸气性呼吸困难严重者可出现“三凹征”（three depression sign）（） 6.呼气性呼吸困难常伴有干啰音。（） 7.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制相同。（） 8.急性左心衰竭的呼吸困难又称“心源性哮喘”（Cardiac asthma）（） 9.右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。（） 10.出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmael）呼吸。（） 11.呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes或Biots呼吸。（） 12.癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因素的影响所致。（） 三、名词解释 1.呼吸困难 2.心源性哮喘 3.夜间阵发性呼吸困难 4. 三凹征 5.Kussmaul呼吸 四、选择题 A型题 1.引起呼吸困难的病因最多见的是 A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神经精神因素 2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列最多见的情况是 A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病 D.肺疾病 E.气道阻 3.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为 A.呼吸不规则 B.发绀明显 C.呼吸深而慢 D.出现三凹征 4. 下列引起呼气性呼吸困难的疾病是 A.白喉 B.喉水肿 C.器官异物 D.支气管哮喘 5.引起混合性呼吸困难的疾病是哪种 A.气胸 B.喉痉挛 C.气管异物 D.支气管哮喘 6. 下列哪种疾病可出现中毒性呼吸困难
麻醉中困难气道的判断与处理分析 发表时间：2012-08-03T10:21:10.283Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：曾绍斌1 王俊波2 付争红1 [导读] 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。 曾绍斌1 王俊波2 付争红1 （1湖北省汉川市人民医院麻醉科 431600;2湖北省汉川仙女山医院麻醉科 431600）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0185-02 【摘要】目的探讨在使用麻醉术时，对困难气道的判断和处理方法。方法回顾性分析2009年10月至2011年10月，我院麻醉科实施的66例麻醉困难气道患者，对这些患者的诊治资料进行综合分析，总结麻醉术中困难气道的判断和处理方法要点。结果对在麻醉术前检查出困难气道的44例患者，因准备工作充分顺利建立气管插管，有22例患者在实施麻醉术中出现困难气道，其中有21例患者经及时调整和多次插管取得成功，有1例患者在反复插管过程中，因缺氧导致心脏骤停而死亡。结论在进行麻醉术前要检查患者的气道结构，看有无异常，并询问相关病史，做出综合评估，在术前及时发现困难气道，并做好充分的技术器械、医护人员准备工作；对麻醉期间发现的困难气道，应根据病情再行插管或采用面罩通气后，再使用合适的方法进行有效通气，以减少麻醉引起的意外情况的发生。【关键词】医学麻醉困难气道判断与处理 麻醉中困难气道指的是由于患者气道结构异常、有既往病史以及手术过程中操作等原因，引起患者在麻醉后气道畅通管理困难和气管插管困难。它是临床麻醉医生最重要的必修课。我院从2009年10月至2011年10月实施的66例麻醉困难气道患者，在进行麻醉术时，经过术前检查发现气道困难患者44例，在术中发生气道困难患者22例，通过适当的医学处理后，65例患者均成功实现通气，现将手术前困难气道检查与处理方法总结如下： 1 一般资料 我院麻醉科实施的从2009年10月至2011年10月发生的66例麻醉困难气道病例，经麻醉术前气道结构检查和询问相关病史，44例有困难气道，22例患者在麻醉术中发现气道插管困难。 2 检查和处理方法 2.1麻醉术前气道检查 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。（1）观察患者面部特征：口不能张、门齿向外突出、牙脱光、舌头巨大、小颌症状、脖子短粗、喉头高耸、颈椎活动极不灵便、病态性肥胖等;（2）测量张口度：尽力张口时，上下门齿的距离不到3厘米；（3）检查鼻腔情况：通气不良及鼻中隔偏移较大者，特别是对经鼻腔气管插管者要慎重；（4）检查颈部后仰度：后仰度差，曾患有颈椎炎症、骨折、脱位等病症，或经固定术后、颈粗短、颈前巨大肿瘤、颈背脂肪过多等，皆会引起颈部后仰度不够;（5）气管受压严重：如患者患有颈前巨大肿瘤或血肿纵隔肿瘤等，因肿瘤压迫导致气管受压严重;（6）了解患者气道病史：详细询问患者的手术史、外伤史，气道困难史，是否有舌和会厌肥大、呼吸暂停综合症及其它结构异常。 2.2困难气道的处理方法 对于术前检查已确认为气道困难的患者，在麻醉术实施前要告知医生和患者，制定相应的技术方案，做好器械和人员准备，以尽量减少术中意外情况的发生。（1）告诉医生和患者术前气道检查的结果，对可能发生的意外做出处理预案，要让患者了解在麻醉发生意外时如何配合医生妥善处理。（2）要安排适当的助理人员协助气管插管的操作，保证至少有两人协同。（3）麻醉术中气道困难处理预案的制定，预案应包括以下内容：第一，麻醉术开始前，在准备插管时即给予面罩给氧，拔管后立即给予面罩或经鼻导管给氧；第二，插管应根据实际情况灵活处理，尽量采用外科技术插管，尽量保持患者自主呼吸，尽量采取清醒插管。第三，若患者出现通气困难，应立即采用面罩或喷射方式紧急给氧。第四，插管时，应确保患者头脑清醒，呼吸通畅，在患者意识模糊时，应即刻终止操作，并采取措施使患者有效通气。 3 统计学处理 本临床观察计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，且以P <0.05为有统计学意义。 4 结果 66例气道困难患者经过麻醉术前气道检查和上述措施的处理后，取得比较满意的效果，有效通气达到98.5%，1例患者在反复插管过程中出现意外，发生缺氧、心脏骤停而死亡。 5 讨论 困难气道管理是麻醉学要认真解决的重要课题，这项任务具有极大的挑战性。引发困难气道的原因是多方面的，患者的气道结构是最常见的原因之一，如果患者有张口困难、声门隐蔽、病态性肥胖等症状，多半存在气道困难。通过检查，大部分气道困难患者都能发现，也有极个别的患者虽然检查时正常，在插管时却发生困难，这就要求临床中做好预案，应对插管困难状况的出现。临床困难气道患者的人工通气极其重要，若处理不当或延误，容易造成患者因缺氧而损伤大脑甚至死亡。因此，良好的气道管理是手术成功的重要保障。然而在临床实施麻醉的过程中，仍有困难气道而供氧延误的事例，资料显示，这一比例高达1％～4%。所以，应加强对麻醉插管患者气道结构和相关病史的评估，在术前准确发现困难气道，严格做好技术器械、医护人员准备工作，对术中发现的困难气道，根据情况再行插管或予以面罩通气后，再选择适当的方法实施有效通气，使麻醉意外尽量减少。 参考文献 [1] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2002：344． [2] 马红花,肖明凤.困难气道在麻醉中的临床体会[J].中外医学研究，2010，8（21）：135～136. [3] 康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测[J].临床麻醉学杂志，2002，18：43．
困难气道的处理 困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 （一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为： １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%。 （一）一般表现 病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二）张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四）马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；