类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版）
美国风湿病学会发布
类风湿性关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会 ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。
ＲＡ的治疗目标
图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ：非类固醇类抗炎药
ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药 ＮＳＡＩＤｓ 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物 ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。
因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动 如在接受最大强度的治疗方案３个月后病情仍进行性发展 、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。
经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：①炎症性关节痛消失 并非机械性关节痛 ；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉 ＥＳＲ 及Ｃ－反应蛋白 ＣＲＰ 水平正常。如病情不能完全缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性止痛药物的依赖。
ＲＡ患者的初始评估
ＲＡ患者的初始评估应记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据 如由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜炎、ESR及CRP水平、机械性关节损害如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形、关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现 表１。医师和病人对于疾病活动情况的整体评估采用视觉模拟量表对病人的疼痛、功能或生活质量进行评估，这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基础资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果的评估。基础实验室评估 表１ 包括全血细胞计数、类风湿因子（RF）、ESR和CRP的测定，以及双手、双足及其它受累关节的影像学基础资料。
治疗方案的选择有赖于对预后进行的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴度ＲＦ、ＥＳＲ增高、肿胀关节数＞２０个。此外，ＲＡ的关节外表现，如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎，以及Felty’s 综合征，都提示预后不良。
ＲＡ疾病活动性评估
医师应对每一个随诊的ＲＡ患者进行病情活动性评估 表３ 。炎性关节疾病的症状包括晨僵时间和疲劳时间的延长、关节检查发现活动性滑膜炎提示病情活动，应考虑更换治疗方案。需定期监测ＥＳＲ和ＣＲＰ水平，检查关节功能状态，以及进行受累关节的影像学检查。关节功能状态的评定可通过问卷的形式进行，如关节炎影响健康程度问卷 ＡＩＭＳ 和健康状况评估问卷ＨＡＱ。
ＡＣＲ制定了ＲＡ的病情改善及临床缓解的标准。这些标准已应用于临床试验的预后评估，但尚未广泛应用于临床治疗。临床改善２０％的ＡＣＲ标准 ＡＣＲ２０ 要求肿胀及触痛关节计数改善达２０％，且下列５个参数中有３个改善达２０％：病人的整体评估、医师的整体评估、病人对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物的水平。这些标
准被扩展用于５０％及７０％ ＡＣＲ５０，ＡＣＲ７０标准 临床改善评估。也有应用包括Ｐａｕｌｕｓ标准在内的其他标准进行临床评估。最近，影像学的进展 如Ｓｈａｒｐ评分 也被用于评估预后。
ＲＡ的治疗
一、ＲＡ的非药物治疗
非药物治疗是指对患者进行健康教育，使患者积极参与制订治疗方案。指导其如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度的关节运动以及增力训练等。
二、ＲＡ的药物治疗
治疗ＲＡ的药物通常包括ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ和（或）糖皮质激素，使用剂量及作用时间见表２。
1．ＮＳＡＩＤｓ是治疗ＲＡ的基本药物，这类药物虽具有止痛和抗炎的特性从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独用于ＲＡ的治疗。
ＮＳＡＩＤｓ通过抑制剂环氧化物酶的异构体，即ＣＯＸ－１和（／或）ＣＯＸ－２来抑制前列腺素的产生。有资料表明选择性的ＣＯＸ－２抑制剂同非选择性的ＮＳＡＩＤｓ相比，能显著地降低严重胃肠道不良反应的发生率，但其疗效并不比非选择性的ＮＳＡＩＤｓ高，且费用高于传统ＮＳＡＩＤｓ。
同样使用ＮＳＡＩＤｓ治疗，ＲＡ患者发生严重并发症的几率是骨关节炎患者的两倍。导致ＮＳＡＩＤｓ相关胃十二指肠溃疡的危险因素有高龄 ＞７５岁 、溃疡史、合并使用类固醇激素或抗凝药、ＮＳＡＩＤｓ剂量过大、联合使用多种ＮＳＡＩＤｓ，或者有严重的潜在疾病。对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者，在使用ＮＳＡＩＤｓ时可考虑采取以下方法：使用小剂量泼尼松代替ＮＳＡＩＤｓ、用去乙酰基的水杨酸药物、用高选择性的ＣＯＸ－２抑制剂，或使用ＮＳＡＩＤｓ与胃黏膜保护药的联合制剂。但并不推荐常规应用Ｈ２受体拮抗剂防止消化不良或ＮＳＡＩＤｓ导致的胃肠疾患。临床试验表明，使用选择性ＣＯＸ－２组病人的胃肠事件显著降低，但有出现心血管事件的危险性。为降低心血管事件发生的危险，在使用选择性ＣＯＸ－２抑制剂时，应同时加服抗血小板聚集药物如小剂量阿司匹林。
2．ＤＭＡＲＤｓ所有的ＲＡ患者都应考虑接受ＤＭＡＲＤｓ治疗。任何确诊为ＲＡ的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ＥＳＲ和ＣＲＰ持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用ＮＳＡＩＤｓ是否能充分缓解症状，都应在确诊后３个月之内开始ＤＭＡＲＤｓ治疗。对于任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未治疗的患者，都应即刻开始ＤＭＡＲＤｓ治疗以防止和减缓进一步破坏。
常用于ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ包括羟基氯喹 ＨＣＱ 、柳氮磺胺吡啶 ＳＳＺ 、甲氨蝶呤 ＭＴＸ 、来氟米特、ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ 详见表２。较少使用的ＤＭＡＲＤｓ有硫唑嘌呤 ＡＺＡ 、Ｄ－青霉胺 Ｄ－Ｐｅｎ 、金盐，美满霉素以及环孢霉素。基于对药物的安全性、方便性以及费用的考虑，许多风湿病医师首选ＨＣＱ和ＳＳＺ，但对于病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用ＭＴＸ或联合用药。对于使用ＭＴＸ有相对禁忌以及由于疗效不佳 其剂量已达２５ｍｇ／周 或不能耐受的ＲＡ患者，推荐使用生物制剂或其他ＤＭＡＲＤｓ，可单独或联合使用。育龄妇女使用ＤＭＡＲＤｓ时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕期间或哺乳时须调整治疗方案。
1 ＨＣＱ和ＳＳＺ研究证实ＨＣＱ和ＳＳＺ能有效改善症状，尤其对于早期、病情较轻的患者。ＨＣＱ不能减缓影像学方面的破坏，但早期使用可显著影响患者的长期预后。ＨＣＱ通常耐受良好，不需要定期进行实验室监测，但患者需要定期进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，超过６ｍｇ／ｋｇ的剂量将增加视网膜的损害。ＨＣＱ起效时间通常是１～６个月。
ＳＳＺ起效比ＨＣＱ更快，有时可在开始治疗１个月后即起效，并可减缓ＲＡ的影像学进展的速度。ＳＳＺ通常耐受性良好，但有较多的副作用，包括恶心、腹部不适、偶见白细胞减少。若治疗４个月仍未见效，应考虑换药。
2 ＭＴＸ许多风湿病专家选择ＭＴＸ作为ＲＡ的ＤＭＡＲＤ初始治疗。随机临床试验已明确了ＭＴＸ治疗ＲＡ的有效性，尤其是对那些病情较重的患者。ＭＴＸ被用作评价新的ＤＭＡＲＤｓ疗效的参照标准。有超过５０％的患者连续服用ＭＴＸ超过３年，这比其他任何ＤＭＡＲＤ的使用时间都长。ＲＡ患者停用ＭＴＸ治疗更多地是因为副作用而非疗效不佳。服用叶酸或合并使用四氢叶酸治疗可以降低口腔炎、呕吐、腹泻以及脱发等不良反应，而不会明显降低ＭＴＸ的疗效。肝酶升高是ＭＴＸ最常见的不良反应，必须监测肝功能。其他少见的不良反应包括肺毒性、潜在的致畸作用等。使用ＭＴＸ的相对禁忌证包括已经存在的肝病、肾损伤、严重的肺部疾患以及酗酒。
３ 来氟米特几项随机对照试验表明，来氟米特可以替代ＭＴＸ作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受ＭＴＸ或使用ＭＴＸ疗效不明显的患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的ＭＴＸ。如果全剂量的ＭＴＸ疗效不满意，联合使用来氟米特可增强疗效。５％使用来氟米特和６０％以上联合使用ＭＴＸ和来氟米特的患者可出现肝酶升高。由于肠肝循环在来氟米特的代谢中起重要作用，故其半衰期很长。如不以消胆胺树脂作为清洗方案，该药的清除期将长达两年。来氟米特有潜在的致畸作用，故服用来氟米特而又准备怀孕的妇女必须停药并在试图怀孕之前进行考来烯胺消胆胺清洗。梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺陷、妊娠和正在服用利福平 可增加来氟米特的血清浓度 的患者都应禁用来氟米特。
４ 环孢素环孢素单剂治疗有效，其短期疗效类似于Ｄ－Ｐｅｎ。但环孢素的毒副作用限制了它的使用，尤其是高血压和剂量依赖性的肾功能损害。许多药物能增加环孢素的血清水平从而增加其肾毒性。因此，环孢素主要限于治疗难治性ＲＡ。
５ 四环素类最近通过随机、双盲、安慰剂对照试验证实米诺环素能改善ＲＡ的临床指标。且其中一项试验证实其能改善ＲＡ的长期预后，并能减轻ＨＬＡ－ＤＲ４阳性组ＲＡ患者的影像学进展。米诺环素治疗ＲＡ的确切作用有待于进一步研究。
６ 其他ＤＭＡＲＤｓ嘌呤类似物ＡＺＡ、Ｄ－Ｐｅｎ、金制剂等也能控制ＲＡ病情，但因使用不便，或因毒副作用而在临床上较少使用。
ＤＭＡＲＤＳ联合治疗简单使用一种ＤＭＡＲＤｓ常不能满意地控制临床症状并阻止病情进展，因此人们越来越多地选用ＤＭＡＲＤｓ联合治疗。对于如何开始联合治疗仍存在争议，一种意见是对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的“上台阶”方案；另一种意见是疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后开始减药的“下台阶”方案。早期开放试验显示多种ＤＭＡＲＤｓ联合治疗的结果前景喜人，但也有报道药物间协同作用无增加而副作用增加以及由于联合治疗中单一药物的剂量小于其最佳治疗剂量，故联合治疗作用并不优于单独使用一种ＤＭＡＲＤ。
环孢素和ＭＴＸ联合应用较单用ＭＴＸ有效，但长期随诊发现此方案有高血压和肌酐水平升高的副作用。一项随机对照临床试验显示ＭＴＸ、ＨＣＱ和ＳＳＺ三联治疗，其疗效显著高于单用ＭＴＸ和ＨＣＱ与ＳＳＺ联用，且副作用并不增加。
最近一项随机对照试验采用“下台阶”方案，比较单用ＳＳＺ和ＳＳＺ＋ＭＴＸ＋泼尼松三联方案，其中泼尼松大剂量短期使用，６个月内逐渐减量。结果显示，与单用ＳＳＺ的患者相比，接受三联治疗方案的患者因药物毒性和无效而退出的人数较少，疾病活动评分降低，影像学进展缓慢。
３．生物制剂抗肿瘤坏死因子α治疗 Ａｎｔｉ－ＴＮＦ－α
当前，选择性细胞因子阻滞剂一类的基因工程制剂是ＲＡ治疗方面的重大进展。研究表明临床疗效最好的抗细胞因子制剂是ＴＮＦ－α的拮抗剂。目前有两种抗ＴＮＦ－α药物在美国上市：可溶性的ＴＮＦ－Ｆｃ融合蛋白 ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ 和人鼠嵌合的抗ＴＮＦ单克隆抗体 ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ 。
随机、双盲、安慰剂对照试验已证实，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ治疗ＲＡ患者能达到ＡＣＲ２０、ＡＣＲ５０和ＡＣＲ７０改善标准。早期ＲＡ患者和那些病情活动而使用ＤＭＡＲＤｓ治疗无效患者对ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ有效。使用足量ＭＴＸ不能控制的进行性活动性的ＲＡ患者，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ联合使用有效，目前推荐单独使用ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ或其与ＭＴＸ联合治疗。
尽管随机临床试验资料未显示两种ＴＮＦ－α拮抗剂会增加严重感染或恶性肿瘤等不良事件的发生率，但这类制剂的近期和远期安全性仍应继续观察。ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ上市后使用情况显示，因这两种药物治疗而住院和死亡的病例都源于严重感染。因此，对于存在任何感染易感因素，或有结核病史者都应慎用ＴＮＦ－α拮抗剂；存在严重的慢性感染者应避免使用，而所有患者在合并急性感染期间都应停用ＴＮＦ－α拮抗剂。
除缺乏远期的安全性资料外，胃肠外给药、药物费用昂贵也是ＴＮＦ－α拮抗剂的不足之处。并非所有的ＲＡ患者都对ＴＮＦ－α拮抗剂有效，而且停药后病情会反复。
４．糖皮质激素糖皮质激素小剂量口服以及局部注射对于缓解ＲＡ患者的病情活动非常有效。即使病人接受一种或多种ＤＭＡＲＤｓ治疗，活动性ＲＡ患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发，因此许多患者对糖皮质激素有功能性依赖并须长期服用。新近的研究证据表明小剂量的糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，考虑全身使用小剂量糖皮质激素时必须时刻权衡利弊。长期口服小剂量糖皮质激素的副作用包括骨质疏松、高血压、体重增加、体液潴留、血糖升高、白内障、皮肤脆性增加以及潜在的过早动脉硬化。为长期控制疾病，糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，对大多数ＲＡ患者来说，泼尼松用量应≤１０ｍｇ／ｄ。
ＲＡ患者具有糖皮质激素治疗以外的易患骨质疏松的危险因素。服用低至５ｍｇ／ｄ的糖皮质激素仍有增加骨质疏松的危险，因此服用糖皮质激素期间应该定期测量骨密度以评估骨量丢失情况。接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙 １５００ｍｇ／ｄ，包括饮食和药物提供 和ＶｉｔＤ ４００～８００ＩＵ／ｄ 治疗。抗骨吸收药，尤其是双膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失，可在开始糖皮质激素治疗时使用。
关节或关节周围组织注射糖皮质激素治疗安全有效。这一方法在疾病早期使用有时有显著疗效，但常较短暂。病情复燃时如仅限于一个或几个关节，可针对病变关节注射激素而无需对治疗方案做大的更改。但并非所有的关节复燃都是由ＲＡ本身引起的，在局部注射糖皮质激素前必须除外感染和晶体性关节炎。一般情况下，同一关节在３个月内勿重复注射。同一关节需重复注射或需多关节注射时，提示必须对整体治疗方案的强度进行重新评估。
三、ＲＡ的手术治疗
对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限可以考虑手术治疗。ＲＡ的外科治疗包括腕管松解术、滑膜切除术、趾指切除术、关节成形术以及关节融合。新的假肢材料和固定关节假肢的黏合剂在很大程度上阻止了无菌性松动、延长了整个关节假肢的使用寿命。术前功能评估是术后功能恢复程度的重要决定因素。
结语
ＲＡ是一种常见的慢性进行性致残性多关节炎，常带来沉重的经济负担。只有早期诊断早期给予ＤＭＡＲＤｓ才可能成功地减少关节破坏和功能丧失。治疗的目标是阻止病情发展和达到缓解。虽然病情缓解不易，但患者可通过非药物治疗、药物治疗以及必要的外科手术干预而受益。基本的治疗措施包括对疾病活动性进行系统的定期评估、病人的宣教、康复治疗、尽早使用ＤＭＡＲＤｓ、必要的局部或口服小剂量糖皮质激素、尽量减少对关节功能的影响、对治疗方案强度的评估以及一般的健康支持。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
高脂血症治疗指南 引言 心血管疾病在我国居于死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的发病与死亡率在某些地区正在上升。已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。低高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素。在以上各因素中高胆固醇血症最被重视，其临床意义已经反复证实，随血胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增加，长期控制血胆固醇于合适的水平，可以预防动脉粥样硬化，而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要，大多数人可以经过此法降低血脂。近来新发展的调脂药物已能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。 高脂血症作为危险因素 一、总胆固醇(TC) 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危险性可减少2％。 二、脂蛋白 低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公认LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥佯硬化的危险性越大。 高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治动脉粥样硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血症时动脉粥样硬化的危险性增加。 其证据来自：(1)流行病学研究结果；(2)家族性低高密度脂蛋白血症者易患冠心病；(3)干预性试验中升高血高密度脂蛋白可使动脉粥样硬化减退，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)属于过低，流行病学资料发现血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，则冠心病危险性降低2—3％。 三、甘油三酯(TG) 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。 四、其他动脉粥样硬化危险因素 流行病学研究已证实除血脂异常外，高血压，吸烟和糖尿病也属于可改变的危险因素。年龄大，男性，女性绝经期后，冠心病家族史属于不可改变的危险因素。危险因素越多，发病的可能性越大。 1．年龄：随年龄增加，冠心病的发病增加。 2．性别：男性发病率比女性高，在中年时约高3—4倍绝经期后妇女发病增高，但男女之比仍在1倍左右。 3．高血压：无论收缩压或舒张压长期增高，均使冠心病危险性增加。 4．吸烟：其危险程度与吸烟量相关，吸烟者的危险性比不吸烟者可高l倍。 5．糖尿病与糖耐量减低：男性的冠心病危险性增性高2倍，女性约高3—4倍，不论胰岛素依赖与否，危险同样加。 6．冠心病家属史：直系亲属中有冠心病史，尤其有早发冠心病(指男性在55岁前，女性在65岁前发病)者，冠心病危险性增加。 其他有关危险因素尚有肥胖，活动少的生活方式等，血中纤维蛋白原增高，血胰岛素抵抗、血中脂蛋白(a)，增高或高半胀氨酸血症等作为冠心病危险因素的重要性正在研究中。
3.1 ADVISOR的文件结构 3.1.1 ADVISOR文件系统的数据流如上图所示。图中有四种主要的代表类型： z输入脚本文件定义工作空间的变量或者调用其它输入脚本文件，如MC_PM32.M； z模块图表有一些Simulink文件组成。这些文件含有许多根据输入（如发动机特性图）计算输出（如燃油经济性）的方程；它们都是一些模型，如BD_PAR.M.； z输出脚本文件通过搜索工作空间对模型输出作一些后续处理，包括一些画图程序和一些错误检查程序，如chkoutputs.m。 z控制脚本文件既生成输入，也对输出作一些处理。例如ADVISOR图形用户界面（GUI）和优化程序。 3.1.2 文件位置 ADVISOR根目录下（如 c:\ADVISOR 或 c:\Program Files\ADVISOR）有一些子目录；这些子目录下是含有相应文件的数据、图形用户界面和模型子目录。 3.1.3 文件命名规则 模型和数据文件的命名都采用一个前缀加一下划线（’_’）且使用的前缀几乎和定义的变量使用的前缀是一样的。而在模块图里这一前缀放在尖括号（<>）内。以下是ADVISOR部件文件类型： 变量名称前缀代表的文件类型 ACC_*.M附件负载文件 CYC_*.M驱动循环文件。定义变量时以cyc_开头；在模块图里则以
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示［１］,成人血清总胆固醇（total cｈｏlｅstｅrol,ＴC)平均值为4、５0 ｍmoｌ/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,TＧ)平均值为1、３8 mｍoｌ／L,高TＧ血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dｅnsitｙlipoｐrotein ｃｈoｌesterol，HDL—Ｃ）平均值为1、1９ mｍol/L,低ＨDL－C血症得患病率为3３、9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较20０2年呈大幅度上升。人群血清胆固醇得升高将导致20１０—２0３０年期间我国心血管病事件增加约920万[2].我国儿童青少年高ＴG血症患病率也有明显升高［3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重. 以低密度脂蛋白胆固醇（loｗ—ｄｅnsitｙ lｉpｏpｒoteｉn ｃhｏｌes ｔerol，LDL—C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atｈerosclerotic cardiｏｖascuｌar disease,ASCVＤ)重要得危险因素；降低ＬDL-Ｃ水平，可显著减少AＳCVD发病及死亡危险[4］。其她类型得血脂异常,如ＴG增高或HDL-C降低与ＡSＣＶD发病危险得升高也存在一定得关联［５，6，7］。 有效控制血脂异常，对我国ASＣVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,就是防治血脂异常与ASCVＤ得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高[8］,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。 2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研
ACM国际大学生程序设计竞赛指南 2008年09月29日星期一 01:01 一、ACM竞赛介绍及规则 ACM/ICPC（国际大学生程序设计竞赛）是由ACM(Association for Computing Machinery，美国计算机协会)组织的年度性竞赛，始于1970年，是全球大学生计算机程序能力竞赛活动中最有影响的一项赛事。ACM/ICPC采用赛区选拔的方式产生参加世界决赛学校的资格，2001年，来自全球超过25个地区1141所大学的2362支队伍参加了第26届ACM/ICPC的赛区竞赛。在2002年3月，来自世界各地的约60支队伍，200多名选手参加了夏威夷总决赛的角逐。可以说，ACM国际大学生程序设计竞赛是参赛选手展示计算机才华的广阔舞台，是著名大学计算机教育成果的直接体现，是信息企业与世界顶尖计算机人才对话的最好机会。在过去十几年中，世界著名信息企业 APPLE、AT&T、MICROSOFT和IBM分别担任了竞赛的赞助商。中国大陆高校从1996年开始参加ACM/ICPC亚洲预赛，前五届 ACM/ICPC亚洲区选拔赛在上海设有赛区，由上海大学主办。2002年，第六届ACM/ICPC亚洲预赛将该在北京设赛区，由清华大学主办。第七届竞赛将于2002年10月在清华园拉开帷幕，预计将有超过60所国内外著名大学的上百支队伍参加本次竞赛（这也是北京工业大学首次参加此项赛事）。 ACM 竞赛规定，教练是参赛队伍所代表学校的正式教师，每支队伍最多由三名参赛队员组成，每支队伍中至少有两名参赛队员必须是未取得学士学位或同等学历的学生，取得学士学位超过两年，或进行研究生学习超过两年的学生不符合参赛队员的资格，任何参加过两次决赛的学生不得参加地区预赛或者世界决赛。 二、竞赛组织 竞赛在由各高等院校派出的3人一组的队伍间进行，分两个级别。参赛队应首先参加每年9月至11月在世界各地举行的“区域竞赛(regional contest)”。各区域竞赛得分最高的队伍自动进入第二年3月在美国举行的“决赛(final contest)”，其它的高分队伍也有可能被邀请参加决赛。每个学校有一名教师主管队伍，称为“领队”(faculty advisor)，他负责选手的资格认定并指定或自己担任该队的教练(coach)。每支队伍最多由三名选手(contestant)组成，每个选手必须是正在主管学校攻读学位并已读完至少一半时间的学生。每支队伍最多允许有一名选手具有学士学位，已经参加两次决赛的选手不得再参加区域竞赛。 三、竞赛形式与评分办法 竞赛进行5个小时，一般有6—8道试题，由同队的三名选手使用同一台计算机协作完成。当解决了一道试题之后，将其提交给评委，由评委判断其是否正确。若提交的程序运行不正确，则该程序将被退回给参赛队，参赛队可以进行修改后再一次提交该问题。程序运行不正确是指出现以下4种情况之一： (1)运行出错(run-time error)； (2)运行超时〔time-limit exceeded)； (3)运行结果错误(wrong answer)； (4)运行结果输出格式错误(presentation error)。 竞赛结束后，参赛各队以解出问题的多少进行排名，若解出问题数相同，按照总用时的长短排名。总用时为每个解决了的问题所用时间之和。一个解决了的问题所用的时间是竞赛开始到提交被接受的时间加上该问题的罚时(每次提交通不过，罚时20分钟)。没有解决的问题不记时。美国英语为竞赛的工作语言。竞赛的所有书面材料(包括试题)将用美国英语写出，区域竞赛中可以使用其它语言。总决赛可以使用的程序设计语言包括pascal，c，c++及java，也可以使用其它语言。具体的操作系统及语言版本各年有所不同。 四、竞赛奖励情况 总决赛前十名的队伍将得到高额奖学金：第一名奖金为12000美元，第二名奖金为6000美元，第三名奖金为3000美元，第四名至第十名将各得到l500美元。除此之外还将承认北美冠军、欧洲冠军、南太平洋冠军及亚洲冠军 五、关于竞赛的题型分析
中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版) 中华医学会神经病学分会神经康复学组 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 1、前言 脑卒中具有高发病率、高致残率得特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人,其中70%~80%得脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。循证医学证实,脑卒中康复就是降低致残率最有效得方法,也就是脑卒中组织化管理模式中不可或缺得关键环节[2]。现代康复理论与实践证明,有效得康复训练能够减轻患者功能上得残疾,提高患者得满意度,加速脑卒中得康复进程,降低潜在得护理费用,节约社会资源[3]。 随着现代科学技术与神经科学得发展,国内外脑卒中康复领域专家对脑卒中得康复机制、医学管理与康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究,取得不少新成果。同时,越来越多得国内外专家从循证医学得角度来选择针对脑卒中得评价方法与康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南,用于指导本地区得脑卒中康复治疗[6-7]。 制订康复指南最重要得目得就是为康复治疗得实施与评价提供一个科学得证据基础,规范脑卒中康复 得治疗行为,帮助医疗机构按照循证医学支持得治疗方案进行操作,提高康复疗效,使患者获得最大限度得 功能改善与最大限度得自理能力,并且改善患者及其家属得生活质量。临床实践指南能够确定新技术与研究得效果,并合理分配治疗资源。在实践基础上,随着更多数据与评价结果得收集,将会出现新得证据。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展得循证医学,推荐临床评价与治疗得共识性意见、证据水平(A、B、 C、D)以及推荐级別(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。见表1。 表1 推荐级别与证据水平标准 推荐级别Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致得共识(如不能做随机对照试验得情况)Ⅱ级基于B级证据或专家共识Ⅲ级基于C级证据或专家共识Ⅳ级基于D级证据或专家共识治疗措施得证据水平A级多个随机对照试验得Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大得随机对照试验(高质量)B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好得队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好得对照试验D级无同期对照得系列病例分析或专家意见诊断措施得证据水平A级采用金标准与盲法评价得多个或一个样本量足够大得前瞻性队列研究(高质量)B级采用金标准与盲法评价得至少一个前瞻性队列研究或设计 良好得回顾性病例对照研究(较高质量)C级回顾性、非盲法评价得对照研究D级无对照得系列病例分析或专家意见 注:该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》得相关标准[8]。 1 脑卒中康复得管理 脑卒中康复得管理涉及多学科、多部门得合作,包括脑卒中得三级康复体系、公众健康教育、脑卒中得二级预防与脑卒中得康复流程[9]。 国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络得研究表明,脑卒中得三级康复可以使患者获 得更好得运动功能、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)、生活质量(quality of life,QOL),减少并发症,就是我国现阶段适合推广得脑卒中康复治疗体系[5,10]。“一级康复”就是指患者早期在医院急诊室或神经内科得常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”就是指患者在康复病房或康复中心进行得康 复治疗;“三级康复”就是指在社区或家中得继续康复治疗。 卒中单元(strokeunit)就是脑卒中住院患者得组织化医疗管理模式,采取多学科、多专业人员得团队工作方式,强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外,能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗与健康教育等全面得管理与系统得康复。卒中单元模式包括急性期卒中单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等。系统评价已证实,卒中单元可明显降低脑卒中患者得病死率与致残率[11]。
临床上常见的血脂参数是低密度脂蛋白B.高密度脂蛋白C.载脂蛋白B D.LP（a）我的答案：B参考答案：B答案分析：？No.2。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的临床情况如下。急性心肌梗塞B.高血压C.主动脉夹层D.糖尿病我的答案：参考答案：答案分析：？否。3.属于早发性冠心病的家族史。姐姐70岁冠状动脉支架植入术B.母亲60岁冠状动脉搭桥手术C.父亲60岁死于急性心肌梗死D.父亲50岁心电图“T波低”我的回答：B参考答案：B答案分析：？No 4混合性高脂血症是指A.血清总胆固醇增加+高密度脂蛋白胆固醇减少B.血清总胆固醇增加+甘油三酸酯C.血清甘油三酸酯+高密度脂蛋白胆固醇减少D.血清低胆固醇增加密度脂蛋白胆固醇+高密度脂蛋白胆固醇降低我们需要考虑原发性血脂异常的临床情况：A.血清LDL-C≥5mmol / L B.血清T4和T3水平升高C.血清肌酐200μmmol / LD。糖基化血红蛋白7.6％我的答案：参考答案：答案分析：？尚未6. ASCVD的临床情况是糖尿病+ LDL-C 2.2mmol / l B.血液HDL-C 0.8mmol / c。血液LDL-C 5.6mmol / lD。高危ASCVD患者的LDL-C临界点低于a.1.8 b.2.6 c.3.4 d.4.1我的答案：B参考答案：B答案分析：？尚未8.中国血脂异常男性的腰围应低于A.100 cm b.95 cm c.90
cm d.80 cm我的回答：C参考答案：C一线降脂药物最强基于证据的血脂异常的医学证据是他汀类药物B.β。C.烟酸D.胆固醇吸收抑制剂我的答案：参考答案：答案分析：？否10. 2016年中国成人血脂异常防治指南推荐初始他汀类药物A.高强度B.中强度C.低强度D.大剂量我的回答：目前没有答案
稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。
三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。
血脂防治指南 引言 心血管疾病在我国居于死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的发病与死亡率在某些地区正在上升。已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。低高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素。在以上各因素中高胆固醇血症最被重视，其临床意义已经反复证实，随血胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增加，长期控制血胆固醇于合适的水平，可以预防动脉粥样硬化，而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要，大多数人可以经过此法降低血脂。近来新发展的调脂药物已能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。（返回） 高脂血症作为危险因素 一、总胆固醇(TC) 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病较少，冠
心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危险性可减少2％。二、脂蛋白 低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公认LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥佯硬化的危险性越大。 高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治动脉粥样硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血症时动脉粥样硬化的危险性增加。 其证据来自：(1)流行病学研究结果；(2)家族性低高密度脂蛋白血症者易患冠心病；(3)干预性试验中升高血高密度脂蛋白可使动脉粥样硬化减退，血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)属于过低，流行病学资料发现血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，则冠心病危险性降低2—3％。三、甘油三酯(TG) 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。四、其他动脉粥样硬化危险因素 流行病学研究已证实除血脂异常外，高血压，吸烟和糖尿病也属于可改变的危险因素。年龄大，男性，女性绝经期后，冠心病家族史属于不可改变的危险因素。危险因素越多，发病的可能性越大。 1．年龄：随年龄增加，冠心病的发病增加。
血脂异常基层诊疗指南2019要点 血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重大意义。基层医生是防治心血管疾病的主力军。近日，《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》及相应的实践版正式发布，对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。 我们一起来通过11个问题，迅速掌握这部指南的核心内容。 血脂异常的切点和分层标准是什么？
可引起血脂异常的疾病有哪些？ 血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。 可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。
哪些人群需要筛查血脂异常？ 1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂； 2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：
1．有ASCVD病史者； 2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群； 3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者； 4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 如何诊断血脂异常？
应如何进行生活方式改变？ 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ?在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%； ?脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油； ?建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主； ?控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）； ?戒烟，限酒； ?坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。 膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。 应如何进行药物治疗？ 1．他汀类药物
ADVISOR 2002安装卸载方法 1.ADVISOR 2002安装方法 在安装ADVISOR 2002之前，用户需要在电脑上事先安装MATLAB 6.5软件。 1.1 ADVISOR 2002安装步骤 1)安装或解压ADVISOR 2002的根目录文件。单击光盘中提供的ADVISOR 2002安装文件advisor2002_install.exe， 出现下图所示对话框； 2)选择ADVISOR 2002目录文件的安装位置，单击【Extract】，出现下图所示对话框； 3)单击【是（Y）】，创建ADVISOR 2002目录文件。 4)打开MATLAB软件；
5)在MATLAB的菜单栏中单击【File】>>【Set path】，出现下图所示对话框； 6)在MA TLAB的菜单栏中单击【File】>>【Set path】，出现下图所示对话框； 7)单击【Add Folder】，在出现的下图对话框中，找到ADVISOR2002 的根目录文件，如C:ADVISOR2002; 8)单击【确定】，则将ADVISOR 2002的目录文件添加到MA TLAB的工作路径中； 9)单击Set Path 对话框中的【Save】，然后单击【Close】关闭对话框； 10)在MA TLAB的命令窗口键入：advisor，即可打开ADCVISOR软件界面； 11)完成。 2.ADVISOR 2002卸载方法 ADVISOR2002 的卸载方法比较简单，直接将ADVISOR 2002目录文件删除即可。 3.兼容高版本MATLAB的ADVISOR 2002安装卸载方法 兼容高版本MA TLAB的ADVISOR 2002的使用，需要光盘中的补丁文件ADVISOR2002patchforR13.m。 3.1 兼容高版本MATLAB的ADVISOR2002 安装步骤 1)将补丁文件ADVISOR2002patchforR13.m，拷贝到ADVISOR2002的目录文件中，如C:ADVISOR2002； 2)将MA TLAB的工作路径，修改为ADVISOR2002的目录文件所在路径； 3)在MA TLAB的命令窗口键入：ADVISOR2002patchforR13.m，将会看到ADVISOR2002的底层模块不断的更新；
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版) 前言 近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示[1]，成人血清总胆固醇(total cholesterol，TC)平均值为4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率为4.9%；甘油三酯(triglyceride，TG)平均值为1.38 mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇(high －density lipoprotein cholesterol，HDL－C)平均值为1.19 mmol/L，低HDL －C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万[2]。我国儿童青少年高TG血症患病率也有明显升高[3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。 以低密度脂蛋白胆固醇(low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C)或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危险因素；降低LDL－C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险[4]。其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL－C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联[5,6,7]。 有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高[8]，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。
血脂异常合理用药指南解读—血脂异常诊治进展考试返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 临床常用的血脂参数是 ? A.低密度脂蛋白 ? B.高密度脂蛋白胆固醇 ? C.Apo B ? D.Lp(a) 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 2 . 属于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的临床情况是 ? A.急性心肌梗死 ? B.高血压 ? C.主动脉夹层 ? D.糖尿病 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 3 . 属于早发冠心病家族史的是 ? A.姐姐70岁冠脉植入支架一枚 ? B.母亲60岁行冠脉搭桥术 ? C.父亲60岁死于急性心肌梗死 ? D.父亲50岁心电图“T波低平” 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 混合型高脂血症是指 ? A.血清总胆固醇增高+高密度脂蛋白胆固醇降低 ? B.血清总胆固醇增高+甘油三酯增高 ? C.血清甘油三酯增高+高密度脂蛋白胆固醇降低 ? D.血清低密度脂蛋白胆固醇增高+高密度脂蛋白胆固醇降低 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 需要考虑原发性脂质异常血症的临床情况是 ? A.血清低密度脂蛋白胆固醇≥5mmol/L ? B.血T4、T3水平增高 ? C.血肌酐200μmmol/L ? D.糖化血红蛋白7.6% 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 6 . 属于ASCVD的临床情况是 ? A.糖尿病+LDL-C 2.2mmol/L ? B.血HDL-C 0.8mmol/ ? C.血LDL-C 5.6mmol/L ? D.心肌梗死 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . ASCVD高危患者LDL-C目标值切点是低于 ? A.1.8 ? B.2.6 ? C.3.4 ? D.4.1 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 8 . 中国男性血脂异常治疗性生活方式改善腰围应低于? A.100cm ? B.95cm ? C.90cm ? D.80cm 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 9 . 血脂异常治疗循证医学证据最强的一线调脂药物是? A.他汀类 ? B.贝特类 ? C.烟酸类 ? D.胆固醇吸收抑制剂
advisor2002仿真软件 ADVISOR(Advanced VehIcle SimulatOR,高级车辆仿真器)是由美国可再生能源实验室NREL(National RenewableEnergy Laboratory)在MATLAB和SIMULINK软件环境下开发的高级车辆仿真软件。 该软件从1994年11月份开始开发和使用,最初是用来帮助美国能源部DOE(DepartmentofEnergy)开发某混合动力汽车的动力系统,随后功能逐渐扩展,目前最新的正式版本ADVISOR2002可以对传统汽车、纯电动汽车和混合动力汽车的各种性能作快速分析,是世界上能在网站上免费下载和用户数量最多的汽车仿真软件。由于该软件通过大量的实践被证实具有较好的实用性,现在世界上许多生产企业、研究机构和高校都在使用该软件做汽车仿真方面的研究。 ADVISOR是MATLAB和SIMULINK软件环境下的一系列模型、数据和脚本文件,它在给定的道路循环条件下利用车辆各部分参数,能快速地分析传统汽车、纯电动汽车和混合动力汽车的燃油经济性、动力性以及排放性等各种性能。此外,该软件的开放性也允许对用户自定义的汽车模型和仿真策略做仿真分析。它主要有以下特点: (1)仿真模型采用模块化的思想设计。ADVISOR软件分模块建立了发动机、离合器、变速器、主减速器、车轮和车轴等部件的仿真模型,各个模块都有标准的数据输入/输出端口,便于模块间进行数据传递,而且各总成模块都很容易扩充和修改,各模块也可以随意地组合使用,用户可以在现有模型的基础上根据需要对一些模块进行修改,然后重新组装需要的汽车模型,这样会大大节省建模时间,提高建模效率。 (2)仿真模型和源代码全部开放。ADVISOR2002的仿真模型和源代码在全球范围内完全公开,可以在网站上免费下载。用户可以方便地研究ADVISOR的仿真模型及其工作原理,在此基础上根据需要修改或重建部分仿真模型、调整或重新设计控制策略,使之更接近于实际情形,得出的仿真结果也会更合理。 (3)采用了独特的混合仿真方法。现在的汽车仿真方法主要有前向仿真和后向仿真两种,仿真软件也多采用其中的一种方法,使两种方法优劣不能互补,而ADVISOR采用了以后向仿真为主、前向仿真为辅的混合仿真方法,这样便较好地集成了两种方法的优点,既使仿真计算量较小,运算速度较快,同时又保证了仿真结果的精度。 (4)在MATLAB和SIMULINK软件环境下开发研制。MATLAB是世界上顶尖的可视化科学计算与数学应用软件,其语法结构简单、数值计算高效、图形功能完备,集成了诸多专业仿真工具包,而且它还提供了方便的应用程序接口(API),用户可以在MATLAB环境下直接调用C、Fortran等语言编写的程序。MATLAB 内置的计算程序、专业的仿真工具以及与其他应用程序的接口,会减少汽车模型的搭建和仿真计算过程中工作量,同时也方便了熟悉不同编程语言的用户之间的合作。 (5)能与其他多种软件进行联合仿真(Co-simulation)。汽车是一个复杂的系统,其仿真更是涉及机械、电子、控制等多个领域,工作量很大,ADVISOR软件开发过程中也难以涉及所有领域,这样就限制了它一些功能的实现。但是ADVISOR设计了开放的软件接口,能与Saber、Simplorer、VisuaDOC、Sinda/Fluint等软件进行联合仿真,为用户改进和拓展其功能提供了方便。